Apresenta

1
Caso Clínico icterícia sem incompatibilidade ABO/
Rh com Coombs Direto positivo
HRAS

• Apresentação Marina Salomão Maranhão Carvalho
• Coordenação Dr . Paulo R. Margotto
• www.paulomargotto.com.br

Brasília 16/06/08
2
Caso Clínico

• Identificação
• RN de AADL , nascido de cesariana em 20/05/08 ,
  sexo feminino , APGAR 8 9 , apresentou cianose
  ao nascer necessitando de aspiração de VAS e O2
  inalatório .

Capurro 39 semanas
Peso 2905g
AIG
RNT
Estatura 49cm
PC 35cm
3
Caso Clínico

• História Pré-Natal (segundo ficha de internação
  perinatal)
• Mãe 37 anos G8P1C3A3 TS B Nega DM ,HAS
  e patologias na gestação
• No consultas pré-natal Não consta
• ECO (19/11/07) IG 12 sem 6 dias
• ECO (25/04/08) Hidroureteronefrose
• VDRL (18/03/08) Negativo
• Outras sorologias pré-natais Não consta
• Teste de HIV rápido (20/05/08) Negativo.

4
Caso Clínico

• História Neonatal
• 17 horas de vida Respiração OK Icterícia
  ausente Sucção boa Eliminação OK
  Colostro /4 . CD Inicio Cefalexina 1,5 ml
  12/12 horas
• 47 horas de vida Respiração Normal
  Icterícia /4 Zona II Sucção boa
  Eliminações Presentes Colostro OK.

5
Caso Clínico
O que vocês fariam?????
6

• Solicitaram BT e frações (Resgatado com 64 h de
  vida)

BT 16,1 mg.
BI 15,5 mg.
BD 0,6 mg.
Buthani VK et al. Pediatrics 19991036-14
7
Bilirrubina total
Obs RN ictéricos com peso de nascimento lt 2500
g  e lt 24 h de vida não são considerados
saudáveis. Para os RN com doença hemolítica,
considerar a tabela de peso na faixa entre
2001-2500g. RN com níveis de bilirrubina direta
que ultrapassem 15-20 do valor de bilirrubina
não serão colocados sob fototerapia.
Controles - Icterícia precoce e hemólise
acentuada dosagem de bilirrubinas e hematócrito
de 6/6h - Icterícia tardia controlar de 12/12h
ou 24/24h conforme gravidade do caso.
Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de
Risco, 2006
8
Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de
Risco, 2006
9
Caso Clínico

• 3o dia de vida (manhã) Icterícia / 4 , zona
  III . Resgate da bilirrubina anteriormente
  citada. CD Solicito controle de bilirrubinas ,
  TS e Coombs direto do RN e US de rins e vias
  urinárias
• 3o dia de vida (tarde) Resgate de exames BT
  17,6 BD 0,6 BI 17,0 mg . TS do RN O
  Coombs direto 2 . CD Início de fototerapia
  Foto azul halógena .

10
Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN
35 sem Diretrizes da Academia Americana de
Pediatria para fototerapia
11
Caso Clínico
Relembrando
TS do RN O com Coombs direto 2
TS da Mãe B
12

• Coloração amarelada da pele, mucosas e
  escleróticas, devido a uma elevação da
  concentração de bilirrubinas séricas que surge em
  decorrência da incapacidade do fígado em conjugar
  toda a bilirrubina produzida
• Expressão clínica da hiperbilirrubinemia
• Perceptível no RN quando níveis de BT forem
  maiores que 5 -7 mg/dl.

13

• 25 - 50 dos RN a termo
• Porcentagem maior nos RN pré-termo
• Inicia-se no segmento cefálico e progride no
  sentido crânio-caudal Zonas de Kramer

Zona I Cabeça e pescoço Zona II Tronco até
umbigo Zona III Hipogástrio e coxas Zona IV
Joelhos e cotovelos até punhos e tornozelos Zona
V Mãos e pés, inclusive palmas e plantas.
14
Zona Cutânea RN termo Bilirrubina mg/100mL RN termo Bilirrubina mg/100mL RN Pré-termo Bilirrubina mg/100mL RN Pré-termo Bilirrubina mg/100mL
Limites Média Limites Média
I 4,3-7,8 5,9 (0,3) 4,1-7,5 -
II 5,4-12,2 8,9 (1,7) 5,6-12,1 9,4 (1,9)
III 8,1-16,5 11,8 (1,8) 7,1-14,8 11,4 (2,3)
IV 11,1-18,3 15 (1,7) 9,3-18,4 13,3 (2,1)
V 15 - 10,5 -
15
Fisiopatologia

