METEX studie expectatief beleid vs. methotrexaat Norah van Mello

1
METEX studie expectatief beleid vs.
methotrexaatNorah van Mello
METEX
2

• Achtergrond METEX studie
• Studie protocol

3
Diagnostisch algoritme EUG


IUG
ZOL
echo uterus
gt 50 daling
?

vervolgen
ja
echo adnexa
nee
intra-uteriene vruchtzak?
lt 50 daling of stijging
procentueel verschil?
gt 50 stijging
ja
ectopische vruchtzak?
nee
serum HCG
HCG gt2000 IU/L ?
ectopic mass of vrij vocht?
nee
nee
nee
IUG of EUG zichtbaar?
EUG
IUG
ja
ja
serum HCG

echoscopie na 48 uur
IUG
nee
HCG gt 1500 IU/L ?
nee
IUG of EUG zichtbaar?
HCG gt1500 IU/L ?

echoscopie na 48 uur
serum HCG
nee
EUG
ja
ja
EUG
Ankum et al. Hum Reprod 1993, BW Mol et al.
Fertil Steril 1998
4
Resultaat algoritme

• IUG
• EUG
• Ectopische ring (DZ en/of HA)
• Ectopische massa/vrij vocht serum hCG gt 1,500
  IU/l
• ZOL serum hCG gt 2,000 IU/l
• Ectopische massa/vrij vocht hCG lt 1,500 IU/l
• ZOL hCG lt 2,000 IU/l

5
Behandeling EUG
F Mol et al. Hum Reprod Update
6
Behandeling plateau hCG/ ZOL?
Afwachtend beleid
MTX
Systemisch
MTX 1 mg/kg im dag 0,2,4,6 CF 0.1 mg/kg oraal dag
1,3,5,7
Fixed multiple dose
Single dose
MTX 1 mg/kg im
7
Evidence MTX

• Fixed multiple dose MTX vs salpingotomie
• n100
• Geen foetale hartactie
• Mean serum hCG 1,950 IU/l (110-19,500)
• Single/variable dose MTX vs salpingotomie
• n265
• geen foetale hartactie
• massa lt 3.5 cm
• Upper limit serum hCG lt 5,000/10,000
• Mean serum hCG 927-3,162 IU/L

Hajenius 1998, Fernandez 1998 Saraj 1998 Sowter
2001 El-Sherbiny 2003
8
(No Transcript)
9
MTX im vs salpingotomie

• Geen verschil in fertiliteit
• MTX goedkoper bij lage serum hCG waarden
• (lt 3,000 IU/l)
• MTX negatieve impact op kwaliteit van leven
  bijwerkingen

10
MTX in verschillende dosesMTX single/variable
dose vs fixed multiple dose

• n 159
• OR 0.89, 95 CI 0.32-2.50

Klauser 2005, Alleyassing 2006
11
MTX in lagere doses25 mg/m² vs 50 mg/m²

• n100
• OR 0.68, 95 CI 0.30-1.54

Yalcinkaya 2000
12
Evidence MTX

• Fixed multiple dose regimen kosten effectief
  bij serum hCG lt 3,000 IU/l
• Single dose regimen kosten effectief bij serum
  hCG lt 1,500 IU/l

Cochrane, Hajenius 2007
13
Evidence expectatief beleid

• Placebo gecontrolleerde RCT
• Expectatief beleid vs lage dosis MTX oraal
• Inclusie serum hCG lt 5,000 IU/L

Korhonen 1996
14
Diagnostisch algoritme


IUG
ZOL
echo uterus
gt 50 daling
?

vervolgen
ja
echo adnexa
nee
intra-uteriene vruchtzak?
lt 50 daling of stijging
procentueel verschil?
gt 50 stijging
ja
ectopische vruchtzak?
nee
serum HCG
HCG gt2000 IU/L ?
ectopic mass of vrij vocht?
nee
nee
nee
IUG of EUG zichtbaar?
EUG
IUG
ja
ja
serum HCG

echoscopie na 48 uur
IUG
nee
HCG gt 1500 IU/L ?
nee
IUG of EUG zichtbaar?
HCG gt1500 IU/L ?

