PowerPoint Sunusu - PowerPoint PPT Presentation

Loading...

PPT – PowerPoint Sunusu PowerPoint presentation | free to download - id: 6bd75d-NjYwN



Loading


The Adobe Flash plugin is needed to view this content

Get the plugin now

View by Category
About This Presentation
Title:

PowerPoint Sunusu

Description:

Title: PowerPoint Sunusu Author: toshiba Last modified by: Windows User Created Date: 9/2/2013 6:20:35 PM Document presentation format: Ekran G sterisi (4:3) – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:7
Avg rating:3.0/5.0
Date added: 7 November 2019
Slides: 78
Provided by: tosh107
Learn more at: http://mujdatyenicesu.com
Category:

less

Write a Comment
User Comments (0)
Transcript and Presenter's Notes

Title: PowerPoint Sunusu


1
Vasküler Giris
Dr. Müjdat YENICESU
Hilton Otel, Ankara 20 Eylül 2013
2
Hemodiyalizde damar yolu niçin önemlidir?
  • Hastalarin yasam yoludur.
  • Diyaliz etkinligi,
  • Mortalite,
  • Morbidite,
  • Hastanin tedavi uyumu,
  • Egitimli, deneyimli hemsire gerektirmesi,
  • Yatak kapasitesinin doldurulmasi,
  • Maliyet,
  • Seçim, uygulama ve komplikasyonlari anlamak için
    bilgi-deneyim/strateji gerektirir. (Belirleyici
    olmak,koordinatör olmak)

3
Ulusal Damar Yolu Kullanimi Kilavuzlari
  • Clinical practice guidelines for vascular access.
    AJKD, 48 (1) S176-S247, 2006.
  • Fistula first national vascular access
    improvements initiative. 2007 .
    (www.fistulafirst.org)
  • Hemodialysis clinical practice guidelines for
    the Canadian Society of Nephrology. JASN 17
    S1-S27, 2006.
  • Clinical practice guidelines vascular access for
    hemodialysis. UK Renal Association Final Version
    5.01.11, 2011

4
DAMAR YOLU
Kronik böbrek hastalari için yasam
yoludur, Cerrahlar için fistül
yapmaktir, Katater destegi veren disiplinler
için kateter takmaktir, Nefrologlar için bir
kültürdür.
5
(No Transcript)
6
Hemodiyaliz kateterlerini yerlestiren hekimlerin
branslarina göre dagilimi TND 2011 verileri
7
Seminars in Dialysis, 2012 25 (2)228-232 The
Current State of Interventional Nephrology in
India
8
Damar yolu kültürü kronik hemodiyaliz için
sürekliligi olan bir damar yolu seçiminin (damar
yolu seçiminde strateji) en önemli
belirleyicisidir.
Stratejik hatalar bireysel basarilar ile
örtülemez/gizlenemez.
9
Örnek Olgu-1
  • 74 yasinda hareket kabiliyeti sinirli, yasli esi
    disinda aile destegi olmayan hizli BDT gereken
    bayan hasta,
  • Mitral kapak operasyonlusu, Coumadin kullaniyor,
    kalp yetmezligi tanisiyla (EF 20-25) tedavide,
  • Ön kol arteriel nabazanlari çok hafif
    hissediliyor,
  • Turnike uygulandiginda venöz damar yapisi çok
    yetersiz degerlendiriliyor, Doppler incelemede ön
    kol ven çapi 1 mm,
  • Periton diyalizi uygulamasini kabul etmiyor,
  • Sag ve sol IJV çaplari derin inspiryumda US
    incelemede lt5 mm
  • Nasil bir damar yolu yaklasimi önerirsiniz?
  • Tünelsiz bir hemodiyaliz kateteri
  • Tünelli bir hemodiyaliz kateteri
  • Brakial AVF, AVG
  • Ön kola AVG

10
(No Transcript)
11
Sol kol AVF girisimleri basarisiz olan bir
olguda sag SCV tünelli hemodiyaliz kateteri
uygulamasi.
12
Terminoloji
Tünelsiz hemodiyaliz kateteri Kisa süreli,
geçici Tünelli hemodiyaliz kateteri Uzun
süreli, kalici
13
Örnek Olgu-2
Hemodiyaliz sirasinda gelisen ciddi sag meme
agrisi ile bas vuran bayan hasta
  • 50 yas, 6 yildir hemodiyaliz tedavisinde, son 18
    aydir sag tünelli femoral kateter kullaniliyor.
  • Üç haftadir özellikle hemodiyalizin ilk yarim
    saatinde baslayan ciddi sag meme agrisi nedeni
    ile hemodiyaliz sonlandirilmak zorunda kaliniyor.
  • Meme radyolojisi bilateral fibrokistik
    hastalik.
  • Sag memeden süpheli lezyona biyopsi yapiliyor.
  • Patolojik olarak anlamli bir tani konulamiyor.
  • Sag memeden tekrar biyopsi öneriliyor.
  • Hasta baska bir hekime bas vuruyor.

