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Hipovitaminosis D Implicaci

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Title: Introducci n Author: user Last modified by: MARTA Created Date: 3/14/2011 5:43:50 PM Document presentation format: Presentazione su schermo (4:3) – PowerPoint PPT presentation

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Title: Hipovitaminosis D Implicaci


1
Hipovitaminosis D Implicación en la práctica
clínica
  • Marta Ferrer Royo R3 MFyC
  • Antonio Tramontano R2 MFyC
  • CS RAFALAFENA
  • Marzo 2011

2
Cuál es la función de la vit D?
  • Aumenta la absorción de calcio y fósforo para
    mineralizar el esqueleto.
  • En el déficit de vitamina D, la matriz ósea
    recién formada no se mineraliza adecuadamente y
    se producen enfermedades óseas.
  •  

3
Epidemiología
4
CÓMO SE OBTIENE LA VITAMINA D?
  • La vitamina D es adquirida naturalmente por la
    síntesis endógena posterior a la exposición solar
    o por la ingesta dietaria.
  • La vitamina D exógena es disponible como
    suplemento dietario de dos formas
  • Ergocalciferol o vitamina D2 derivada de la
    irradiación del ergosterol en las levaduras y
    puede tener una vida media de 7 15 días
  • Colecalciferol o vitamina D3 proviene de fuentes
    animales y puede tener una vida media de 15 21
    días.

5
VITAMINA D A TRAVÉS DE LA EXPOSICIÓN SOLAR
6
FACTORES QUE LLEVAN A LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D
  • Estación del año y latitud
  • Cristal,ropa,los pigmentos cutáneos y los
    protectores solares interfieren con la sintesis
    de vitamina D.
  •  
  • La eficiencia de la producción de la vitamina D
    por la piel disminuye con la edad. Tanto la
    absorción intestinal como la hidroxilación
    hepatica son adecuadas.
  • La actividad de la 1-a hidroxilasa renal suele
    disminuir con la edad de forma paralela al
    descenso de la función renal

7
La exposición solar es la fuente más eficaz de
vitamina D
8
Fuentes Dietéticas
9
Cuánta vitamina D necesitamos?
  • El diagnóstico de deficiencia de vitamina D se
    realiza con la medición de 25 OH vitamina D total
    que se compone de 25 OH vitamina D2 y 25 OH
    vitamina D3.
  • Por encima de 150 ng/ml es tóxico
  • 30-60 ng/ml es óptimo
  • 20-29 ng/ml es suficiente
  • 7-19 ng/ml déficit leve (raquitismo, mayor riesgo
    de cáncer, fallos en las respuestas
    antimicrobianas)
  • lt7ng/ml déficit grave

10
Factores de riesgo
  • Pacientes hospitalizados
  • Ancianos que viven en residencias
  • Inmovilización prolongada
  • Cáncer o otras enfermedades cutaneas que no deben
    exponerse al sol
  • Malabsorción intestinal
  • Mujeres embarazadas
  • Osteoporosis
  • Enfermedades autoinmunes

11

Clínica
  • La imagen clásica de la deficiencia de la
    vitamina D está estrechamente ligada al
    raquitismo, la cual se considera una enfermedad
    extinguida principalmente en los países
    desarrollados.
  • Sin embargo, hoy conocemos que no son las únicas
    manifestaciones de la deficiencia de vitamina D.
    La hipovitaminosis está relacionada también con
    enfermedades autoinmunes (DM-2,enf
    cardiovasculares, cáncer, etc)

12

Osteomalacia
  • Los síntomas de osteomalacia suelen ser muy
    inespecíficos.
  • Suele cursar con dolor sordo.
  • Agrava con la actividad y al cargar pesos y a
    veces aumenta con la palpación.

  • Sobre todo a nivel de columna inferior,pelvis y
    extremidades inferiores.
  • Es típica la dificultad para subir y bajar
    escaleras o al levantarse de una silla sin usar
    los brazos.

13
Diagnóstico de Osteomalacia
  • Los niveles de calcio y fósforo suelen ser
    normales hasta estadíos avanzados de osteomalacia
  • Histología ósea(el diagnóstico de osteomalacia
    necesita biopsia de un hueso previamente marcado
    con tetraciclinas para determinra la tasa de
    mineralización)
  • Densitometría osea(puede aparecer osteopenia pero
    los cambios no son especificos)

14
Radiografía en osteomalacia
  • En RX
  • Zonas de Looser o pseudofracturaslíneas
    radiolucentes delgadas que cruzan los márgenes
    del hueso.
  • Aparecen en escápula, costillas inferiores,
    ramas pubianas y el cuello femoral.

