PRESENTACION DE CASO CLINICO: - PowerPoint PPT Presentation

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PRESENTACION DE CASO CLINICO:

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presentacion de caso clinico: pancreatitis aguda: dr. williams m. ortiz mendoza medico residente uti-a hc ips. asuncion, septiembre del 2010 datos: paciente fem, de ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: PRESENTACION DE CASO CLINICO:


1
PRESENTACION DE CASO CLINICO
  • PANCREATITIS AGUDA
  • DR. WILLIAMS M. ORTIZ MENDOZA
  • MEDICO RESIDENTE UTI-A HC IPS.
  • ASUNCION, SEPTIEMBRE DEL 2010

2
DATOS PACIENTE FEM, DE 70 AÑOS DE EDAD.
  • MC VOMITOS INCOHERCIBLES Y DOLOR ABDOMINAL.
  • APP HTA EN TTO CON ATENOLOL 50MG/DIA, AMLODIPINA
    10MG/DIA PORTADORA DE GASTRITIS CRONICA, CONSUME
    OMEPRAZOL DE MANERA CRONICA. CX PREVIAS
    EXCERESIS DE NODULOS MAMARIOS VARIOS AÑOS ATRÁS,
    NO MALIGNOS. NIEGA OTRAS PATOLOGIAS CRONICAS. NO
    ALERGIA A MEDICAMENTOS.

3
  • AEA ACUDE A CONSULTA POR CUADRO DE 24 HS DE
    EVOLUCION QUE SE INICIA CON DOLOR ABDOMINAL, EN
    HEMIABDOMEN SUP, EN BARRA, DE INICIO BRUSCO, QUE
    SE ACOMPAÑA DE NAUSEAS Y VOMITOS, QUE CON EL
    CORRER DE LAS HS EMPEORA SE REALIZA MEDICACION
    CON ANALGESICOS, NO CEDIENDO EL CUADRO, TRAS LO
    CUAL DECIDE ACUDIR A CENTRO PRIVADO, DONDE SE
    EVALUA Y SE SOLICITAN LABORATORIOS DE RUTINA.

4
  • PRESENTABA AL EX FISICO
  • MUCOSAS HIPOHIDRICAS, COLOREADAS
  • TCS NO INFILTRADO
  • AR MV CONSERVADO, NO RUIDOS AGREGADOS.
  • ACV RC TAQUICARDICOS, RITMICOS. NO SOPLOS
  • ABD DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y
    PROFUNDA EN HEMI ABDOMEN SUPERIOR. RHA
    DISMINUIDOS.
  • SNC VIGIL, UBICADA EN T, E Y P. NO DEFICIT
    MOTOR, NO SX MENINGEOS.

5
SE CONSTATA EN ANALITICA
WBC 22300
G. TOXICAS 3
PMN 81
HB 15,3
HTO 44
PCR 12
PLAQUETAS 217000
GOT 11
GPT 23
LDH SIN DATOS
GLICEMIA 100
AMILASA S 5000
TP 87
PH 7,35
HCO3 26,4
EB 0,9
PaO2 75,9
PaCO2 48,6
UREA 30
CREATININA 0,7
BUN 14
FOSFORO 3 
Ca  8
MG 2
Ca I 0,9
K  4.5
Na 135 
Cl 100 
BIL T. 1,17
BIL D. 0,13
GGT S/D
F. ALK 419
TAG 317
COLEST T. 237
P. TOTALES 7
ALBUMINA 4,2
6
  • SE REALIZA ECOGRAFIA ABDOMINAL QUE NO EVIDENCIA
    PROCESO EN ESPECIAL EN CAV ABDOMINAL.
  • POR CLINICA SUGESTIVA, SE REALIZA TAC SIMPLE DE
    ABDOMEN, DONDE SE EVIDENCIA PANCREAS AUMENTADO DE
    TAMAÑO, A NIVEL DE LA CABEZA, SIN EVIDENCIAS DE
    COLECCIÓN, SE CATALOGA COMO BALTAZAR C, CON
    INDICE DE SEVERIDAD DE 3.

