Cancer Colo-rectal

1
Cancer Colo-rectal

•  Bien comprendre le rapport du médecin. et
  ensuite cest facile! 

Jean Leclerc, MD AQTV, Nov. 2010
2
Petit Problème?

• On en parle peu
• Pas  glamour  ou  sexy 
• Problème sérieux
• 3e cancer en importance chez homme et femme
• Survie à 5 ans 60 (tout stage confondu)
• 1 Canadien sur 15 mourra dun cancer colo-rectal

3
Cancer du sein
4
Mortalité au Canada

• 1470/sem vont mourir de cancer
• 395/sem vont mourir cancer du poumon
• 175/sem vont mourir du cancer colo-rectal
• 100 femmes/sem vont mourir du cancer du sein

5
Cancer colo-rectal
From Canadian Cancer Society 2010
6
Anatomie du Colon
7
Incidence du Cancer colo-rectal

• Incidence Le nombre de nouveaux cas par année
• 62/100,000 pour H (Prostate 129, Poumon 66)
• 41/100,000 pour F (Sein 102, Poumon 47)

Statistiques Canadiennes
8
Causes du cancer Colo-rectal

• Âge gt 50 ans
• 90 des CCR
• ATCD familiaux de Cancer colo-rectal
• Maladie inflammatoire de lintestion Crohn ou
  Colite Ulcéreuse
• Diète riche en viande rouge
• Tabac

• ATCD de polypes
• Polypose familiale
• Cancer héréditaire sans polypose
• Viandes transformées (charcuterie, hot-dog,
  salami, saucisses)
• Alcool
• Obésité

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Déplacement anatomique

• De façon classique le cancer du colon est une
  maladie du colon distal (gauche)
• Lincidence des cancers du colon droit augmente
  en Amérique, en Europe et en Asie
• Causes ?
• Longévité
• Procarcinogènes
• Facteurs génétiques

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Épidémiologie
Stades du cancer colorectal lors du diagnostic et
survie globale à 5 ans à chaque stade
Stade IV 2025 SG lt 5
Stade I 15 SG 85 90
Stade II 2030 SG 65 75
Stade III 3040 SG 45 (Côlon) 55 (Rectum)
Diaporama  Les cancers digestifs  Centre
Hospitalier dOrsay
(4) Hamilton and Grem. Current Cancer
Therapeutics (3rd ed.) 1998
11
Cancer Colo-rectal Familial

• Moins de 10 des cas
• Plus rare
• Plus jeune
• HNPCC (2-5)
• Les Syndromes de Polypose (lt5)

12
Hérédité
http//www.generations.hk.com/images/Pedigree.jpg
13
Cancer Héréditaire sans Polypose

• HNPCC hereditary nonpolyposis colorectal cancer
• 2-5 des cancers colorectaux
• Lynch Syndrome I
• Cancer colorectal familial
• Lynch Syndrome II
• Cancer colorectal associé à dautres cancers
  digestifs et du système reproducteur (estomac et
  endomètre)

http//emedicine.medscape.com/article/188613-overv
iew
14
HNPCC

• Les éléments suivant de lhistoire familiale
  suggèrent un Cancer Héréditaire du colon sans
  polypose (HNPCC)
• Cas multiples de cancers colorectaux ou de
  polypes adénomateux dans différentes générations
• âge lt 50ans
• Combinaison avec des tumeurs dans dautres
  organes
• Tumeur synchrone ou métachrone chez une même
  personne

http//emedicine.medscape.com/article/188613-overv
iew
15
Terminologie

• Tumeur synchrone
• Tumeur qui se développe en même temps que la
  tumeur initiale
• Tumeur métachrone
• Tumeur qui se développe plus tard que la tumeur
  initiale
• Hamartome
• Formation tissulaire pseudotumorale définie comme
  un mélange anormal des cellules normalement
  présentes dans l'organe où elles se développent.

