PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L

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PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT

• Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau,
  Paris, France

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Plan

• Rappels physiologiques et anatomiques
• Consultation d anesthésie
• Gestion standard
• Masque facial
• Sonde d intubation trachéale
• Masque laryngé
• Gestion spécifique
• Hypertrophie des amygdales
• Enfant enrhumé
• Obstacle sous glottique
• Intubation difficile

3
Impératifs physiologiques

• Respiration nasale préférentielle
• CRF proche du volume de fermeture des petites
  voies aériennes
• Fatigabilité des muscles respiratoires
• Rapport VA sur CRF élevé
• Notion d espace mort

4
(No Transcript)
5
Évolution de l anatomie du larynx avec l âge
Adulte
Enfant
6
Filière pharyngée
Dépression pharyngée résistances nasales force
diaphragmatique
Filière obstruée
Tonus des muscles dilatateurs pharyngés
Filière perméable
7
Consultation d anesthésie

• Éléments d orientation vers un problème
  spécifique dans la gestion des VAS
• Absence de problèmes spécifiques
• ? Gestion standard

8
Consultation d anesthésie éléments
d orientation

• Intubation difficile
• rare
• anomalies associées
• gestion programmée
• Obstacle sous-glottique
• antécédents
• symptomatologie
• Hypertrophie amygdalienne
• Signes infectieux des VAS

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Gestion standard des VAS

• Masque facial
• Sonde d intubation trachéale
• Masque laryngé

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Anesthésie au masque facial Intérêt de la
canule oro-pharyngée
11
(Greenberg et al AA, 1998)
L1 Longueur optimale de la canule oroparyngée
Taille 000 00 0 1 2 3 4 5 Longueur
(mm) 35 50 60 70 85 90 100 110 Poids (kg)
5-15 15-25 30-65
12
Travail respiratoire et contrôle des VAS
24 enfants (21.9 ans)
ZEEP
CPAP 5-6 cmH2O

60
60

40

Winsp (gm.cm H2O/kg)
40
Winsp (gm.cm H2O/kg)


20
20
0
0
MF (c-)
MF (c)
ML
SIT
CPAP
ZEEP
plt0.05, CPAP vs ZEEP
plt0.05, SIT vs MFc-, MFc et ML plt0.05,
MFc-vs MFc et ML.
Keidan et al, AA 2000.
13
Sonde d intubation trachéale

• Contrôle efficace et stable des VAS
• Indication large chez l enfant (jeune âge,
  anesthésie prolongée, morphiniques ou
  myorelaxant)
• Évolutions récentes ...

14
Should we reconsider awake neonatal intubation? A
review of the evidence and traitement strategies.
Duncan et al, Paediatr Anaesth 2001.

• 1994, sténoses du pylore, environs 5
  d intubations vigiles
• 1992, néonatalogie, 3 des réanimateurs
  utilisent des sédatifs pour l IOT
• Chez le nouveau-né, l intubation vigile par
  rapport à l intubation sous anesthésie, majore
• le stress hémodynamique et douloureux
• le temps d intubation
• le nombre de tentatives d intubation
• les épisodes d hypoxie

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Sténoses du pylore, 76 enfants non randomisés,
prémédication à l atropine. Oxylaryngoscope.
(Cook-Sather et al , AA 1998)
Intubation Intubation vigile sous
anesthésie n24 n54 IOT plusi
eurs tentatives 36 13 Temps 63 34 d 
intubation (s) Variations de FC -4 26 -8
24 (bpm) Variation de SpO2 -7 18 -6 11 ()
16
Intubation nasale de moins en moins
d indications

• Avantages fixation de la sonde et cavité
  buccale libre
• Inconvénients
• Stress hémodynamique
• temps d intubation
• Saignements et traumatismes (30 à 80)

17
Pour ou contre les sondes à ballonnet ?
Contre
Pour

• ? le risque dinhalation
• ? les ré-intubations et donc ? du risque dœdème
  sous-glottique
• ? la pollution et ? le coût des anesthésiques
  volatils

• ? diamètre sonde
• Inutilité car létanchéité se fait au niveau du
  cartilage cricoïde
• ? augmentation des complications respiratoires à
  lextubation

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Risque de complications laryngées ?

