Aucun titre de diapositive - PowerPoint PPT Presentation

Loading...

PPT – Aucun titre de diapositive PowerPoint presentation | free to download - id: 6dcfe3-ODI1N



Loading


The Adobe Flash plugin is needed to view this content

Get the plugin now

View by Category
About This Presentation
Title:

Aucun titre de diapositive

Description:

Title: Aucun titre de diapositive Author: dr01237 Last modified by: dr01237 Created Date: 1/5/2000 10:44:55 AM Document presentation format: Diapositives 35 mm – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:3
Avg rating:3.0/5.0
Date added: 1 November 2019
Slides: 92
Provided by: dr07
Learn more at: http://reamed.ujf-grenoble.fr
Category:

less

Write a Comment
User Comments (0)
Transcript and Presenter's Notes

Title: Aucun titre de diapositive


1
ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
F.GOUIN HOPITAL LA TIMONE MARSEILLE
2
Cette conférence de consensus fait l'objet d'un
numéro spécial des Annales Françaises
d'Anesthésie-Réanimation 200120 supplément 2.
3
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
4
PRONOSTIC DES PERITONITES
Précocité et qualité du geste chirurgical Type
de péritonite Terrain de survenue Qualité de la
réanimation Type d antibiothérapie
5
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES PRONOSTIC
Précocité et qualité du traitement chirurgical
- délai avant lintervention - constatations
per-opératoires - possibilités chirurgicales
qualité du nettoyage de la cavité péritonéale
et du traitement de la cause aucune
évaluation dans la littérature Opinion du
chirurgien
6
PRONOSTIC TYPES DE PERITONITES
Péritonites secondaires Péritonites
tertiaires ou post-opératoires Péritonites
nosocomiales non post-opératoires Péritonites
primitives Péritonites spontanées du
cirrhotique Péritonites des dialyses
péritonéales ambulatoires

7
PRONOSTIC TERRAIN, SCORE DE GRAVITE
Ann Surg 1990212581-91.

Solomkin et coll

Results of a
multicenter trial comparing imipenem/cilastatin
to tobramycin/clindamycin for intra-abdominal
infections.
Etude prospective Imipénème / Tobramycine
Clindamycine 290 patients , 162 évaluables Etude
du pronostic en fonction
des scores APACHE II
des traitements
8
PRONOSTIC SCORE DE GRAVITE
SOLOMKIN et coll , Ann Surg 1990
9
PRONOSTIC ANTIBIOTHERAPIE
MOSDELL et coll

Antibiotic treatment for surgical
peritonitis.Ann Surg. 1991214543-9.
Etude rétrospective de 480 péritonites Résultats
en fonction du traitement antibiotique initial
10
PRONOSTIC ANTIBIOTHERAPIE
Montravers et coll
Emergence of
antibiotic-resistant bacteria in cases of
peritonitis after intraabdominal surgery affects
the efficacy of empirical antimicrobial therapy.

Clin Infect Dis. 199623486-94.
100 péritonites post-opératoires Mortalité
globale 39
Mortalité R R p Choc 3,6 0,01 APACHE gt
21 2,3
0,05 Age gt 62 1,9 0,004 Trt ATB
inadequat 1,6 0,009
11
PERITONITES POST-OPERATOIRES RESULTATS SELON
LE TRT ATB
Montravers et coll, CID , 1996
12
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
Notions générales Microbiologie Analyses des
grandes séries Propositions pratiques Cas
particuliers
13
BACTERIOLOGIE DES PERITONITES
Flore polymicrobienne le plus souvent - BGN du
groupe des Entérobactéries E.Coli,
Klebsiella spp, Enterobacter spp - Bactéries
anaérobies Bactéroïdes fragilis - Cocci gram
streptocoques, entérocoques Synergie
entérobactéries - anaérobies Entérocoques
rôle discuté Modifications de sensibilité
liées aux antibiothérapies antérieures à
l hospitalisation
14
BACTERIOLOGIE DES PERITONITES
Flore polymicrobienne le plus souvent Ann
Surg 2003 237235245 Ertapenem / Piperac-
Tazob 335 / 396 84.6 Ann Surg 2004 239
409 - 416 péritonites communautaires 367 /
563 65 péritonites nosocomiales 132 / 193
68
15
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002 50
569576
Evaluation of antimicrobial therapy management of
120 consecutive patients with secondary
peritonitis

