Does Daily Kangaroo Care Provide Sustained Pain and Stress Relief in Preterm Infants?

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Does Daily Kangaroo Care Provide Sustained Pain
and Stress Relief in Preterm Infants?
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
O Método Canguru diário provê alívio da dor e
estresse nos recém-nascido pré-termos?
Mitchell AJ, Yates CC, Williams DK, Chang JY,
Hall RW
University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS)

• J Neonatal Perinatal Med. 2013 6(1) 4552. 2.
• University of Arkansas for Medical Sciences
  (UAMS)
• ApresentaçãoRoberta Candelária
• UTI Pediátrica/HRAS/HMIB/SES/DF
• Coordenação Evelyn Mirela
• www.paulomargotto.com.br
• Brasília, 3 de outubro de 2014

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• Does daily kangaroo care provide sustained pain
  and stress relief in preterm infants?
• Mitchell AJ, Yates CC, Williams DK, Chang JY,
  Hall RW.
• J Neonatal Perinatal Med. 20136(1)45-52. doi
  10.3233/NPM-1364212.
• PMID
•  24246458
•  PubMed - indexed for MEDLINE 
• Free PMC Article

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Introdução

• EUA 64.000 prematuros/ano com peso lt1500 gramas.
  
• O estresse vivenciado na UTIN pode aumentar o
  risco de sequelas e déficits no desenvolvimento
  neurológico.
• O Método Canguru pode reduzir as respostas à dor
  durante procedimentos dolorosos em recém-nascidos
  e pode ter benefícios para o neurodesenvolvimento
  infantil bem como impacto na redução da
  morbi-mortalidade.

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Introdução

• No entanto, não se sabe se a redução do stress é
  sustentada para além do período pele a pele. 
• A dosagem de cortisol salivar é um método não
  invasivo utilizado para avaliar a dor ou o
  estresse dos recém-nascidos.

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Objetivos

• O primeiro objetivo foi verificar redução dos
  níveis de cortisol salivar em recém-nascido
  pré-termo (RNPT) após cinco dias de Canguru,
  comparado com o tratamento convencional,
  refletindo uma redução do estresse nos que
  receberam Canguru.
• O segundo objetivo foi determinar se os efeitos
  analgésicos do Canguru se estendem além do
  período imediato pele-a-pele. Estudos anteriores
  demonstraram que o esse método reduz respostas de
  dor em prematuros durante a terapia mas não se
  sabe se o efeito é duradouro.

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Materiais e Métodos

• Este estudo faz parte de um estudo maior,
  randomizado, controlado, que avaliou os efeitos
  do Canguru em recém-nascidos prematuros
  internados em uma UTI neonatal de um Centro
  Médico Acadêmico.
• Os bebês foram randomizados, através de uma
  tabela informatizada, para receber Canguru ou não
  durante cinco dias consecutivos a partir do
  quinto e até o nono dia de vida.

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Materiais e Métodos

• Bebês randomizados para o Canguru, realizaram
  contato pele a pele no peito da mãe ou do pai por
  2 horas diárias do quinto ao nono dia de vida.
• Os randomizados para o tratamento convencional
  permaneceram na incubadora, mas a pedido dos pais
  poderiam receber 15 minutos/dia de Canguru.

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Materiais e Métodos

• Amostras de saliva foram coletadas para dosagem
  de cortisol nos dias cinco e dez do estudo.
• Os escores de dor foram avaliados durante a
  passagem de sonda, considerado um procedimento
  doloroso.

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Materiais e Métodos

• O recrutamento foi realizado em 20 meses e foram
  eleitos os RN com menos de 5 dias de vida com
  idade gestacional (IG)entre 27 e 30 semanas.
• Todos os recém-nascidos pesavam pelo menos 1.000
  gramas ao nascer, e estavam em ventilação
  mecânica, CPAP ou cateter nasal.

