Boala diareica acuta

1
Boala diareica acuta
2
Definitia

• BDA se defineste ca fiind cresterea numarului de
  scaune si/sau scaderea consistentei acestora
• BDA expresia clinica majora a tulburarii
  transportului apei si electrolitilor la nivelul
  tubuliui digestiv, inclusiv a proceselor de
  absorbtie si secretie a acestora.

3
Etiologia BDA este complexa

• A. CAUZE DETERMINANTE
• 1. Infectiile
• enterale
• bacteriene (Shigella, Salmonella, E.Coli,
  Stafilococ, Yersinia, v. Holeric, clostridium)
• virale (enterovirusuri, adenovirusuri,
  rotavirusuri, coronavirusuri)
• parazitare (amoebiaza, Lamblia intestinalis,
  ascaridiaza, Entamoeba histolitica)
• parenterale (secundare) septicemii, infectii
  urinare, otita medie, pneumonii etc.
• 2. Boli inflamatorii ale intestinului
  enterocolita necrotizanta a nou-nascutului,
  enterocolita pseudomembranoasa, colita
  ulcerativa, boala Crohn, boala Wipple
• 3. Cauze anatomice (mecanice) fistule, status
  post gastrectomie, boala Hirschprung, sindrom de
  intestin scurt.

4
Etiologia (2)

• 4. Bolile pancreasului si/sau ficatului
  mucoviscidoza, atrezia de cai biliare, hepatita
  cronica, ciroza hepatica,
• 5. Cauze biochimice celiachia, deficit de
  dizaharidaze, acrodermatita enteropatica etc.
• 6. Deficite imune deficit selectiv de IgA,
  hipogamaglobulinemia, hipoplazia timica
• 7. Boli endocrine hipertiroidismul, boala
  Addison, hipoparatiroidism
• 8. Greseli alimentare
• cantitative (supra- sau subalimentatia)
• calitative (dilutii incorecte de lapte, excese
  unilaterale, fructe cu proprietati laxative)
• 9. Factori alergici alergia la proteinele
  laptelui de vaca, alergie la ovalbumina.
• 9. Distrofia
• 10. Iatrogena prin antibioterapie orala timp
  îndelungat (Ampicilina, Neomicina, Tetraciclina).
• B. CAUZE FAVORIZANTE
• 1. Deficiente de îngrijire si igiena
• 2. Factori constitutionali diateze alergice,
  rahitism. vârsta mica etc.

5
Patogenia

• este diferita în functie de etiologie.
• În general în boala diareica acuta se produc
• tulburarea digestiei alimentelor ceea ce duce la
  modificarea compozitiei chimului si a pH-ului
  intestinal
• alterarea functiei pompei de Na/K ce antreneaza
• perturbarea mecanismelor de secretie si absorbtie
  intestinala,
• cresterea peristaltismului intestinal, favorizând
  eliminarea unor scaune cu volum mare de apa, care
  prin continutul în resturi de substante nutritive
  constituie un mediu favorabil înmultirii
  germenilor patogeni

6
Mecanisme patogenice

• În diareea acuta de cauza infectioasa agentul
  patogen depaseste si înfrânge mecanismele de
  aparare ale organismului antrenând unul din
  urmatoarele mecanisme patogenice
• - mecanismul enteroinvaziv
• Consecutiv infectiei, germenul prolifereaza în
  lumenul intestinal, adera de mucoasa intestinala
  (cu ajutorul pililor sau fimbriilor) si apoi
  invadeaza mucoasa intestinala.
• Odata invadata mucoasa enterocitul recurge la
  endocitoza si înglobeaza germenul.
• În etapa urmatoare are loc multiplicarea
  germenului cu aparitia unei inflamatii acute a
  mucoasei intestinale caracterizata prin
  hiperemie, edem, ulceratie si exudat
  intraluminal.
• Acest model este caracteristic pentru Shigella,
  unele tulpini de E.Coli si Salmonella.
• - mecanismul toxigen.
• Germenul fixat de mucoasa intestinala prin
  intermediul pililor elibereaza una sau mai multe
  enterotoxine care se leaga de suprafata
  glicolipidica a receptorului enterocitar
  specific, favorizând (prin mecanisme enzimatice
  multiple) o secretie activa si abundenta de apa
  si electroliti (Na si Cl) în lumenul intestinal.
• Apare o diaree secretorie grava care se complica
  rapid cu un sindrom acut de deshidratare.

7
Mecanisme patogenice

• - mecanismul citotoxic
• este caracteristic pentru Shigella care secreta
  citotoxina Shiga, un puternic inhibitor al
  sintezei de proteine cu actiune neurotoxica
  (explicând convulsiile de la debut) si o actiune
  secretogena.
• Acelasi model de diaree apare si dupa tratamente
  îndelungate cu antibiotice pe cale orala ce
  conduc la colonizarea intestinului cu Clostridium
  difficile care induce diaree prin mecanism
  citotoxic.
• - mecanismul diareei parazitare
• Este partial cunoscut.
• Se pare ca se produce o "bariera mecanica" ce
  împiedica absorbtia si accelereaza turnover-ul.
• În plus parazitii elibereaza exotoxine care
  altereaza motilitatea intestinala.

