Rupturas del LCP, laxitudes posteriores

1
Rupturas del LCP,laxitudes posteriores
2
Anatomía del Ligamento Cruzado Posterior
Longitud 38 mm

• El LCP se extiende del espacio inter-glenoideo de
  la tibia hacia el espacio inter-condíleo del
  fémur ,enrollado sobre si mismo y presenta la
  forma de un reloj de arena.
• Si situación posterior hace difícil su
  visualización por delante.
• Su diámetro medio es de 13 mm a media distancia,
  de 4,5 mm en el sentido antero posterior y de 10
  mm en el sentido transversal.
• Su longitud media es de 38 /- 4 mm. La
  superficie de sección es de 1,5 a 2 veces mayor
  que el del LCA.
• Es una entidad única compuesta por varias fibras
  y cada una presenta una especificidad funcional.

3
Inserción tibial del LCP

• Su inserción se sitúa en la superficie retro
  espinal, por detrás de las inserciones de los
  meniscos medial y lateral y se prolonga hacia
  abajo y atrás.
• La superficie de inserción es de 1 a 2 cm² con
  una orientación de 45 y mide 25 mm en su eje
  vertical y 13 mm de ancho. Forma un rectángulo
  con forma circular en sus vértices.

4
La inserción femoral del LCP
Se sitúa en la cara axial del condilo medial,
presenta una forma semi lunar que sobre sale
sobre el borde intercondileo y recubre una gran
parte de la superficie intercondiliana. Esta
inserción bordea el limite inferior del condilo a
2 mm de la superficie cartilaginosa. La zona de
inserción mide mas de 30 mm en su gran eje. El
diámetro antero posterior del LCP justo antes de
su inserción femoral es del 32 mm (Girgis)
5
El LCP con 2 fascículos

• El fascículo antero interno es el mas voluminoso.
• En el interior de este fascículo todas las fibras
  no tienen la misma longitud, algunas son cortas y
  otras mas largas (22 a 37 mm), estas fibras son
  paralelas entre si.
• El fascículo póstero interno es mas pequeño y mas
  corto, se inserta posteriormente sobre el fémur
  y mas medial sobre la tibia. Sus fibras se
  encuentran ligeramente envueltas entre si (17 à
  36 mm)
• Existen fascículos accesorios o inconstantes el
  fascículo menisco-femoral posterior de
• Wrisberg y el fascículo menisco-femoral
  anterior de Humphrey.

6
El LCP con 2 fascículos El fascículo
Antero-lateral (AL) El mas grueso y resistente
(43 mm²) a tensión en FLEXION El fascículo
Póstero-medial (PM) mas pequeño 10 mm², a
tensión en EXTENSION
Fuerzas que actúan sobre los diferentes haces del
LCP en función a la flexión de la rodilla

• - El LCP esta fijado a la cápsula posterior .
• Sube en el hueco poplíteo oblicuamente hacia
  adelante y adentro.
• El grado de oblicuidad del LCP varia en
  dependencia del grado de flexión de la rodilla.
• Presenta un contacto estrecho con el LCA que
  cruza a este nivel en sentido inverso.
• El cuerpo principal del LCP puede juntarse con un
  haz accesorio menisco-femoral que aumentará el
  diámetro del cuerpo del ligamento.

7

• La vascularización del LCP es rica y proviene
  de la arteria articular media que es una rama de
  la arteria poplítea ,por tres pedículos
  (superior, medio e inferior) que se anastomosan
  entre ellas.
• La innervación del LCP esta asegurada por el
  nervio articular de FREEMAN que proviene del
  plexo poplíteo.
• El LCP presenta receptores a la tensión de tipo
  GOLGI.
• (mecano receptores) cerca de las inserciones
  óseas y corpúsculos de tipo
• Vater-Pacini además de terminaciones
  nerviosas libres , que conducen la información
  dolorosa.

