Diapositiva 1

1
1
2
2
3
Infezioni apparato respiratorio

• è il distretto con maggiore incidenza e
  prevalenza di malattie da infezione
• i m.i. possono stabilire diversi rapporti con
  questo apparato (PMN, portati, patogeni)
• meccanismi di difesa
• -trasporto mucociliare (particelle 2-gt10?m)
• -macrofagi alveolari (particelle lt 5 ?m)

3
4
(No Transcript)
5
PMN

• è costituita per lo più da batteri
• È presente solo nel rinofaringe e tonsille
• medie-basse vie respiratorie si possono trovare
  m.i. inalati in via di rimozione

5
6
Infezioni delle alte vie respiratorie

1. Rinite
2. Sinusite
3. Faringite
4. Laringiti
5. epiglottiditi

6
7
Infezioni delle basse vie respiratorie

1. Bronchite
2. Polmonite
3. Ascessi polmonari

7
8
FARINGITE

• Faringite, rinofaringite, faringo-tonsillite,
  tonsillite
• Eziologia
• Virus (più del 50 dei casi) rinovirus,
  coronavirus, virus influenzali e parainfluenzali
• batteri S.pyogenes
• miceti, protozoi rari
• colpisce prevalentemente bambini e giovani (5-15
  anni)

8
9
Faringite
si manifesta dopo 2-4gg dallesposizione al
microorganismo. sintomi febbre elevata,
faringodinia, cefalea, disfagia, linfoadenopatia
cervicale, presenza di essudato in sede locale,
da questa sede -diffusione locale ? otite,
sinusite, linfoadeniti, ascessi
tonsillari -diffusione sistemica ? polmoniti,
meningiti, sepsi   linfezione determina la
produzione di anticorpi anti proteina M (ma
possibilità di reinfezione)
9
10

• Streptococchi
• Cocchi Gram, disposti in coppie o catenelle
• anaerobi facoltativi
•  
• catalasi-
•  
• maggior parte della popolazione microbica orale e
  faringea
•  
• rinvenuti a livello vaginale e cutaneo
•  
• alcune specie dotate di particolare potere
  patogeno(S.pneumoniae, S.pyogenes, S.agalactiae)

10
11
Streptococchi
Classificazione Emolisi ?-emolisi area di
emolisi verdastra ?-emolisi (completa) alone
trasparente ?-emolisi nessuna alterazione del
terreno gruppo sierologico di Lancefield antigen
e polisaccaridico permette di contraddistinguere
altrettanti gruppi di streptococchi. Esistono 20
gruppi identificati come A-H e K-V
11
12
Streptococcus pyogenes  
?-emolisi
Streptococco ?-emolitico di gruppo A
12
13
S.pyogenes Fattori di patogenicità
- Streptolisina-O labile allO2, lisa
leucociti, cellule tissutali e piastrine,
meccanismo pori transmembrana in seguito
allinfezione si formano Ac contro
streptolisina-O - Streptolisina-S stabile
allO2, non immunogena Meccanismoprovoca
rilascio contenuti lisosomiali ? morte cellulare
-tossine eritrogeniche (superantigeni)
effetti    febbre-    citotossicità-   
immunosoppressione esantema eritematoso
(scarlattina) -proteina M protegge dalla
fagocitosi si lega ad una proteina regolatrice
della via alternativa del C lipoteicoici ?
fibrille -proteine tipo M legano il frammento Fc
delle IgG e IgA -proteina F adesina -enzimi
ialuronidasi, NADasi, streptocinasi, proteinasi
13
14
S.pyogenes
Epidemiologia   Portatori sani 5-20 incidenza
maggiore mesi invernali   La colonizzazione è
passeggera   ?- e ?-emolitici (PMN del cavo
orale) producono batteriocine che inibiscono
S.pyogenes   Trasmissione via aerea (luoghi
affollati) Infezioni dei tessuti molli sono
precedute da colonizzazione della pelle
14
15
S.pyogenes
Altre manifestazioni cliniche Impetigene/piodermi
te infezioni purulente della pelle Vescicole ?
pustole ? croste Si verifica in bambini di 2-5
anni Erisipela infezione acuta della pelle,
dolore localizzato, eritema, scollamento della
pelle Cellulite interessa i tessuti
sottocutanei profondi Scarlattina eruzione
cutanea, compare dopo 1-2gg dai primi sintomi di
faringotonsillite, prima sulla parte superiore
del torace e poi alle estremità -patina
bianco-giallastra sulla lingua-leruzione
scompare dopo 5-7gg Fascite necrotizzante
localizzata principalmente agli arti inferiori,
dovuta ad alcuni ceppi lisogeni ? estesa
distruzione tessuti molli e gravissima
sintomatologia sistemica
15
16
Sequele post-streptococciche Malattia reumatica
caratterizzata da poliartrite migrante,
cardite, corea, noduli sottocutanei ed eritema
(segni minori di Jones), alterazioni del tratto
P-Q elettrocardiogramma, artralgie, elevazione
degli indici ematochimici di flogosi (segni
maggiori di Jones). I sintomi si presentano a ? 3
settimane di distanza da un episodio di angina
streptococcica (faringite). La febbre reumatica
tende a ricorrersi ed i sintomi ad aggravarsi,
patologia tipica dellinfanzia. Glomerulonefrite
segue uninfezione cutanea e delle prime vie
aeree, si manifesta con proteinuria, edema,
ipertensione, ematuria e albuminuria. Deposizione
di immunocomplessi a livello glomerulare. Eritema
nodoso reazione tra epitopi di M e sarcolemma
cellule muscolari
16
17
S.pyogenes
Approccio terapeutico   La faringite da
S.pyogens deve essere trattata a causa delle
malattie post-streptococciche malattia
reumatica, glomerulonefrite acuta circa 5 dei
casi di faringite non trattata può evolvere verso
le sequele ? terapia necessaria
17
18
Streptococcus pyogenes APPROCCIO TERAPEUTICO
S.pyogenes è rimasto TOTALMENTE SENSIBILE AI
ß-LATTAMICI non si conoscono ceppi
Pen-R ?-lattamici 1a scelta Penicilline Penicillin
e protette Cefalosporine Benzatino penicilline
(Lunga attività, penicilline ritardo) Macrolidi/l
incosamidi nel pz allergico Macrolidi
18
19
S.pyogenes
SENSIBILE AI ß-LATTAMICI a causa di sintesi di
ß-lattamasi inefficiente poca affinità per il
bersaglio (PBPs) (mutazioni primarie nelle PBP
non sono selezionate) meccanismi di scambio
genetico inefficaci (Trasformazione o
coniugazione) Bassa carica microbica nei
portatori e nelle faringotonsilliti Estrema
sensibilità alla penicillina (MIC-90
0.006) Forte batteriocidia del farmaco
Goossens and Sprenger, BMJ, 1998 Horn et al.,
CID, 1998
20
SENSIBILITA ALLA PENICILLINA in
vitroSIGNIFICATO CLINICO
Non predice ACCURATAMENTE leradicazione necessari
a per evitare le complicanze LOCALI e
POST-STREPTOCOCCICHE (RAA) FALLIMENTI Variabili
dal 20 al 30 con le diverse casistiche
20
21
PERCHE LA PENICILLINA NON ERADICAS.pyogenes
SENSIBILE in vitro
PATOGENICITA INDIRETTA ß-lattamasi prodotte
dalla PMN (Porphyromonas, Prevotella,
Staphylococcus, Hemophilus, Moraxella ..) I
fallimenti terapeutici sono RIDOTTI se vengono
usati farmaci insensibili alle ß-lattamasi
cefalosporine, amoxi-clavulanato, clindamicina
macrolidi (in assenza di resistenza)
TOLLERANZA la penicillina non è battericida su
certi ceppi in vitro EFFETTO PARADOSSO
(batteriostasi) di alte concentrazioni di
penicillina SITUAZIONE INTRACELLULARE con
schermatura alla penicillina (stato di portatore
non eradicabile con i ß-lattamici) COMPLIANCE
21
22
MALGRADO QUESTE LIMITAZIONIIL CLINICOPERCEPISCE
I ß-LATTAMICICOME FARMACI DI 1a SCELTA
ASSENZA DI RESISTENZE BATTERICIDI PREVENGONO LE
COMPLICANZE PREVENIBILI LUNGA ESPERIENZA,
TOLLERABILITA OTTIMA MANEGEVOLEZZA ALLERGIA COMPL
IANCE
22
23
S.pyogenes
MACROLIDI sono consigliati nelle linee-guida
per pazienti allergici in caso di fallimento
con ß-lattamici In Italia, tuttavia, i
macrolidi sono stati spesso utilizzati come
agenti di prima scelta
Bisno et al., CID, 1997 Gillespie, Lancet,
1998 Mazzaglia et al., JAC 2000, Baquero et al.
JAC 2000
23
24
RESISTENZA AI MACROLIDI INS.pyogenes
Modificazione del bersaglio (r-RNA metilasi)
codificata dal gene ermB ? coinvolge tutti i
macrolidi, lincosamidi e streptogramina B
(MLSB) Costitutiva ( C ) ad alto livello o
inducibile ( I ) Efflusso attivo Codificato dal
gene mefA ? coinvolge solo i macrolidi a 14 e
15 atomi ( M ) basso livello Domina il basso
livello Weisblum, AAC, 1995 Sutcliffe et
al., AAC, 1996
24
25
S.pyogenes problematiche di resistenza