15
Rx
16
Qué vitamina debería preferirse ergocalciferol
o colecalciferol?
  • Durante mucho tiempo se usó casi exclusivamente
    el ergocalciferol (vitamina D2) como suplemento o
    tratamiento de estados carenciales.
  • Más recientemente se ha introducido el
    colecalciferol (vitamina D3), e inevitablemente
    se plantea la cuestión de cuál es el isómero más
    efectivo y conveniente.
  • Hace más de una década Trang y col. sugirieron
    que a la misma dosis (4.000 UI/día durante 2
    semanas) el colecalciferol aumenta más el nivel
    de calcidiol sérico que el ergocalciferol (22
    versus 14 en promedio).
  • Datos más recientes obtenidos en voluntarios
    sanos que recibieron dosis únicas de 50.000 UI de
    uno y otro isómero corroboraron este concepto.
  • Los autores concluyeron que D3 tiene vida media
    más larga, y una biodisponibilidad distinta
    además calculan que la potencia es por lo menos
    tres veces mayor que la de D2.
  • Otros expertos han expresado que D2 no debería
    ser considerada equivalente a D3 por sus
    diferencias en elevar los niveles de 25OHD, menor
    unión a su proteína fijadora plasmática,
    metabolismo no fisiológico, y menor vida de
    estante.

17
Beneficios del tratamiento con vitamina D en
pacientes con osteoporosis.
  • Asegura la máxima absorción de calcio
  • Ayuda a obtener una mejor densidad mineral ósea.
  • Corrige el hiperparatiroidismo secundario y la
    osteomalacia, evitando la pérdida ósea
  • Reduce el riesgo de caídas
  • Junto al calcio, disminuye el riesgo de fracturas
    en población de alto riesgo

18
Revisiones bibliográficas
  • Déficit de vitamina D en la fractura
    osteoporótica de cadera y factores asociados. Med
    Clin (Barc). 2008.
  • -El objetivo de este trabajo ha sido determinar
    la prevalencia de hipovitaminosis D en los
    pacientes con fractura osteoporótica de cadera y
    analizar los posibles factores que favorecen
    dicho déficit.
  • -Concluyen que la prevalencia de hipovitaminosis
    D en los individuos mayores de 65 años con
    fractura osteoporótica de cadera es alta (67).
    Los factores que de forma independiente se
    asocian con la presencia de este déficit
    vitamínico son la exposición solar, el estado
    nutricional y la discapacidad física.

19
  • Holick MF. Medical Progress Vitamin D
    Deficiency. N Engl J Med 2007 357 266-281.
  • Metabolismo fosfocálcico y hueso. En algunos
    estudios, la administración de suplementos de
    calcio y vitamina D produjo una reducción de las
    fracturas no vertebrales a largo plazo. Un
    metaanálisis no encontró ninguna reducción del
    riesgo de fractura con dosis de 400 UI/d , pero
    sí si eran de 700-800 UI/d.
  • Fuerza muscular y caídas. Los niveles bajos de
    vitamina D se asocian a una disminución de la
    fuerza muscular. Los suplementos de vitamina D se
    asocian a una reducción del riesgo de caídas,
    sobre todo si se administraban a dosis de 800
    UI/d y con calcio.
  • Cáncer. Los niveles bajos de vitamina D se
    asocian a un mayor riesgo de desarrollar un
    cáncer de colon, de próstata o de mama y de morir
    por estas causas. 
  • Enfermedades autoinmunes. El riesgo de esclerosis
    múltiple, AR disminuye en las personas con
    niveles más elevados de vitamina D. La
    suplementación de vitamina D durante la primera
    infancia se asocia a un menor riesgo de
    desarrollar diabetes tipo 1 y los niveles bajos
    de la misma aumentan el riesgo de presentar la
    enfermedad.
  • Efectos metabólicos y sobre las enfermedades
    cardiovasculares. En un estudio, la
    administración de calcio y vitamina D disminuyó
    el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2. En
    un estudio, la exposición a rayos UV tipo B en
    pacientes hipertensos contribuyó a normalizar sus
    cifras de PA. Los niveles bajos de vitamina D se
    asocian a un mayor riesgo de desarrollar una
    insuficiencia cardíaca.
  • Enfermedades psiquiátricas. Los niveles bajos de
    vitamina D se han asociado a un mayor riesgo de
    desarrollar esquizofrenia y depresión.
  • Respiración. Las personas con niveles de vitamina
    D más altos presentan valores más altos de VEMS.
    En un estudio, los niños nacidos de madres con
    niveles bajos de vitamina D durante el embarazo
    presentaron mayor incidencia de sibilantes. 
  •   