8
Modalidades de rupturas del LCP

• Moto 44
• Coche 22
• Deporte 26
• Trabajo 9

Accidente en coche
Symposium SOFCOT 1996
9

• Accidentes deportivos 26

Choque anterior sobre la tibia en flexión
Hiperflexión
Traumatismo en apoyo
Symposium SOFCOT 1996
10
Pueden existir rupturas asociadas del LCP y otros
ligamentos

• En traumatismos en Varo-valgo
• cerca de la extensión
• con rotación interne o externe
• Con las lesiones asociadas siguientes
• LLI, PAPI
• LLE, PAPE
• LCP /- LCA

11
Debemos pensar en una ruptura del LCP

• Luego de un accidente con impacto por el tablero
  del vehículo.
• Una fractura de rótula o de fémur.
• Una luxación de cadera.
• Una ruptura del sistema extensor.
• Lachman limitación dura, falsamente retardado.

Atención No confundir un cajón posterior con un
falso cajón anterior.
12
Symposium SOFCOT 1996

• Lesiones asociadas.
• Cutáneas
• pre tibiales 22
• pre rotulianas 6
• Fracturas de fémur 8,5
• Fracturas de tibia 6,5
• Fracturas de la rótula 4

13
LCR Roto cajón posteriorSe observa
espontáneamente.Lo buscamos generalmente en
flexión de 70-90 Examen comparativo de perfil.
Retroceso de la tuberosidad tibial anterior.
14
El cajón posterior es un signo de ruptura del
LCP La laxitud posterior pura existe
La simple contracción de los músculos
isquio-tibiales pone la tibia en una posición de
cajón posterior. No es necesario empujar la
tibia para atrás, con la contracción de los
músculos es suficiente. En esta posición si
estiramos la pierna para adelante, pondremos en
evidencia una laxitud que parecerá un cajón
anterior, pero que realmente corresponde a la
reducción del cajón posterior.
Una radiografía en esta posición permite medir el
cajón posterior.
15
En presencia de una ruptura del LCP

• Confirmar que la ruptura es aislada.
• Cajón posterior 10 /- 5 mm
• Menos importante de 20 a 70
• Buscar las lesiones ligamentarias asociadas.
• Varus - valgus
• cajón posterior TPI , TPE
• Rotaciones (20 et 70)

16
Los tests de rotación
Bousquet 1972

• cajón póstero-externo Hiper
  movilidad externa o hiper-rotación (raramente
  póstero-interno)

Tests de rotación decúbito dorsal
decúbito ventral (Wipple 1991)
17
El reversed pivot shifto resalto invertido

• Jakob (1981)
• PAPE
• LCP PAPE

18
La radiografía simple puede mostrar una imagen de
arrancamiento óseo en la inserción tibial.
Aspecto del LCP en el RMN
19

• El lugar de las rupturas del LCP
• Rupturas en pleno ligamento
• Rupturas en el techo
• Rupturas en el piso
• (por lo general avulsiones óseas)

20

• RMN y el LCP
• Sensibilidad
• Especificidad
• Realmente no es necesario para el diagnostico
• Es importante para ubicar el lugar de la ruptura
  (casos frescos) y contusiones óseas
• Interés para despistar las lesiones
  degenerativas( caos crónicos)

21
Cajón posterior radiológico

• La medida del cajón posterior a 70 de flexión
• Se realiza de rutina en pacientes de mas de 30
  años, con una radiografía de perfil y se pide al
  paciente que contraiga los músculos isquio
  tibiales ,apoyando el talón sobre la superficie
  de la mesa.
• Los resultados son idénticos a las radiografías
  hechas presionando la tibia, como en la maniobra
  clínica clásica.

Cajón a 70 de flexión Simple contracción de los
isquio tibiales La rodilla está libre en
rotación y la tibia se ubica en función de la
laxitud.
22
Cajón posterior radiológico
El cajón posterior à 20 de flexión Puede ser
medido por el sistema que ha sido descrito para
el LCP modificado. Para realizar el cajón
posterior ,la parte proximal del soporte se gira
a180 y es la pierna que reposa sobre el soporte.
El peso se aplica en la región de la tuberosidad
tibial. La pierna queda libre y la rodilla puede
girar libremente, contrariamente al sistema TELOS
que permite también de medir el cajón, pero el
miembro es contraído por los sistemas de
tornillos. Esto es importante si queremos medir
el cajón de los dos compartimientos.
.
Sistema de Lerat Sistema Telos
23
Cajón posterior

• La línea de referencia es la cortical posterior.
• Paralelas y tangenciales al los condilos
  posteriores.
• Distancias entre las tangentes y los platos
  tibiales.