• In molti paesi attualmente i livelli di
  resistenza ai macrolidi sono lt 5
• Alti tassi di resistenza sono stati descritti
• GIAPPONE (1979) circa 70 (sierotipo T12)
• fenomeno ridotto spontaneamente
• FINLANDIA (1995) 24, dominato
• TAIWAN (1995) 70, ancora alta prevalenza
• USA (2002) 48, CLONALE, ancora alta prevalenza

25
Nakae et al., AAC, 1977 Seppälä et al., CID,
1995 Hsueh et al., AAC, 1995Kaplan, CID, 1997
Barry, Fuchs and Brown, JAC, 1997 Kaplan, PIDJ,
1999 Martin et al., NEJM, 2002
26
S.pyogenesEvoluzione della resistenza ai
macrolidi in Italia
R




two studies. Schito et al., JAC, 1997 Varaldo
et al., CID, 1999Bruno et al ., GIMMOC2001
Crotti, Medori and DAnnibale, GIMMOC 2001
Rondini, GIMMOC 2001 Soriano et al., JC, 2003.
26
27
FARINGITEdiagnosi eziologica
Si ricerca solo S.pyogenes diagnosi diretta
campione TF, terreno AS montone ?-emolisi,
catalasi, bacitracina, antisiero per gruppo
A diagnosi indiretta titolo ASO
27
28
LARINGITI

• 1) Laringiti come tali
• 2) Estensione di processi infettivi delle vie
  aeree superiori
• eziologia virale ( v.parainfluenzali e
  influenzali, adenovirus, RSV) batteri che possono
  avere un ruolo S.pyogenes, C.diphteriae (dove
  non è usato il vaccino), H.influenzae b e
  M.catarrahalis
• miceti rari Candida, Histoplasma, Blastomyces,
  Coccidioides
• diagnosi campioni prelevati da faringe o
  trachea, sangue

29
EPIGLOTTIDITI

• Colpiscono i bambini 2-7 anni
• Forme molto gravi con rischio di soffocamento
  (e.edematosa) ? batteriemia 85 dei casi
• eziologia batterica per lo H.influenzae b
• intubazione naso-tracheale per passaggio aria
• diagnosi no prelievi epiglottide ? rischio
  soffocamento, ricerca di H.influenzae nel sangue

30
SINUSITE

• Seni paranasali sterili grazie al movimento
  mucociliare
• I germi possono arrivare o dalle fosse nasali o
  per estensione di processi infettivi dentali
• fattori di rischio polipi nasali, traumi
  facciali, intubazioni ? ostacolo al deflusso del
  muco
• generalmente insorge in forma acuta come
  complicanza del raffreddore
• Batteri coinvolti S.pneumoniae, H.influenzae,
  M.catarrhalis

30
31

• Agenti eziologici virali rinovirus, virus
  influenzali, parainfluenzali e adenovirus
• miceti appartenenti al genere Aspergillus,
  Mucorales
• Forme acute ? croniche (per lo più anaerobi e
  streptococchi orali)
• diagnosi eziologica nei casi più complessi
  aspirazione o lavaggio seni

31
32
32
33
S. epidermidis 17,3 S. aureus 13,5 P.
aeruginosa 9,6 K. pneumoniae 9,6 SCN 7,7 St
reptococcus spp 5,8 C. koseri 3,8 M.
catarrhalis 3,8 H. influenzae 3,8 S.
pneumoniae 1,9 S. agalactiae 1,9 P.
intermedia 1,9 S. maltophilia 1,9 E.
coli 1,9 Negativi 13,5
Eziologia di sinusite cronica nelladulto
(2007-2008)
33
34
Biofilm
48 dei ceppi isolati sia gram-positivi sia
gram-negativi è risultato produttore di biofilm
34
35
EMOFILI

• Piccoli bacilli Gram-pleiomorfi
• Anaerobi facoltativi
• Richiedono terreni supplementati (V e X)
• Colonizzano spesso il TRS durante i primi 5 mesi
  di vita

35
36
EMOFILIFattori di patogenicità

• Adesine e pili
• LPS
• Capsula (H.influenzae tipo b)

36
37
EMOFILIManifestazioni cliniche

• H.influenzae polmonite,sinusite,AECB,
  otite,congiuntivite,meningite,epiglottite,
• batteriemia
• H.ducreyi
• cancroide (ulcera venerea)
• H.parainfluenzae
• sinusite, AECB, batteriemia,endocardite

37
38
H.Influenzae Resistenza agli antibiotici
sintesi di ß-lattamasi Farmaci attiviamoxi, se
bla penicilline protette dagli inibitori,
cefalosporine, fluorochinoloni (nelladulto) e
cloramfenicolo (meningite)

