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Esta inquietante ruina camboyana podr

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Esta inquietante ruina camboyana podr a ser la imagen prospectiva de nuestra sanidad si no luchamos contra los recortes desde un punto de vista m dico, cient fico ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Esta inquietante ruina camboyana podr


1
Esta inquietante ruina camboyana podría ser la
imagen prospectiva de nuestra sanidad si no
luchamos contra los recortes desde un punto de
vista médico, científico, ético y también como
ciudadano.

2
Neuroprotección antenatal en recién nacidos
pretérmino.
  • J.A. Herrera Peral
  • M. Blasco Alonso

3
Reflexión previa
  • Suiza. 2011. Partido Anti-Power Point
  • Frommer El pensamiento Power-Point
  • Se prioriza la exhibición sobre la demostración
  • Limita la capacidad de razonamiento
  • Se están perdiendo otras formas más directas de
    exponer ideas
  • Es probable que a veces el medio supere al
    contenido que se quiere transmitir

4
Objetivos obstétricos actuales
  • Elaborar protocolos conjuntos con neonatología y
    enfermería para una mejor asistencia perinatal
  • Planificar los embarazos y tratar las patologías
  • Evitar o retrasar el parto pretérmino
  • Practicar maduración corticoidea
  • Evitar el trauma obstétrico y la hipoxia

5
Retos de la obstetricia de hoy
  • Parto pretérmino
  • Límite de la viabilidad
  • RPBF ante e intraparto
  • Morbilidad y mortalidad perinatal
  • Secuelas a largo plazo
  • Creencias sobre que todo es posible hoy

6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
Hipoxia Se puede hacer algo más?
9
Daño cerebral fetal
  • 3/1000 RN vivos
  • 60-70 en período prenatal
  • Manifestaciones clínicas
  • Expresión neuropatológica

Parálisis cerebral Retraso mental Alt.
visuales-auditivas Desórdenes cognitivos,
conductuales y comportamentales
Leucomalacia periventricular (LPV) Hemorragia
intraventricular (HIV) Infarto cerebral
Encefalopatía hipóxico- isquémica (EIH)
10
Situación actual. Justificación del tema.
  • Parálisis cerebral (PC) global 1-2/1000 recién
    nacidos
  • 50 en gestaciones pretérmino.
  • De las PC
  • Más del 30 han sido prematuros
  • 25-50 grandes prematuros Afectación
    cognitiva, conducta y desempeño escolar
  • Gemelar 7 veces más riesgo PC
  • Triple 47 veces más riesgo PC

11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
Lesiones secundarias al daño cerebral
  • Vulnerabilidad selectiva

FETO PREMATURO - Matriz germinal (HIV) -
Sustancia blanca (LPV y daño subcortical) -
Ganglios basales (si el daño es muy
severo) LPV grados II, III, IV--------Parálisis
cerebral
FETO A TÉRMINO - Sustancia gris - Córtex
parasagital cerebral - Hipocampo - Cerebelo -
Ganglios basales y tálamo
14
Fundamentos fisiopatológicos
15
Fundamentos fisiopatológicos III
16
Concepto de NEUROPROTECCIÓN
  • Tratamiento encaminado a prevenir el inicio o
    progresión de lesión neuronal ante encefalopatías
    agudas (hipóxica, isquémica, traumática,
    infecciosa, epiléptica o tóxica) o crónicas
    (enfermedades degenerativas)

17
NeuroprotecciónTerapias empleadas o en estudio
Lugar acción en mecanismos cascada
  • Hipotermia en casi todos
  • Xenón inhalado bloq. canales Ca, NMDA,
  • ? apoptosis
  • Opiáceos, cannabis
  • Antiepilépticos/ Topiramato
  • F. crecimiento. T. génica
  • Células madre. Vacunas.
  • Melatonina bloquea NMDA,
  • antiinflamatoria, antioxidante
  • Terapias combinadas
  • Alopurinol
  • Sulfato de Magnesio

18
ALOPURINOL
19
AlopurinolMecanismo de acción I
  • Bloqueo de la enzima xantino-oxidasa.
  • Esta enzima está implicada en el metabolismo del
    acido úrico, de la hipoxantina y en la regulación
    de la producción de radicales libres tras el
    proceso de hipoxia-isquemia-reperfusión)
  • Los RLO forman parte de la cascada bioquímica de
    lesión neuronal, por lo que su bloqueo con
    alopurinol supone una protección de la misma,
    limitando el daño por hipoxia-reperfusión.