16
Les Polypes

• Polypes hyperplasiques
• 90
• Bénins
• Polypes adénomateux ou adénomes
• 10
• 90 sont petits (lt 1cm) et peu de potentiel de
  malignité
• 10 sont plus gros (gt 1cm)
• 10 sont cancéreux
• 3 Types
• Tubulaires
• Tubulo-villeux
• Villeux

POLYPS
17
Polypes isolés

• Sessile ou pédiculé ?
• Pédiculé
• adénomateux
• - villeux
• Sessile
• villeux

http//www.snfge.org/05-Interne-Chercheurs/0B-inte
rnes-etudiants/Objectifs/publication4/815.htm
18
Les Syndromes de Polypose

• Polypose adénomateuse Familiale (FAP)
• Syndrome de Gardner
• Syndrome de Peutz-Jegher
• Syndrome de Turcot
• Cronkhite-Canada syndrome
• Syndrome de Polypose Juvénile
• Syndrome de Cowden
• Ruval-Caba-Myhre-Smith syndrome

19
Polypose Familiale

• Caractéristiques
• Polypes dans la trentaine
• Cancer dans la quarantaine
• FAP The average patient age at the onset of
  symptoms is 32 years, but the first symptoms may
  appear at any age between 5 and 55 years.
• Gardner typically aged 15-30 years.
• Peutz-Jegher the average patient age at
  presentation is 25 years.
• Juvenile polyposis
• patients are aged 4-6 years, with an age range of
  1-10 years, whereas patients with colonic or
  generalized polyposis usually present at 20 years
  of age.
• Turcot syndrome patients are symptomatic during
  the second decade.
• Cronkhite-Canada syndrome affects patients with
  an average age of 62 years (age range, 42-75 y).
• Cowden syndrome The age of onset is in the first
  to third decades.

From EMEDICINE
20
Polypose Familiale
21
PAF
Pièce chirurgicale montrant des milliers de
polypes adénomateux
http//www.nature.com/modpathol/journal/v16/n4/ima
ges/3880773f1.jpg
22
Endoscopie de PAF
http//www.gastrohep.com/images_pdfs/images/medium
/kschiller2366.jpg
23
Polype pédiculé
24
Polype sessileen Colonoscopie Virtuelle
25
Polype - Cancer

• Les polypes de 2 cm ou plus ont une fréquence de
  cancérisation denviron 50 , contre 1 pour les
  adénomes de moins de 1 cm
• Les polypes villeux présentent le plus grand
  risque de cancérisation (40 ), les polypes
  tubulaires, le plus faible risque (5 ) et les
  polypes tubulovilleux, un risque moyen (22 ).

26
Polypes hyperplasiques

• Habituellement lt .5 cm
• 90 des polypes
• 20 des polypes réséqués
• Surtout au niveau du recto-sigmoide
• Surtout entre 50-70 ans
• A lendoscopie, petites lésions rondes, unies,
  sessiles situées sur un repli de la muqueuse. Les
  lésions gt .5 cm (10) peuvent avoir une tige
  adénome pédiculé.
• En général aucun potentiel malin. Rares cas très
  inhabituels de transformation maligne
• http//emedicine.medscape.com/article/367452-ove
  rview

27
Polypes Adénomateux

• Les polypes adénomateux représentent 10 de tous
  les polypes du colon. Plus de 90 de ceux-ci sont
  lt 1.5 cm et ont un faible potentiel de malignité.
  Les polypes adénomateux plus gros (10) ont un
  plus grand potentiel de malignité
• Les adénomes sont divisés en 3 catégories
  tubuleux, tubulo-villeux et villeux. Les tubuleux
  sont les plus fréquents (75) et se retrouvent
  partout dans le colon. Ils peuvent être pédiculés
  ou sessiles.
• Les polypes villeux se rencontrent plus
  fréquemment au niveau du rectum, ils sont en
  général plus gros,, non-pédiculés avec une
  surface velouté ou en chou-fleur. Ils comportent
  le plus grand risque de transformation maligne.

http//emedicine.medscape.com/article/367452-overv
iew
28
Polype Adénomateux
http//library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI113.h
tml
29
Polype adénomateux
Sessile
30
Adénome villeux
http//anapath-paris7.aphp.fr/cadresite/cadrtheo.h
tm
Présence de 2 masses sessiles polypoïdes
d'aspect villeux à gauche (semblant contenir de
fines végétations)
31
Adénome villeux
32
Adénome Villeux
http//library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI113.h
tml
33
Règle des 10

• 10 de tous les polypes sont adénomateux
• 10 des polypes adénomateux sont
• gt 1cm
• 10 des polypes adénomateux gt 1 cm sont cancéreux

34
Colite Ulcéreuse et Cancer

• Risque de cancer nest pas lié à la sévérité de
  la maladie mais plus à la durée (gt 10 ans) et
  lâge dapparition.
• Cancer du colon surtout
• Un peu plus dautres cancers aussi

35
Maladies inflammatoires et Cancer

• Rate ratios for cancer (excluding cases occurring
  within the first year of follow-up), compared
  with the value of 1 in the control cohort, were
  1.25 in patients with ulcerative colitis, 1.27
  with Crohn's disease..
• In patients with ulcerative colitis or Crohn's
  disease, there was a significantly high risk of
  cancer of the colon 2.22 and 1.64, respectively.
• In patients with ulcerative colitis there was a
  significantly high risk of cancer of the rectum
  1.84 (95 CI, 1.27-2.58).

Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008
Apr20(4)297-304.
36
Follow-up endoscopiques des MIIRecommendations

• Colite Ulcéreuse ou Crohn colique
• Depuis plus de 8-10 ans
• Scopie et biopsies aux 12-24 mois
• Pas de polypes mais des lésions planes ou
  nodulaires
• Si dysplasie colectomie totale

MII maladie inflammatoire de lintestin
37
Cancer du Colon
http//www.pathology.washington.edu/about/educatio
n/gallery/colorectoral/
38
Facteurs Pronostic

• Stade
• Grade
• Présentation symptomatique
• Perforation
• Occlusion
• Rectum versus colon
• Type spécial de Pathologie
• Mucineux
• Petite cellule

39
Pathologie

• Adenocarcinoma
• Adénocarcinome Lieberkuhnien (classique)
• Medullary Carcinoma
• Meilleur pronostic
• Mucinous Carcinoma
• Adénocarcinome mucineux
• Probablement moins bon pronostic
• Signet Ring adenocarcinoma
• Adénome carcinome à cellules en bague à chaton
• Moins bon pronostic
• Small cell adenocarcinoma
• Extra-pulmonary Oat Cell carcinoma
• Très mauvais pronostic

40
Grade

• I bien différencié
• II modérément différencié
• III pauvrement différentié
• IV - indifférencié

41
Différentiation cellulaire
Grade I
Grade IV
42
Cancer du Colon ascendant
43
Gros Cancer Obstructif
http//library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI113.h
tml
44
Stadification

• TNM AJCC (2009) dernière révision
• La méthode la plus employée et la plus précise
• I, II, III et IV
• Dukes (1940)
• Astler-Coller (1954)
• A, B and C
• Modified A-C or MAC (1978)
• A, B, C and D

45
Paroi Colique
46
Stadification
0
I
II
III
47
Stades du cancer du colon
48
Stades 0 et I
49
Stades II
50
Stade IIIa et IIIb
51
Stades IIIc et IV
52
Stades Simplifiés

• Stade 0
• In situ
• Stade I et II
• Pas de ganglions
• Stade III
• Ganglions
• Envahissement en dehors de la paroi
• Stade IV
• Métastases

53
Pronostic selon StadeSurvie à 5 ans

• Colon
• Stade I (93)
• Stade II (70-80)
• Stade III (45-75)
• Stade IV (8)

• Rectum
• Stade I (72)
• Stade II (52)
• Stade III (37)
• Stade IV (4)

54
Les Voies des Métastases
55
Survie et Symptômes

• Survie à 5 ans
• 49 si symptôme
• 71 si asymptomatique

56
Mortalité du Cancer colorectal

• Distinction entre colique et rectal
• Symptomatique ou pas
• Stade et Grade
• Différence traitement

57
Manifestations Cliniques

• Douleurs abdominales 44
• Altération du transit 43
• Rectorragies ou melena 40
• Fatigue 20
• Anémie sans Sx digestif 11
• Perte de poids 6

58
Traitement du Cancer colorectal

• Dépistage et prévention
• Chirurgie
• Chimio
• RadioT
• Immunothérapie

59
Dépistage

• Recherche de sang dans les selles
• Hemoccult, Test guaiac
• Lavement baryté double contraste
•  Research shows that DCBE may miss small polyps.
  It detects about 30 to 50 percent of the cancers
  that can be found with standard colonoscopy. 
  (National Cancer Institute)
• Sigmoidoscopie
• Colonoscopie longue
• Colonoscopie virtuelle
• Fecal DNA Testing
• Toucher rectal

60
Hemoccult II
61
Colonoscopie virtuelle
62
Fecal DNA Test

•  Although the majority of neoplastic lesions
  identified by colonoscopy were not detected by
  either noninvasive test, the multitarget analysis
  of fecal DNA detected a greater proportion of
  important colorectal neoplasia than did Hemoccult
  II without compromising
• specificity. 
•  The price tag for fecal DNA testing is 400 to
  800 compared with a cost of 3.00 to 40 for
  fecal occult blood testing   

n engl j med 35126 www.nejm.org december 23,
2004
63
Quand dépister?