• Vida média das hemácias
• RN termo 90 dias
• RN pré-termo 50 dias

Ferro Globina
Hemoglobina
Heme
Biliverdina
Biliverdina redutase
Bilirrubina
liga com
Albumina
16
Fisiopatologia
Outras (eritropoese não efetiva)

• 1 g hemoglobina
  34 mg BI
• RN 6-10 mg/kg/dia de bilirrubina
• Adulto 3-4 mg/kg/dia de bilirrubina

25
Bilirrubina
Catabolismo de hemácias
75
Hemoglobina
Bilirrubina

• Maior volume de hemácias em relação ao peso
• Menor vida média das hemácias

17
Fisiopatologia

• O metabolismo da BI formada intra-útero é
  resolvido pelo fígado materno, via
  transplacentária
• Bilirrubina não-conjugada se liga de forma
  reversível à albumina

1 albumina2 bilirrubinas
18

• Bilirrubina albumina não atravessa a barreira
  hemato -encefálica não lesa SNC

• No hepatócito
• BI (bilirrubina não conjugada) captada pelas
  proteínas Y e Z ao nível da membrana celular

• Após captação, no sistema reticulo-endoplasmático
  
  BI BD (bilirrubina conjugada)

Hidrossolúvel

• Excreção membranas canaliculares com a bile

Ligandina carreador de células hepáticas Enzima
hepática glicuronil-transferase
19

• No intestino
• Adulto
• Ação de bactérias transforma BD em
  estercobilinogênio, impedindo sua reabsorção para
  a circulação
• RN
• Ausência de bactérias intestinais
• Através da ação de enzimas, a mucosa intestinal
  hidrolisa a BD
• Reabsorvida pelo intestino para a circulação
  (circulação êntero-hepática)

20
Fisiopatologia

• Formas de excreção de bilirrubina pelo feto
• Secreção traqueobrônquica
• Urina
• Mecônio
• Detectada no LA (aproximadamente na 12ª sem)
• Fatores de risco neonatais
• Pouca quantidade de ligandina
• Pouca quantidade de glicuroniltransferase
• Ausência de bactérias intestinais
• Circulação ênterohepática de BI.

21
Fisiopatologia

• Competem pela ligação com a albumina, com aumento
  do nível de bilirrubina livre
• Sulfas
• Benzodiazepínicos
• Furosemida
• ceftriaxona
• Salicilatos
• Hipoxemia
• Hipoglicemia
• Hipotermia

• Estimula excreção
• Barbitúricos

22
Icterícia Fisiológica
23
Icterícia Fisiológica

• Tardia (após 24-36 h de vida)
• A maioria dos RN evolui com níveis de bilirrubina
  maiores que 2 mg/dl na primeira semana de vida
• Valores variam de acordo com a IG do RN
• Caráter benigno e transitório
• Não há repercussões clínicas e raramente precisa
  de tratamento
• Reflete as limitações do RN em relação ao
  metabolismo, transporte e excreção de bilirrubina.

24
Icterícia Fisiológica

• RN termo
• BT pode alcançar 6-8 mg/dL até 3º dia e evoluir
  com declínio
• Variações de BT até 12mg/dL normal

• RN pré-termo
• BT 10-12 mg/dL no quinto dia
• Variação máxima de 15 mg/dL
• Queda lenta.

25
Icterícia Fisiológica

• Causas
• Volume aumentado de hemácias por kg corporal
• Menor vida média das hemácias no RN em relação ao
  adulto
• Aumento da circulação êntero-hepática
• Diminuição das proteínas de transporte
• Diminuição da atividade enzimática hepática
• Diminuição da atividade de excreção
• Acentuada por fatores perinatais como
• Trabalho de parto prolongado
• Asfixia perinatal
• Ocitócinos e anestésicos
• Tocotraumatismo.