Podemos medir el cajón de cada uno de los 2
compartimientos

• CPCM Cajón posterior del compartimiento
  medial
• CPCL Cajón posterior del compartimiento
  lateral

24
Cajón radiológico posterior
.
Los dos haces del LCP están en tensión entre 0 y
40 de flexión por cada uno. Los dos tipos de
radiografías a 20 y 70 son complementarias y
estas son susceptibles a probar por separadas
las cualidades de los dos haces del LCP. Un
cajón posterior importante es signo de rupturas
periféricas asociadas.
25
Cajón Posterior
La translación posterior de define por 2 medidas
en mm CPCM y CPCL

• CPCM 2,1 3
• CPCL 1,9 3

Entonces existe un cajón posterior psicológico
a partir de la posición cero radiológico
Rodilla normal a 20
CPCM 8 4 CPCL 9,3 4
a 20 a 70
Ruptura del LCP
CPCM 12,3 3 CPCL 10,3 7
26
Clasificación de la laxitud posterior

• Laxitud posterior aislado (LCP)
• Laxitud posterior y póstero lateral (Rot. ext. y
  CPCL )
• Laxitud posterior y póstero medial (Rot. int. y
  CPCM )
• Laxitud posterior y póstero medial y póstero
  lateral (CPCM CPCL )
• Laxitud anterior y posterior combinadas

CPCM CPCL
27
Tratamiento de las rupturas frescas y aisladas
del LCP

• El tratamiento ortopédico de la ruptura aguda
  aislada del LCP es posible
• Yeso en extensión durante 6 semanas.
• La cicatrización del LCP es posible, pero restará
  un cajón posterior mínimo
• -El LCP es mas grueso que el LCA
• -Está mejor vascularizado
• Su situación intra sinovial es favorable
• Las fibras pueden quedar en contacto durante la
  extensión de la rodilla y cicatrizar

28
Tratamiento conservador

• La reeducación debe evitar el cajón posterior
  residual.
• Evitar el trabajo de los isquio-tibiales.
• Reforzar el cuádriceps
• Reforzar los gemelos
• Férula protectora.

29
Tratamiento quirúrgico
Las suturas del LCP en urgencias, a veces son
justificables. En ocasiones realizamos refuerzos
con tendones vecinos o artificiales.
Caso de ruptura en el techo.
Sutura al techo
Sutura al piso
Las avulsiones en las inserciones óseas son
fijadas con pequeños tornillos o grapas.
30
La técnica de olecranización de la rótula
(Grammont)
Procedimiento ortopédico para la cicatrización de
una ruptura aislada del LCP
El principio es de limitar la sub luxación de la
tibia en cajón posterior, con la asociación de la
rótula (que cumplirá la función del olécranon con
relación a la tibia que será el cúbito) Una
clavija rígida atraviesa la rótula y la tibia
. Podemos obtener la cicatrización del LCP. Esto
evita una artrotomía y una plastia ligamentaria .
Podemos realizar la movilización suave de la
rodilla durante 6 semanas.
El LCA debe estar intacto.
31
Tratamiento quirúrgico

• Existe lugar para realizar un refuerzo artificial
• ( ligamentos artificiales doblando el trayecto
  del ligamento).
• Pequeños túneles sin dañar el LCP
• Bajo artroscopía
• Rol de protección durante la cicatrización del
  LCP luego de la sutura
• Movilización posible sin realizar cajón posterior.

32
Evolución natural de las rupturas aisladas del
LCP no tratadas

• Evolución hacia la artrosis a largo termino (25
  años)
• La ruptura del LCP por lo general es bien
  soportada.
• Estabilización obtenida luego de 1 o 2 años,
  cajón residual.
• Frecuentemente sobrecarga fémoro-patelar.
• Raramente está indicada una reconstrucción del
  LCP.
• Raramente esta indicada la reconstrucción del LCP
  ( solamente en los casos donde la molestia
  persiste en los 2 años de adaptación).