• lt50 ans et lt75 ans
• Sans facteur de risque
• Recherche de sang occulte q 2 ans
• Sigmoidoscopie q 3 ans, accompagné de recherche
  de sang occulte q 3 ans
• Colonoscopie q 10 ans

Collège des Médecins du Québec 2009 Lexamen
périodique
64
Quand Dépister? (suite)

• Entre 76 et 85 ans
• Pas de dépistage de routine
• gt 85 ans
• Aucun dépistage

Collège des Médecins du Québec 2009
65
Quand Dépister ? (suite)

• Hx familiale ou personnelle de cancer colorectal
  ou de polypes
• Sigmoidscopie q 5 ans
• Colonoscpie q 10 ans
• Débuter 10 ans plus tôt

Collège des Médecins du Québec 2009
66
Chirurgie

• Premier traitement en général
• Sauf maladie très avancées
• Polypectomie
• Excision locale
• Résection colique
• Partielle
• Totale
• Avec Colostomie
• Chirurgie laparoscopique

67
Polypectomie endoscopique
68
Types de Chirurgie

• Excision locale trans-anale
• Robotisée ou non, mini-invasive
• Laparotomie
• Résection antérieure
• Hartmann's operation
• Lower anterior resection
• Anterior resection.
• Proctocolectomie
• Avec iléostomie
• Avec réservoir iléo-anal
• Résection abdomino-périnéale
• Exentération pelvienne
• Dissection radicale de la cavité pelvienne la
  vessie, lurèthre et le rectum sont enlevés ainsi
  que les organes génitaux internes prostate chez
  lhomme, utérus et ovaires chez la femme.
• Iléostome et urétérostomie permanente

69
Réservoir iléo-anal
70
Chirurgie Laparoscopique ou Coelioscopique

• Toutes les types de chirurgie
• Résection locale
• Proctocolectomie
• Résection abdomino-périnéale
• Robotisée
• Utilité?
• Administrateurs
• Chirurgiens
• Patients ???
• Controverses
• Métastases aux orifices du trocard

71
Autres types de Chirurgie

• Métastase hépatiques
• Moins de 4
• Même lobe
• Métastase pulmonaire unique

72
Résection abdomino-périnéale
73
Colectomie partielle avec réanastomose
74
Laparoscopie
75
Chimio

• Stades III et IV
• Stades I et II si perforation
• Chimio de Radiosensibilisation
• Cancer rectal, diminue la grosseur de la tumeur,
  RadioT permet conservation de lanus.
• Chimio adjuvante
• Chimio qui suit la chirurgie et qui améliore la
  survie (traitement des micro-métastases)

76
Radiothérapie

• Peu utile pour cancer du colon
• Utile pour cancer du rectum
• Chimio de sensibilisation
• RadioT
• Chirurgie préservant anus
• Utile en palliatif

77
Nouveautés

• Immunothérapie
• Vaccin
• Fabriqué à partir du CEA
• Fabriqué à partie des cellules tumorales
  irradiées
• Associé à un immuno-stimulant ex. BCG
• Infusion de la veine porte (chimio)
• Métastates hépatiques
• Chimiothérapie intra-péritonéale
• Péritoine est drainé par la veine porte

78
Nouveautés - 2

• Proctectomie postérieure avec résection du
  coccyx
• Résection mésorectale totale (TME)
• Résection antérieure résection mésorectale
• Peut se faire en laparoscopie aussi
• Préservation du sphincter anal
• Possible dysfonction vésicale et érectile

79
TME Total Meserectal Excision
80
TME
81
Cest facile!

• Patho nécessaire
• Cancer autre que adénocarcinome mortalité
  différente
• Cancer peu différencié
• Rectum ou colon
• TNM et Stade
• Traitement complet?
• Chimio adjuvante
• Stade I et II avec perforation
• Stade III
• Le recul

82
http//www.cancerstaging.org/staging/posters/colon
8.5x11.pdf
83
Références

• Centre Hospitalier Universitaire
  Pitié-Salpêtrière, Paris, France
• http//www.chups.jussieu.fr/polys/cancero/POLY.Chp
  .16.html
• Cancer-Net
• American Society of Clinical Oncology
• http//www.cancer.net/portal/site/patient
• Principes Fondamentaux de Gastro-entérologie
• Association Canadienne de Gastro-entérologie
• http//www.cag-acg.org/uploads/firstprinciples/fre
  nch.html