22.4
38
Nicoletti et al., 2000 Schito et al., 2003
Marchese et al., 2005
39
Moraxelle
Correlate alle Neisserie Cocco-bacilli
gram-negativi ( 2 a 2) Ossidasi positive Può
essere ospite innocuo delle prime vie aeree
39
40
Moraxelle
Agente eziologico di sinusite, otite,
esacerbazioni acute della bronchite
cronica Generalmente sensibile agli
antibiotici Principale mec. di R produzione di
beta-lattamasi (BRO-1 e BRO-2) gt90 in tutto il
mondo
bambini
adulti
40
41
POLMONITE Infezione del parenchima polmonare
modalità di accesso dei m.i. - inalazione
dallambiente e da altri individui -aspirazione
(dalla cavità orale o dallo stomaco) -microaspiraz
ione evento comune passaggio m.i. da vie aeree
sup. a inf. -estensione da infezione delle medie
vie -via ematica rara
41
42
POLMONITEacuta
-broncopolmonite focolai sedi di lesioni
essudative e infiltrative, in n variabile,
disseminati o confluenti. Essudato catarrale,
fibrinoso, emorragico, purulento -polmonite
lobare o franca intero lobo polmonare -polmonite
interstiziale tipicamente virale, tessuto
connettivo interstiziale
42
43
POLMONITEacuta
Può colpire soggetti in perfette condizioni di
salute, tuttavia esistono fattori
predisponenti 1)compromissione di meccanismi
difensivi locali 2)compromissione
immunità 3)patologie infettive nelle alte vie
respiratorie 4)lesioni infettive locali che
predispongono a sovrainfezione
43
44
POLMONITEacuta
Adulti batteriche virali bambini virali -
batteriche comunitaria S.pneumoniae importante
agente eziologico batterico. H.influenzae,
S.aureus, germi atipici nosocomialeletalità
elevata (20-60), principale causa di morte nei
ricoverati-ventilazione assistita, intubazione-
Enterobacteriaceae ? in pz. immunocompromesso
Aspergillo, CMV, C.neoformans, Legionella,
Micobatteri, Nocardia, P.carinii, Rhodococcus
equi. P neonatale S.agalactiae
44
45
POLMONITEacutaagenti eziologici virali più
importanti
Virus influenzali A e B, parainfluenzali, RSV,
adenovirus, morbillo, CMV, VZV, HSV, HBV,
hantavirus. Altri (echovirus, coxsackievirus B,
rinovirus)
45
46
POLMONITEacutaagenti eziologici fungini più
importanti

• Aspergillus per inalazione i conidi raggiungono
  gli alveoli, aspergillomaammasso di ife nelle
  cavità polmonari
• C.albicans più comunemente dà altre
  manifestazioni
• Coccidioides immitis sintomatologia lieve con
  risoluzione spontanea, in certi gruppi etnici,
  malati AIDS, donne gravide si può avere una forma
  disseminata letale

46
47
POLMONITE acutaagenti eziologici fungini più
importanti

• Criptococcus neoformans in pz. immunosoppressi
  AIDS, trapiantati
• Histoplasma capsulatum deiezioni uccelli e
  pipistrelli. In pz. con AIDS istoplasmosi
  disseminata ? 50 interessamento polmonare
• P.cariniiprincipale causa di polmonite in pz.
  con AIDS TCD4lt 200/ml chemioprofilassi

47
48
ASCESSO POLMONARE

• Processo suppurativo necrotico del parenchima di
  origine endogena
• polmonite acuta o cronica ? diffusione ematica ?
  ascessi multipli
• agenti eziologici batteri e miceti
• campioni liquido pleurico, spazzolatura
  bronchiale, BAL emocoltura

49
EMPIEMA

• Empiema presenza di germi e PMN nella cavità
  pleurica
• agenti eziologici S.aureus, anaerobi orali,
  E.coli, K.pneumoniae, S.pneumoniae, S.pyogenes,
  M.tuberculosis (più comunemente solo pleurite),
  Aspergillus, E.hystolytica

50
nS.pneumoniae   aaspetto microscopico     ?    Coc
chi Gram  ?    lanceolati o piriformi
disposti ?    coppie (diplococchi) o in
?    corte catenelle   ?       capsulati
(colorazione negativa)
 
?       Catalasi negativi   ?   Anaerobi
facoltativi
50
51
Esame microscopico

• A fresco, Gram, colorazione negativa
• Idoneità del campione (gt25 leucociti e lt10
  cellule epiteliali squamose per campo)

Colorazione negativa
51
Murray et al., 2000
52
Campioni di espettorato -broncoaspirato

• Lesame di GRAM è visto come
• ? Non INVASIVO
• ? SEMPLICE ? VELOCE ? ECONOMICO
• UTILE per stabilire la terapia iniziale
• SVANTAGGI
• Mancanza di un gold standard
• Variabilità Intra-osservatore
• 30-40 dei pazienti non producono campioni
• bassa sensibilità (35-60)

52
53
BASSA SENSIBILITA del GRAM
Può essere una IMPRESSIONE FALSA conseguente
a Uso Indiscriminato nei pazienti anche in
assenza di prove CLINICHE O RADIOLOGICHE
accurate di polmonite Uso su pazienti che sono
stati PRETRATTATI con antibiotici Processamento
di campioni NON IDONEI (non profondi)
53
54
Su campioni IDONEI La colorazione di GRAM
permette la visualizzazione di un tipo
batterico predominanteESE I RISULTATI Sono
riferiti RAPIDAMENTEposso aiutare nella scelta
della molecolapiù appropriata
54
55
CAMPIONI FIBRO-BRONCOSCOPICI
La colorazione di Gram del fluido rappresenta
una buona guida per la terapia mentre si attende
lesame colturale Un esame di Gram positivo
predice una crescita di gt 103 CFU/ ml con una
sensibilità dell 80 Esame microscopico
delle cellule gt 5 contenenti batteri diagnosi
positiva con sensibilità di gt 90 e specificità
vicina al 100.
BRONCOLAVAGGIO
55
56
colorazione di GRAMLiquor

• Per S.pneumoniae specifictà e sensibilità
  elevata circa 90
• Sensibilità aumenta con il n di germi ?
  necessario concentrare il liquor

56
57
S S.pneumoniae Aaspetto macroscopico colonie su
AS   q       ? ? 1mm  q       ?-emolitiche (? in
anaerobiosi)   q       più mucose rispetto a
quelle degli altri viridanti   q       colonie
mucose (? maggiore)  aaspetto a pedina di dama
(colonie vecchie)
57
58
Pneumococchi Diagnosi microbiologica Materiali
espettorato, sangue, esame microscopico diretto
(Gram) ?diplococchi G isolamento
colturale?colonie ?-emolitiche identificazione?
test optochina
test sali biliari
omniserum
58
59
Esame colturale

• Alfa emolisi
• Colonie più mucose
• Colonie più grandi
• A pedina di dama

59
Murray et al., 2000
60
Saggi per lidentificazione di S.pneumoniae
Optochina S.pneumoniae opto-S Limitiesistono
pneumococchi opto-R e streptococchi viridanti, se
inoculo basso, possono essere inibiti Sali
biliari S.pneumoniae bile-S Limiti ceppi con
lisi ritardata Agglutinazione siero
polivalente Limiti cross-reattività con altri
streptococchi viridanti
60
Murray et al., 2000
61
S.pneumoniaestruttura parete
61
62
PneumococchiPatogenesi ed epidemiologia

• patogeni delluomo che colonizzano naso-faringe
  ( variabile)
• Popolazione bersaglio bambini, anziani
• Fattori predisponenti precedente malattia
  respiratoria virale (influenza, morbillo) o altre
  condizioni che provocano danni allepitelio
  bronchiale e/o interferiscono con leliminazione
  dei batteri
• Responsabile di 3-5 milioni di casi di morte nel
  mondo/anno