7
TAC SIMPLE DE ABDOMEN
8
  • SE INTERNA EN SALA, CON EVOLUCION POBRE,
    PRESENTANDO ALTERACIONES HEMODINAMICAS, POR LO
    CUAL PASA A UTI-A, DONDE SE COMPLEJIZA Y SE
    AGREGAN VASOPRESORES.
  • SE INICIO ATB CON MEROPENEM 3 GRS. DIA EN LAS
    PRIMERAS 24HS SE DECIDE AGREGAR CIPROFLOXACINO
    METRONIDAZOL.
  • SE TRASLADA A NUESTRO CENTRO, TRAS UNA ESTANCIA
    DE 72HS DIAS EN UTI-A.

9
  • INGRESA SIN SOPORTE VASOPRESOR, CON VENTILACION
    ESPONTANEA, COMPLEJIZADA CON VVC, SV Y SNG, QUE
    PRESENTABA RESIDUO AUMENTADO.
  • APACHE II 11
  • SOFA 2
  • RANSON 3 PUNTOS
  • INGRESA CON ABDOMEN POCO DEPRESIBLE, TENSO, RHA
    MUY DISMINUIDOS.
  • AR MV DISMINUIDO EN BASE IZQUIERDA CON ESCASOS
    CREPITANTES EN AMBAS BASES. RESTO DEL EX FISICO
    S/P

10
LAB DE INGRESO
WBC 11500
GRANULAC TOX 3
PMN 89
HB 10,7
HTO 34
 
PLAQUETAS 229000
GOT 29
GPT 21
GLICEMIA 97
AMILASA 152
TP 41,4
PH 7,31
HCO3 25,1
EB -1
PO2 80,6
PCO2 50,8
UREA 46
CREATININA 0,6
FOSFORO 3
CALCIO 7,74
MAGNESIO 2,47
CALCIO I 0,8
K 3,2
SODIO 151
CLORO 109
BIL. TOTAL 1,27
BIL. DIRECTA 0,47
GAMMAGT 16
F. ALKALINA 180
TAG 110
COLEST. T. 83
PROT. T 3,9
ALBUMINA 2
11
TENDENCIAS EN LA ANALITICA
12
(No Transcript)
13
  • SE PROSIGUE CON MISMO ESQUEMA DE ATB, CON
    HIDRATACION GENEROSA.
  • SE REALIZA CONTROL TOMOGRAFICO, PERSISTENCIA DEL
    EDEMA PANCREATICO, EN ESPECIAL DE LA CABEZA.
  • EMPIEZA CON FIEBRE MAYOR A 38,5ºC A LAS 48HS, SE
    VUELVE PERSISTENTE A PARTIR DE LA NOCHE, SE
    REALIZA POLICULTIVOS, SE AISLA COCO GRAM POSITIVO
    EN HEMOCULTIVO Y PUNTA, SE AGREGA VANCOMICINA A
    ESQUEMA.

14
(No Transcript)
15
  • PRESENTO APACHE II 23 Y SOFA 5, A LAS 48HS POST
    UTI-A EN NUESTRO CENTRO.
  • SE MANTIENE HIPERDINAMICA, TAQUIPNEICA, CON
    FIEBRE PERSISTENTE DESDE 3º DIA EN UTI-A.
  • PRESENTA DETERIORO DE LA MECANICA RESPIRATORIA
    AL CUARTO DIA, POR LO QUE SE REALIZA IOT,
    SEDO-ANALGESIA Y CONECCION A ARM.
  • SE INICIA NA CON DOSIS CRECIENTES A PARTIR DE
    DICHA FECHA.
  • CON EVOLUCION TORPIDA, SE REALIZA NUEVO CONTROL
    TOMOGRAFICO, TRAS LO CUAL SE DECIDE TTO
    QUIRURGICO SOBRE PANCREAS

