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CONVEGNO ANNUALE DELLASSOCIAZIONE CHIRURGICA
TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA
Bolzano, 21 Giugno 2008
Pancreatite cronica Chirurgia derivativa
Prof. Sergio Pedrazzoli, M.D., F.A.C.S. Dipartimen
to di Scienze Mediche e Chirurgiche Sezione
Clinica Chirurgica IV Università degli Studi di
PADOVA
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Pancreatite cronica Endoscopia o Chirurgia?
Autore Anno N Pazienti Follow-up Risultato
Dite P 2003 77 (36/36) 5 years Surgery better
Cahen DL 2007 39 (19/20) 2 years Surgery better
Dite P, et al. Endoscopy 200335553-558. Cahen
DL, et al. NEJM 2007356676-684.
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Caratteristiche da prendere in considerazione per
la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di
un paziente con Pancreatite Cronica.

• Paziente
• IDDM presente / assente
• Pancreas
• Dotto normale / dilatato
• Calcificazioni assenti / presenti
• Volume testa del pancreas normale-poco aumentato
  / molto aumentato
• Vasi peripancreatici pervi-normali / trombizzati
• Duodeno
• Normale / stenotico / displasia solido-cistica

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Caratteristiche da prendere in considerazione per
la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di
un paziente con Pancreatite Cronica.

• Complicanze
• Pseudocisti
• Ascite pancreatica
• Versamento pleurico pericardico
• Emowirsungorraggia
• Stenosi del tenue o del colon
• Incertezza diagnostica
• Sospetto di carcinoma

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PANCREATITE CRONICA
INDICAZIONI ALLINTERVENTO CHIRURGICO
1) Dolore intrattabile . . . . . . . . 40 - 50
2) Complicanze (/- dolore). . . 35 - 60
- pseudocisti. . . . . . . . . 15-30
- ittero . . . . . . . . . . . . . . 10-15
- occlusione duodenale
- emorragia . . . . . . . . . .
gt 10
- ascite e fistole pancr.
- stenosi GI o colica . . .
3) Sospetto carcinoma pancr. 5 - 10
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PANCREATITE CRONICA
TERAPIA CHIRURGICA
Scopo controllo del dolore, risoluzione
complicanze, miglioramento funzionale ?
1) Interventi principalmente derivativi
- Puestow (1958) - Thal / Partington-Rochelle
(1960) - Warren D. (1984) - Frey (1987) -
Pedrazzoli (1996) - Izbicki (1998)

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PANCREATITE CRONICA
TERAPIA CHIRURGICA
Scopo controllo del dolore, risoluzione
complicanze, miglioramento funzionale ?
1) Interventi principalmente demolitivi
- Whipple (1946) - Warren (1966) - Frey 95
(1976) - PPPD di Traverso Longmire (1978) -
Beger (1981) - Buechler Berne procedure (2001)

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Evidence based surgery
Autore Anno Interventi Follow-up Risultato
Klempa 1995 Whipple (21) Beger (22) 3-5 yr 3-5 yr -1 Beger ripre-sa più rapida
Buchler 1995 PPPD (20) Beger (20) 6 mo -5 6 mo -4 Beger gt PPPD
Muller 2008 PPPD (20) Beger (20) 14 yr -5 14 yr -5 Nessuna differenza
Izbicki 1998 PPPD (30) Frey (31) 2 yr 2 yr -1 Meglio la Frey
Strate 2008 PPPD (30) Frey (30) 7 yr -4, -3 7 yr -6 Nessuna differenza
-x M.Op. - y morti a distanza -z persi dal
follow-up
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Evidence based surgery
Autore Anno Interventi Follow-up Risultato
Farkas 2006 PPPD (20) Beger (20) 1 yr 1 yr Beger gt PPPD
Hopt 2008 PPPD (43) Frey (22) Beger (20) 5 yr 5 yr 5 yr Nessuna differenza
Strate 2005 Beger (38) Frey (36) 8,5 yr -8, -4 8,5 yr -8, -3 Nessuna differenza
Koninger 2008 Beger (32) Berna (33) 2 yr - 6 2 yr - 1, -3 Berna faci-le resto NS
-x M.Op. - y morti a distanza -z persi dal
follow-up
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Prospective non randomised studies
Autore Anno Interventi Follow-up Risultato
Hwang 2001 Puestow (10) Whipple ( 8) 6 mo - 3 yr 6 mo - 3 yr Puestow better
Chang 2007 PD (17) Frey (26) gt 3 yr gt 3 yr Hospital stay Frey lt PD
Mobius 2007 Whipple (24) Beger (27) gt5 yr gt5 yr Beger gt Whipple
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Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2701,
1987.
12
Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2701,
1987.
13
Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2701,
1987.
14
Duodenum Preserving Pancreatic Head Resec-tion
(DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.
15
Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection
(DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.
16
Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection
(DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.
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Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy (PPPD)
secondo Traverso-Longmire
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Proposta di modifica delle tecniche di Beger e
Frey per la pancreatite cronica. Gloor B,
Buechler MW. Dig Surg 20011821-25.
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Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection
(DPPHR) Tecnica di Berna, Markus Buechler, 2001.
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Caratteristiche da prendere in considerazione per
la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di
un paziente con Pancreatite Cronica.