62
63
Pneumococchi Patogenesi ed epidemiologia  
Prime vie aeree ?
?
Vie respiratorie profonde seni,
orecchio medio polmonite
? ?
sinusite, OMA circolo sanguigno ?
? batteriemia ? ?
SNC

Meningite
pneumolisina
63
64
PneumococchiFattori di patogenicità

• CAPSULA? potere antifagocitario
• Composizione polisaccaridi semplici e complessi 
• 90 sierotipi differenti (reazione di
  rigonfiamento capsulare)
• Fenomeno di trasformazione capsulare
•  ceppi mutanti non capsulati non virulenti

64
65
PneumococchiFattori di patogenicità

• PNEUMOLISINA
• meccanismo dazione pori transmembrana
• distrugge integrità dellepitelio
  respiratorio?riduzione del battito ciliare
• distrugge integrità della barriera
  endoteliale?diffusione dagli alveoli al circolo
  sanguigno

65
66
PneumococchiFattori di patogenicità

• proteasi per IgA sieriche impedisce la reazione
  di intrappolamento dei batteri nella mucina
  operata dalle IgA
• autolisina? lisi cellulare con liberazione di
  pneumolisina, frammenti di peptidoglicano e acidi
  teicoici ? attivazione complemento (via
  alternativa)
• neuraminidasi ? taglia residui di acido sialico
  sulle mucose

66
67
PneumococchiFattori di patogenicità

• Jaluronidasi invasina
• Adesina A di superficie (Psa A) omologia di
  sequenza con altre adesine streptococciche,
  mutanti PsaA non virulenti
• proteina legante colina (Cbp A)
• Promuovono adesione a pneumociti e cellule
  endoteliali

67
68
Pneumococchimanifestazioni cliniche
Polmonite lobare Trasmissione per via
aerea S.pneumoniae si moltiplica a livello degli
alveoli?edema sieroso PMN e GR (espettorato
rosa) Passaggio nel circolo sanguigno (25-30 dei
casi) ?batteriemia No danno strutturale al
polmone Sintomi intensa astenia, dispnea,
dolore toracico puntorio, tosse produttiva,
rialzo termico e brivido scuotente Casi fatali ?
20 In pazienti defedati in seguito a polmonite
endocarditi e artriti sinusite ed otitie media
acuta normalmente precedute da un infezione
virale del tratto respiratorio superiore O.M.A
principalmente nel bambino Sinusite colpisce
pazienti di tutte le età Focolaio di partenza di
una meningite acuta meningite
68
69
ESAME COLTURALE DELLE SECREZIONI RESPIRATORIE

• Valore dellesame culturale dellespettorato in
  ROUTINE DISCUTIBILE per patogeni diversi da
  Mycobacterium, Legionella
• Esame quantitativo non garantisce migliori
  risultati
• sensibilità drasticamente ridotta in pazienti in
  terapia antibiotica. Il Gram può essere più
  predittivo per S.pneumoniae e Haemophilus
• I risultati dellesame colturale possono NON
  CORRELARE
• con quelli ottenuti dallemocoltura,dal liquido
  pleurico o dagli esami sierologici
• Sensibilità eccellente quando SOLO UNA SPECIE è
  presente
• BRONCOASPIRATO esame quantitativo 105 cfu/ml
• Carrol, JCM, 2001

69
70
ESAME COLTURALE DELLE SECREZIONI
RESPIRATORIECAMPIONI FIBRO-BRONCOSCOPICI

• Sensibilità (70-97) e Specificità (95-100)
• ESAME COLTURALE QUANTITATIVO
• BREAKPOINT gt 104 organismi/ml
• TASSO DI FALSI NEGATIVI ALTO
• ? sito di campionamento (differenze anche di
  50-volte tra aree adiacenti)
• ? dopo terapia antibiotica
• ? stadio iniziale di polmonite
• RISULTATI FALSI POSITIVI CON
• ? pazienti con bronchite cronica
• ? pazienti con danni strutturali al polmone

70
71
ESAME COLTURALE DELLE SECREZIONI RESPIRATORIE
LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE

• Il campione deriva da circa 100 milioni di
  alveoli, un area molto più grande di quella
  analizzata mediante broncoscopia.
  QUANTIFICAZIONE.
• LIMITE DIAGNOSTICO 104 CFU/ ml
• Sensibilità e specificità ? 95-100
• ESTREMAMENTE UTILE NELLA POLMONITE ASSOCIATA A
  VENTILAZIONE

71
72
ESAME COLTURALE DELLE EFFUSIONI PLEURICHE
Incidenza delle effusioni varia con i
patogeni S.pneumoniae 10 Enterobatteri e
Pseudomonas 50-70 S.pyogenes 95 Quando le
colture sono positive la specificità e la
sensibilità sono circa 100
72
73
EMOCOLTURA
Le emocolture sono positive solo nel 10-30
dei casi Ospedalizzati di CAP Nonostante questa
bassa sensibilità la maggior parte delle
linee-guida raccomandano
questo test Sensibilità è aumentata nei pazienti
con ? CAP grave ? HIV ? neoplasie ?
età avanzata ? bambini ? residenza protetta
73
74
EMOCOLTURA

• Quasi sempre batteriemia positiva nei casi di
  meningite
• Talvolta positiva anche con liquor negativo
• Sempre raccomandata

74
75
BLOOD CULTURE
At least 2 samples per day Time to positivity may
vary High specificity helps in guiding etiological
therapy
76
Ricerca Antigene Urinario
Mette in evidenza antigene C-polisaccaridico di
parete Vantaggi Campione facilmente
ottenibile Test semplice e veloce 15 min Non
influenzato da una precedente terapia
antibiotica Sensibilità e specificità circa 60
(aumenta nei pazienti batteriemici) e 70 Limiti
falsi positivi nei bambini Consigliato nel
paziente adulto ad alto rischio per cui non è
possibile ottenere un risultato dimostrativo con
il Gram
Butler et al., 2003 Roson et al., 2004
76
77
Ricerca Antigene C-polisaccardico nel liquor
In caso di meningite ricerca antigene urinario
bassa sensibilità, ma buona direttamente su
liquor Vantaggi Test semplice e veloce 15
min Non influenzato da una precedente terapia
antibiotica Sensibilità uguale o inferiore al
Gram Costo più elevato del Gram
77
Samra et al., 2003
78
Ricerca DNA

• PCR e Real-time PCR
• POSSIBILE
• amplificazione di geni ply (pneumolisina) e lyt
  (autolisina) e r-RNA 16S ma rimane
• COSTOSA e SPERIMENTALE (non per tutti i
  laboratori)
• Estrema sensibilità non permette in alcuni
  campioni la differenziazione tra INFEZIONE e
  COLONIZZAZIONE
• Applicabile a liquor, emocoltura, sangue intero

78
Schuurman et al., 2004
79
Streptococcus pneumoniae

• Si conoscono 90 sierotipi ma solo 30-35 hanno
  rilevanza in patologia umana
• Solo pochi sierogruppi sono responsabili della
  maggior parte delle forme invasive (4, 6, 9, 14,
  18, 19,23, )
• Sono quelli che ADERISCONO MEGLIO alle mucose e
  che evolvono verso la antibiotico-resistenza

79
80
Sierotipizzazione

• Si esegue con sieri specifici
• Reazione di rigonfiamento capsulare (Quellung
  reaction) Cross-reattività allinterno dei
  sierogruppi
• Agglutinazione
• Ceppi non tipizzabili 1 ? invio a centro
  specializzato

80
81
Streptococcus pneumoniae
La distribuzione dei sierotipi varia in funzione
del tempo e delle zone geografiche
Sierotipizzazione Importante per
determinare lutilità dei vaccini in una
determinata area geografica
81
82
Streptococcus pneumoniae

• In Italia i dati di sierotipizzazione disponibili
  ( limitati ) indicano che circa
• l80 dei ceppi orofaringei colonizzanti
• l80 dei ceppi di S.pneumoniae isolati da casi
  di meningiti
• l80 su patogeni provenienti da emocolture
• appartengono ai 7 sierogruppi inclusi nel vaccino
  epta-valente
• Questi dati ben si confrontano con le percentuali
  di coverage riportate dalla letteratura per
  Europa, Nord America, Africa e Oceania.