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Materiais e Métodos

• Os pais que participaram do estudo concordaram em
  segurar o bebê por um tempo mínimo de duas horas
  por dia, durante cinco dias consecutivos. 
• Foram excluídos do estudo uso de opiácios pela
  mãe antes do parto, instabilidade clínica,
  defeitos congênitos graves, ou cirurgia de grande
  porte apgar menor ou igual a 3 no quinto minuto,
  pH de sangue de cordão de lt7.0 ou déficit de base
  lt-15.
• Um total de 38 crianças foram selecionadas para a
  intervenção, 19 para o grupo canguru e 19 para o
  grupo convencional.

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Materiais e Métodos

• Uma amostra de saliva para a dosagem de cortisol
  foi coletada na manhã do quinto dia de vida
  usando uma esponja especial na mucosa bucal ou
  debaixo da língua por 20 -25 minutos. 
• Na manhã do décimo dia de vida o procedimento foi
  repetido. A saliva foi analisada de acordo com os
  métodos descritos em uma publicação anterior. 

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Materiais e Métodos

• Foram coletados dados demográficos que poderiam
  afetar os níveis de estresse ou a produção de
  cortisol, como número de dias no ventilador,
  número de diárias, procedimentos dolorosos, o
  peso ao nascer, e uso de esteróides pré-natais.
• O teste t das duas amostras foi utilizado para
  determinar se os grupos Canguru e convencional
  eram significativamente diferentes.

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Materiais e Métodos

• As diferenças de médias de cortisol salivar entre
  os dois grupos, nos dois períodos de coleta foram
  analisados por análise de variância seguido de
  teste post-hoc de Tukey para ajustar para
  comparações múltiplas.
• A regressão linear foi utilizada para analisar as
  relações entre as características infantis e os
  níveis de cortisol salivar. 

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Materiais e Métodos

• O escore de dor utilizado após os procedimentos
  dolorosos (aspiração nasal) foi o Premature
  Infant Pain Profile (PIPP).
• O PIPP é utilizado para avaliar a dor em
  prematuros e nascidos a termo e fornece um escore
  de dor com base em indicadores comportamentais
  (expressões faciais), fisiológicos (frequência
  cardíaca e saturação de oxigênio) e contextuais
  (idade gestacional e sono / vigília estado).

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Materiais e Métodos

• O escore PIPP foi pontuado pelas Enfermeiras da
  Equipe após observação dos RN durante 30
  segundos.
• A aspiração foi realizada somente quando era
  necessário, e os escores PIPP foram, portanto,
  dada em momentos aleatórios, uma ou duas vezes
  por dia ou às vezes a cada dois dias, dependendo
  das necessidades dos bebês.

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Materiais e Métodos

• Todos os Enfermeiros da Equipe que participaram
  receberam informação diária e individual sobre o
  uso correto do PIPP.
• Teste de confiabilidade foram realizadas em 13
  dos bebês para avaliar os escores PIPP,
  juntamente com as Enfermeiras da equipe.
• A correlação de Pearson para os dois conjuntos de
  escores PIPP foi de 0,98. 

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Materiais e Métodos

• Uma pontuação PIPP de 6 ou menos indica dor
  ligeira, enquanto uma pontuação de 12 ou mais
  indica uma dor moderada a severa. A pontuação
  máxima para os prematuros é de 21.
• Os escores foram avaliados por meio de testes t,
  para comparar recém-nascidos que receberam
  Canguru e os convencionais para determinar se
  houve uma diferença estatística ao longo do tempo.

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Resultados

• Foram 54 RN recrutados e randomizados para as
  intenvenções, 28 para o grupo canguru e 26 para o
  convencional. Tornaram-se inelegíveis 9 do
  Canguru e 7 do convencional após a randomização
  (Figura 1).
• O amostra inicial seria de 100 mas o recrutamento
  de crianças foi interrompida com 54 crianças pois
  houve mudança no perfil da Unidade. O método
  Canguru não era rotina nos prematuros de 27-30
  semanas mas, após início do estudo, o
  procedimento passou a ser aceito e difundido o
  que tornou o grupo convencional imcompatível com
  a Unidade.