26
Icterícia Fisiológica

• Avaliação
• Tipagem sanguínea do RN
• Quando mãe O e/ou Rh negativo
• Coombs materno
• Uso de drogas
• Fatores de risco para infecção
• Idade gestacional do RN

Descartar icterícia patológica!
27
Icterícia Fisiológica
28
(No Transcript)
29
Icterícia Patológica

• Inicia nas primeiras 24 h de vida
• Acúmulo rápido de BI (0,5 mg/dL/h)
• RN de termo com valores de BTgt 12mg/dL
• RN prematuro com valores de BTgt 15 mg/dL
• Concentração de BD gt 1 a 2 mg/dL ou maior que 20
  de BT

30
Icterícia Patológica

• Icterícia clínica gt 1 semana no RN a termo e gt 2
  semanas no RN prematuro
• Presença de formas eritrocitárias jovens
  (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e
  esferócitos)
• Sinais clínicos associados
• Vômitos
• Letargia
• Má sucção apnéia
• Taquipnéia
• Perda excessiva de peso
• Necessidade de fototerapia e eventual
  exsanguineotransfusão (EXT).

31
(No Transcript)
32

• HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA
• (15-20 da Bilirrubina total)

BT 17,6 BD 0,6 BI 17,0 .

• HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA

33
Voltando ao Caso...
34
Caso Clínico

• 3o dia de vida (manhã) Icterícia / 4 , zona
  III . Resgate da bilirrubina anteriormente
  citada. CD Solicito controle de bilirrubinas ,
  TS e Coombs direto do RN e US de rins e vias
  urinárias
• 3o dia de vida (tarde) Resgate de exames BT
  17,6 BD 0,6 BI 17,0 mg . TS do RN O
  Coombs direto 2 . CD Início de fototerapia
  Foto azul halógena .

35
Caso Clínico
Relembrando
TS do RN O com Coombs direto 2
TS da Mãe B
36
Doença hemolítica do RN

• Incompatibilidade Rh
• Incompatibilidade ABO.

37
Doença hemolítica do RN

• Incompatibilidade Rh
• Incompatibilidade ABO.

38
Incompatibilidade Rh
Mãe previamente sensibilizada
39

• Incidência 6 a 7 por 1000 nascimentos
• Raça branca
• Predisposição genética a sensibilização
• 30 dos Rh negativos não respondem
  imunologicamente não se sensibilizam
• Incompatibilidade ABO associada a Rh
• Volume de sangue recebido
• Redução das taxas de mortalidade perinatal.

40
Incompatibilidade Rh

• Imunização primária Lenta ,fraca e produz IgM
• Imunização secundária Rápida ,forte e produz
  IgG

Não atravessa placenta
Atravessa placenta
A segunda exige uma quantidade mínima - ml
41

• Transfusão de sangue incompatível
• Durante a gestação 1,3
• No parto - 92
• Cesarianas
• Extração manual da placenta
• Hemorragias intraparto
• Prenhez gemelar
• Antes do nascimento, intra-útero .

42

• Fisher e Race
• 3 genes responsáveis pela produção do antígeno Rh
  (situados no cromossomo 1p34-p36)
• Os loci foram denominados C , D e E
• Ligados na seqüência DCE? 2 genes homólogos
  adjacentes ? RhCcEe e RhD
• As seqüências dos 2 genes são 96 idênticas
  ,sendo a presença ou ausência do antígeno RhD que
  determina o polimorfismo
• Existem diversas variações do antígeno D
• P.e Du ? falsamente tipada como Rh negativa

Estimulam anticorpos anti-Rh em indivíduos Rh -
43

• Anticorpos devem-se sempre a aloimunização
  prévia por gravidez ou transfusão. Excetuando-se
  raras formas de anti-E e anti-Cw
• Anti-D é o anticorpo clinicamente mais
  importante
• Acompanhado de anti-C em 30 dos casos
• Acompanhado de anti-E em 2 dos casos
• Dentre os anticorpos anti-Rh não D , o anti-C é
  o mais comum e pode dar origem a grave doença
  hemolítica do RN
• O anti-C é raro na ausência de anti-D.

44
Resposta fetal a hemólise

• Hemólise extravascular (baço)? anemia
• Aumenta produção de hemácias baço e fígado
• Alteração da circulação hepática ? hipertensão
  porta e alteração funcional ? ?albumina ? ?
  pressão coloidosmótica ? edema generalizado
• Hiperplasia das ilhotas de Langerhans

Eritroblastose fetal ? aparecimento de
eritroblastos no sangue periférico
45
Resposta fetal a hemólise

• Quadro Clínico
• Leve anemia ausente ou leve (Hg gt 12 g/dL em
  cordão umbilical , e concentrações de bilirrubina
  menores que 3 a 3,5 mg/dL. 50 dos casos
• Moderada Hiperbilirrubinemia mais intensa .
  Palidez discreta, hepatoesplenomegalia e níveis
  de BI em cordão umbilical indicativos de EXT
  imediata e /ou icterícia precoce , com progressão
  rápida nas primeiras horas.25 dos casos
• Grave Anemia progressiva e possibilidade de
  evolução para edema generalizado , caracterizando
  hidrópsia fetal.Associam-se hipoglicemia e
  manifestações hemorrágicas.