Marchese et al., MDR, 2000 Marchese et al.,
Emerg. Infect. Dis., 2002 Pantosti et al., CID
2000
82
83
Pneumococchisaggio degli antibiotici

• Diffusione da disco
• Oxacillina per i beta-lattamici
• Oxa-S ceppo sensibile a tutti i beta-lattamici
• Oxa-Rceppo resistente alla penicillina, ma non
  necessariamente a tutti i beta-lattamici

83
84
PneumococchiResistenza agli antibiotici-
Approccio terapeutico-profilassi

• Anni 40 introduzione penicillina
• anni80-90 diffusione della resistenza (pen,
  macrolidi, SXT,Ch, Tc) a livello mondiale
• Italia penicillino-resistenza ? 15-20
• eritromicino-resistenza ? 30-40

84
85
S.pneumoniae
1944 Thanks to PENICILLIN.He Will Come
Home!
85
86
S.pneumoniae
1967 Papua Nuova Guinea descrizione del primo
ceppo pen-I (MIC 0.12mg/L)
86
87
S.pneumoniae multi-resistente
cloramfenicolo
?-lattamici
tetraciclina
fluorochinoloni
macrolidi
cotrimossazolo
87
88
Evoluzione della Resistenza () alla penicillina
in Italia
88
Marchese et al., 1996 Marchese et al., 2001
Marchese et al., 2003
89
Evoluzione della Resistenza () ai macrolidi in
Italia
89
Marchese et al., 1996 Marchese et al., 2001
Marchese et al., 2003
90
Problematiche di resistenzaemergenti

• Fluorochinoloni segnalazioni da alcune aree
  geografiche (Hong Kong, Canada).
• Glicopeptidi Nel 2000 descrizione del primo
  ceppo clinico tollerante a vancomicina in
  paziente pediatrico con meningite recidivante
• Secondo ceppo clinico segnalato in Colombia
  2003

90
Ho Po et al. AAC, 1999 Chen et al., 1999
McCullers et al., CID, 2000, Hidalgo et al., 2003
91
S.pneumoniaerilevanza clinica della resistenza

• Resistenza ai beta-lattamici importante quando
  MIC alla penicillina ?4mg/L e nel paziente
  immunocompromesso
• I bassi livelli di resistenza possono essere
  superati in vivo
• Resistenza ai macrolidi difficile stabilire una
  correlazione, tuttavia sono state descritte
  recidive fatali di polmonite sia con ceppi erm
  che con mef
• Resistenza ai fluorochinoloni descritti alcuni
  casi di fallimento terapeutico

91
Mandell et al. CID 2003
92
Conclusioni

• ?-lattamici resistenza alla penicillina in
  costante aumento in ITALIA (mediamente 16) e nel
  mondo
• Amoxicillina supera completamente L-L pen-R e
  quasi completamente H-L pen-R
• Cefalosporine 3aG iniettabili superano quasi
  completamente L-L e H-L pen-R

92
93
Conclusioni

• macrolidi resistenza in costante aumento in
  ITALIA ( gt 40) e nel mondo
• prevalenza alto-livello MLSB, ma in
  diminuzione
• SXT, Tetraciclina resistenza in costante aumento
  in ITALIA ( 30) e nel mondo
• nuovi fluorochinoloni resistenza rarissima in
  ITALIA e resto del mondo (lt1)

93
94
PneumococchiResistenza agli antibiotici-
Approccio terapeutico-profilassi
OMA, sinusite amoxicillina, cefalosporine Polmoni
te penicillina, amoxicillina, macrolidi (anche
per i pazienti allergici) --ceppi PEN-R
fluorochinoloni, vancomicina Meningite
penicillina, cef. di 3a G (cefotaxime,
ceftriaxone), ch-- ceppi PEN-R vancomicina, rif,
ch Vaccino 23-valente poco o per nulla efficace
nei bambini al di sotto dei 2 anni e nei soggetti
con ridotta risposta anticorpale Copertura attesa
oltre 90     Vaccino coniugato eptavalente
immunogeno Copertura attesa molto variabile
94
95
Micoplasmi

• Le forme capaci di vita autonoma più piccole
  (125-250nm)
• Totale assenza di parete cellulare (no
  beta-lattamici) (pleiomorfi)
• Membrana a tre strati ricca di steroli
• Aerobi obbligati (M.pneumoniae) aerobi-anaerobi
  facoltativi
• Difficili da coltivare
• Colonie aspetto a uovo fritto

95
96
Micoplasmi

• sono ubiquitari, parassiti di diverse
• specie animali e vegetali
• 11 specie colonizzano o causano malattia
  nelluomo
• M.pneumoniae infezioni dellapparato
  respiratorio
• M.hominis, M.genitalium, U.urealyticum infezioni
  genito-urinarie

96
97
M.pneumoniae

• Si moltiplica sulla superficie delle cellule
  (affinità) degli epiteli (adesine e citolisina
  emolitica)
• Agente eziologico di polmonite atipica primaria
  (nel pz. Giovane 2 a S.pn)
• Danneggiamento epiteli e innesco processo
  flogistico, fase iniziale non grave poi precipita
• Si comporta da superantigene stimola le cellule
  infiammatorie a migrare nel sito dinfezione e a
  rilasciare citochine
• Ricerca diretta e ricerca indiretta
• Gli anticorpi sono diretti contro i glicolipidi
  della membrana esterna , comuni ad altri
  microorganismi o tessuti ?falsi in pz.
  Infettati da altri micoplasmi o con meningite
  batterica, sifilide o pancreatite
• Terapia macrolidi, tetracicline e fluorochinoloni

97
98
Chlamydie

• Piccoli batteri gram-
• Parassiti endocellulari obbligati
• (non producono ATP)
• Presenza di porine MOMP (antigeni diversi
  serovar)
• Assenza di peptidoglicano (no sensibilità
  ?-lattamici), strato di prot. ricche di cisteina
  CRP (cystein-rich protein)
• Ciclo dimorficocorpo elementare (forma
  infettante) e corpo reticolare (forma
  intracellulare)
• Terapia 1a scelta tetracicline, macrolidi, 2a
  fluorochinoloni

