BRADIARRITMIAS

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BRADIARRITMIAS
2
Paciente de 68 años de edad con antecedentes de
hipertensión arterial en tratamiento con
diuréticos, que desde hace una semana presenta
inestabilidad importante que le impide la
deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el
domicilio del paciente su médico le aprecia un
pulso central y arterial periférico rítmico a 35
latidos por minuto. Ligera ingurgitación yugular
a 45º. A la auscultación Crepitantes finos
basales en campos pulmonares medios e inferiores.
Ligeros edemas en extremidades inferiores que
dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo
blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80
mm de Hg.
DII

• Se le practica un electrocardiograma, del que
  vemos la derivaciòn DII en la figura anterior y
  el diagnóstico electrocardiográfico que se
  establece es
• Bloqueo auriculoventricular de primer grado
• Bradicardia sinusal
• C) Bloqueo completo auriculoventricular
• D) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
  2/1.

3
CONCEPTO.

• Las bradiarritmias resultan de una alteración en
  la formación o en la conducción de los estímulos
  eléctricos.
• El termino bradiarritmias engloba todos los
  trastornos del ritmo que evolucionan o que
  pueden evolucionar a un elentecimiento del pulso,
  aunque propiamente dicho no sea una arritmia y
  el pulso sea regular.

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RITMO SINUSAL NORMAL

• RITMO SINUSAL NORMAL
• Frecuencia de los complejos PQRS 60 - 100 x
• - Ritmicidad complejos PQRS rítmicos
• - Secuencia y características de las ondas
• P ÂP Entre -30º y 90º y precediendo al QRS
• PR 012 - 021 s
• QRS lt 011 s y ÂQRS Entre 0º y 90º
• QT según frecuencia

II
5
Tipos de bradiarritmias

• Fisiológicas y patológicas.
• Sintomáticas y asintomáticos.
• Dependiendo el lugar donde se originen.
• Nodo sinusal.
• en la conducción sino auricular.
• Intra auricular.
• Nodulo AV.
• Sistema de His-purkinje.

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ANATOMIA DEL SISTEMA DE CONDUCCION
7
(No Transcript)
8
CAUSAS

• Primarias 15
• Secundarias 85
• Isquemia coronaria aguda 40
• Farmacológica / tóxica 20
• Metabólica 5
• Neurológica 5
• Otras 15

9
Causas Primarias

• Sme. de taqui-bradi
• Episodios de taquiarritmia con períodos de baja
  frec. auricular o ventric.
• Causa degenerativa.
• Clínica síncope o muerte súbita.
• Mayor incidencia en añosos.

10
Causa Primaria

• Enfermedad de Lenegre
• Enf. degenerativa, idiopática que afecta sistema
  de His-Purkinje.
• ECG Bradicardia con distintos grados de bloqueo
  A-V.

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Causa secundariaEnfermedad cardiovascular
isquémica

• Bradicardia sinusal 40
• Ritmo de la unión 20
• Bloqueo A-V 1er grado 15
• Bloqueo A-V 2do grado 12
• Bloqueo completo 8
• gt asociación con IAM inferior, inferolateral e
  inferoposterior por obstrucción de CD.

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Causa SecundariaFarmacológica

• B-Bloqueantes
• Antagonistas cálcicos (Verapamilo)
• Digoxina
• Agonistas ?-2 (clonidina, metildopa)
• Agentes colinérgicos
• Fenitoina iv
• Otras organofosforados, inhibidores de la
  colinesterasa, cocaína, litio.

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Causa SecundariaBradicardia refleja

• Eventos vasovagales (vómitos, dolor, etc)
• Sind. del seno carotideo hipersensible episodios
  transitorios y espontáneos de síncope por
  bradi-asistolias inducidas por la estimulación
  del seno carotideo.

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Causas SecundariasNeurológicas

• Lesión cervical aguda disrupción de fibras
  nerviosas simpáticas.
• Traumat. de cráneo con ? de PIC Produce
  hipotensión y bradicardia.
• ACV.
• Hemorragia subaracnoidea.

15
Causas SecundariasOTRAS

• Miocarditis.
• Enfermedades reumatológicas (AR, polimiositis,
  Sme. Sjogren)
• Metabólicas
• Hipotiroidismo
• Hiperparatiroidismo
• Hiperparatiroidismo
• ? K, Ca, Mg.