• Pas de risque supplémentaire lié à lexistence
  dun ballonnet
• En anesthésie Koka 1977
• En pré-hospitalier Meyer Paediatr Anaesth 2000
• En réanimation pédiatrique. Deakers J Pediatr
  1994
• Etude contrôlée randomisée de Khine
  (Anesthesiology 1997)
• Pas daugmentation de lincidence des
  complications respiratoires postopératoires (1.2
  vs 1.3)

19

• 488 nouveau-nés et enfants lt 8 ans intubés après
  randomisation avec une sonde avec ou sans
  ballonnet
• Taille (mm diamètre interne) si âge gt 2 ans
• avec ballonnet (âge/4) 3
• sans ballonnet (âge/4) 4

Khine et al. Anesthesiology 1997
20
La présence dun ballonnet diminue lincidence
des réintubations
Sonde à ballonnet Sonde sans ballonnet


2.10.7
23
1.00
1.2
Khine et al 1997 Fine et al 2000
21
Débit de gaz frais et intubation
enfants

• Diminution de lincidence du besoin dun débit de
  gaz frais gt 2 L/min (1 vs 11)
• ? Réduction des coûts

Khine et al. Anesthesiology 1997
22
Réduction des fuites? réduction de la pollution
Sonde à ballonnet Sonde sans ballonnet
31
5.5
11
1
Fine et al 2000 Khine et al 1997
23
Pourquoi préférer les sondes dintubation à
ballonnet

• Naugmente pas lincidence des complications
  respiratoires postopératoires
• Évite les ré-intubations et permet dutiliser
  des sondes de petit diamètre ? diminution du
  risque dœdème sous-glottique
• ? Diminue le risque dinhalation
• ? Optimise le fonctionnement des circuits à bas
  débit de gaz frais ? réduit la pollution des
  blocs opératoires et le coût dutilisation des
  anesthésiques volatils

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Principes à respecter lors de l utilisation
d une sonde à ballonnet

• Choix de la taille de la sonde
• Formule de Khine Taille (DI) (âge/4) 3
• Age Sonde B- Sonde B Sonde B
• (age/4 4) (age/4 3) (en pratique)
• 0-6 mois 3.5 - 3.0
• 6-18 mois 4.0 - 3.5
• 2 ans 4.5 3.5 4.0
• 4 ans 5.0 4.0 4.5
• 6 ans 5.5 4.5 5.0
• 8 ans 6.0 5.0 5.5

25
Le problème du N2O

• Augmentation progressive du volume (et donc de la
  pression) du ballonnet gonflé à lair en raison
  de la diffusion du N2O
• 2 solutions
• Monitorage de la pression du ballonnet
• Gonflage avec un mélange O2-N2O

26
Nitrous oxide increases endotracheal cuff
pressure and the incidence of tracheal lesions in
anesthetized patients (TU. HN, Anesth Analg 1999)
Ballonnet gonflé à lair
Ballonnet gonflé au mélange air-N2O
temps (min)
27
Bonnes pratiques cliniques

• Choisir une sonde de diamètre interne inférieur à
  celui dune sonde sans ballonnet
• Respecter une fuite Vol insp - Vol exp
• Ne gonfler le ballonnet que si nécessaire (fuite)
  et avec un mélange O2-N2O
• Monitorer la pression du ballonnet
• But bon fonctionnement du circuit avec
  DGF1L/min

28
(No Transcript)
29
Masque laryngé

• Avantages
• NON agressif
• Diminution des résistances
• MAC insertion MLltMAC IOT
• Mains libres

• Inconvénients
• Ne protège pas de l inhalation
• Déplacements secondaires
• Nécessite vigilance
• Complications diminuent
• 3avec l expérience