14
Örnek Olgu-2
Hemodiyaliz sirasinda gelisen ciddi sag meme
agrisi ile bas vuran bayan hasta
  • Daha önce yerlestirilen hemodiyaliz kateterleri
    nedeniyle bilateral juguler ve subklavian
    venlerin kullanilamadigi ögreniliyor.
  • Yüz ve boyun bölgesi hafif ödemli olarak
    degerlendiriliyor.
  • Gögüs ön duvarinda hafif kollateral damar
    yapilari dikkati çekiyor.
  • Hastaya Vena Cava Superior Sendromu ön tanisi ile
    girisimsel radyoloji araciligi ile inceleme
    yaptiriliyor ve VCS daki darlik balon dilatasyonu
    yolu ile açiliyor ve bir stent yerlestiriliyor .
  • Hastanin birkaç gün içerisindeki yüz ve boyun
    bölgesindeki sislik geriliyor ve hastanin
    hemodiyaliz sirasinda gelisen sag meme agrisi
    tedricen kayboluyor.

15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
Koroner bypassli olgularda damaryolu
Left Internal Mammarian Artery
23
Örnek Olgu-3
  • 67 yasinda erkek hasta,
  • Dörtlü koroner bypass sonrasi sag IJV tünelli
    kateteri ile hemodiyalize baslatiliyor.
  • Bypass sirasinda graft olarak safen ven ve LIMA
    kullaniliyor.
  • Bes ay sonra, sürekli bir damar yolu olusturmak
    amaciyla sol brakiosefalik AVF olusturuluyor.
  • AVF operasyonu sonrasinda zaman zaman substernal
    agrilar gelisiyor.
  • Hastanin antianjinal ilaçlari artirilarak
    yakinmalar bir ölçüde önleniyor, ancak unstabil
    AP tanisi ile tekrar koroner anjio yapiliyor.

Seminars in Dialysis, 2013 26 (5)E42-E46
24
Örnek Olgu-3
  • Subklavian arterde LIMA öncesinde ciddi darlik
    tespit ediliyor. LIMA içine çok az bir kan
    akiminin oldugu gözleniyor. Darlik bölgesi
    stentlenince LIMA antegrad olarak kanlaniyor.

25
Örnek Olgu-3
  • Stent sonrasi hastanin anjinal agrilari düzeliyor
    ancak hemodiyaliz sirasinda kisa süreli
    ventriküler tasikardi ataklarinin gelistigi
    gözleniyor. Brakiosefalik AVF ün hemodiyaliz
    sirasinda miyokardial perfüzyonu azaltarak
    (koroner-subklavian arter steal) bu tasikardi
    ataklarina neden oldugu düsünülerek brakiosefalik
    AVF kapatiliyor ve hasta kateterle hemodiyalize
    aliniyor. Bu sekilde diyaliz uygulandiginda
    tasikardi ataklari gelismiyor. Daha sonra hastaya
    SAPD kateteri yerlestiriliyor. 18. ayinda PD deki
    hasta anjinal yakinmalarinin olmadigini
    belirtiyor.

Seminars in Dialysis, 2013 26 (5)E42-E46
26
Hemodiyaliz olgulari için ideal bir damar yolu
nasil olmalidir?
  • Tekrarli bir sekilde erisilmesi kolay olmalidir.
  • Yeterli kan akimi saglayabilmelidir.
  • Hemodiyaliz islemi sonunda kanama kontrolü kolay
    ve hizli olarak saglanabilmelidir.
  • Uzun ömürlü olmalidir.
  • Komplikasyon olusturmamalidir.
  • Kozmetik olarak kabul edilebilir olmalidir.