33
Symposium SOFCOT 1996
Evolución natural de las rupturas aisladas del
LCP no tratadas.

• Signos de insuficiencia crónica del LCP
• Dolores
• Fémoro-tibiales 70
• Fémoro-patelares 40 à 55
• Instabilidad
• Movilidad mayor que durante el movimiento de
  pivote
• En relación con el dolor.
• Si existe la laxitud-póstero-externa
• Hiperextensión
• Laxitud externa y bostezo a la marcha.

34
Cajón posterior
La translación posterior de define por 2 medidas
en mm CPCI y CPCE Cuando más lesiones
periféricas y de laxitudes existan, mayores serán
los CPCI y CPCE. La clasificación está basada en
la naturaleza y la importancia de la laxitud.
CPCI 8 4 CPCE 9,3 4
a 20 a 70
Ruptura del LCP
CPCI 12,3 3 CPCE 10,3 7
35
Clasificación de las laxitudes posteriores

• Laxitud posterior aislada (LCP)
• Laxitud posterior y póstero lateral (Rot. ext. y
  CPCE )
• Laxitud posterior y póstero interna (Rot. int. y
  CPCI )
• Laxitud posterior y póstero lateral y póstero
  interna (TPCI TPCE )
• Laxitud anterior y posterior combinadas.

CPCM CPCL
36
Artrosis post-ruptura del LCP
LCP aislado
Espera, accidente / Evaluación
Artrosis
70
7,5
31
Degenhardt
48
3
36
Clancy
100
6,2
36
Parolie
25
100
Dejour
37
Las ligamentoplastias del LCP
El LCP puede ser reparado de una forma paliativa
por un trasplante tendinoso. Por los tendones de
la pata de ganso (técnica de LINDEMANN) Por el
trasplante libre del tendón de la rótula O por el
trasplante que proviene del 1/3 externo del
tendón de la rótula, fibras pre-rotulianas y
fibras supra-rotulianas que atraviesan la tibia y
el fémur mediante los túneles (técnica de
Muller).
Técnica de Muller
38
El problema principal para los cirujanos es
ubicar los puntos anatómicos para la inserción
del LCP en su reconstrucción. Con el fin de que
todas las fibras se mantengan en tensión durante
todos los grados de flexión Nociones de isometría
Cara isométrica de inserción femoral del LCP P
(GROOD-1989)
39
Inserción femoral según MORGAN (1997)
(mm)
40
La búsqueda de los mejores puntos de inserciones
isométricas
41
La búsqueda para la mejor isometría
Estudio anátomo-radiológico de las inserciones
de los haces del ligamento cruzado posterior. F.
CLADIERE Servicio de Cirugía Ortopédica
Lyon-Sud France (Profesores. Moyen y Lerat)

42
En rodillas de cadáveres. Ubicación del centro de
los dos haces a nivel de la inserción femoral (
punto metálico de 2 mm).
Punto 1 centro del haz AL Punto 2 centro del
haz PM Punto 3 línea de Blumensaat Punto 4
Punto mas distal del fémur. Punto 5 unión ósteo-
condral del cóndilo interno. Punto 6 borde
posterior del cóndilo interno. Punto 7 tangente
al cóndilo interno paralela a la línea de
Blumensaat.
43
Determinación del centro de los haces
Método 2 Con relacional punto más anterior del
cóndilo interno (unión ósteo-condral)
Método 1 Con relación al punto más anterior del
techo del hueco poplíteo.
44
Posición de los haces en el plano vertical del
hueco poplíteo
Haz ántero-lateral 31,6 2,5 Haz
póstero-medial 47,2 6
45
Con relación al punto más anterior del techo
del hueco poplíteo.
Haz ántero-laterales 31,6 2,5 Haz
póstero-medial 47,2 6
46
Posición en el plano vertical
Haz ántero-lateral 16 4,5 Haz
póstero-medial 33,7 7
47
CONCLUSIONES
Determinación anátomo-radiológica precisa y
reproductible del sitio de inserción femoral de
los dos haces del ligamento cruzado posterior.
De esta manera, el cirujano puede ubicar los
puntos más correctos para la inserción del nuevo
implante, primero en las radiografías y luego
realizar un control radiográfico per
operatorio. Podemos realizar una ligamentoplastia
con uno o dos haces para buscar la mejor eficacia
técnica siguiendo estas recomendaciones.
48
Marcación con clavijas de los posibles puntos de
inserción. Radiografías per operatorias.
49
Reconstrucción del LCP con el tendón de la rótula.
Perforación de los túneles por medio de un visor.
Perforación del túnel en el cóndilo interno
y en la tibia
50
Perforación del túnel tibial
51
Reconstrucción del LCP con el tendón de la
rótula (1 o 2 haces)
52
Plastia del LCP con el tendón rotuliano y
refuerzo sintético. (Jacob)
Plastia del LCP con 2 haces (Chambat)
53
Symposium SOFCOT 1996
Las ligamento plastias del LCP aisladas o
asociadas todavía dan resultados insuficientes.
Con relación a los resultados, las conclusiones
del simposio de la SOFCOT en 1996, son a tener en
cuenta.