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Randomização
20
Resultados

• Apesar de 38 crianças receberem as intervenções
  (19 por grupo), apenas 13 crianças do grupo
  Canguru e 11 no grupo convencional tiveram volume
  de saliva adequado.
• Nas primeiras 10 amostras a esponja foi deixada
  na boca por 3 minutos mas como não houve bons
  resultados (30 era suficiente para o exame), o
  tempo foi aumentado para 20 minutos (83 taxa de
  sucesso).
• Na Tabela 1 características demográficas.
• Na Tabela 2, a análise de possíveis variáveis que
  poderiam ter efeito nos níveis de cortisol
  salivar.

21
Dados Demográficos
Não foram encontradas diferenças significativas
destas características entre os grupos, indicando
que os grupos Canguru e convencional foram
semelhantes.
22
Variáveis de Dor
23
Resultados

• Não houve relação entre essas variáveis e os
  níveis de cortisol salivar ou percentagens de
  mudanças nestes níveis.
• Nenhuma relação do dia de vida ou grupo foi
  encontrada para os níveis de cortisol salivar.
• Porém, pode ser observado que os níveis de
  cortisol salivar diminuiram em ambos os grupos,
  nos dias cinco e dez.
• Na Figura 2redução dos níveis de cortisol em
  ambos os grupos (5-a 10 dias)
• Na tabela 3 análise post hoc do principal efeito
  do tratamento e o dia de vida no cortisol salivar

24
Resultados
25
Resultados
26
Resultados

• O escore PIPP foi elevado após a aspiração
  indicando dor leve a moderada, em comparação com
  os escores PIPP antes de aspiração, que mostrou
  ausência de dor.
• Após a aspiração, as médias de PIPP foram 7,64
  0,40 SE (grupo canguru) e 7,89 0,21 SE (grupo
  convencional, p 0,59) (sem diferenças
  significativas).
• Não houve alterações significativas nos escores
  ao longo dos cinco dias de coleta de
  dados.(Tabela 4).

27
Resultados
28
Resultados

• Todas as pontuações PIPP foram baseados em
  aspiração nasal, exceto por duas crianças que se
  submeteram à aspiração traqueal.
• Escore PIPP durante a aspiração traqueal variou
  de 5 a 12, enquanto os escores PIPP durante
  aspiração nasal variou de 4 a 13.

29
Discussão

• Esse trabalho está de acordo com Cignacco et al.
  , que encontrou uma diminuição nos níveis de
  cortisol salivar em prematuros com mais de 14
  dias.
• Os recém-nascidos que participaram do estudo
  sofreram uma média de 12,9 procedimentos
  dolorosos por dia e a idade gestacional foi maior
  (média de 29 5/7 semanas).

30
Discussão

• Embora Cignacco et al tenham descoberto que os
  níveis de cortisol salivar tenham diminuído ao
  longo do tempo, não houve alterações
  significativas nos níveis de cortisol salivar
  imediatamente antes ou depois de procedimentos
  dolorosos.
• Em contraste, Cong descobriu que 30 minutos de
  Canguru imediatamente antes, durante e depois de
  um procedimento doloroso diminuiu
  significativamente os níveis de cortisol em
  crianças durante o Canguru em comparação a
  recém-nascidos que não receram a terapia.

31
Discussão

• No entanto, o estudo de Cong só avaliou a
  reatividade da resposta hipotálamo-hipófise-adrena
  l (HPA) a um procedimento doloroso e não fez
  nenhuma tentativa para comparação da resposta
  global de estresse ao longo do tempo.
• É necessária a investigação do impacto do Canguru
  sobre os níveis de estresse em prematuros. Não se
  sabe se o contato direto com a pele é o fator
  calmante, ou se a estimulação multissensorial e o
  balançar combinados com a fragrância da mãe,
  batimentos cardíacos, a voz e a respiração
  proporcionam alívio do estresse para a criança.

32
Discussão

• Morelius estudou os efeitos do cuidado
  pele-a-pele nos níveis de estresse em 17 pares de
  mães e RNPT e descobriu que os níveis de cortisol
  salivar aumentou em algumas crianças (38) e
  diminuiu em outras (38).
• Também não encontrou nenhuma diferença
  significativa nos níveis de cortisol salivar
  entre os prematuros que foram randomizados para
  um grupo de cuidados centrados na família, onde
  os pais podiam ficar 24 horas por dia e
  prematuros randomizados para um grupo de
  tratamento padrão. 