98
99
99
100
C. pneumoniae

• Identificata nel 1976
• Causa CAP di modesta gravità nei giovani
• Linfezione asintomatica è abbastanza comune
  (nella maggior parte degli adulti)
• Possibile associazione con malattia ischemica del
  miocardio (corpi e. nelle lesioni dellendotelio
  coronarico)
• Diagnosticaricerca di anticorpi nel siero, sonde
  ad acidi nucleici ricerca antigeni con
  immunofluorescenza

100
101
Legionella
Con il nome Legionella si identifica un gruppo di
batteri costituito da circa 44 specie, suddivise
in 70 sierogruppi. Circa la metà di queste
risultano patogene ed in particolare la
Legionella pneumophila di sierogruppo 1 e 6 è
quella maggiormente implicata nella patologia
umana.
Edelstein and Cianciotto, PPID, 2005
102
Legionella
Isolata dal tessuto polmonare di soggetti
deceduti per una forma di polmonite partecipanti
ad un convegno di Legionari Americani, in un
albergo di Filadelfia nel 1976 ed etichettata
come "malattia dei legionari". Da materiali
umani oltre una dozzina di specie diverse, ma
nell85 dei casi L.pneumophila (70-75) e L.
micdadei.
Edelstein and Cianciotto, PPID, 2005
102
103
(No Transcript)
104
Legionelle
Bastoncini Gram-, aerobi, sottili e pleomorfi,
mobili per uno o più flagelli polari o laterali
si nutrono del materiale organico presente
nellambiente.
Edelstein, MCM, 2007
104
105
Legionella
Estremamente esigenti dal punto di vista
nutrizionale (in laboratorio) per la crescita è
necessaria la presenza di L-cisteina e sali di
ferro che stimolano il loro metabolismo Colonie
visibili dopo 3 giorni di incubazione
Edelstein, MCM, 2007
105
106
Legionelle
Parassiti intracellulari facoltativi, si
moltiplicano nei protozoi, nei fagosomi dei
monociti e dei macrofagi alveolari
Edelstein and Cianciotto, PPID, 2005
106
107
Legionella microorganismo intracellulare.
Protozoi riserva ambientale di legionelle
cavalli di Troia
Hartmanella vermiformis
Human alveolar epithelial cells
12h
4h
Transmission electron micrographs of Hartmanella
vermiformis (A and B) and WI-26 type I human
alveolar epithelial cells (C and D) infected with
L. pneumophila AA100 at 4 h (A and C) and 12 h (B
and D) postinfection. The open arrows in panels A
and C indicate RER-surrounded phagosomes, while
the b's indicate bacteria. Note that the whole
cell (B and D) becomes heavily infected with
numerous bacteria (a few hundred to a thousand)
by 18 h postinfection.
108
Linizio di uninterazione. che probabilmente
rappresenta il modus vivendi abituale per
Legionella
Hartmanella vermiformis (unameba) che sta
entrando in contatto con Legionella
Legionella persiste nelle amebe allinterno di
vacuoli. In un modo che rappresenta un modello
molto interessante per linterazione con i
macrofagi alveolari
109
Legionella
ALTRI FATTORI DI VIRULENZA Produzione di una
serie di enzimi proteolitici (fosfolipasi C,
metallo-proteasi) in grado di danneggiare
gravemente le cellule parassitate. Hsp60 aumenta
invasione (cell. epiteliali) Resistenza ai
peptidi cationici (rcp) Fosfatasi, RNasi, lipasi,
SOD, lattoferrina, ecc Citotossina e Fosfatasi
(blocca la produzione di anione superossido da
parte dei neutrofili).
109
Edelstein and Cianciotto, PPID, 2005
110
Legionelle
EPIDEMIOLOGIA Distribuzione ubiquitaria presenti
in diversi habitat caratterizzati dalla presenza
di acque dolci superficiali, che possono
occasionalmente contaminare acque di
umidificazione di impianti di condizionamento,
acque non trattate ed usate a scopo industriale o
domestico, pulviscolo atmosferico. Parassiti di
amebe e protozoi ciliati, in biofilm
110
111
Legionelle
E' presente a basse concentrazioni negli
ambienti acquatici senza che ciò dia luogo ad
alcuna patologia (spesso non rilevabili
analiticamente). Le patologie possono invece
insorgere soltanto quando il batterio prolifera e
si porta a concentrazioni elevate in sistemi
idrici artificiali che non siano adeguatamente
progettati, realizzati e mantenuti.
112
Legionella

• Trasmissione avviene per inalazione di batteri
  presenti nellaerosol prodotto da sistemi di
  condizionamento o docce contaminati.
• Provoca un processo infiltrativo lobare
  polmonite purulenta acuta.
• Entra allinterno dei macrofagi e dei monociti
  per fagocitosi mentre lattività dei vacuoli
  fagosomiali si arresta, i batteri si replicano e
  lisano le cellule.
• No trasmissione interumana.
• Edelstein and Cianciotto, PPID, 2005

112
113
Le patologie causate da Legionella sono
localizzate al tratto respiratorio
Malattia del legionario
Febbre di Pontiac
Da una polmonite blanda che non richiede
ospedalizzazione (walking pneumonia)
Simil-influenzale Guarisce spontaneamente
Le differenze nella gravità Sono probabilmente
dovute allo stato immunitario delle persone
colpite
Ad una polmonite multilobare grave, mortale
114
Legionelle

• SINDROMI CLINICHE
• Linfezione asintomatica è frequente in tutti i
  gruppi detà.
• i fattori di rischio sono il fumo, bronchite
  cronica, enfisema,terapia con steroidi, diabete
  mellito
• L. pneumophila (sierotipi 1 e 6) provoca una
  grave forma di polmonite detta "malattia dei
  legionari", spesso complicata da lesioni renali
  ed epatiche e può presentare una mortalità
  elevata in assenza di pronto intervento
  terapeutico.
• forma febbrile simil-influenzale, con tendenza
  spontanea alla guarigione, nota come "febbre di
  Pontiac
• ruolo essenziale svolto dalle condizioni
  immunitarie dellospite al momento dellinfezione

114
115
Legionella

• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• Campioni liquido pleurico, liquido di lavaggio
  bronchiale, frammenti bioptici polmonari e
  sangue.
• Le legionelle si colorano debolmente con il
  colorante di Gram.
• Esame microscopico dimostrazione diretta nei
  campioni clinici mediante immunofluorescenza
• Esame colturale atmosfera al 3-5 di CO2,
  temperatura 35ºC, crescita lenta, formazione di
  piccole colonie (1-3 mm) con aspetto di vetro
  smerigliato (BCYE). Lisolamento è difficile
  dallespettorato per la presenza di PMN

Tronel and Hartmann, Lett Appl Microbiol, 2009
115
116
Legionella

• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• Rivelazione antigenica è possibile dimostrare la
  presenza di antigeni di Legionella nelle urine
  dei pazienti con metodi immunologici.
• Test sierologici ricerca di anticorpi specifici
  mediante reazioni di immunofluorescenza indiretta
  utilizzando come antigene legionelle da coltura
  in vitro, un aumento del titolo anticorpale di 4
  o più volte (fino a 128 o più) è considerato
  diagnostico. La risposta potrebbe essere
  ritardata con un aumento del titolo non
  osservabile fino a dopo 3 settimane di malattia.
  Titoli elevati possono occasionalmente persistere
  per lunghi periodi di tempo.
• Tronel and Hartmann, Lett Appl Microbiol, 2009