• Los casos operados inicialmente, presentan mejor
  evolución que los operados en estadios crónicos.
• Las rupturas aisladas presentan una mejor
  evolución que las rupturas del LCP asociadas a
  lesiones periféricas.
• La movilidad es mejor para los casos no
  operados contra los casos operados en estadios
  agudos y o crónicos.

54
Las indicaciones de reconstrucción del LCP en las
laxitudes crónicas.

• La ruptura del LCP por lo general es bien
  soportada por el paciente, con una estabilización
  obtenida a 1 o 2 años, con un cajón posterior
  residual mínimo.
• Frecuentemente existe sobrecarga fémoro tibial
• Raramente una reconstrucción del LCP es indicada.
• Episodios de inestabilidad
• Lesiones meniscales reparables
• Fracaso del tratamiento conservador
• Cajón posterior gt 15 mm
• Las laxitudes posteriores combinadas son
  quirúrgicas.
• -Póstero-póstero-externa
• -Póstero-póstero-interna
• -Posteriores laxitudes periféricas.
• - La ruptura de los dos ligamentos cruzados
  laxitudes periféricas.

55
1- Laxitudes póstero-póstero-laterales
Son los más frecuentes en el estado crónico

• Ellos se caracterizan por
• Cajón post. à 20 et 70
• Varus
• Rot. Ext. (à 20 et 70
• Recurvatum Rot. Ext
• Reversed pivot shift
• Decoaptación durante la marcha

56
Buscar la laxitud lateral en las 3 posiciones.
Test de Reversed pivot shift (Jakob 1981)
Cápsula, LCP, LLE
Hiper extensión
LCP, LLE
Extensión 0
LLE
- Positivo si PAPE - Positivo si PAPE
LCP
Flexión 20
57
1- Laxitudes póstero-póstero-laterales
Hughston (1976) Si Rot. Ext LCP PAPE cápsula
póst. ext. Sin Rotación LCP LCA cápsula post.
El cajón radiológico del compartimiento externo
cajón post. cóndilo ext., aquí es netamente
superior a lo normal.
58
Anatomía quirúrgica del PAPE
LLE
Tendón poplíteo
Ligamento Fíbulo-poplíteo
B Moyen
59
Las plastias del compartimiento póstero-externo
Plastia externa con el bíceps
Plastia del poplíteo con el tracto ilio-tibial