Albert Sotto, Jean Yves Lefrant, Pascale
Fabbro-Peray, Laurent Muller, Jérôme Tafuri,
Francis Navarro, Michel Prudhomme and Jean
Emmanuel de La Coussaye
16
BACTERIOLOGIE DES PERITONITES
Péritonites communautaires flore habituelle
, sensible aux antibiotiques Péritonites
post-opératoires flore modifiée , résistante
aux antibiotiques présence de bactéries
inhabituelles Pseudomonas aéruginosa présence
de levures
17
antibiothérapie antérieure
Levures
Pseudomonas aéruginosa
Bactéries résistantes aux ATB utilisés
18
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
Notions générales Microbiologie Analyses des
grandes séries Propositions pratiques Cas
particuliers
19
PERITONITES PEU SEVERES SPECTRE ETROIT OU LARGE ?
Nombreuses études ne montrant aucune différence
dans les résultats en fonction du traitement
antibiotique
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
PERITONITES PEU SEVERES SPECTRE ETROIT OU LARGE ?
Etude prospective, randomisée, double insu
Cefoxitine ( 2 g / 6 h ) 109 patients,
80 évaluables Imipénème ( 500 mg / 6 h ) 104
patients, 74 évaluables
CEFOXITINE IMIPENEME APACHE II 7,7
4,4 8,9 5,3 ECHECS 16,2
12,2 DECES 2,7
2,5
Christou et coll , Arch Surg 1996
24
PERITONITES PEU SEVERES IMIPENEME / CEFUROXIME
METRONIDAZOLE
Etude prospective, randomisée,ouverte 515
patients, 306 évaluables

APACHE II lt 10 81 et 82 des cas
Angeras et coll , Scand J Infect Dis , 1996
25
PERITONITES PEU SEVERES IMIPENEME / CEFUROXIME
METRONIDAZOLE
Angeras et coll , Scand J Infect Dis , 1996
26
PERITONITES PEU SEVERES MEROPENEME / CEFOTAX
METRO
Etude prospective, randomisée,ouverte
160 patients

APACHE II lt 10 81 et 88 des cas
Huizinga et coll , JAC , 1995
27
MEROPENEME / CEFOTAX METRO
28
PERITONITES SEVERES SPECTRE ETROIT OU LARGE ?
Plusieurs études démontrant une supériorité des
traitements antibiotiques à large spectre
Carbapénèmes Pipéracilline Tazobactame
29
(No Transcript)
30
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES IMIPENEME / CLINDA
TOBRA
Etude prospective Imipénème 500 mg / 6 H Clinda
600 mg / 6 H Tobra (Pics gt 6, Res 1-2 ) 290
patients , 162 évaluables Etude du pronostic en
fonction des
scores APACHE II
des traitements
SOLOMKIN et coll , Ann Surg 1990
31
PRONOSTIC
SOLOMKIN et coll , Ann Surg 1990
32
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES MEROPENEME / CEFOTA
METRO
Etude prospective, randomisée, ouverte 81
patients

p 0,008
Kempf et coll , Infection , 1996
33
PERITONITES POST-OPERATOIRES RESULTATS SELON
LE TRT ATB
Montravers et coll, CID , 1996
34
PERITONITES POST- OPERATOIRES DE TRT INADEQUATS
TRT INADEQ ( ) MONOTH 5 / 5 100

BITHERAPIE 38 / 68 56 TRITHERAPIE 9
/27 33 ASSOC IMIPENEME 3 / 12 25 AUTRES
ASSOC 44 / 83 53
Montravers et coll, CID , 1996
35
ANNALS OF SURGERY 2003237 235245