27
(No Transcript)
28
Hemodiyalizde damar yolu olarak AVF tercihi
Hemodialysis Vascular Access Training and
Practices Are Key to Improved Access
Outcomes AJKD 2010 561032-1042.
29
Avrupa, Japonya ve ABD de damar yolu seçimi

27
34
Avustralya-Yeni Zellanda (2000-2005)
39
AJKD 2007 4612-21
Türkiye 2005 2006 2008 2011 AVF
88,7 85,7 85,4 83,4 AVG
2,7 3,2 2,9 2,8 TK 6,9 7,7 10,5
2005
DOPPS Kidney Int 61305-316,2002
Hemodiyaliz olgularinda damar yolu olarak AVF
gt50 olmalidir. DOQI-1997
TND Verileri 2005,2006, 2008, 2011
30
Damar Yolu Tercihleri
Hemodialysis Vascular Access Training and
Practices Are Key to Improved Access
Outcomes AJKD 2010 561032-1042.
31
Kronik hemodiyaliz olgularimizin DY dagilimi TND
2011 verileri
32
Türk hekimleri kronik hemodiyaliz olgularimizda
80 in üzerindeki AVF oranlariyla Bilimsel
Tasarruf Anlayisinin en güzel örnegini
vermektedir.
33
2011 yilinda hemodiyalize yeni baslayan
olgularimizin DY dagilimi TND 2011 verileri
34
Seminars in Dialysis, 2010 23(1) 6-10
35
Seminars in Dialysis, 2010 23(1) 6-10
36
Radiology, June 2000215651-658 Hemodialysis
catheter placement and management
37
Örnek Olgu-4
  • Diabetik, 69 yasinda bayan hasta yaklasik 7
    aydir hemodiyaliz kateteri ile haftada 3 seans
    hemodiyalize aliniyor. Son iki seansta 250
    ml/dk nin üzerine çikarilamayan kan akim hizi
    arter ve ven girislerinin yerinin degistirilmesi
    ile 400 ml/dk a ayarlaniyor.
  • Bu sekilde gerçeklestirilen diyaliz ile ilgili
    olarak asagidaki açiklamalardan dogru olani
    seçiniz?
  • Resirkülasyon artar, üre klirensi azalir, diyaliz
    etkinliginde artis olmaz.
  • Resirkülasyon degismez, üre klirensi artar ,
    diyaliz etkinligi artar.
  • Resirkülasyon artar, üre klirensi degismez ,
    diyaliz etkinligi azalir.
  • Hem resirkülasyon hem üre klirensi artar. Sonuç
    diyaliz etkinliginin de artmasi seklinde
    gerçeklesir.

38
Urea Clearance in Dysfunctional Catheters Is
Improved by Reversing the Line Position Despite
Increased Access Recirculation RC. Carson, M.
Kiaii, JM. MacRae ajkd 45 883-890, 2005 Amaç
Hem fonksiyonel hem disfonksiyonel kateterlerde
normal ve ters baglamanin farkli kan akim
hizlarinda resirkülasyon ve üre klirensi
üzerindeki etkisini ortaya koymak.
39
Kateter kullaniminda düz ve ters baglama
sirasinda resirkülasyon
Normal/Düz baglanti
Ters baglanti
40
(No Transcript)
41
ajkd 45 883-890, 2005
42
ajkd 45 883-890, 2005
43
ajkd 45 883-890, 2005
44
Örnek Olgu-4
  • Diabetik, 69 yasinda bayan hasta yaklasik 7
    aydir hemodiyaliz kateteri ile haftada 3 seans
    hemodiyalize aliniyor. Son iki seansta 250
    ml/dk nin üzerine çikarilamayan kan akim hizi
    arter ve ven girislerinin yerinin degistirilmesi
    ile 400 ml/dk a ayarlaniyor.
  • Bu sekilde gerçeklestirilen diyaliz ile ilgili
    olarak asagidaki açiklamalardan dogru olani
    seçiniz?
  • Resirkülasyon artar, üre klirensi azalir, diyaliz
    etkinliginde artis olmaz.
  • Resirkülasyon degismez, üre klirensi artar ,
    diyaliz etkinligi artar.
  • Resirkülasyon artar, üre klirensi degismez ,
    diyaliz etkinligi azalir.
  • Hem resirkülasyon hem üre klirensi artar. Sonuç
    diyaliz etkinliginin de artmasi seklinde
    gerçeklesir.