46

• Diagnóstico fetal
• Diagnóstico Neonatal
• TS materna
• Coombs Indireto
• Condições clínicas do RN ao nascimento( edema,
  petéquias e etc)
• TS do RN
• Coombs Direto
• Hemograma Série vermelha
• Contagem de reticulócitos
• Bilirubinas totais e frações.

47
Prevenção

• Verificar incompatibilidade do casal
• Coombs Indireto

48
Prevenção

• Administração de imunoglobulina anti-D
• É eficaz em mais de 90 dos casos quando
  administrada no momento do parto
• Indicado em toda gestante Rh-negativo não
  sensibilizada, com 28sem de gestação ,repetindo
  após 12sem caso não tenha ocorrido o parto e
  dentro das primeiras 72h após o parto, quando a
  criança for Rh
• Aborto espontâneo, prenhez ectópica,
  amniocentese, hemorragias anteparo e etc.

49

• Tratamento intra-útero
• Transfusão ou exsanguíneotransfusão
• Tratamento no período Neonatal
• Fototerapia
• Exsanguíneotransfusão
• Transfusões
• Globulina hiperimune.

50
Doença hemolítica do RN

• Incompatibilidade Rh
• Incompatibilidade ABO.

51
DH do RN por incompatibilidade ABO

• Cinco vezes mais comum que a por Rh, porém o
  número de EXT realizado é muito menor
• Menos importante do ponto de vista clínico Só se
  manifesta após o nascimento? Produz apenas IgM
• 20-25 indivíduos produzem IgG
• Sistema Complemento
• 20 a 25 das gestações são incompatíveis ABO.

• Sangue Materno
• Anti-B
• Anti A

• Sangue do RN
• Anti geno A
• Antigeno B

52
DH do RN por incompatibilidade ABO

• Hemólise extravascular
• Icterícia precoce
• Pico de BI 10 nas primeiras 24h, 30 em 48h e
  40 com 72h.
• RN geralmente saudável e sem anemia associada
• Raramente hidropisia fetal, anemia intensa,
  plaquetopenia e hemoglobinúria
• Formas leves 10 dos casos
• Formas graves 1 dos casos

53
DH do RN por incompatibilidade ABO - Diagnóstico

• Icterícia precoce
• TS materna e do RN
• Coombs Direto ( fracamente positivo ou negativo)
• Hemograma Ht e Hg normais ou levemente
  diminuídos
• Contagem de reticulócitos - elevados
• DHL 2X valor de referência
• Bilirubinas totais e frações

54
DH do RN por incompatibilidade ABO - Diagnóstico

• Fototerapia
• Exsanguíneotransfusão
• Transfusões
• Globulina hipeimune.

55
Doença hemolítica do RN

• Incompatibilidade Rh
• Incompatibilidade ABO.

56

• Além dos sistemas ABO e Rh , as hemáceas
  apresentam em sua superfície antígenos de menor
  importância
• Por serem menos comuns e terem antigenicidade
  menor são muitas vezes esquecidos
• Kell, Duffy , Diego

Doença hemolítica perinatal
57
(No Transcript)
58

• Descoberta dos grupos sanguíneos Landsteiner
  1901
• 25 grupos sanguíneos
• Fora o sistema ABO a maioria dos demais antígenos
  foi evidenciada por anticorpos estimulados por
  transfusão e/ou gravidez

59
Hematologia Prática de Dacie Lewis
60

• 25 antígenos (K1 a K25)
• Apenas 3 conjuntos de alelos intimamente ligados
  , têm importância clínica
• K (KEL1) e k (KEL2) Kpa(KEL3) Kpb(KEL4) e
  Kpc(KEL21) e Jsa (KEL6) e Jsb (KEL7)
• Codificados por alelos no lócus KEL,no cromossomo
  7,mas a produção depende também de genes no lócus
  KX, no cromossomo X

• Imuneanti-Kell
• Anticorpo mais freqüente fora o ABO e Rh
• IgG.