• Paziente
• IDDM presente / assente
• Pancreas
• Dotto normale / dilatato
• Calcificazioni assenti / presenti
• Volume testa del pancreas normale-poco aumentato
  / molto aumentato
• Vasi peripancreatici pervi-normali / trombizzati
• Duodeno
• Normale / stenotico / displasia solido-cistica

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Intervento di Jacob Izbicki, Ann Surg 227
213-19, 1998.
22
Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159 581,
1984.
23
Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159 581,
1984.
24
Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159 581,
1984.
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Caratteristiche da prendere in considerazione per
la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di
un paziente con Pancreatite Cronica.

• Paziente
• IDDM presente / assente
• Pancreas
• Dotto normale / dilatato
• Calcificazioni assenti / presenti
• Volume testa del pancreas normale-poco aumentato
  / molto aumentato
• Vasi peripancreatici pervi-normali / trombizzati
• Duodeno
• Normale / stenotico / displasia solido-cistica

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• Pancreas
• Vasi peripancreatici pervi-normali / trombizzati

Prevalenza dellipertensione portale distrettuale
da trombosi della vena splenica 5 45, da
trombosi della vena MS o del confluente
10. Warshaw et al. Arch Surg 1987122410-15 Mads
en MS, et al. Ann Surg 198620472-77. Bernades
P, et al. Dig Dis Sci 199237340-46. Ruzicka FF
Jr, et al. Radiology 196992777-87.
Autore Anno Interventi Follow-up Risultato
Bloechle 1997 Beger (8) Frey (6) 12-40 mo 12-40 mo Nessuna trombosi
Ipertensione persistente e flusso ridotto dopo
Frey.
27
Iniezione di pseudocisti pancreatica con
opacizzazione del tronco portale in paziente con
emorragie ripetute da varici esofagee.
28
Iniezione di pseudocisti pancreatica con
opacizzazione della vena Splenica e del tronco
portale colangiografia trans-colecistica in
paziente con emorragie ripetute da varici
esofagee.
A 317
29
Ricostruzione schema-tica della situazione
anatomica Sono evidenti almeno 3 pseudocisti
pancreati-che di cui una comuni-cante con il
tronco por-tale e la vena splenica trombizzati e
riempiti di succo pancreatico. Manca la
ricostruzione della cavernomatosi portale
responsabile delle emorragie ripetu-te da varici
esofagee.
A 503
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Caratteristiche da prendere in considerazione per
la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di
un paziente con Pancreatite Cronica.

• Paziente
• IDDM presente / assente
• Pancreas
• Dotto normale / dilatato
• Calcificazioni assenti / presenti
• Volume testa del pancreas normale-poco aumentato
  / molto aumentato
• Vasi peripancreatici pervi-normali / trombizzati
• Duodeno
• Normale / stenotico / displasia solido-cistica

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DallO. Cittadella Ottobre 1989
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
DallO. TAC di controllo a 1 anno (1990).
DallO. TAC Giugno 1997 a seguito della
comparsa di emorragia digestiva Pancreasectomia
totale con conservazione della milza e delle
anastomosi duodeno-digiunale ed
epatico-digiunale. DECEDUTO 14/05/2003.
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Caratteristiche da prendere in considerazione per
la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di
un paziente con Pancreatite Cronica.

• Complicanze
• Pseudocisti
• Ascite pancreatica
• Versamento pleurico pericardico
• Emowirsungorraggia
• Stenosi del tenue o del colon
• Incertezza diagnostica
• Sospetto di carcinoma

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Versamento pleurico (circa 2 L/die). Fistola
pancreatico-pleurica (processo uncin.), trombosi
mesenterico-portale.
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Colangio-Wirsung-RMN è evidente il tramite
fistoloso biforcato che sale verso il torace
(freccia).
Colangio intraoperatoria il quadro è
sovrapponibile Più in basso è evidente il
Wirsung ventrale.
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
OVERALL SURVIVAL
Mean 16.7 0.8 years
Median 15.5 (95 CI 13.3 18.5) years
1st quartile 7.7 3rd quartile 28.0
43
SURVIVAL ACCORDING TO SURGERY
p0.7276
44
Preoperative DIABETES and Survival
Yes 23, No 147 patients
p0.1896
45
Postoperative ALCOHOL and Survival
Yes 97, No 55 patients
p0.0314
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CONCLUSIONI

• Il chirurgia derivativa svolge un ruolo
  importante nel trattamento chirurgico palliativo
  della pancreatite cronica.
• Non sono state dimostrate differenze
  significative nel controllo dei sintomi e nella
  qualità di vita a lungo termine tra i diversi
  interventi derivativi
• Lintervento di Frey è più semplice di quello di
  Beger. La variante di Berna è probabilmente
  simile per semplicità allintervento di Frey.
• Lintervento di cui si ha più esperienza è quello
  di scelta a parità di eseguibilità.
• Bisogna saper adattare lintervento alle
  condizio-ni particolari dettate da eventuali
  complicanze.

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Grazie per lattenzione
GIOTTO, Cappella Scrovegni (1300 - 1305)