Taille 1 1.5 2 2.5 3 Poids 3-5 5-10 10-20
20-30 30-50
30
Etude prospective de 1400 enfants ML n1- 2- 2.5-
3- 4. Age moyen 6.25 (0-18) ans Durée
chirurgie 40 (5-260) min 32 en ventilation
spontanée, et 68 en ventilation
assistée Incidence globale des complications
respiratoires 11.5 le plus souvent à
l induction (5)
Taille ML Patients (n) Problèmes (n) Problèmes
() 1 245 55 22.4 2 372 23 6.2 2.5 304
21 6.7 3 265 45 16.9 4 214 165 9.8
Problèmes plus fréquents avec ML n1, en
chirurgie ORL, et avec le manque de expérience de
l anesthésiste
(Lopez-Gil et al, Anesthesia, 1996)
31
50 enfants (3.8 à 10 kg), Masque Laryngé
n1 Evaluation fibroscopique

Position OK
Obstruction partielle
Obstruction subtotale
12 cas d obstruction clinique secondaire (24)
(Mizushima et al, Anaesthesia 1992)
32
49 enfants de 0 à 1 an, randomisés Masque Laryngé
(ML) n1 (lt6.5kg), ou 2 (gt6.5kg) versus Masque
Facial (MF) Chirurgie mineure
Complications respiratoires

Harnette et al, Anesthesia 2000
33
Gestion spécifique éléments d orientation

• Hypertrophie amygdalienne
• Signes infectieux des VAS
• Obstacle sous-glottique
• antécédents
• symptomatologie
• Intubation difficile
• rare
• anomalies associées
• gestion programmée

34
Amygdales obstructives

• Interrogatoire et examen clinique
• Obstruction majorée lors de l induction
• Mise en place précoce de la canule oro-pharyngée
• Indication large de l intubation trachéale
• Vigilance accrue lors du réveil

35
Enfant enrhumé vitesse de désaturation augmentée
-
(s) 100
95
t
250
250
250
250
200
200
200
200
150
150
150
150
100
100
100
100
Enfants asymptomatiques
Enfants asymptomatiques
50
50
50
50
0
0
0
0
Age (ans)
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Kinouchi
et coll.,
Anesthesiology
, 1992
Kinouchi
et coll.,
Anesthesiology
, 1992
Kinouchi
et coll.,
Anesthesiology
, 1992
Kinouchi
et coll.,
Anesthesiology
, 1992
36
Enfant enrhumé et complications respiratoires
périopératoires
type de complication enfants enrhumés enfants asymptomatiques
Olsson Acta A. Scand 1984 laryngospasme 9,6 1,7
Olsson Acta A. Scand 1987 bronchospasme 4,1 (3/73) 0,4 (93/23250)
De Soto Anesthesiology 1988 désaturations postopératoires 20 (5/25) 0 (0/25)
Cohen Anesth Analg 1991 broncho-, laryngospasme pb obstructifs dyspnée laryngée autres 2,7 (35/1283) 6,9 (89/1283) 3,8 (37/981) 6,1 (60/981) 0,7 (157/20876) 3 (628/20876) 0,7 (107/16055) 0,84 (135/16055)
37
Risque de laryngospasme

• Étude cas-témoin (Schreiner, Anesthesiology 1996)
•  Active  ou récente (lt 15 j) infection VAS
  (interrogatoire des parents)
• Incidence x 2,05 des laryngospasmes en présence
  dune infection active des VAS
• Autres facteurs de risque jeune âge, chirurgie
  ORL, anesthésiste inexpérimenté

38
Obstacle sous glottique quelques principes ...

• Éviter tout traumatisme supplémentaires de la
  sous-glotte
• Préférer le maintien non invasif de la filière
  pharyngo-laryngo-trachéale
• Maintenir la ventilation spontanée jusqu à
  stabilisation de la situation
• En cas d aggravation de la symptomatologie
  surseoir à l intervention et avertir chirurgien
  compétent
• Instituer un traitement médical de la composante
  inflammatoire de la sténose

39
Effets de 1mm d œdème laryngé
Surface de section
Œdème 1mm
Résistances
Nouveau-né
? 16x
? 75
4 mm
8 mm
? 3x
Adulte
? 44
40
Traitement de lœdème sous glottiqueCorticoïdes
Skolnik AJDC 1989