45
2011 yilinda yerlestirilen tünelsiz hemodiyaliz
kateterlerinin dagilimi TND 2011 verileri
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
52
Prevention of Dialysis Catheter Malfunction with
rTPA
NEJM, 2011364303-12.
53
In conclusion, sodium citrate 4 does not
appear to be inferior in efficacy to heparin 10
000 U/ml for the maintenance of long-term
interdialytic patency of central venous
haemodialysis catheters. Furthermore, sodium
citrate 4 offers several potential clinical
advantages over concentrated heparin. Use of
citrate avoids patient exposure to the risks of
systemic heparinization and associated bleeding
complications, improves reliability of reported
INR assays and is significantly more cost
efficient from a pharmaco-economic perspective.
54
Sodium citrate 4 locking solution for central
venous dialysis cathetersan effective, more
cost-efficient alternative to heparin
Nephrol Dial Transplant (2007) 22 471476
55
Antibiotic Catheter Locks in the Treatment of
Tunneled Hemodialysis Catheter-Related Blood
Stream Infection
Seminars in Dialysis, 2013 26(2) 223226
  • 39 olgu,18 ay, 46 CRB tanisi,
  • 16 (35) Gr 22 ( 48) Gr - 8 (22)
    polymicrobial,
  • 19 olguda ( 41) kateterin çekilmesi gerekiyor.
  • 27/46 ( 59) da antibiyotik tedavisi basarili.
  • Basari hem Gr hem Gr infeksiyonlarda benzer
    ( 63 vs 62)
  • Etken MRSA, pseudomonas ise kateter çekiliyor.

56
Antibiotic Catheter Locks in the Treatment of
Tunneled Hemodialysis Catheter-Related Blood
Stream Infection
Amikacin 25 mg / ml Amphotericin B 2.5 mg /
ml Cefazolin 5 mg / ml With heparin 2500 U/
ml Without heparin Cefazolin 5 mg / ml plus
gentamicin 1 mg / ml With heparin 2500 U/
ml Without heparin Ceftazidime 5 mg / ml With
heparin 2500 U/ ml Without heparin Gentamicin 1
mg / ml With heparin 2500 units / ml Without
heparin Gentamicin 1 mg / ml plus Vancomycin 2.5
mg / ml With heparin 2500 U/ ml Without
heparin Vancomycin 2.5 mg / ml With heparin 2500
U/ ml Without heparin
57
Damar yolu olusturulmasinin izleyen dönemde
antiagregan tedavi AVF, AVG ve kateterlerde
trombüs gelisimini (damar yolu kaybini) önler mi?
58
Graft trombozunu önlemede antiagregan
tedavi Kidney International, 1994 45
14771483 (Prospektif, randomize ve çift kör)
59
Antiplatelet Therapy to Prevent Hemodialysis
Vascular Access Failure Systematic Review and
Meta-analysis
AJKD, 2013 61(1) 112-122
60
  1. JAMA 2008, 299(18) 2164-2171. Effect of
    clopidogrel on early failure of AVFs for
    hemodialysis. a RCT. Dember LM et al.
  2. NEJM 1979, 301(11) 577-579. Prevention of
    thrombosis in patients on hemodialysis by
    low-dose aspirin.
  3. JASN 2003, 14(9) 2313-2321. RCT of clopidogrel
    plus aspirin to prevent hemodialysis access graft
    thrombosis. Kaufman JS et all.
  4. KI 1994, 45(5) 1477-1483. Anti-platelet therapy
    in graft thrombosis results of prospective ,
    randomized, double-blind study. Sreedhara R et
    all.
  5. JAMA 2012, 307 (17) 1809-1816. Effect of fish
    oil supplementation on graft patency and
    cardiovascular events among patients with new
    synthetic arteriovenous hemodialysis graftsa
    RCT.

61
  • Sonuç
  • AVF olusturulmasini izleyerek tekli antiagregan
    tedavi kullanimi fistül trombüs gelisimini
    önlemede etkilidir.
  • JAMA 2008, 299(18) 2164-2171. Effect of
    clopidogrel on early failure of AVFs for
    hemodialysis. a RCT. Dember LM et al.
  • AVG lerde bu olumlu etki gösterilememistir.
  • AVF ve AVG matürasyonu üzerindeki etki
    belirsizdir.
  • Majör ve minör kanama üzerindeki etkiler de
    belirsizdir.
  • JASN 2003, 14(9) 2313-2321. RCT of clopidogrel
    plus aspirin to prevent hemodialysis access graft
    thrombosis. Kaufman JS et all.
  • NEJM 2009, 360(21) 2191-2201. Effect of
    dipyridamole plus aspirin on hemodialysis graft
    patency.