20
  • Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager
    S. Vitamin D An Evidence-Based Review. J Am
    Board Fam Med 2009 22 698-706.
  • En esta publicación se revisa la relación de la
    vitamina D con aproximadamente los mismos
    trastornos que la anterior y con otros como el
    dolor crónico inespecífico y el deterioro
    cognitivo. Sin embargo, destacan que para la
    mayor parte de estos trastornos no se dispone de
    ensayos clínicos que hayan demostrado la eficacia
    de los suplementos de vitamina D para tratarlas o
    prevenirlas.
  • Tal vez por este motivo, existen importantes
    divergencias en cuanto a qué poblaciones diana se
    deben cribar o tratar y con qué dosis de
    vitamina, que oscilan según los autores entre 400
    y 1.000 UI/d de vitamina D para la población
    adulta.

21
  • Chung M, Balk EM, Brendel M, Ip S, Lau J, Lee J
    et al. Vitamin D and Calcium. A Systematic.
    Review of Health Outcomes. Rockville (MD) Agency
    for Healthcare Research and Quality (US). 2009
  • Crecimiento 2 de 9 estudios encontraron una
    relación entre la exposición a la vitamina D y el
    crecimiento en niños. Los autores concluyen que
    no se pueden extraer conclusiones globales.
  • Enfermedades Cardiovasculares En estudios
    observacionales se ha encontrado una relación
    inversa entre los niveles séricos de vitamina D y
    la probabilidad de sufrir un evento
    cardiovascular. En el único estudio de
    intervención disponible no se ha encontrado
    ninguna relación entre los suplementos de
    vitamina D y los eventos cardiovasculares
    posteriores.
  • Peso corporal En 3 estudios de intervención, los
    suplementos de vitamina D no se asociaron a
    cambios en el peso corporal.
  • Cáncer Ninguno de los 2 ensayos clínicos
    publicados demostró una reducción del riesgo de
    cáncer en pacientes tratados con vitamina D.
  • Cáncer de próstata En 2 de 10 estudios
    observacionales se encontró una relación entre
    los niveles de vitamina D y el cáncer de
    próstata.
  • Cáncer colorrectal En 3 de 6 estudios
    observacionales se detectó una relación inversa
    entre los niveles de vitamina D y la probabilidad
    de desarrollar un cáncer colorrectal. En un
    estudio de casos y controles no se encontró
    relación entre los niveles de vitamina D y el
    desarrollo de adenomas.
  • Cáncer de mama En 1 de 3 estudios
    observacionales se detectó un incremento de
    riesgo de cáncer de mama en relación con niveles
    bajos de vitamina D.
  • Cáncer de páncreas En un estudio de casos y
    controles, los niveles elevados de vitamina D se
    asociaron a un incremento del riesgo de cáncer de
    páncreas. En otro no se detectó un exceso de
    riesgo global, pero sí en los pacientes ancianos
    que vivían en áreas con baja exposición a los
    rayos UV B.

22
  • Enf infecciosas En un estudio de cohortes no se
    encontró relación entre los niveles de vitamina D
    y la mortalidad por enfermedades infecciosas.
  • PreclampsiaEn un único estudio de casos y
    controles se detectó una relación entre los
    niveles bajos de vitamina D y el riesgo de
    preeclampsia.
  • RaquitismoEn una revisión sistemática no se
    encontró ninguna relación entre el raquitismo
    confirmado y los niveles bajos de vitamina D y no
    se pudo determinar un umbral de vitamina D por
    encima del cual no se de la enfermedad.
  • Fracturas, caídas,funcionalidad En una revisión
    sistemática sobre el tema se concluyó que los
    resultados de los estudios sobre la relación
    entre los niveles de vitamina D y el riesgo de
    fracturas, caídas y las medidas de funcionalidad
    son inconsistentes. Los resultados de 3 ensayos
    clínicos posteriores tampoco demostraron que los
    suplementos de vitamina D redujesen las fracturas
    o las caídas en ancianos.
  • Mortalidad por todas las causas En un
    metaanálisis de 4 ensayos clínicos en los que se
    estudió el efecto de los suplementos de vitamina
    D sobre la mortalidad no se encontró que su
    utilización tuviese ningún efecto sobre la
    mortalidad total. En un estudio de cohortes se
    encontró una relación inversa entre los niveles
    de vitamina D y la mortalidad total que no se
    confirmaron en otros 3 estudios.
  • HTAEn dos estudios de cohortes, los niveles
    iniciales bajos de vitamina D se asociaron a un
    mayor riesgo de desarrollar HTA. Los estudios de
    intervención que analizaron los efectos sobre las
    cifras de PA mostraron resultados inconsistentes.
  • DMOEn estudios observacionales se ha encontrado
    una relación directa entre los niveles de
    vitamina D y la DMO en niños y adolescentes. Sin
    embargo, estos resultados no se han confirmado en
    estudios de intervención en los que se ha
    analizado el efecto de los suplementos de
    vitamina D sobre la DMO en niños y adultos.

