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Le reflux gastro-oesophagien

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Title: Le reflus gastro-oesophagien Author: Manina Last modified by: Manina Created Date: 9/26/2009 9:55:08 AM Document presentation format: Affichage l' cran (4:3) – PowerPoint PPT presentation

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Title: Le reflux gastro-oesophagien


1
Le reflux gastro-oesophagien
2
Le reflux gastro-oesophagien
  • I)Introduction-définition
  • passage dune partie du contenu gastrique dans
    loesophage.
  • En pratique clinique, désigne une affection
    fréquente caractérisée par des symptômes et/ou
    des lésions œsophagiennes en rapport avec ce
    reflux.
  • Les symptômes peuvent évoluer sans lésions
    œsophagiennes
  • ou, plus rarement, les lésions œsophagiennes
    peuvent être asymptomatiques.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • Le RGO constitue un problème important de santé
    publique en raison de sa prévalence élevée.
  • La prévalence du pyrosis dans la population
    occidentale adulte se situe entre 5 et 45 .
  • Cependant, la majorité des patients atteints de
    RGO souffre de symptômes mineurs et intermittents
    et ne consulte pas.
  • Pas dinfluence de de lage ni facteurs
    favorisants clairement identifiés.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • II)Physiologie de la déglutition
  • 1)Anatomie
  • L'oesophage est un organe tubulaire revêtu d'un
    épithélium malpighien. Sa structure musculaire,
    son innervation extrinsèque (pneumogastriques) et
    intrinsèque (plexus nerveux autonome) permettent
    la propulsion des aliments du pharynx vers
    l'estomac.
  • L'élément principal s'opposant au reflux du
    contenu gastrique est le sphincter inférieur de
    l'oesophage (SIO).

5
Le reflux gastro-oesophagien
  • 2)Physiologie
  • -A l'état de repos
  • l'oesophage est vide d'air ou de liquide et n'est
    animé d'aucune contraction.
  • Il est fermé à ses deux extrémités grâce à la
    contraction tonique de ses sphincters, ce qui
    protège à la fois les voies aériennes supérieures
    et le bas oesophage d'un reflux
    gastro-oesophagien.

6
Le reflux gastro-oesophagien
  • - Au moment de la déglutition
  • immédiatement après le relâchement du sphincter
    supérieur de l'oesophage (SSO) (qui est la bouche
    de Killian des endoscopistes), une onde
    péristaltique parcourt l'oesophage de haut en bas
    à la vitesse de 3 à 4 cm/s (péristaltisme
    primaire).
  • Le SIO (sphincter inférieur de l'oesophage) se
    relâche avant même que l'onde péristaltique ne
    l'ait atteint. Cette relaxation est suivie par
    une contraction qui prolonge l'onde
    péristaltique.

7
Le reflux gastro-oesophagien
  • Le contrôle de la motricité oesophagienne fait
    intervenir de façon coordonnée des muscles striés
    (partie haute de l'oesophage) et des muscles
    lisses pour assurer l'alternance des phases
    d'ouverture et de fermeture des sphincters et la
    progression de la contraction péristaltique.
  • La séquence péristaltique est sous la dépendance
    des pneumogastriques ainsi que de l'innervation
    intrinsèque. Elle semble obéir à une
    programmation centrale au niveau
    bulbo-protubérantiel (centre de la déglutition).

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Le reflux gastro-oesophagien
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Le reflux gastro-oesophagien
  • III)physiopathologie
  • Défaillance de la barrière anatomique et
    fonctionnelle située à la jonction
    oeso-gastrique.
  • Le barrière anti-reflux
  • Anatomique
  • -pince diaphragmatique.
  • -angle de his.
  • -localisation intra-abdominale.
  • Jouent un rôle mineur

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Le reflux gastro-oesophagien
  • Fonctionnelle
  • -Leffondrement permanent du tonus du sphincter
    inférieur de loesophage est un facteur
    physiopathologique majeur, mais très inconstant,
    impliqué dans les formes sévères du RGO
  • -Plus souvent, les épisodes de reflux résultent
    de relaxations transitoires du sphincter
    inférieur de loesophage, survenant en dehors de
    la déglutition.