echoscopie na 48 uur
serum HCG
nee
EUG
ja
ja
EUG
Ankum et al. Hum Reprod 1993, BW Mol et al.
Fertil Steril 1998
15
Expectatief beleid deels in diagnostisch
stroomdiagram


IUG
ZOL
echo uterus
gt 50 daling
?

vervolgen
ja
echo adnexa
nee
intra-uteriene vruchtzak?
lt 50 daling of stijging
procentueel verschil?
gt 50 stijging
ja
ectopische vruchtzak?
nee
serum HCG
HCG gt2000 IU/L ?
ectopic mass of vrij vocht?
nee
nee
nee
IUG of EUG zichtbaar?
EUG
IUG
ja
ja
serum HCG

echoscopie na 48 uur
IUG
nee
HCG gt 1500 IU/L ?
nee
IUG of EUG zichtbaar?
HCG gt1500 IU/L ?
serum HCG
nee
EUG
ja
ja
EUG
Ankum et al. Hum Reprod 1993, BW Mol et al.
Fertil Steril 1998
16
Persisterende ZOLt96hr serum hCG lt 50 daling of
stijging tov t0


IUG
ZOL
echo uterus
gt 50 daling
?

vervolgen
ja
echo adnexa
nee
intra-uteriene vruchtzak?
lt 50 daling of stijging
procentueel verschil?
gt 50 stijging
ja
ectopische vruchtzak?
nee
serum HCG
HCG gt2000 IU/L ?
ectopic mass of vrij vocht?
nee
nee
nee
IUG of EUG zichtbaar?
EUG
IUG
ja
ja
serum HCG

echoscopie na 48 uur
IUG
nee
HCG gt 1500 IU/L ?
nee
IUG of EUG zichtbaar?
HCG gt1500 IU/L ?

echoscopie na 48 uur
serum HCG
nee
EUG
ja
ja
EUG
Ankum et al. Hum Reprod 1993, BW Mol et al.
Fertil Steril 1998
17
METEX studie (n72)
METEX

• P ZOL hCG plateau lt 2,000 IU/l
• zichtbare EUG hCG plateau lt 1,500 IU/l
• I expectatief beleid
• C methotrexaat single dose
• O succesvolle behandeling (hCG lt 2 IU/l)
• kwaliteit van leven
• kosten
• (fertiliteit)

18
Methoden
METEX

• Exclusie criteria
• Leeftijd lt18jr, verdenking tubaruptuur,
  contra-indicatie MTX
• Expectatief beleid geen interventie
• Methotrexaat behandeling 1 mg/kg im
• Follow-up wekelijks poliklinisch serum hCG
• Progesteron dag 0, dag 7
• MTX groep Hb, Ht, Tr, L, lever- en nier functie
• Succesvolle behandeling gt 15 daling hCG
• Kwaliteit van leven voor en na behandeling

19
Follow-up dag 7
METEX

• Expectatieve groep
• gt 15 daling
• ? succesvolle behandeling
• gt 15 stijging
• ? start MTX
• Plateau lt 15 daling en lt 15 stijging
• ? Serum hCG na 48 uur
• Bij aanhoudend plateauend hCG
• of stijging ? start MTX

• MTX groep
• gt 15 daling
• ? succesvolle behandeling
• lt 15 daling of stijgend hCG
• ? MTX herhalen tot 4 x max.

In alle gevallen bij klinische symptomen ?
chirurgische interventie
20
Deelnemende centra
METEX

• Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
• Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
• BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam
• Maxima Medisch Centrum, Veldhoven
• Deventer ziekenhuis
• Tergooiziekenhuizen, Blaricum
• Erasmus MC, Rotterdam
• Spaarne ziekenhuis, Hoofddorp
• Kennemer gasthuis, Haarlem
• Gemini ziekenhuis, Den Helder
• Medisch centrum Alkmaar
• Zaans medisch centrum

21
Inclusie
METEX
www.studies-obsgyn.nl www.metexstudy.nl
22
ESEP studie (n450)
ESEP

• P tubaire EUG met normale contralaterale tuba
• I salpingotomie
• C salpingectomie
• O spontane IUG
• persisterende trofoblast, recidief EUG, kosten

www.studies-obsgyn.nl www.esepstudy.nl
23
Inclusie tot 29-10-08 n257
ESEP
24
Fertiliteit studies
Ongoing studies
Completed studies