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TIPOS DE BRADIARRITMIAS

• Bloqueo auriculoventricular
• Primer grado
• Segundo grado
• Tipo I
• Tipo II
• 21
• Alto grado
• Tercer grado

• Bradiarritmias sinusales
• Bradicardia sinusal
• Paro sinusal
• Bloqueo sinoauricular
• Primer grado
• Segundo grado
• Tercer grado
• Enfermedad del seno

17
Bradicardia sinusal

• Concepto
• Reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de
  60 l.p.m., por una disminución del número de
  impulsos surgidos del nódulo sinusal

18
Bradicardia sinusal

• Causas
• Fisiológicas
• Patológicas
• Farmacológicas

19
Bradicardia sinusal
Manifestaciones clínicas

• Síntomas
• En casos de bradicardias sinusales extremas
  pueden aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.
• Signos
• Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico
  rítmico y por debajo de 60 l.p.m.
• Pulso venoso central a la misma frecuencia que el
  arterial periférico
• En ocasiones aumento de la TA diferencial.

20
Bradicardia sinusalElectrocardiograma
1,156 segundos 38 l.p.m.
21
Bradicardia sinusal
Tratamiento

• En general no precisa
• Si es sintomática
• Etiológico
• Farmacológico Atropina / Isoproterenol
• Eléctrico Marcapasos cardiaco

22
Paro sinusal

• Concepto
• Cese de estímulos de origen sinusal por fallo en
  su producción.
• Tipos
• Transitorio
• Mantenido

23
Paro sinusal

• Etiología
• Puede ser causa de paro sinusal todo lo que
  altere el nódulo sinusal en su vertiente
  automatismo.

24
Paro sinusal

• Manifestaciones clínicas
• Síntomas
• Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes
  Adams.
• Signos
• En el pulso central y periférico
• Falta de algún latido (en el transitorio)
• Pulso regular y en general lento correspondiente
  al ritmo de escape (en el mantenido).

25
Paro sinusal transitorio
Electrocardiograma
1,040 s
1,040 s
4,200 s
1,040 s
1,000 s
26
Paro sinusal.
Electrocardiograma
7 segundos
Masaje Seno Carotideo
27
ECG de Pseudoparo sinusal
28
Paro sinusal
Tratamiento

• Va a depender de
• Magnitud y sintomatología
• Causa
• Contexto
• Posibilidades
• Que no precise
• Etiológico
• Marcapasos

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DISFUNCIÓN SINUSAL

• Concepto
• Se entiende por disfunción sinusal al conjunto de
  manifestaciones clínicas y electrocardiográficas
  que dependen de la alteración del nódulo sinusal
  en su vertiente automatismo y/o conducción
  sinoauricular.
• Tipos
• Intrínseca
• Extrínseca
• Reversible o transitoria
• Irreversible o definitiva.

30
Enfermedad del Seno

• Sinónimos
• Síndrome del Seno Enfermo
• Enfermedad del Nódulo Sinusal
• Síndrome Taquicardia-Bradicardia
• Concepto
• Irene Ferrer en 1968 estableció el concepto
  definitivo de Enfermedad del Seno al establecer
  que se caracteriza por presentar una de las
  siguientes premisas
• Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia
  sinusal
• Periodos cortos o largos de pausas sinusales con
  o sin escapes de centros inferiores
• Fibrilación auricular crónica o repetidos
  episodios de ella (o de flutter auricular o
  taquicardia auricular) de tipo transitorio.
• Imposibilidad o dificultad para recuperar el
  ritmo sinusal tras hacer una cardioversión
  eléctrica en una fibrilación auricular.

31
ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
CAUSAS

• Desconocidas
• Genéticas
• Infiltrativas
• Isquémicas
• Miocadiopatías
• Enf. Neuromusculares
• Traumáticas
• Inflamatorias

• Disautonomías

Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal
Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal
Enfermedad del Seno
32
ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
Acción del agente etiológico sobre
Nódulo sinusal
Tejido específico de conducción
Miocardio auricular
Conducción sinoauricular
Sustrato para arritmias auriculares
Automatismo
Bradicardia sinusal
Bloqueos sinoauriculares
Taq. Auriculares Fibrilación auricular Flutter
auricular Embolias
Paro sinusal
Ritmos de escape lentos e inestables
Alteraciones de la con-ducción AV
Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape
33
Síndrome Taquicardia-bradicardia
34
Enfermedad del Seno
TRATAMIENTO

• Pacientes asintomáticos
• Observación
• Pacientes síntomaticos
• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos
  rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la
  digital.
• Si presentan episodios de ritmos lentos
  sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.
• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede
  asociarse al implante de marcapasos,
  antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los
  ritmos rápidos son incontrolables la solución es
  asociar al marcapasos la ablación de la arritmia
  auricular correspondiente y si no es efectiva,
  del nodo AV.
• En todos los pacientes
• Siempre hay que valorar la anticoagulación
  crónica para tratar de evitar los fenómenos
  embólicos