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Le reflux gastro-oesophagien
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Le reflux gastro-oesophagien
  • Autres éléments impliqués
  • -anomalies du péristaltisme oesophagien,sécrétion
    salivaire,clearenc e oesophagienne
  • -anomalies de la résistance et de la sensibilité
    de la muqueuse oesophagienne.
  • -ralentissement de la vidange gastrique.
  • -pas de lien clairement établi entre RGO et
    lexistence dune HHG

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Le reflux gastro-oesophagien
  • -Agression acido-peptique de la muqueuse
    œsophagienne constitue le facteur
    physiopathologique majeur du RGO.
  • De fait, la suppression de la sécrétion gastrique
    acide, le plus souvent normale dans cette
    affection, entraîne une disparition des symptômes
    et des lésions dans la quasi-totalité des cas.
  • -Role du reflux biliaire mineur.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • IV)Présentation clinique
  • Les symptômes typiques
  • pyrosis défini par une brûlure rétro sternale
    ascendante, et les régurgitations acides. Ils ont
    une spécificité denviron 90 pour le diagnostic
    de RGO
  • brûlures épigastriques avec irradiations
    ascendantes .
  • Lorsque ces signes sont au premier plan de la
    symptomatologie révélatrice, le diagnostic de RGO
    peut être porté demblée et aucune autre
    investigation à visée diagnostique nest
    nécessaire.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • Les symptômes atypiques
  • -les signes digestifs douleurs épigastriques ,
    nausées , éructation ,hoquet.
  • -les manifestations extra-digestives
  • respiratoires
  • ORL
  • cardiaques douleurs pseudo angineuses

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Le reflux gastro-oesophagien
  • symptômes dalarme sont lamaigrissement, la
    dysphagie, lhémorragie digestive et lanémie.
  • Ils font craindre une forme sévère ou compliquée
    de RGO ou une autre affection, en particulier
    néoplasique et imposent donc une endoscopie
    digestive haute.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • V)Les examens complémentaires
  • 1)Endoscopie oeso-gastroduodénale
  • Le premier et seul examen indiqué en cas de RGO
  • suffit pour affirmer le diagnostic en cas
    dexistence dérosions ou dulcérations .
  • Mais plus de 50 des patients reflueurs ont une
    fibroscopie normale.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • Pourquoi faire la FOGD?
  • Permet dévaluer la sévérité de loesophagite et
    de déceler les complications
  • Sténose œsophagienne.
  • Endobrachy-oesophage(remplacement de la
    muqueuse malpighienne œsophagienne par une
    muqueuse glandulaire.
  • Ulcère.

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Classification œsophagite de los Angeles
Grade A Une ou plusieurs pertes de substance, étendue(s) sur moins de 5 mm et limitées à la crête des plis muqueux
Grade B Présence d'au moins une perte de substance étendue sur plus de 5 mm mais limitée(s) à la crête des plis muqueux, sans extension entre eux
Grade C Présence d'au moins une perte de substance, s'étendant dans la surface muqueuse entre deux plis, mais non circonférentielle
Grade D Perte de substance circonférentielle
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Classification de Savary-miller
Stade I Erosion (s) non confluentes
Stade II Erosions confluentes
Stade III Erosions circonférentielles
Stade IV ulcère
Stade IV Sténose, fibrose
Stade IV Brachy-oesophage
Stade IV Epithélialisation cylindrique Endobrachyoesophage
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Le reflux gastro-oesophagien
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Œsophage normale et oesophagite gradeA
23
Oesophagite grade B et C
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Le reflux gastro-oesophagien
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Le reflux gastro-oesophagien
  • 2)pHmétrie
  • Mesure sur une durée de 24H léxposition acide de
    lœsophage(temps passé au dessus de PH 4).
  • Analyse des relations entre symptômes et épisodes
    de reflux.
  • La pH-métrie est indiquée principalement
  • Chez les patients ayant des symptômes atypiques
    et une muqueuse œsophagienne normale en
    endoscopie.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • Avant une intervention chirurgicale anti reflux
    en labsence doesophagite à lendoscopie.
  • Chez les patient ne répondant pas au traitement
    anti sécrétoire, elle peut être effectuée, soit
    pour confirmer le diagnostic de RGO(après arrêt
    du médicament), soit pour contrôler lefficacité
    du traitement sur lexposition acide de
    lœsophage (sous traitement)