61

• Lócus Fy está no cromossomo 1
• Fya ,Fyb ? codificam antígenos codominantes Fya e
  Fyb
• Fyx ? Antígeno fraco Fyb
• Fy ? Quando em homozigose é responsável pelo
  fenótipo Fy(a-b-) ? Não produz proteína Duffy

• Anti Fya
• Raro IgG
• Fixam complemento.

62

• Genes do lócus HUT11 (JK) cromossomo 18
• Jka e Jkb ? codominantes
• JK (a-b-) raro . Herança monozigótica do alelo
  silencioso Jk ,no lócus Jk ou pela herança do
  gene inibidor dominante In(Jk)
• Defeito no transporte da uréia

63

• Antígeno P1 ? Sistema P
• Pk ? Coleção globosídeo
• Derivados do precursor Lactosilceramida
  desexosídeo (CDH)
• 1 em 100.000 indivíduos é p

• Anti P1
• Ocorrência natural,
• Sem significação clínica
• Não interfere com a compatibilidade
  transfusional.

• Auto-anti P
• Anticorpo Donath-Landsteiner
• Hemolisina bifásica potente
• Hemoglobinúria paroxística a frio.

64

• Anti N
• Incomum
• Sem significância clínica.

• Anti S e Anti -s
• IgG
• Raramente causa reações transfusionais
  hemolíticas e DHRN .

65
Diagnósticos Diferenciais

• Infecções congênitas
• Dç hemolítica , icterícia , hepatoesplenomegalia
  e trombocitopenia
• a talassemia homozigótica
• Anemia hemolítica grave e quadro semelhante a
  hidrópsia fetal
• Esferocitose hereditária
• Deficiência G6PD e piruvato quinase.

Coombs direto negativo
66
Diagnósticos Diferenciais

• Anemia Hemolítica Imunológica Induzida por
  drogas
• Drogas que desencadeiam reações imunológicas que
  resultam em anemia hemolítica adquirida

• Cefalosporina
• Anticorpos específicos
• Altera superfície dos eritrócitos,com aderência
  não específica de complemento e imunoglobulinas
• Leva a positividade do Coombs direto
• NÃO CAUSA HEMÓLISE!
• Nos raros casos com hemólise , esta é muito grave.

67
Voltando ao Caso...
68
Caso Clínico

• TS do RN O Coombs direto 2 . Confirmação
  TS da mãe B Coombs indireto Negativo.
• 4o dia de vida Sem alteração no exame físico e
  prescrição mantida.
• 5o dia de vida Controle de bilirrubinas
  BT16,5 BD 0,8 BI 15,7 mg . US renal e de
  vias urinárias mostrando hidronefrose bilateral.
  Sem alteração do exame físico .Prescrição
  mantida.
• 6o dia de vida Prescrição mantida.
• 7o dia de vida Ht 51,1 Hb 17,7 g/dL BT
  12,4 BD 0,5 . CD Retiro fototerapia.

69
Caso Clínico

• Criança evoluiu bem recebendo licença médica no
  8o dia de vida e alta médica definitiva com 15
  dias de vida com melhora clínica e orientação da
  hematologia para repetir tipagem sanguínea da mãe
  e do RN, sendo confirmado tipagem anterior
  realizado ELUATO que mostrou anticorpos
  irregulares ( subgrugo CW ). Orientado para
  acompanhamento, pois pode desenvolver anemia
  tardia

70
(No Transcript)
71
(No Transcript)
72

• NAVANTINO, A.Filho et al . Perinatologia
  Básica.3.ed. Rio de janeiro Guanabara Koogan ,
  2006.
• SEGRE, Conceição A. M. Perinatologia Fundamentos
  e prática. São Paulo Sarvier, 2002.
• HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA.Autor(es) Liu
  Campello de Mello, Ana Maria C. Paula, Paulo R.
  Margotto. Capítulo do Livro Assistência ao
  Recém-Nascido de Risco. Disponível em
  www.paulomargotto.com.br . Acessado em 14/06/08 .
• LEWIS, S. Mitchell BAIN, Bárbara J. et al.
  Hematologia prática de Dacie e Lewis. 9. ed Porto
  Alegre Artmed, 2006.
• BEHRMAN, Richard E. KLIEGMAN, Robert M. et al .
  Nelson tratado de pediatria. 17. ed. Rio de
  Janeiro Elsevier, 2005.
• HEMATOLOGIA fundamentos e prática. São Paulo,
  SP Atheneu, 2004.