35
Enfermedad del Seno
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE

• CLASE I
• Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática o
  bradicardia secundaria a fármacos necesarios para
  el tratamiento del paciente.
• Incompetencia cronotrópica sintomática
• CLASE IIa
• Disfunción sinusal probablemente sintomática con
  frecuencia cardiaca lt 40 l.p.m. cuando no se ha
  establecido una asociación definitiva entre los
  síntomas y la bradicardia.
• CLASE IIb
• Pacientes poco sintomáticos con frecuencias lt 30
  l.p.m. durante la vigilia
• CLASE III
• Disfunción sinusal en pacientes asintomáticos
• Disfunción sinusal en pacientes con síntomas que
  se ha documentado que no están asociados a la
  bradicardia
• Disfunción sinusal secundaria a fármacos no
  esenciales en el tratamiento.

36
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Concepto
Se entiende por bloqueo auriculoventricular al
retraso o detención del paso de los estímulos,
desde la musculatura auricular a la ventricular,
por alteración del sistema específico de
conducción que une ambas estructuras, compuesto
por el nodo auriculoventricular, el haz de His,
su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.
37
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
ETIOLOGÍA

• Congénito
• Adquirido
• Vagal
• Drogas
• Alteraciones iónicas
• Fibrosis del sistema de conducción
• Enfermedad de Lev y de Lenegre
• Infecciones, miocarditis y miocardiopatías
• Enfermedades reumáticas y colagenosis
• Cardiopatía isquémica
• Tumores y quistes cardiacos
• Tras cirugía cardiaca.
• Por ablación del nodo Auriculoventricular
• Valvulopatía mitral y aórtica.

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BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Clasificación

• Según el grado
• De primer grado
• De segundo grado
• Tipo Mobitz I
• Tipo Mobitz II
• Tipo 2/1
• De alto grado
• De tercer grado.
• Según la localización
• Suprahisianos
• Infrahisianos
• Intrahisianos

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BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Manifestaciones Clínicas Síntomas
En los de primer grado Ninguno Ocasionalmente
Pseudo síndrome de marcapasos En los de segundo
grado Si la frecuencia ventricular es baja,
aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco
(insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.). En
los de tercer grado En el momento de producirse,
si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape
es lo suficientemente prolongada puede aparecer
un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente
dependerá, como en el de segundo grado de la
frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de
escape.
40
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Manifestaciones Clínicas Signos

• Los de primer grado
• Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer
  ruido
• Los de segundo grado
• Pulso arterial y central con fallo de algún
  latido, de frecuencia variable.
• Disociación de pulso venoso yugular y pulso
  arterial.
• Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco
• Los de tercer grado
• Una vez establecido, bradicardia de pulso, en
  general rítmica, y con una frecuencia que
  dependerá del punto de origen del ritmo de escape
  y de su estabilidad, lo que condicionará la
  aparición o no de signos de bajo gasto cardiaco.

41
Bloqueo auriculoventricular de 1er grado ECG
42
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado ECG
Tipo Mobitz I 3/2
PR Tiempo de Conducción auriculoventricular

P Onda auricular
QRS Ondas ventriculares
43
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado ECG
Tipo Mobitz I 5/4
QRS
QRS
QRS
QRS
P
P
P
P
P
PR
PR
PR
PR
44
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado ECG
Tipo Mobitz II
P
P
P
P
45
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado ECG
Tipo 2/1
46
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado ECG
Alto grado tipo 3/1
QRS
QRS
QRS
QRS
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
47
Bloqueo auriculoventricular de 3er grado ECG
48
Bloqueo auriculoventricular de 3er grado ECG
49
BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES
TRATAMIENTO NORMAS GENERALES

• Bloqueos auriculoventriculares de primer grado
• No precisan de tratamiento. Únicamente control
  por si avanzan de grado
• Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado
• Tipo Mobitz I Si son asintomáticos controles
  periódicos
• Tipo Mobitz II En general marcapasos definitivos
• Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado,
• Congénitos asintomáticos, control periódico y si
  son o se hacen sintómaticos, marcapasos
  definitivo
• Adquiridos síntomáticos (practicamente todos) En
  fase aguda atropina o isoproterenol y/o
  marcapasos temporal. Posteriormente Marcapasos
  definitivo