27
Le reflux gastro-oesophagien
28
Le reflux gastro-oesophagien
RGO physiologique
Œsophage acido-sensible
RGO pathologique
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Le reflux gastro-oesophagien
  • 3)Lexploration radiologique oeso-gastro-duodénale
    (transit baryté oeso-gastrique) na pas de place
    dans le diagnostic du RGO de ladulte.
  • 4)La scintigraphie œsophagienne a également une
    valeur diagnostique très insuffisante.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • 5)La manométrie oesophagienne
  • na pas de place dans la stratégie diagnostique
    initiale dun RGO. Par contre, elle permet
    didentifier des anomalies motrices
    oesophagiennes, ce qui lui confère un certain
    intérêt dans lévaluation préopératoire dun
    reflux.
  • 6)La manométrie haute résolution (HR)
  • semble détecter plus souvent des anomalies
    motrices non identifiées par la radiologie ou la
    manométrie standard, en particulier des
    interruptions suspendues et courtes du
    péristaltisme ou des mouvements anormaux du SIO
    .

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Le reflux gastro-oesophagien
  • 8)L'échoendoscopie œsophagienne
  • est actuellement le seul moyen d'enregistrer et
    de mesurer les mouvements de la paroi
    œsophagienne chez l'homme,elle pourrait trouver
    une place dans certains bilans préopératoires
    difficiles, notamment lorsque les anomalies
    manométriques sont importantes.
  • 9)La mesure de la vidange gastrique La mesure de
    la vidange gastrique peut être utile dans le
    bilan exploratoire d'un RGO.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • 10)Autres examens
  • qui nont peu ou pas dinteret
  • Le test de perfusion acide (Bernstein) et les
    autres tests
  • de provocation (distension, édrophonium.
  • la mesure de la sécrétion gastrique acide et de
    la gastrinémie
  • La recherche dun reflux biliaire.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • VI)Évolution et complications
  • Evolution
  • Lévolution du RGO est volontiers chronique.
    Environ deux tiers des patients nécessitent la
    poursuite dun traitement intermittent ou continu
    après plusieurs années de suivi.
  • Dans la majorité des cas, les lésions
    doesophagite ne sont pas sévères. Elles ne sont
    pas corrélées à lintensité des symptômes et
    saggravent rarement au cours de leur évolution.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • Complications
  • 1)Sténoses
  • Complication relativement rare.
  • Retrouvée surtout chez les sujets agés
  • 2)Ulcère de lœsophage
  • Associé dans 20 à la sténose peptique.
  • Siege le plus souvent en muqueuse dEBO
  • Souvent latent de découverte endoscopique
  • Ou révélé par une hémorragie digestive voire
    perforation

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Le reflux gastro-oesophagien
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Le reflux gastro-oesophagien
  • 3)Hemorragies
  • Les œsophagites par reflux peuvent être
    responsables dhemorragies digestives
  • Extériorisées sous la forme dhématémèse ou de
    méléna.
  • 4)Endobrachy-œsophage
  • Il est défini par le remplacement de lépithélium
    malpighien de loesophage distal par un
    épithélium métaplasique cylindriquede type
    fundique (gastrique), cardial (jonctionnel)ou
    intestinal (spécialisé).

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Le reflux gastro-oesophagien
  • Seule la métaplasie intestinale, expose au risque
    de transformation maligne .
  • multipliant par 30 à 40 le risque
    dadénocarcinome de loesophage par rapport à la
    population générale.