W Muller
B Moyen
60
Plastias del compartimiento póstero-lateralOtra
posibilidad plastia externa con el tendón
cuadricipital y el LCP con el tendón de la
rótula(JL Lerat)
61
Plastias del compartimiento póstero-lateral
La inserción del LLE poplíteo está desplazado
para adelante y arriba técnica de AUGUSTINE
(Campbell ed 1956) repris par A.Trillat, J.
Hughston etc.)
Inserción del LLE Poplíteo re insertado en el
cóndilo para retensar, manteniendo su punto
isométrico (R Jakob)
B Moyen
62
G. Bousquet
Las plastias del compartimiento
póstero-lateral
Técnicas de retensión del poplíteo o de reemplazo
Técnica del pequeño poplíteo
Técnica del gran poplíteo
B Moyen
63
Las plastias del compartimiento póstero-lateral
Plastia externa con 2 haces fijados en el cóndilo
externo, donde el primer haz va por delante del
tubérculo de Gerdy y el otro sigue el trayecto
del tendón poplíteo. Control del varo y del cajón
anterior y posterior. Plastia asociada a la
plastia de los cruzados.(JL Lerat 1986).
64
Las plastias de compartimiento póstero-lateral
Poplíteo LLE Cápsula póstero-externa
Jaeger Técnica 1
Jaeger Técnica 2
B Moyen
65
Utilización del mismo trasplante que para la
operación de Mac InJones reconstrucción del LCP
plastia externa (JL Lerat)
En el estado crónico, vemos laxitudes
póstero-póstero-externa por lo que debemos
realizar una plastia externa asociada a la
reconstrucción del LCP.
66
Utilización de un solo trasplante para realizar
la plastia del LCP y plastia lateral asociada a
osteotomía de valguización.
Laxitud póstero-póstero-lateral descompensación
del varo
67
2- Laxitudes postéro-mediales

• Ellos se caracterizan por
• Cajón Posterior gt 15 - 20 mm
• Laxitud en valgo gt 15
• Hiper rotación interna gt 10 (en flexión a 70 et
  20)

68
Utilización del mismo trasplante que para las
laxitudes anteriores( tendón rotuliano y tendón
cuadricipital en monobloque), para la
reconstrucción del LCP y realizar una plastia
medial. (JL lerat)
2- Laxitudes póstero-mediales
69
3- LCP Laxitudes periféricas

• Mal pronóstico
• Reparación primaria necesaria.
• Reparación segundaria aleatoria
• LCP
• Plastia lateral
• Plastia póstero-lateral
• Plastia medial
• /- Osteotomía

70
Lesiones del LCP en los niños

• Raras
• RMN fiable para el diagnóstico
• Asociación con una fractura del fémur
• Fractura de la espina tibial posterior
  (frecuente)
• Buscar desinserción meniscal interna
• Lesión capsular posterior
• Reinserción por vía posterior de Trickey buenos
  resultados.

71
Fin
72
Caso Clínico
73
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.

• 1- Qué lesión ligamentaria debemos buscar?
• 2- Cómo ponemos en evidencia la lesión por
  medio del examen físico?
• 3- Cuál o cuales radiografías solicitará
  usted, y qué espera encontrar?
• 4- Qué más debemos buscar al examinar la
  rodilla?
• 5- Qué otras lesiones del miembro inferior
  pueden estar asociadas?
• 6- Cuál es la conducta a seguir?
• 7- Cual será la evolución?

74
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
1- Qué lesión ligamentaria debemos buscar?
75
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.

• 1- Qué lesión ligamentaria debemos buscar?

Ruptura del ligamento cruzado posterior
76
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.

• 2- Cómo ponemos en evidencia la lesión por medio
  del examen físico?

77
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.

• 2- Cómo ponemos en evidencia la lesión por medio
  del examen físico?

LCP roto cajón posterior Que existe por lo
general espontáneamente. Se busca habitualmente
en flexión de 70-90
78
LCP roto cajón posterior Que existe por lo
general espontáneamenteSe busca habitualmente en
flexión de 70-90 Examen comparativo de perfil.
Retroceso de la tuberosidad tibial anterior
79
El cajón posterior es un signo de ruptura del
LCP La laxitud posterior pura existe
La simple contracción de los músculos
isquio-tibiales pone la tibia en una posición de
cajón posterior. No es necesario empujar la
tibia para atrás, con la contracción de los
músculos es suficiente. En esta posición si
estiramos la pierna para adelante, pondremos en
evidencia una laxitud que parecerá un cajón
anterior, pero que realmente corresponde a la
reducción del cajón posterior.
Una radiografía en esta posición permite medir el
cajón posterior
80
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.

• 3- Cuál o cuales radiografías solicitará usted,
  y qué espera encontrar?

81
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.