33
Discussão

• O fracasso no presente estudo para encontrar
  diferença significativa entre os níveis de
  cortisol salivar entre os grupos pode estar
  relacionada a administração de curto período (2
  horas/dia) de Canguru que pode ser insuficiente
  para aliviar o estresse a longo prazo.
• No entanto, mais tempo teria sido difícil, dadas
  as limitações de tempo de ambos os pais e
  prestadores de cuidados de saúde. Muitos pais
  estavam se recuperando de partos operatórios, e
  aumento do tempo de Canguru teria causado
  estresse físico para alguns pais.

34
Discussão

• Em segundo lugar, os recém-nascidos do presente
  estudo só foram expostos a uma média de 2,7 a 3,5
  procedimentos dolorosos por dia.
• Muitos estudos de RNPT têm relatado um maior
  número de eventos dolorosos.
• Poderia haver uma diferença mais significativa
  nos benefícios do Canguru se os bebês tivessem
  sido submetidos a procedimentos dolorosos mais
  freqüentes.

35
Discussão

• Em terceiro lugar, não houve qualquer tentativa
  para iniciar Canguru antes e durante
  procedimentos dolorosos.
• Dados têm demonstrado, tanto em humanos como em
  animais, a importância de fatores de estresse,
  como dor e separação materna sobre a capacidade
  de resposta do sistema neuroendócrino.

36
Discussão

• Este estudo não avaliou a resposta do eixo HPA,
  só mediu os níveis basais de cortisol salivar com
  e sem Canguru.
• O Canguru diminui a capacidade de resposta da dor
  em recém-nascidos prematuros e é possível que a
  resposta do cortisol também tivesse diminuído se
  a amostra tivesse sido coletada durante a
  aspiração.

37
Discussão

• As avaliações de respostas de dor em prematuros é
  importante por causa da freqüência de
  procedimentos dolorosos nessa população.
• A dor dos bebês pode ser subestimada ou ignorada,
  com consequências graves e de longo prazo.
• Os resultados mostraram que as crianças de ambos
  os grupos experimentaram dor leve a moderada
  durante a aspiração.

38
Discussão

• Esse estudo concorda com o trabalho de Anand et
  al. que os procedimentos de rotina, como a
  aspiração são dolorosas e que as crianças podem
  precisar de medidas não-farmacológicas para o
  alívio da dor.
• Não houve diferença significativa nos escores de
  dor entre o grupo Canguru e o convencional,
  indicando que o efeito analgésico ou calmante do
  Canguru não se estendem para além do período
  imediato de pele-a-pele.

39
Discussão

• O estudo tem algumas limitações
• O grupo convencional fez canguru por 15 minutos
  diários
• Muitas amostras de cortisol na saliva foram
  insuficientes no início do estudo
• O estudo foi limitado a 5 dias de coleta de dados
  e uma maior duração do método Canguru pode ter
  diminuição dos níveis de cortisol salivar

40
Discussão

• A sondagem foi realizada 24 horas por dia em
  momentos aleatórios de acordo com a necessidade,
  e, portanto, várias Enfermeiras da equipe foram
  obrigadas a realizar o procedimento e dar escore
  PIPP
• O tamanho da amostra foi pequeno, limitando o
  poder do estudo e indicando a necessidade de
  replicar o estudo com um grupo maior. 

41
Discussão

• Esse estudo teve vários pontos fortes
• Os indivíduos foram randomizados antes da
  inscrição, e os pais não sabiam, quando
  consentido, se a sua criança tinha sido
  randomizados para o Canguru ou não. Isso garantiu
  uma distribuição mais uniforme dos pacientes.

42
Discussão

• As amostras de cortisol foram coletadas à mesma
  hora todos os dias.
• Os resultados do estudo incluiu apenas prematuros
  estáveis com IG entre 27-30 semanas que pesavam
  pelo menos 1000 gramas.
• Os bebês instáveis ou com asfixia foram excluídos
  do estudo.
• Selecionadas crianças cujos pais eram capazes de
  ficar com eles diariamente.