• Source nb Etude Equivalent mg/kg Effet
  Dexaméthasone
• Martensson 1960 288 P 0.05-0.07
• Novik 1960 208 P 0.05 -
• Sussman 1964 8 P 0.1 -
• Eden 1964 47 P 0.18 -
• Eden 1967 50 P 0.1 -
• Ross 1969 263 R 0.05 -
• Skowron 1966 200 P 0.4-0.5
• James 1969 88 P 0.4-0.9
• Leipzig 1979 30 P 0.3
• Muhlendahl 1982 349 P 0.5
• Koren 1983 78 P 0.6 -
• Kuusela 1988 72 P 0.6
• Postma 1984 43 R 0.5

Dexaméthasone Soludécadron 0.3 mg /
kg Méthyl-prednisolone Solu-Médrol 1.5 mg/kg
41
Traitement de lœdème sous glottiqueRacemic
Epinephrine vs L-Epinephrine
Waisman, Pediatrics 1992
Score
31 Enfants 6 m- 6 ans Score 6 0.5 ml 2.25
Racemic Epi 5 ml L-Epi 11000 5 mg adrénaline
Score Downes and Raphaely Paramètre 0 1 2 Ausc
ultation N rhonchi freinage Stridor 0 insp insp
exp Toux 0 aboyante Tirage 0 suprasternal
suprasternal intercostal Cyanose,
SaO295 0 à lair sous FIo2 40
Temps (min)
42
Intubation difficile

• Systématiquement évoquée dans certaines
  pathologies Pierre-Robin, sd de Goldenhar,
  nanisme, mucopolysaccharidoses, trisomie 21,
  arthrogrypose, ankylose temporo-mandibulaire.
• La validité des critères prédictifs nest pas
  établie chez lenfant
• Lintubation difficile non prévue est
  exceptionnelle chez lenfant.

43
INTUBATION DIFFICILEquelques principes ...

• Ne pas s acharner sur une intubation difficile
  au risque d aggraver une situation jusqu à un
  point de non retour ? hors urgence, réveiller
  l enfant
• Privilégier le maintien de la ventilation
  spontanée
• Avoir présent à l esprit un algorithme
  décisionnel personnel
• Prévoir des conditions de sécurité pour le
  patient en terme de monitorage et de compétences
  additionnelles et de répartition des taches

44
IT difficile non prévue (exceptionnelle)
IT difficile prévue AG en spontanée Fibroscope
prêt ORL prévenus
Demande de renfort (anesthésiste et ORL)
Laryngoscopie
Ventilation efficace au masque (canule
oropharyngée)
Ventilation inefficace au masque (canule
oropharyngée)
IT
IT -
Laryngospasme?
Approfondissement de l AG /- succinylcholine
Essai autres techniques (2 essaislt 5 min) (lame
droite, position tête...)
fibroscopie
oui
non
IT
IT -
IT
Masque laryngé
IT -
Réveil
Appel ORL
Réveil
Appel ORL
Ventilation efficace
Ventilation inefficace
Masque laryngé
Masque laryngé
Réveil
Ponction transcricoïdienne
45
93 enfants programmés pour une chirurgie
reconstructrice de l oreille (hypoplasie) Matchés
avec des enfants contrôles sans anomalie faciale
Difficultés d intubation
Uezono et al, Paediatr Anaesth 2001
46
Intubation difficile intérêt du masque laryngé
...

• Le masque laryngé permet de temporiser et de
  stabiliser les situations difficiles, par exemple
  dans le contexte pédiatrique de faire appel à un
  chirurgien ORL à compétence pédiatrique
• Intérêt en néonatalogie (Gandini et al, AA, 1999)

47
CONCLUSIONS

• Respect des contraintes physiologiques et
  anatomiques
• Importance de la consultation d anesthésie
• En conditions standards, le choix des
  dispositifs se fait en fonction de l age de
  l enfant, du type d anesthésie envisagée et de
  l expérience de l anesthésiste
• L hypertrophie amygdalienne et l infection des
  VAS sont fréquemment rencontrées chez l enfant
• Les difficultés d intubation sont rares et le
  plus souvent prévisibles
• Intérêt d un algorithme personnel
• Intérêt du masque laryngé

48
I
E
Valve de David
49
I
E
Valve de Ruben
50
I
E
Valve de Digby-Leigh