23
CONCLUSIONES Perspectivas actuales del papel de
la vit D. Discusión de expertos. 2010 Madrid.
  • Salud ósea 800-1200UI/dia para alcanzar los
    niveles adecuados de 25(OH)2D3.
  • Se desconocen la dosis necesaria para mantener
    una óptima concentración de calcidiol.
  • La corrección del déficit de vit D disminuye el
    riesgo de caída (dosis mínima de 800UI/dia).
  • Las guias sobre el tto de la osteoporosis
    recomiendan suplementación de calcio y vit D.
  • Las dosis adecuadas de vit D son
  • 800IU/dia adultos sanos.
    Niveles de
  • 1000IU/dia osteoporosis (DMOlt25) 20-30
    ng/ml

Hace falta un esfuerzo multidisciplinar para
precisar las dosis y niveles de vit D para
disminuir el riesgo de padecer las enfermedades
vinculadas a las acciones no calcémicas de la vit
D.
24
Nuestras conclusiones
  • En los últimos años se ha renovado el interés y
    se han publicado numerosos artículos sobre la la
    vitamina D desconocemos por ahora a qué se debe
    tanto revuelo.
  • En múltiples estudios, han encontrado una
    relación entre el consumo de vitamina D y sus
    niveles plasmáticos y determinadas enfermedades.
    Sin embargo, en una revisión sistemática
    publicada recientemente por la Agency for
    Healthcare Research and Quality no ha confirmado
    la mayor parte de esas asociaciones.
  • En numerosos estudios se ha detectado que la
    mayoría de la población presentaba
    una deficiencia de vitamina D.
  • Es difícil establecer el significado clínico de
    esa deficiencia. No están claros los valores de
    hipovitaminosis D a partir de los cuales se
    debería intervenir.
  • Habrá que esperar a disponer de estudios de
    intervención que nos lo aclare.

25
Dudas que se nos quedan
  • A quienes le damos vit D a parte de a los
    pacientes con osteoporosis?
  • Cuándo y a qué pacientes pedimos niveles de
    calcidiol?
  • Por qué tantos artículos acerca de la
    hipovitaminosis D?

26
Bibliografía
  • Vitamin D deficiency and secondary
    hyperparathyroidism in the elderly consequences
    for bone loss and fractures and therapeutic
    implications. Lips P. Department of
    Endocrinology, Institute for Endocrinology,
    Reproduction and Metabolism, EVM-Institute, Vrije
    Universiteit Medical Center, 2007 MB Amsterdam,
    The Netherlands.
  • Vitamin D deficiency.N Eng J Med.2007,357266-81
  • Hickey L, Gordon CM. Vitamin D deficiency new
    perspectives on an old disease. Curr Opin
    Endocrinol Diabetes 2004111825.
  • Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation
    and total mortality. Arch Intern Med
    200716717307.
  • Déficit de vitamina D en la fractura
    osteoporótica de cadera y factores asociados. Med
    Clin (Barc). 2008 130(1)6-9. Marta Larrosa,
    Enrique Casado, Antonio Gómez, Mireia
    Moreno,Eugenio Berlanga, Jordi Ramón y Jordi
    Gratacós.
  • Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager
    S. Vitamin D An Evidence-Based Review. J Am
    Board Fam Med 2009 22 698-706.
  • Revisión Osteoporosis Metab Miner
    2010,2263-75. Documentos especiales.
  • Actualización vit D. A.Sanchez. Centro de
    Endocrinología, Rosario. Revisión médica, Rosario
    76 70-87, 2010
  • Blog Medicina general y familiar Vit D y
    estado de salud.
  • Déficit de vit D. Manual del residente de
    endocrinología y nutrición. SEEN
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