• 3- Cuál o cuales radiografías solicitará usted,
  y qué espera encontrar?

Radiografía de perfil a 70 de flexión Cajón
posterior (Radiografía comparativa) Buscar
una avulsión de la espina tibial
posterior. Radiografía de frente para buscar
imágenes de avulsiones asociadas. RMN para
conocer el lugar de la ruptura del LCP.
82
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.

• 4- Qué más debemos buscar al examinar la
  rodilla?

83
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.

• 4- Qué más debemos buscar al examinar la rodilla?

Una laxitud interna o externa es poco probable
teniendo en cuenta el tipo de accidente. Lesiones
meniscales. El cajón posterior puede aumentar en
rotación externa o interna. Una hemartrosis Una
fractura de rótula.
84
Los tests de rotación
Bousquet 1972

• cajón póstero-externo Hiper
  movilidad externa o hiper-rotación (raramente
  post-int.)

Test de rotación en decúbito dorsal
en decúbito ventral (Wipple 1991)
85
En presencia de una ruptura del LCP

• Asegurar que es una ruptura aislada
• Cajón posterior 10 /- 5 mm
• Menos importante a 20 a 70
• Buscar las lesiones ligamentarias asociadas
• Varus - valgus
• cajón posterior, TPI , TPE
• Rotaciones (20 y 70)

86
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.

• 5- Qué otras lesiones del miembro inferior
  pueden estar asociadas?

87
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.

• 5- Qué otras lesiones del miembro inferior
  pueden estar asociadas?

Lesiones asociadas Cutáneas pre tibiales
(22 ) pre rotulianas (6
) Fracturas del fémur (8,5
) Fracturas de la tibia (6,5
) Fracturas de la rótula (4 ) Luxación
de cadera
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Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.

• 6- Cuál es la conducta a seguir?

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Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.

• 6- Cuál es la conducta a seguir?

El tratamiento ortopédico de la ruptura aislada
del LCP es posible Yeso en extensión durante 6
semanas. Luego reeducación. En caso de avulsión
ósea en la tibia cirugía.
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Tratamiento conservador

• La reeducación debe evitar el cajón posterior y
  el trabajo de los isquio-tibiales
• Reforzar el cuádriceps
• Reforzar los gemelos
• Férula de protección.

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Tratamiento quirúrgico
Las suturas del LCP en urgencias, a veces son
justificables. En ocasiones realizamos refuerzos
con tendones vecinos o artificiales.
Caso de ruptura en el techo.
Sutura al techo
Sutura al piso
Las avulsiones en las inserciones óseas son
fijadas con pequeños tornillos o grapas.
92
Tratamiento quirúrgico

• Existe lugar para realizar un refuerzo
  artificial.
• Pequeños túneles sin dañar el LCP
• Bajo artroscopía
• Rol de protección durante la cicatrización del
  LCP luego de la sutura
• Movilización posible sin realizar cajón
  posterior.

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Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.

• 7- Cuál será la evolución?

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Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.

• 7- Cuál será la evolución?

La cicatrización del LCP es posible, con la
secuela de un cajón residual mínimo. -El LCP es
mas grueso que el LCA -Está mejor
vascularizado -Su situación intra-sinovial es
favorable. -Las fibras pueden quedar en contacto
con la rodilla en extensión y cicatrizar bien.
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Evolución natural de las rupturas aisladas del
LCP no tratadas

• Evolución hacia la artrosis a largo plazo (25
  años)
• La ruptura del LCP por lo general es bien
  soportada.
• Estabilización obtenida luego de 1 o 2 años,
  cajón residual.
• Frecuentemente sobrecarga fémoro-patelar.
• Raramente está indicada una reconstrucción del
  LCP indicada.

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Symposium SOFCOT 1996
Evolución natural de las rupturas aisladas del
LCP no tratadas

• Signos de insuficiencia crónica del LCP
• Dolores
• Fémoro-tibiales 70
• Fémoro-patelares 40 à 55
• Instabilidad
• Movilidad mayor que durante el pivote
• En relación con el dolor.
• Si existe la laxitud-póstero-externa
• Hiperextensión
• Laxitud externa y bostezo a la marcha.

97
Fin