20
AlopurinolMecanismo de acción II
  • Su uso en modelos neonatales de hipoxia-isquemia
    en ratas ha puesto de manifiesto protección del
    daño cerebral por pérdida masiva neuronal así
    como un efecto beneficioso sobre la formación de
    radicales libres, volumen sanguíneo y actividad
    eléctrica cerebrales sin graves efectos
    colaterales

21
AlopurinolEstudios
  • CONCLUSIONES de los AUTORES
  • Los datos disponibles no son suficientes para
    determinar si el alopurinol posee beneficios
    clínicamente importantes para los recién nacidos
    con EHI
  • Son necesarios ensayos más amplios.
  • Tales ensayos podrían evaluar el alopurinol como
    un complemento para la hipotermia terapéutica en
    neonatos con encefalopatía moderada y grave.
  • Además, deben estar diseñados para excluir los
    efectos clínicamente importantes sobre la
    mortalidad y los resultados adversos del
    neurodesarrollo a largo plazo.

Chaudhari Tejasvi, McGuire William. Alopurinol
para la prevención de la mortalidad y morbilidad
en recién nacidos con encefalopatía
hipóxica-isquémica presunta (Revisión Cochrane
traducida). En La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Número 4. Oxford Update Software Ltd. Disponible
en http//www.update-software.com.
22
AlopurinolEstudios Neuroprotección Perinatal
  • Diversos estudios en animales y humanos aseguran
    que su administración materna justo antes del
    parto cuando existe sospecha de hipoxia
    intrauterina reduce la EHI, el daño cerebral y
    con ello mejora las consecuencias neonatales de
    la hipoxia.

Kaandorp J, Benders M. et al. Antenatal
allopurinol for reduction of birth asphyxia
induced brain damage (ALLO-Trial) a randomized
double blind placebo controlled multicenter
study. BMC Pregnancy and Childbirth 2010,
108 Torrance H.L, Benders M.J. et al. Maternal
allopurinol during fetal hypoxia lowers cord
blood levels of the brain injury marker S-100B.
Pediatrics 2009 124350-357
23
AlopurinolEstudios
Objetivo Saber si administración prenatal de
alopurinol reduce la EHI en neonatos expuestos a
hipoxia fetal. Diseño estudio multicéntrico
aleatorizado doble ciego controlado con placebo
(500mg alopurinol vs placebo) Participantes
gestantes a término en quienes se sospecha
hipoxia fetal intrauterina. Inclusión 2 años.
- n esperada 220 (110 por grupo) Resultados
Primarios Analisis en sangre de cordón de -
S100B (marcador de daño tisular cerebral) y -
Severidad de estrés oxidativo (isoprostano,
no-proteína unida al hierro, neuroprostano
e hipoxantina) Secundarios mortalidad
neonatal, morbilidad neonatal grave yy
pronóstico neurológico a largo plazo Otras
investigaciones farmacocinética y farmacodinámica
Kaandorp J, Benders M. et al. Antenatal
allopurinol for reduction of birth asphyxia
induced brain damage (ALLO-Trial) a randomized
double blind placebo controlled multicenter
study. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 108
24
SULFATO DE MAGNESIO
25
Sulfato de Magnesio.Aspectos Generales
  • Prevención
  • - Parto pretérmino y manejo de la preeclampsia.
  • Efecto potencial
  • - Protección cerebral en el pretérmino
  • Mecanismo molecular de protección fetal
  • - No se conoce con exactitud
  • Dosis elevadas administradas a la madre
  • - Pueden ser tóxicas o letales para el feto
  • Cochrane Database of Systematic Reviews

26
Sulfato de Magnesio. Posibles mecanismos de
neuroprotección
  • Reducción de excitoxicidad
  • (bloqueo de canales de calcio- NMDA / glutamato)
  • Vasodilatación
  • Bloquea la activación del óxido nítrico
  • Reducción de citoquinas
  • Reducción de radicales libres de oxígeno (RLO)

27
Sulfato de Magnesio. Primeros estudios
Kuban et al 1992 Menos de 1500 gr. Menos
PC Nelson et al 1995 Ídem
Hauth 1995 Schendel 1996 Wiswell 1996
  • A FAVOR

Grether 2000 OShea Paneth 1997
EN CONTRA
28
Estudios sobre SO4 Mg y parálisis cerebral
29
Trabajos que consideran la neuroprotección con
SO4Mg
  • Mittendorf R. (USA) Obstet Ginecol J. 2002
  • Crowther CA. (Australia y Nueva Zelanda) Jama.
    2003
  • Marret S. (Francia) Pediatric. 2006
  • Magpie (Países en desarrollo. Preeclampsia) BJOG
    2006
  • Rouse DJDG. (USA) N Engl J Med. 2008
  • Cinco ensayos. 6145 recién nacidos
    considerados
  • Doyle LW. Cochrane Database. 2009 (positivo)
  • Cahil A. Am Journal Obstet Ginecol. 2009 (
    dudoso)
  • Huusom LD, et al. BJOG. 2010 Crítica a los
    meta-análisis y estadística

Bibliografía recomendada The Cochrane Library,
2009 Issue 1 Art no CD004661. Chichester. UKJohn
WileySons,Ltd.
30
(No Transcript)
31
Resumen principales estudios I
  • En mujeres con parto prematuro las pruebas
    disponibles indican que el tratamiento prenatal
    con MgSO4 mejora de manera significativa las
    posibilidades del RN de supervivencia sin PC
  • 5 ensayos aleatorios. 5645 neonatos. Reducción
    del riesgo absoluto del 1,7 en la PC.
  • NNT 63.
  • Si lt 28 sa NNT 29.