16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
  • SE CONSTATA EN ACTO OPERATORIO, NECROSIS MAYOR AL
    50 DE LA GLANDULA. SE REALIZA RETROPERITONEO-GAST
    ROANASTOMOSIS, COLOCACION DE SNG A NIVEL DEL
    LECHO PANCREATICO, DRENAJE DE PEZZER A NIVEL DE
    LA SUTURA GASTRICA.
  • SE ENVIA CULTIVOS. TRAS 5 DIAS DE CULTIVO, SIN
    CRECIMIENTO BACTERIANO.
  • SE AGREGA AL ESTADO CLINICO EMPEORADO FALLA
    RENAL, QUE REQUIERE DE TTO SUSTITUTIVO, SE COLOCO
    CATETER DE SWANZ GANZ, CON PATRON HIPERDINAMICO,
    CON GC AUMENTADO, REQUIRIENDO ALTAS DOSIS DE
    VASOPRESORES. FALLECE EN SU 14VO DIA DE
    INTERNACION

24
(No Transcript)
25
  • EN MEDIO ENRIQUECIDO, SE CONSTATA Actinomyces
    sp.

26
Actinomicosis pancreatica. A propósito de un caso
  • La actinomicosis es una infección producida por
    diversas especies de Actinomyces y que se
    caracteriza por la formación de abscesos y
    fístulas, constituyendo una infección crónica y
    supurativa.
  • Actinomyces sp. es un bacilo gram positivo,
    anaerobio que puede aparecer bajo morfologías
    variadas, como filamentos ramificados en fases
    iniciales, o como "gránulos de azufre" amarillos
    en fases avanzadas, que no son más que masas de
    colonias en formas de rosetas . Este germen
    invade los tejidos cuando existen lesiones que
    alteran las barreras mucosas.

27
  • La localización más frecuente es la región
    cervicofacial, con un 50-90 de los casos,
    asociándose con frecuencia a manipulaciones
    dentarias o traumatismos sobre cavidad oral.
  • La afectación torácica supone un 15 de los casos
    y suele producirse por aspiración de gérmenes de
    la cavidad oral.
  • La actinomicosis abdominal afecta sobre todo a la
    región ileocecal y supone el 20 de los casos
    descritos. La presentación clínica es muy
    indolente, lo que dificulta el diagnóstico,
    manifestándose por fiebre, dolor abdominal y
    pérdida de peso, pudiendo formarse abscesos y
    masas abdominales.

28
  • El primer informe sobre actinomicosis abdominal,
    realizado en 1846, se atribuye a Bradshaw. Esta
    se presenta asociada a cirugías intraabdominales,
    en especial urgencias colónicas y de la vejiga
    urinaria, afectando principalmente el apéndice,
    ciego y válvula ileocecal (65), y áreas de
    reservorio y estancamiento fecal.
  • Muy rara es la afectación ósea, del SNC y
    pélvica, observándose un incremento en las
    últimas décadas de esta última localización en
    relación con el uso de dispositivos
    intrauterinos.

29
  • Los estudios de imagen no suelen ser útiles y
    sólo la TAC ha sido valiosa en algunas ocasiones
    al visualizar masas sólidas infiltrativas con
    atenuación focal o masas quísticas con captación
    heterogénea del contraste .
  • El diagnóstico definitivo de la actinomicosis
    abdominal es mediante aislamiento o visualización
    histológica del germen en muestras biológicas .
    El aislamiento microbiolgógico es difícil, con
    una tasa de cultivos negativos de hasta el 76.
  • Para solventar esta circunstancia se puede
    utilizar la tinción directa de la muestra con
    anticuerpos específicos marcados con
    fluoresceína, que junto con la identificación
    histológica en los tejidos se considera
    diagnóstica ante la falta de aislamiento en
    cultivos.

30
TRATAMIENTO
  • Clásicamente se ha utilizado la penicilina como
    antibiótico de elección, iniciando el tratamiento
    por vía parenteral para seguir por vía oral hasta
    su finalización.
  • Como tratamiento alternativo se han usado
    diversos antibióticos que incluyen tetraciclina,
    doxiciclina, eritromicina, cefalosporinas,
    clindamicina o imipenem.
  • En muchos casos es necesario, además del
    tratamiento médico, recurrir a la cirugía para el
    drenaje de abscesos, obtención de muestras para
    diagnóstico, desbridamiento y reparación de
    fístulas.

31
Bibliografía
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    Intraabdominal sin Diagnóstico Previo ., REVISTA
    COLOMBIANA DE CIRUGÍA 2002, BOGOTA, COLOMBIA.
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