Ertapenem Versus
Piperacillin/Tazobactam in the Treatment of
Complicated Intraabdominal Infections Results of
a Double-Blind, Randomized Comparative Phase III
Trial Joseph S. Solomkin, MD, Albert E. Yellin,
MD, Ori D. Rotstein, MD, Nicolas V. Christou,
MD, E. Patchen Dellinger, MD, Jose M. Tellado,
MD, Osvaldo Malafaia, MD,? Alvaro Fernandez, MD,
Kyuran A. Choe, MD, Alexandra Carides,
PhD,Vilas Satishchandran, MS, Hedy Teppler,
MD, and the Protocol 017 Study Group
36
(No Transcript)
37
ASSOCIATION D'UN AMINOSIDE
Traitements avec des bétalactamines inactives
ou d activité intermédiaires sur E Coli
Infections trés sévères Persistance en fin
d'intervention d'un inoculum élevé Risque de
présence de BMR Utilité discutée lorsque
l antibiothérapie est avec une BL à spectre large
38
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2000 44
20282033

Monotherapy with a Broad-Spectrum Beta-Lactam Is
as Effective as Its Combination with an
Aminoglycoside in Treatment of Severe Generalized
Peritonitis a Multicenter Randomized Controlled
Trial H. DUPONT, C. CARBON AND J. CARLET
Etude multicentrique Péritonites
généralisées Piperacilline Tazobactame 4 g x
4 / j versus Piperacilline Tazobactame 4 g x
4 / j Amikacine 7,5 mg .kg x 2 / j
39
PIPERACILLINE TAZOBACTAME ASSOCIATION D UN
AMINOSIDE ?
PT PT A Nb 99 105 SAPS 2
30 11 31 11 P Com 53 60 P
PO 36 31 P Nosoc 11 9
Dupont et coll , A A C 2000 44 2028-33
40
PIPERACILLINE TAZOBACTAME ASSOCIATION D UN
AMINOSIDE ?
Aucune différence entre les 2 traitements, même
en ajustant sur le score de gravité et sur le
type de péritonite
Dupont et coll , A A C 2000 44 2028-33
41
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
Notions générales Microbiologie Analyses des
grandes séries Propositions pratiques Cas
particuliers
42
ANTIBIOTHERAPIE DES PERITONITES
Aucun antibiotique nest parfait Une
antibiothérapie empirique précoce est
nécessaire Le choix dépend du type de
péritonite du contexte clinique Les
modifications de traitement sont discutées La
durée du traitement est discutée
43
PERITONITES PEU OU MOYENNEMENT SEVERES
Nombreuses études ne montrant aucune différence
dans les résultats en fonction du traitement
antibiotique cefoxitine cefuroxime
métronidazole aminoside amoxicilline IBL
aminoside cefotaxime métronidazole clindamyc
ine tobramycine Eviter les quinolones du fait
du risque  écologique 
44
PERITONITES POST-OPERATOIRES PERITONITES SEVERES
Supériorité des des carbapénèmes de
pipéracilline tazobactame Discussion sur le
traitement de l entérocoque des
levures
45
PROBLEMES MICROBIOLOGIQUES PARTICULIERS
Fréquence et gravité des infections
à Entérocoques Levures Traitement systématique
ou ciblé ? Une réponse paraît apportée par les
études récentes
46
ENTEROCOQUES
Cocci à gram en chaînettes Streptocoques du
groupe D sauf Streptococcus bovis
Streptococcus equinus Streptococcus
alactolytus 14 espèces retrouvées chez l homme
et les animaux Enterococcus faecalis 70 à 80
Enterococcus faecium 10 à 20 Toujours
résistants aux céphalosporines
47
ENTEROCOQUES PATHOGENICITE
Commensaux du tube digestif Germes peu
virulents Pouvoir pathogène discuté flore
souvent polymicrobiennes rôle propre de
l entérocoque ? Synergie avec les
entérobactéries ( E coli ) et les anaérobies
dans de nombreux modèles animaux d infections
abdominales, urinaires, cutanées
48
INFECTION AND IMMUNITY.1997 65 144149
Evidence of the Proinflammatory Role of
Enterococcus faecalis in Polymicrobial
Peritonitis in Rats PHILIPPE MONTRAVERS,
JACQUELINE MOHLER, LINE SAINT JULIEN,AND CLAUDE
CARBON
These results suggest that E. faecalis somehow
inhibited phagocytosis and intracellular
killing of the other pathogens and also played
an inflammatory role, which might account for
the bacterial synergy observed in this model.
49
Burnett R et coll , Surgery 1995, 118
716-721
Etude du rôle de l enterocoque en regroupant
les patients d une étude prospective,
randomisée comparant  limpéneme à une
association ciprofloxacine métronidazole
330 patients dont 71 avec isolement d entérocoque
L'APACHE II et la présence d'entérocoque sont des
facteurs indépendants d'échecs
50
Burnett R et coll , Surgery 1995, 118
716-721
Etude très discutable et très critiquée
51
British Journal of Surgery 2002 89 361-367
Postoperative enterococcal
infection after treatment of complicated
intra-abdominal sepsis
A. Sitges-Serra, M. J. LoÂ
pez, M. Girvent, S. Almirall, J. J. Sancho
Etude observationnelle prospective ( 1994-1999
) 200 patients ayant une infection
intra-abdominale Entérocoque isolé lors de la
chirurgie initiale chez 42 patients ( 21 )
péritonites communautaires 11 péritonites
post-opératoires 53 abcès intra-abdominaux
23 abcès et péritonites appendiculaires 0
52
Isolats initiaux Enterococcus faecalis 35
83 Enterococcus faecium 7 17
Complications septiques post-opératoires avec
participation de l entérocoque 34
patients Enterococcus faecalis 30
Enterococcus faecium 4 15 réinfections et
19 nouvelles infections Mortalité des
infections à entérocoque 21 versus 4
53
(No Transcript)
54
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002 50
569576
Evaluation of antimicrobial therapy management of
120 consecutive patients with secondary
peritonitis