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Le reflux gastro-oesophagien
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Le reflux gastro-oesophagien
  • VII)traitement
  • 1)Buts
  • Soulagement des symptômes .
  • La cicatrisation des lésions doesophagite.
  • La prévention des récidives et des complications.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • 2)moyens
  • Mesures posturales et hygiéno-diététiques
  • la surélévation de la tête du lit a une
    efficacité démontrée bien que modeste. Cette
    mesure est contraignante et difficile à
    appliquer, ce qui compromet souvent son
    observance à long terme.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • Les autres mésures
  • Arrêt de lalcool et du tabac, perte de poids,
    régime pauvre en graisses, interdits alimentaires
    divers..)Elles ont un rôle très limité compte
    tenu de lalternative médicamenteuse plus
    efficace et moins.
  • Contraignantes Leur indication relève donc
    davantage de recommandations générales destinées
    à améliorer la santé du patient que du traitement
    spécifique du RGO.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • Le traitement médicamenteux
  • Topiques
  • Les antiacides, les alginates et lassociation
    alginateantiacide ont une efficacité
    symptomatique démontrée .
  • Efficacité limite ne concernant que les formes
    modérées de RGO(formes intermittentes et sans
    lésions sévères doesophagite).
  • Leur utilisation se fait à la demande au moment
    de la douleur ou après les repas.
  • pas daction curative, ni préventive sur les
    lésions doesophagite.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • Antagonistes des récepteurs H2 de lhistamine
    (anti-H2)
  • - trouvent leur meilleure indication dans le
    traitement symptomatique du RGO et dans les
    oesophagites non sévères
  • - Posologie de300 mg/j pour la ranitidine, par
    exemple. Une durée de traitement de 4 à 6
    semaines semble raisonnable.
  • - Lefficacité des anti-H2 en prévention des
    récidives est décevante.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • Prokinétiques
  • - Efficacité prouvée du cisapride et proche de
    celle des antiH2
  • - les autres prokinétiques (métoclopramide,
    dompéridone) étant moins efficaces ou moins
    évalués dans le traitement du RGO.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • Inhibiteurs de la pompe à protons
  • - Les IPP ont une efficacité supérieure à celle
    de toutes les autres classes thérapeutiques sur
    les symptômes et les lésions doesophagite,
    quelle quen soit la sévérité.
  • - Efficacité sur les symptômes, la cicatrisation
    des lésions et la fréquence des dilatations
    endoscopiques dans le cas des sténoses péptiques.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • - Mais les IPP ne permettent pas de faire
    régresser significativement les lésions
    dendobrachyoesophage.
  • - Dans lensemble, les IPP sont bien tolérés et
    dépourvus deffets secondaires significatifs.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • Le traitment endoscopique
  • On peut regrouper ces nouveaux procédés en 3
    familles
  • 1) les techniques de suture et dagrafage Le
    principe est de
  • réaliser une plicature des plis fundiques
    proximaux grâce à 2 à 4 points de suture.
  • 2) les techniques de destruction tissulaire Le
    traitement par radiofréquence entraine par le
    biais de la nécrose de coagulation, une sclérose
    musculaire.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • 3) les techniques dinjection intra-pariétale de
    matériel
  • Inerte un polymère qui est injecté dans la
    sous-muqueuse du bas oesophage, et qui réalise un
    bourrelet plus ou moins circonférentiel
  • dont la résultante principale est un resserrement
    de lorifice
  • hiatal.

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Radiofréquence (essais en cours
Sutures Endoscopiques
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Le reflux gastro-oesophagien
  • La chirurgie anti-reflux
  • est principalement réservé aux sujets ne désirant
    plus prendre en permanence un traitement médical.
  • aux échecs du traitement médical.
  • aux complications sévères (sténose, EBO)
  • et à certains cas de RGO à symptomatologie
    atypique .

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Le reflux gastro-oesophagien
  • la chirurgie anti-reflux
  • De bons résultats subjectifs semblent obtenus
    chez plus
  • de 80 des malades .
  • dégradation des résultats à long terme .
  • La mortalité opératoire après chirurgie
    laparoscopique anti-reflux est denviron 0,1.
  • Les principaux effets secondaires chroniques de
    la chirurgie anti-reflux ( gas-bloat syndrome
    et dysphagie persistante)concernent moins de 10
    des sujets .

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Le reflux gastro-oesophagien
53
Le reflux gastro-oesophagien
54
Le reflux gastro-oesophagien
  • Traitement des complications
  • Sténose peptique
  • -IPP à dose standard.
  • - En cas de dysphagie, une dilatation
    endoscopique doit être associée au traitement
    médical.
  • -En cas de non-cicatrisation de loesophagite, la
    posologie de
  • lIPP doit être augmentée.
  • -Le traitement médical doit être poursuivi en
    continu à la posologie efficace.

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Le reflux gastro-oesophagien
  • Endobrachyoesophage
  • -IPP pour le contrôle des symptômes et la
    guérison de loesophagite et des doses élevées
    sont parfois nécessaires.
  • -Les formes asymptomatiques ne nécessitent pas de
    traitement.
  • -Pas dinfluence des IPP sur la régression de
    lEBO ni la prévention de la transformation
    maligne.

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Stratégies thérapeutiques
57
Stratégies thérapeutiques Stratégie à long terme
du reflux gastro-oesophagien de ladulte
58
Surveillance - Rationnel
0,5 par an (délai 2 à 11 ans )
1 par an
2 - 10 par an
Sharma et al.Clin Gastroenterol Hepatol, 2006
59
Surveillance Modalités (2)
60
Traitement de lœsophage de Barrett
Courbes de survie à 3 ans 98 Risque
opératoire vs. persistance dun état
pré-néoplasique
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