62
RCT of clopidogrel plus aspirin to prevent
hemodialysis access graft thrombosis JASN, 2003,
14(9)2313-2321/ Kaufman JS et all
Cumulative incidence of first bleeding events.
The incidence was significantly (P  0.007)
greater for the aspirin/clopidogrel-treated group
hazard ratio, 1.98 95 confidence interval
(CI), 1.19 to 3.28.
63
Effect of Dipyridamole plus Aspirin on
Hemodialysis Graft Patency N Engl J Med 2009
3602191-2201
64
SDBY tedavileri hakkinda hasta farkindaligi
Kidney International, 2008 74 11781184
Dikkat! Denekler nefrolog izlemindeki olgulardan
seçilmistir.
65
Hemodiyaliz Damar Yolu Egitimi Seminars in
Dialysis, 2013 26 (2) 148153
Multidisipliner yaklasim Unidisipliner yaklasim
AMAÇ Hastaya özgü en uygun damar yolunun
olusturulmasi ve idamesi EGITIM Hasta ve
ailesinin damar yolu egitimi Hekimlerin
egitimi Hemsirelerin egitimi
66
Hasta ve ailenin hemodiyaliz damar yolu
egitimi Prediyaliz Damar yolunun islevi
ve önemini kavramasini saglar. AV F/AVG
tercihini artirir. Damarlarin korunmasini
saglar. DY sag kalimini artirir.
Anksieteyi azaltir. Tedaviye uyumu artirir.
Zamaninda damar yolu olusturulmasina katkida
bulunur. Maliyeti azaltir Diyaliz
Damar yolu bakiminin, dikkate deger oldugunu
anlatir. Komplikasyonlarin erken
taninmasini saglar. Kullanimda hemsire
uyumunu artirir.
67
Örnek Olgu-4
Yeni olusturulan hemodiyaliz amaçli bir AVF ün
erken dönemde yetersizligini belirleyen en önemli
etken asagidaki seçeneklerden hangisidr? a.
Cerrahin deneyimi b. Hasta yasinin gt50 olmasi c.
Geçmiste de yetersiz bir damar yolu hikayesinin
varligi d. Hastanin cinsiyeti e. Hastanin
sosyoekonomik durumu
Fassiadis N Does the surgeons experience impact
on radiocephalic fistula patency rates? Semin
Dial 20 455-457, 2007. Saran R Enhanced
training in vascular access creation predicts
arteriovenous fistula placement and patency in
hemodialysis patients results from the Dialysis
Outcomes and Practice Patterns Study. Ann Surg
247 885-891, 2008.
68
DY cerrahi egitiminin AVF sag kalimi ile iliskisi
Hemodialysis Vascular Access Training and
Practices Are Key to Improved Access
Outcomes AJKD 2010 561032-1042.
69
Zamaninda ve basarili AVF olusturmanin engelleri
Hasta kaynakli Egitimsizlik.
Hastaligi kabullenmemek, inkar etmek. Hekim
kaynakli Nefrologa yönlendirmede gecikme
Nefrolog bekleme sürelerinin uzun olmasi
Diger hekim randevu sürelerinin uzun olmasi
Ameliyat bekleme sürelerinin uzun olmasi
Egitimsizlik Hastane kaynakli Formal
prosedürlerin yerlesik olmamasi Bu isleme
yönelik kolaylastirici yaklasimlarin olmamasi
AJKD, 2011 57(6) 873-882. Barriers to Timely
Arteriovenous Fistula Creation A Study of
Providers and Patients.
70
AVF ne zaman kanüle edilmelidir?
KI, 2003 63 323330. Creation, cannulation and
survival of AVFData from the DOPPS
71
AVF ne zaman kanüle edilmelidir?
Erken kanülasyon (lt14 gün) AVF kullanim süresini
kisaltir.
KI, 2003 63 323330. Creation, cannulation and
survival of AVFData from the DOPPS
72
AVF ile hemodiyalize baslayan olgularda
kullanilan kan akim hizlari
KI, 2003 63 323330. Creation, cannulation and
survival of AVFData from the DOPPS
73
AVF/AVG de kanülasyon yönü
From Zbylut J. Twardowski, MD, PhD
Woodson RD, Shapiro RS. Antegrade vs retrograde
cannulation Dial Transplant 1974, 3(2)29
74
Alan ponksiyon-Dügme iligi
75
Hemodiyaliz amaçli sürekli bir damar yolu
olusturulmasinda basari hemodiyalizci nefrolog
ile damar yolunu olusturacak hekim arasinda
diyalogu gerektirir.
76
(No Transcript)
77
(No Transcript)
About PowerShow.com