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Conclusão

• O método Canguru não afetou os níveis de cortisol
  salivar basal em RNPT em comparação com o grupo
  convencional, mas os níveis diminuíram em ambos
  os grupos nos dias 5 e 10.
• O método Canguru mudou pontuação PIPP após a
  aspiração em recém-nascidos pré-termo, se eles
  não estavam sendo realizadas no momento do
  estímulo doloroso.
• Os escores PIPP após aspiração foram altos o
  suficiente para indicar que os bebês podem
  precisar de alívio da dor durante a aspiração.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
MargottoConsultem também!
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UTI Neonatalbarulhenta, estressante e dolorosa (II Encontro Neonatal em Fortaleza(22-23/9/2011)Autor(es) Paulo R. Margotto          
É humano e ético dar conforto e aliviar a dor.

• Antes do procedimento
• PREPARAR O AMBIENTE desligar rádio, alarmes
  desnecessários, falar baixo, evitar ações
  perturbadores ao redor do bebê
• PREPARAR O BEBÊ
• (respeitar a dignidade do pré-termoele
  deve saber o que vai acontecer a seguir)
• -acordar o bebe conversando suavemente,
  afagando, acariciando,tocando, para acordar
  seguro
• -glicose na língua 2 minutos antes
• -presença dos pais acariciando e
  conversando
• -restaurar a sensação de segurança (não
  deixar o bebê sozinho com a sua dor)presença
  dos pais

A dor é um importante fator de qualidade de vida
do bebê pré-termo. Aliviar a sua Dor é parte do
seu cuidado diário
50

Devemos nos lembrar sempre!
Temos apenas um único cérebro durante toda a
vida. Todas as experiências são importantes
O crescimento cerebral depende de experiência. A
experiência do bebe cujo cérebro está se
desenvolvimento na UTI será afetado pela
qualidade do atendimento e do cuidado, do
manuseio que fazemos.
Somos o que somos, mas somos principalmente o
que fazemos para mudarmos o que somos
Lawhon,2010
51
Vejam também a importância do contato materno e
infecção neonatal/neurodesenvolvimento

• Contato materno na UTI e infecção metanálise da
  Cochrane mostra que esta prática em
  recém-nascidos de baixo peso estabilizados,
  significante redução da severa sepse (RR0,57IC
  a 950,40 a 0,80), sendo o número necessário
  para se beneficiar 19 (NNT-número necessário para
  tratamento), com redução significativa de sepse
  nosocomial com 40-41 semanas (RR0.42IC a
  950,24-0,73 e o NNT foi de 17).Consulte a
  metanálise Kangaroo mother care to reduce
  morbidity and mortality in low birthweight
  infants.
• Interessante quando de combina massagem com o
  contato materno
• -Estudo de Mendes e Procianoy(2008) mostrou
  redução significativa da sepse tardia no grupo
  de recém-nascidos em contato materno que
  receberam massagens realizadas pelas mães (10.8)
  versus 38,3 nos RN em contato materno que não
  receberam massagem pelas mães (plt0.005). Os
  autores acreditam que a massagem melhora a função
  imunológica, tal como tem sido relatado em
  mulheres com câncer que receberam massagens e
  apresentaram aumento do número de cpelulas
  natural killer e linfócitos (Massage therapy
  reduces hospital stay and occurrence of
  late-onset sepsis in very preterm neonates.
  Mendes EW, Procianoy RS. J Perinatol. 2008
  Dec28(12)815-20. Artigo Integral).
  
  
• -Estudo de Procianoy et al (2010) também
  evidenciou a melhora do neurodesenvolvimento aos
  dois anos de idade corrigida para os
  recém-nascidos de baixo peso, quando se combina o
  contato materno e a massagem realizada pela mãe
  na UTI Neonatal (Massage therapy improves
  neurodevelopment outcome at two years corrected
  age for very low birth weight infants.Procianoy
  RS, Mendes EW, Silveira RC.Early Hum Dev. 2010
  Jan86(1)7-11).