Albert Sotto, Jean Yves Lefrant, Pascale
Fabbro-Peray, Laurent Muller, Jérôme Tafuri,
Francis Navarro, Michel Prudhomme and Jean
Emmanuel de La Coussaye
120 patients admis en réanimation pour
péritonite
55
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004 237377
S. Harbarth I. Uckay

Are there
Patients with Peritonitis Who Require Empiric
Therapy for Enterococcus?
56
Crit Care Med 2003 31752757

Can yeast isolation in peritoneal fluid be
predicted in intensive care unit patients with
peritonitis?
Hervé Dupont, MD
Agnes Bourichon Catherine Paugam-Burtz Jean
Mantz Jean-Marie Desmonts
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
271 patients admis en réanimation pour
péritonite 83 péritonites avec Candida
Candida albicans 74 Candida glabrata 17
Tous les Candida étaient sensibles au
fluconazole Mortalité des péritonites sans
candida 41 Mortalité des péritonites avec
candida 52
60
Mortalité en réanimation Candida à l examen
direct 22 / 30 73 Candida - à l examen
direct 21 / 53 40 p 0,003
Arch Surg 2002137 124-1346
61
Facteurs indépendants de mortalité dans les
Péritonites avec Candida OR
p APACHE II gt 17 28,4 lt 0,001 Ins
resp 10,6 0,003 Origine
haute 7,8 0,007 Candida ex
direct 4,7 0,02
Arch Surg 2002137 124-1346
62
PERITONITES AVEC CANDIDA
Traitement indispensable si examen direct
culture des prélèvements per-opératoires
Aucune valeur des prélèvements de drains sauf
les drainages d abcès sous TDM Fluconazole
dans l immense majorité des cas Traitement
 pré-emptif  dans toutes les péritonites
post-opératoires ?
63
Etude prospective randomisée en double insu
43 péritonites post-opératoires fluconazole
400 mg / j ( n 23) placébo ( n 20)
64
(No Transcript)
65
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES PROBLEME DES DOSES
Modifications de pharmacocinétique - patients
de réanimation - sepsis sévère Adaptation
posologique en cas dinsuffisance rénale
66
MEROPENEME 1 Gr / 8 H PHARMACOCINETIQUE
INF. ABD VOL. SAINS Cmax (mcg/ml) 47,6
17,6 61,6 6,8 AUC (mcg.h/ ml) 57,5 20,1 77,5
11,5 T 1/2 ( h ) 1,04 0,98 Cl (ml/min) 315
72 188 31 V ss (l) 26,7 6,8 12,5 1,5
Bedikian et coll, AAC , 1994
67
ANTIMICROBLAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY 1992 36
2766-27
Piperacillin-Tazobactam
versus Imipenem-Cilastatin for Treatment of
Intra-Abdominal Infections