116
117
Legionella
qPCR Determina il numero dei genomi, ma non
sempre si ha un corrispondente numero di CFU
(causa VBNC) Uso di etidio monoazide che si lega
al DNA delle cellule morte o con parete
compromessa che non può essere amplificato
Tronel and Hartmann, Lett Appl Microbiol, 2009
117
118
Legionella

• TERAPIA
• In vitro le Legionelle sono sensibili ad un ampio
  spettro di farmaci antibatterici.
• Per la loro localizzazione intracellulare, in
  vivo sono sensibili a pochi farmaci MACROLIDI
  azitromicina, claritromicina, (eritromicina),
  rifampicina e alcuni chinoloni (levofloxacina,
  ciprofloxacina)

118
119
LE INFEZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE
Rappresentano, a livello mondiale, la
principale causa di morte in seguito ad infezione
Pinner et al., JAMA, 1996
120
LE INFEZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE
La POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA nota come
CAP (COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA) è quella che
incide maggiormente Pinner et al., JAMA, 1996
121
CAP - necessita ospedalizzazione
LINCIDENZA VARIA SIGNIFICATIVAMENTE DIPENDE DAL
PAESE CONSIDERATO (DISPONIBILITA DI FARMACI
APPROPRIATI DA PARTE DEL MEDICO DI BASE) E
DELLETA 20-60 Bartlett et al., CID, 2000
122
EZIOLOGIA DELLE CAP
PATOGENI MICROBICI gt 100 BATTERI aerobi,
anaerobi, Gram , micobatteri BATTERIO-S
IMILI MCL, Coxiella, Nocardia (FUNGHI patogeni,
opportunisti) VIRUS influenza e hantavirus
Bartlett et al., CID, 2000
123
LEZIOLOGIA DELLE CAP VARIA

• popolazione studiata(età)
• caratteristiche dei pazienti (fattori di rischio)
• area geografica considerata
• studi microbiologici

ANCHE PER I PAZIENTI OSPEDALIZZATI VI E UN
40-60 DI CASI PER I QUALI NON E POSSIBILE
OTTENERE UNA DIAGNOSI
124
LA CAP A LIVELLO DOMICILIARE
Mortalità ? 1 POCHI STUDI e DATATI LA
VALUTAZIONE MICROBIOLOGICA MOLTO
RARA CONSENSUS Micoplasma (correlato alletà)
gtChlamydia gt S.pneumoniae gtH.influenzae gt altri
Mandell et al., CID, 2000
125
CAP GRAVE
CONSENSUS S.pneumoniae la causa PIU
COMUNE (fino al 55) 60 di tutte le CAP
batteriemiche (? 10) C.pneumoniae fino al 10
(epidemico) H.influenzae fino al 9,
particolarmente in pz con BPCO Enterobacteriaceae
particolarmente negli anziani MS-S.aureus
(influenza) P.aeruginosa RARA ( lt
0.2) Legionella soprattutto pneumophila 1,
RARA Mandell et al., CID, 2000
126
CAP GRAVE

• In PAZIENTI con BPCO INFEZIONI MISTE
• FREQUENTI (età) H.influenzae, S.pneumoniae,
• C.pneumoniae, Enterobatteri, MS-S.aureus
• CAP GRAVE (mortalità 35-50) e CAP nelle ICU
• S.pneumoniae (il PIU COMUNE) seguito da
• Enterobacteriaceae, Legionella
• Torres et al., Am. J. Resp. Crit. Care Med.,
  1996 Bartlett et al., CID, 2000
• Mandell et al., CID, 2000

127
TRATTAMENTO DELLE CAP

• LE DIFFICOLTA VANNO CONTROLLATE
• l EZIOLOGIA SPESSO rimane SCONOSCIUTA
• per cui si rende necessario linstaurarsi
  TEMPESTIVO
• di una (?µ??????) TERAPIA EMPIRICA
• SFAVOREVOLE IMPATTO DELLA
• RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI
• SULLA RISPOSTA CLINICA

128
RESISTENZA dello S.pneumoniae CONSEGUENZE
CLINICHE

• La RESISTENZA alla PENICILLINA (MIC ? 4 mg/L)
• POTREBBE NON RAPPRESENTARE UNA MINACCIA (
  MORTALITA) PER LE INFEZIONI NON-MENINGEE
• ANCHE BASSI LIVELLI di RESISTENZA ai
  MACROLIDI PORTANO A FALLIMENTI CLINICI E
  BATTEREMIE IMPROVVISE NELLE CAP
• La RESISTENZA ai FQ (NUOVI COMPOSTI)
• PORTA A FALLIMENTI CLINICI NELLE CAP
• Meera et al., CID, 2000 Bush et al., CID,
  2000 Low et al., NEJM, 2001

129
La TERAPIA INIZIALE più APPROPRIATA per il
trattamento di una CAP in tutti i pazienti e
particolarmente ? negli anziani ? nei pazienti
con BPCO DEVE INCLUDERE LA COPERTURA
DI S.pneumoniae, H.influenzae,
Enterobacteria, MS-S.aureus
130
INFEZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE
UN TRATTAMENTO ADEGUATO, NELLOTTICA DI
PREVENIRE LOSPEDALIZZAZIONEDEVE GARANTIRE LA
COPERTURA DI TUTTI I PATOGENI EXTRACELLULARI
INDIPENDENTEMENTE DA POSSIBILI CARATTERI
DIRESISTENZA Le CEFALOSPORINE PARENTERALI di
3a GENERAZIONE HANNO QUESTO TIPO di SPETTRO
131
Le CEFALOSPORINE PARENTERALI di 3a GENERAZIONE
IN ITALIASONO DISPONIBILI PER IL MEDICO DI BASE
DIVERSE CEFALOSPORINE PARENTERALI di 3a
GENERAZIONE, che vengono ampiamente utilizzate
IN AMBITO DOMICILIARE
Sessa, ISAIA STUDY, 2001
132
Le CEFALOSPORINE PARENTERALI di 3a GENERAZIONE

• GLI ASPETTI DISTINTIVI DI QUESTI FARMACI
• in termini MICROBIOLOGICI
• e di FARMACOCINETICA/FARMACODINAMICA
• RISPETTO AI FARMACI ORALI
• HANNO CONTRIBUITO A
• DIMINUIRE LE PERCENTUALI DI RESISTENZA nello
• S.pneumoniae e in ALTRI PAOGENI RESPIRATORI
• PER LA VELOCITA DI BATTERIOCIDIA
• E PER LE MBC MANTENUTE NEI TESSUTI
• AUMENTO DELLEFFICACIA TERAPEUTICA DELLA TERAPIA
  INIZIALE
• RIDUZIONE DELLA NECESSITA DI OSPEDALIZZARE