32
ConclusionesSO4 Mg Neuroprotección
  • OBJETIVO
  • Disminución del número de lesiones o afectación
    neurológica neonatal del tipo de parálisis
    cerebral y/o disfunciones motoras severas en
    grupos de riesgo.

33
SO4 Mg Neuroprotección
  • En grupos seleccionados y con los
    conocimientos de hoy Estamos en condiciones de
    ofrecer este tipo de neuroprotección?
  • Si, pero situando las expectativas en su justo
    lugar.

34
Comunicación y respuesta de los padres
  • Obstetra y Neonatólogo. Tiempo. Serenidad
  • Explicar opciones y pronóstico
  • Acompañarlos en su decisión
  • Entender y manejar sus respuestas
  • Ansiedad, angustia, depresión
  • Trastorno de estrés agudo aturdimiento,
    desapego, irrealidad, negación, rabia-culpa.
  • Factores de riesgo alteraciones psicológicas

35
Factores de riesgo de inestabilidad psicológica
  • Antecedentes familiares-personales depresivos.
    Personalidad previa.
  • Hábitos tóxicos-Problemas pareja
  • Características del embarazo
  • Ingresos prolongados maternos-neonatales
  • Temores asociados a la prematuridad
  • Participación en tomas de decisiones difíciles

36
SO4 Mg Neuroprotección
  • Grupos en los que puede ofrecerse el tratamiento
  • 1) Partos pretérmino en curso sa 24-32.
  • 2) Gestaciones con patologías en que se prevé una
    finalización inminente entre sa 24-32 de
    gestación
  • - CIR severos,
  • - Doppler patológicos (sobre todo flujos
    venosos),
  • - RPBF
  • - Preeclampsia grave
  • -Enfermedades maternas que requieran
    finalización del embarazo.

37
SO4 Mg Neuroprotección
  • Contraindicaciones
  • - Insuficiencia renal
  • - Cardiopatías - bloqueos cardíacos
  • - Intolerancia al fármaco
  • - Uso simultáneo o muy reciente de bloqueantes
    de los canales de calcio. (Controversias)
  • - Miastenia gravis
  • - Coma hepático.

38
SO4 Mg Neuroprotección
  • Se debe considerar de forma individualizada la
    decisión de realizar la neuroprotección.
  • Consentimiento informado Conocimiento actual y
    posibles efectos negativos
  • En la gestante
  • - Sofocos, sudores, náuseas, cefaleas e hipoTA
    leve.
  • - Poco frec. pero graves parada
    cardio-respiratoria (en general en relación con
    niveles elevados Mg y sobredosis)
  • Neonatales
  • - Si hipermagnesemia hiporreflexia, succión
    deficiente y raramente depresión respiratoria.

39
SO4 Mg Neuroprotección
  • Detalles sobre su administración
  • Se iniciará tratamiento si es inminente la
    finalización del embarazo (de forma espontánea o
    programada)
  • No se mantendrá más de 24 horas. En extracciones
    programadas iniciar como mínimo 4 hs antes
  • Se debe advertir al anestesiólogo y al
    neonatólogo sobre su empleo.
  • Dosis a administrar y controles, similares a los
    protocolos de preeclampsia.

40
SO4 Mg Neuroprotección
  • Bolus endovenoso inicial 4 gr, ritmo de infusión
    lento. Pasar en 30 min.
  • Continuar a un ritmo de infusión de 1 gr. por
    hora. (intentar mantener niveles plasmáticos 3,5
    - 7 mEq/L).
  • Controles
  • Reflejo rotuliano pueden estar disminuidos pero
    deben estar presentes
  • Frecuencia respiratoria debe ser gt 12 rpm
  • Diuresis gt 100 ml en 4 horas (gt25cc/h) (Sonda
    vesical)
  • Si necesario, Sat O2 por pulsioximetría.
  • Antídoto del MgSO4 GLUCONATO DE CALCIO 1 gr. IV
    en 5 min. Diluir en 100 ml.

41
Protocolos de neuroprotección
  • Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y
    Sociedad Medicina Materno Fetal (USA) 2010-2011
  • Guías de Práctica Clínica Australianas 2010
  • Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá.
    2011

42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
  • Muchas gracias
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