50
Bloqueo auriculoventricular de 3er grado ECG
51
Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA
PERMANENTE (I)

• CLASE I
• Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico
  asociado a una de las siguientes condiciones
• Bradicardia sintomática
• Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia
  sintomática
• Periodo de asistolia 3 segundos o cualquier
  ritmo de escape lt 40 l.p.m. durante la vigilia y
  en pacientes asintomáticos.
• Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV
• Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera
  resolución.
• Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.
• Bloqueo AV de segundo grado asociado a
  bradicardia sintomática
• CLASE IIa
• Bloqueo AV de 3er grado asintomático con un ritmo
  de escape gt 40 l.p.m.
• Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático.
• Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que
  es infrahisiano
• Bloqueo AV de 1er grado y síntomas sugestivos de
  síndrome de marcapasos

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Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA
PERMANENTE (II)

• CLASE IIb
• Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con
  insuficiencia cardiaca en los que se supone una
  mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del
  intervalo AV
• CLASE III
• Bloqueo AV de primer grado asintomático
• Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach
  asintomático
• Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelve
  suprimiendolos

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CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS

• BR. ASINTOMATIC
• EVALUAR DESNCADENANTE
• ISQUEMIA
• HTEndocraneana
• DROGAS
• HIDROELECTROL.
• ANTICIPAR LA POSIBILIDAD DE QUE EL BLOQUEO
  PROGRESE.
• TENER DISPONIBLES DROGAS Y MPT.

• BR. SINTOMATICAS
• INCREMENTAR LA FC DE INMEDIATO
• ATROPINA ( I )
• MPT ( I )
• DOPAMINA (IIb)
• ADRENALINA (IIb)
• ISOPROTERENOL (Indet)

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BRADIARRITMIAS INDICACIONES DE MARCAPASOS
TRANSITORIOS

• BRADICARDIAS CON COMPROMISO HEMODINAMICO.
• BRADICARDIAS SINTOMATICAS.
• BAV COMPLETO CON FC 40X (aûn asintomaticos)
• BLOQUEO TRIFASICULAR SOMETIDOS A CIRUGIA GENERAL.
• TAQUICARDIA VENTRICULAR BRADICARDIA DEPENDIENTE.
• IAM INFERIOR BAV CON SINTOMAS.

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Pregunta 1
Paciente de 68 años de edad con antecedentes de
hipertensión arterial en tratamiento con
diuréticos, que desde hace una semana presenta
inestabilidad importante que le impide la
deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el
domicilio del paciente su médico le aprecia un
pulso central y arterial periférico rítmico a 35
latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º.
A la auscultación Crepitantes finos basales en
campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros
edemas en extremidades inferiores que dejan
fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y
dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.

DII

• Se le practica un electrocardiograma, del que
  vemos la derivaciòn DII en la figura anterior y
  el diagnóstico electrocardiográfico que se
  establece es
• Bloqueo auriculoventricular de primer grado
• Bradicardia sinusal
• C)Bloqueo completo auriculoventricular
• D)Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
  2/1.

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Contestación a la pregunta 1
(Correcta la e)

• En el Electrocardiograma se aprecia que cada dos
  ondas P, solo una se sigue de QRS, luego será un
  bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1
• No es un bloqueo auriculoventricular de primer
  grado, porque en ése caso todas las ondas P se
  deberían de seguir de QRS, con un PR superior a
  0,21 s. No es una bradicardia sinusal porque las
  onda P sinusales del trazado tienen una
  frecuencia de 67 l.p.m. No es un bloqueo
  auriculoventricular completo porque para ello
  ninguna onda P se debería de seguir de QRS. En
  el bloqueo sinoauricular 2/1 se aprecia una
  bradicardia sinusal, y detrás de cada onda P
  aparece un QRS, lo que no ocurre en ese trazado.

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• Dime y lo olvido
• Enséñame y lo recuerdo
• Involúcrame y lo aprendo
• Benjamin franklin

58
MUCHAS GRACIAS.
59
(No Transcript)
60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
Síndrome de STOKES-ADAMS crisis neurológicas
paroxísticas que se manifiestan por convulsiones
y ataques sincopales, debidos a una insuficiencia
circulatoria aguda por disminución del ritmo
cardíaco, taquicardia ventricular o paro
cardíaco. Otros síntomas incluyen pupilas fijas,
incontinencia, signo de Babinski bilateral al
reasumirse los latidos cardíacos y sofocos.
64

• Bloqueo intra-hisiano. Sinónimo BLOQUEO
  TRONCULAR. Variedad de bloqueo atrioventricular
  en el cual la lesión asienta a nivel del tronco
  común del fascículo de His. La situación se
  comprueba por el registro de los potenciales
  hisianos.

65

• Bloqueo supra-hisiano. Sinónimo BLOQUEO
  INTRANODAL o PROXIMAL. Variedad de bloqueo
  atrio-ventricular en el que la lesión asienta en
  el nódulo auriculoventricular. Se localiza
  mediante el registro de los potenciales hisianos.
  Conceptos relacionados onda H y espacio PH.