B.
BRISMAR, A. S. MALMBORG, G. TUNEVALL, B.
WRETLIND, L. BERGMAN,L. 0. MENTZING, P. O.
NYSTROM, E. KIHLSTROM, B. BACKSTRAND,T. SKAU, B.
KASHOLM-TENGVE, L. SJOBERG, B. OLSSON-LIIJEQUIST,F
. P. TALLY, L. GATENBECK, A. E. EKLUND AND C. E.
NORDlt
68
ANTIMICROBLAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY 1992 36
2766-27
Piperacillin-Tazobactam
versus Imipenem-Cilastatin for Treatment of
Intra-Abdominal Infections

B.
BRISMAR, A. S. MALMBORG, G. TUNEVALL, B.
WRETLIND, L. BERGMAN,L. 0. MENTZING, P. O.
NYSTROM, E. KIHLSTROM, B. BACKSTRAND,T. SKAU, B.
KASHOLM-TENGVE, L. SJOBERG, B. OLSSON-LIIJEQUIST,F
. P. TALLY, L. GATENBECK, A. E. EKLUND AND C. E.
NORDlt
Imipénème 500 mg / 8 h Piperacilline
Tazobactame 4 gr , 500 mg / 8 h Doses
insuffisantes dImipénème ?
69
PERIODE POST-OPERATOIRE
Traitement des défaillances viscérales
Critères de modifications du traitement
antibiotique Durée du traitement Diagnostic
et traitement des complications locales
70
MODIFICATIONS DE L'ANTIBIOTHRERAPIE
Resultats microbiologiques Prélèvements
per-opératoires examen direct cultures
Hémocultures Cultures des drains non
Complications Intra-abdominales Autres infections
71
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002 50
569576
Evaluation of antimicrobial therapy management of
120 consecutive patients with secondary
peritonitis

Albert Sotto, Jean Yves Lefrant, Pascale
Fabbro-Peray, Laurent Muller, Jérôme Tafuri,
Francis Navarro, Michel Prudhomme and Jean
Emmanuel de La Coussaye
Mortalité Pas de modifications
d antibiothérapie 19 / 71 26,7
Modifications d antibiothérapie 11 / 49
22,4
72
DUREE DU TRAITEMENT
5 à 15 jours selon les circonstances
Maintien ou changement si réintervention
et/ou complications Arrêt des antibiotique
apyrexie évolution abdominale
satisfaisante
73
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2000 44
20282033