133
Le CEFALOSPORINE PARENTERALI di 3a GENERAZIONE
EVIDENZIANO UN ATTIVITAMOLTO DIVERSA nei
riguardi di S.pneumoniae il PIU IMPORTANTE
PATOGENO RESPIRATORIO
134
CONFRONTO IN TERMINI DI POTENZA IN VITRO DELLE
CEFALOSPORINE PARENTERALI di 3a GENERAZIONE NEI
RIGUARDI DI S.pneumoniae
FARMACO CARATTERISTICHE
CEFTRIAXONE CEFOTAXIME Ha dei BREAKPOINTS SPECIFICi dell NCCLS Supera la resistenza alla LL penicillina e quella alla HL nella maggior parte dei casi
CEFODIZIME Esperienza clinica limitata
CEFTIZOXIME Meno attivo Può essere poco efficace anche su ceppi resistente alla LL-penicillia
CEFTAZIDIME NON è un farmaco antipneumococcico
NCCLS Guidelines, 2001
135
QUANDO NELLA CAPSI HA IL SOSPETTO CHE I
PATOGENI SIANO ATIPICI LE PIU RECENTI LINEE
GUIDA INTERNAZIONALI SUGGERISCONO DI ASSOCIARE
UN MACROLIDEAD UNA ADEGUATA CEFALOSPORINA
PARENTERALE di 3a GENERAZIONE
IDSA, 2000 ERS, 2000 ATS, 2001
136
ANTIMICROBIAL RESISTANCEIN RESPIRATORY PATHOGENS

• MAY CONTRIBUTE TO
• induce therapeutic failures
• increase morbility
• increase cost
• produce excess mortality
• Bartlett, et al., Clin. Infect. Dis., 1998.

136
137
Enterobacteriaceae

• ß-lattamasi cromosomiche di Tipo I
• resistenti a diversi farmaci e inibitori suicidi
• ßL mediati da plasmidi famiglie TEM e SHV
• e ESßL (ancora rare in Italia)
• ßL derivati dalle TEM e resistenti agli inibitori
  (IRT) in crescita per il largo uso dei farmaci
• RESISTENZA MULTIPLA AI FQ e AG (permeabilità)
• Amicosante et al., AAC, 1999 Marchese et
  al., AAC, 1999 Livermore, JAC, 2000

138
Enterobacteriaceae
Synthesis of ESBL in members of the family has
reached a level of 12 e 18 in Italy Several
ESBL-positive strains present multiple
resistance (fluoroquinolones and aminoglycosides)

138
139
Problematiche di resistenza agli antibiotici
nelle Enterobacteriaceae e in P.aeruginosa

• Cefalosporinasi cromosomiche inducibili
• TEM-1 resistenza alle penicilline antipseudomonas
• ?-lattamasi plasmidiche a spettro esteso
• Adenil transferasi (resistenza all'amikacina)
• Impermeabilità (resistenza a tutti gli
  aminoglicosidi)
• Carbapenemasi
• Mutazione nella porina OprD (imipenem-resistenza)
• Resistenza alla ciprofloxacina (gyrA, parC)
• Eflusso attivo (fluorochinoloni)

Westbrock et al., 1999 Jalal et al.,2000 Ciofu
et al., 2001, Murray et al., 2003
140
Drug Resistance in 1067 Pseudomonas aeruginosa,
ISS 2004
140
141
Biofilms PHENOTYPIC Antibiotic Resistance
Antibiotics may be inactivated by production of
enzymes, unsuitable pH, O2 tension, slow
growth, cationic content
Lewis, AAC, 2001
141
142
Where are Biofilms to be found in
chronic/recurrent RTI infections?
Cystic Fibrosis COPD VAP
Costerton et al., Science, 2002
142
143
                   Moxifloxacin and biofilm
production by coagulase-negative
staphylococciPerez-Giraldo C, Gonzalez-Velasco
C, Sanchez-Silos RM, Hurtado C, Blanco MT,
Gomez-Garcia AC.The in vitro activity of
moxifloxacin against 41 strains of
coagulase-negative staphylococci was determined.
A relationship between the activity of
moxifloxacin and biofilm formation was detected.
Moxifloxacin concentrations of 2, 10, 50 and 100
x MIC produced a log decrease in viable count
(included in a biofilm) of 0.20, 0.37, 1.10 and
1.69, respectively.
143
Chemotherapy, 2004
144
                Treatment of implant-associated
infections with moxifloxacin an animal
study.Kalteis T, Beckmann J, Schroder HJ,
Schaumburger J, Linde HJ, The efficacy of
moxifloxacin in the treatment of an
implant-associated infection by Staphylococcus
aureus was compared with vancomycin in an animal
study Biofilm were measured Moxifloxacin
achieved a highly significant decrease in the
microbial counts in the bone and soft tissue and
in the biofilm (Plt0.001). Efficacy of
moxifloxacin was significantly greater than that
of vancomycin (Plt0.01). Vancomycin did not
reduce the microbial count significantly compared
with the control group
Int J Antimicrob Agents., 2006

144
145
ACTIVITY OF DIFFERENT DRUGS ON BACTERIAL
PATHOGENS OF RESPIRATORY TRACT INFECTIONS
Optimal RTI Spectrum of Activity
Telithromycin
Macrolides
Amoxi-clav-Cephalosp.
Fluoroquinolones
ERSP MRSP
Gram negative coverage
S.pyogenes S.pneumoniaeH. influenzaeM.
catarrhalis
Atypicals
145
146
In order to -Eradicate pathogens -Prevent
Development of Resistance -Avoid
Recurrences -Hinder biofilm formation Should be
Attempted
Therapia Sterilisans Magna
146
147
P.EHRLICH NOBEL LAUREATE 1908
Frapper fort, frapper vite OR USE THE BEST FIRST
The Lancet, August, 16, 1913
147
148
Particolari aspetti delle infezioni in terapia
intensiva

• Le infezioni in terapia intensiva presentano una
  incidenza 5-10 volte superiore rispetto a
  quelle che si verificano in altri reparti
• Il 35-50 delle polmoniti complessivamente
  considerate si riscontrano in questi reparti
• La mortalità complessiva può superare il 25
• Leziologia è polimicrobica (50) sostenuta
  prevalentemente da Gram-negativi multiresistenti

148
149

• CARBAPENEMICI
• Massima espressione evolutiva
• degli antibiotici ?-lattamici
• Spettro amplissimo
• Resistenza allidrolisi enzimatica
• verso la maggior parte degli enzimi

149
150
Percentuale di resistenza P. aeruginosa E.
coli K. pneumoniae Enterobacter spp
Serratia spp S. maltophilia Acinetobacter spp
n 1383 ceppi
150
151
Antibiotico-resistenze in terapia intensiva
studio multicentrico
K. pneumoniae 57,9 produttori di ?-lattamasi a
spettro esteso
Nicoletti G., et al. IJAA, 2000 CNR
151
152
CONCLUSIONI I
1) Questo studio epidemiologico in terapia
intensiva è in perfetta correlazione con altri
studi italiani e stranieri 2) Eccezione verso
studi stranieri incremento dellisolamento di
Stenotrophomonas maltophilia 3) Incremento
generalizzato di resistenza a tutti gli
antibiotici in tutti i centri italiani coinvolti
disomogeneità tra nord e sud (diversa politica di
uso degli antibiotici?)
152
153
CONCLUSIONI II
4) La resistenza per produzione di ESBL è in
incremento in tutti i centri italiani. Imipenem
mostra incrementi di resistenza significativi
solo in P. aeruginosa che comunque risulta il
microrganismo più resistente agli antibiotici 5)
Valutazione temporale dellattività di imipenem
verso batteri Gram-negativi. Imipenem mostra un
ottimo comportamento nelle valutazione temporale
della sua attività verso i patogeni Gram-negativi
153