Monotherapy with a Broad-Spectrum Beta-Lactam Is
as Effective as Its Combination with an
Aminoglycoside in Treatment of Severe Generalized
Peritonitis a Multicenter Randomized Controlled
Trial H. DUPONT, C. CARBON AND J. CARLET
74
SIRS ET SEPSIS POST-OPERATOIRES
Etiologies multiples Evolution de la péritonite
initiale SDRA Infections nosocomiales Complication
s locales Diagnostic difficile Moment de
survenue Manifestations cliniques Imagerie
75
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
Notions générales Microbiologie Analyses des
grandes séries Propositions pratiques Cas
particuliers
76
CAS PARTICULIERS
Péritonites nosocomiales non post-opératoires
Péritonites des dialyses péritonéales
ambulatoires Péritonites spontanées du
cirrhotique Péritonites primitives
77
Ann Surg 2004239 409 - 416 Clinical and
Therapeutic Features of Nonpostoperative Nosocomia
l Intra-abdominal Infections Philippe Montravers,
MD, PhD, Annie Chalfine, MD, MPH, Remy Gauzit,
MD, Alain Lepape, MD, Jean Pierre Marmuse, MD,
Corinne Vouillot, PharmD, and Claude Martin, MD
Etude multicentrique (176 centres) française
juin 2000 à janvier 2001 761
péritonites communautaires 247 péritonites
nosocomiales non post-opératoires de chirurgie
abdominale
78
(No Transcript)
79
(No Transcript)
80
Ann Surg 2004239 409 - 416
81
PCom PN Aminop IBL 23 12
BL à spectre étendu 34 62 Ch de trt
pour échec 14,5 6,8 Durée de
Trt 9 15 12 18
82
(No Transcript)
83
PERITONITES DES DPCA
Manifestations cliniques variables, dépendant
de la virulence du pathogène et du moment
d'infection. Diagnostic examen du liquide
péritonéal. Au moins 2 des 3 critères suivants
- Symptômes d'irritation péritonéale -
Dialysat trouble avec plus de 100
leucocytes/mm³ - Culture positive du dialysat
84
PERITONITES DES DPCA
Le plus souvent causées par un seul
micro-organisme, provenant de la flore cutanée du
patient ou de son tractus respiratoire. 1. Coques
Gram () 70 - Essentiellement staph
coagulase-négatif (S. epidermidis)- Egalement S.
aureus, streptocoques et entérocoques 2. Bacilles
Gram (-) 20-30 - E. coli, P. aeruginosa
(5-10), Klebsiella spp 3. Autres - Bactéries
anaérobies
-
Champignons (majoritairement C. albicans)-
Mycobactéries
85
Education des patients à la reconnaissance des
signes précoces d'infection tels qu'un aspect
trouble du dialysat. Antibiothérapie en milieu
ambulatoire. Antibiotiques administrés par
voie intra-péritonéale concentrations élevées
au site d'infection ajoutés au dialysat - soit
de manière continue dans chaque sac de dialysat
- soit de manière intermittente de 2 fois par
jour jusqu'à une fois par semaine. En cas
de péritonite sévère, les mêmes antibiotiques
seront également administrés par voie
intraveineuse.
86
Choix du traitement empirique Cefazoline
ceftazidime La combinaison cefazoline
ceftazidime ne couvre pas les MRSA.
Antibiothérapie poursuivie pendant 7 à 14 jours.
Dans certains cas plus sévères il peut être
nécessaire de la prolonger au-delà de 14
jours. Eventuellement C1G Aminoside
Silva et coll

The recommendations from
the International Society for Peritoneal Dialysis
for Peritonitis Treatment a single-center
historical comparison.Adv Perit Dial.
20042074-7.
We observed no significant difference in the
peritonitis cure rate from period 1 to period 2
(78 vs. 83).
87
Shear et coll

Spontaneous bacterial peritonitis.Dig
Dis. 20052339-46.
Infection du liquide dascite sans cause
chirurgicale Translocations bactériennes de
BGN Prélèvement du liquide dascite compte
des polynucléaires, biochimie ( protéines, LDH,
Glucose) et cultures Traitement empirique si
suspicion dinfection Antibiotique recommandé
Cefotaxime Ne pas passer à côté dune
péritonite secondaire
88
PERITONITES PRIMITIVES
Très rares Syndrome néphrotiques,
Immunodéprimés Diagnostic souvent seulement à
la laparotomie Microbiologie Coques Gram
Pneumocoques, streptocoques Bacilles Gram
- Autres champignons, mycobactéries, virus
Mortalité tés élevée
89
Intensive Care Med 2002 2818291831
Alexandra Gavala, Serafim
Klimopulos, Dimitrios Exarchos, Kosmas
Konstantinidis, Zoi Daniil, Spyros G.
Zakynthinos, Epaminondas Zakynthinos
Persistent primary peritonitis
due to group A streptococcus and E. coli
Primary peritonitis caused by GAS is extremely
rare in Adults without the predisposing
conditions described above. More
specifically, a review of the literature
identified only 17 such prior cases, although
many of them had a significant medical history.
90
CONCLUSIONS
Aucun antibiotique nest parfait Une
antibiothérapie empirique précoce est
nécessaire Le choix dépend du type de
péritonite du contexte clinique La durée du
traitement est discutée
91
BONNE COLLABORATION MEDICO CHIRURGICALE
About PowerShow.com