8
Tabloul clinic

• Debutul poate fi
• lent, precedat de
• anorexie,
• agitatie,
• stagnare ponderala, sau
• brusc, în plina stare de sanatate, prin
• scaune diareice, frecvente, lichide sau de
  consistenta modificata elemente patologice
  (mucus, puroi, sânge)

9
Tabloul clinic

• Perioada de stare.
• Simptomatologia clinica poate fi grupata în
• a. Sindromul digestiv caracterizat prin
• scaune diareice (6-8/zi, muco-grunjoase, verzui
  sau maronii, adesea cu halou apos, emise în jet),
  urât mirositoare (miros acid când predomina
  procesul de fermentatie sau miros putrid când
  predomina procesul de putrefactie)
• varsaturile, nu sunt obligatorii, pot preceda sau
  însoti celelalte simptome de boala, legate sau nu
  de alimentatie, de regula sunt emise în jet,
• colici abdominale (la sugar se manifesta prin
  tipat),
• meteorism abdominal,
• Tenesme asociate sau nu cu prolapsul de mucoasa
  anala, apar de regula in diarei produse de
  bacterii enteropatogene
• Eritemul fesier este prezent in diareile
  sugarului care evolueaza cu un numar mare de
  scaune acide (pH 5,5) si care indica asocierea
  la procesul patologic a malabsorbtiei
  dizaharidelor !

10
Tabloul clinic

• Perioada de stare.
• b. afectarea starii generale
• scaderea apetitului.
• starea generala poate fi influentata în rau (în
  formele medii sau severe de boala), aspectul
  bolnavului putând fi mai mult sau mai putin
  suferind.
• febra nu este obligatorie, dar atunci când se
  întâlneste înca de la debut poate fi consecinta
  unui sindrom acut de deshidratare.
• tulburari neuro-vegetative paloare, transpiratii
• Convulsiile apar în mod obisnut la debutul
  dizenteriei si mai rar la debutul diarei
  provocate de Salmonella.
• Infectii acute de cai respiratorii concomitente
  apar la debutul BDA provocate de rotavirus si de
  Shigella.

11
MANIFESTARI CLINICE ALE GASTROENTERITELOR
INFECTIOASE
Manifestari clinice Localizarea infectiei Localizarea infectiei
Manifestari clinice Intestin subtire Intestin gros Intestin subtire Intestin gros
Agenti patogeni Vibrionul holeric E. coli (ETEC, EPEC) Rotavirus, Virus Norwalk, Giardia Shigella, E. coli (EIEC, EHLC) Entamoeba histolytica
Localizarea durerii Zona mijlocie a abdomenului Abdomenul inferior, rect
Volumul scaunului Mare Mic
Tipul scaunului Apos Mucos
Sânge în scaun Rar Obisnuit
Leucocite în scaun Rar Obisnuit (cu exceptia amoebiazei)
Rectocolonoscopia Normal Mucoasa friabila cu aspect hemoragic
12
Diagnostic de laborator.

• Diagnosticul etiologic al diareei infectioase
  este obtinut in principal prin studiul
  specimenului fecal, folosind
• culturi bacteriologice,
• culturi virale sau
• examinarea directa cu microscopul electronic a
  particulelor virale si identificarea antigenelor
  agentului patogen (virusuri, bacterii, paraziti
  sau toxine).

13
Criteriile pe baza carora se ia decizia pentru
efectuarea examenului bacteriologic al scaunului
într-un caz de diaree acuta.
Scaune diareice

Prezenta de sânge in scaun (microscopic sau ocult)
pozitiv
negativ
Rotazyme

• Culturi pentru bacterii
• Cercetarea prin tehnici
• adecvate a amoebelor

negativ
PMN prezente în scaun
14

• Examenul coproparazitologic se poate efectua în
  mod uzual tot din specimenul de scaun, în
  laboratoarele clasice".
• Identificarea rotavirusurilor
• microscopia cu imunofluoroscenta sau
• testul ELISA (kitul Rotazyme), care însa poate da
  rezultate fals pozitive sau fals negative
• Coprocitograma
• tehnica uzuala care stabileste un diagnostic
  prezumptiv în diareea infectioasa ca urmare a
  examenului microscopic al scaunului.
• Specimenul de scaun în cantitate mica este întins
  pe lama si colorat cu doua picaturi de albastru
  de metilen (se poate examina aceeasi lama înainte
  de colorare pentru protozoare si alti paraziti).
  Se vor observa si leucocitele PMN si
  eritrocitele.
• Diferentierea între dizenterie si colita
  ulcerativa.
• Doua aspecte diferentiaza dizenteria de un atac
  acut de colita idiopatica ulcerativa
• coproculturi pozitive pentru germeni patogeni si
• evolutia autolimitata fara recadere.

15
Diagnosticul diferential

• Înca de la debut este necesar diagnosticul
  diferential între diferitele forme etiologice
  (virale, bacteriene, parazitare, parenterale) dar
  si cu falsele diarei (diareea postprandiala,
  diareea prin greseli alimentare, diareea
  tranzitorie a nou-nascutului).
• Evolutia
• În formelor usoare si medii, în absenta
  complicatiilor si în urma tratamentului corect
  instituit evolutia este favorabila cu vindecare
  în 7 zile.

16
Tratamentul

• Urmareste reechilibrarea hidroelectrolitica si
  administrarea unei terapii antiinfectioase atunci
  când este cazul.
• a. Tratamentul dietetic
• are ca obiectiv un repaus digestiv de scurta
  durata, dar suficient pentru refacerea
  enterocitului.
• Se administreaza concomitent cu medicatia
  antidiareica, având o durata de 5-7 zile,
  interval în care boala se vindeca în majoritatea
  cazurilor.
• Importanta dietei este majora în tratamentul unei
  diarei acute la sugar si copil mic, deoarece în
  absenta ei nu se poate obtine vindecarea, chiar
  în conditiile unei medicatii antidiareice
  corecte.
• Dieta se instituie cât mai repede, utilizând
  calea orala si parcurge urmatoarele etape

17
Dieta (pauza) hidrica

• are ca scop punerea tubului digestiv în repaus,
  de a împiedica hiperperistaltismul si de a
  corecta deficitul hidroelectrolitic.
• durata este de 12-24 ore,
• consta din suprimarea temporara a alimentatiei,
  care este înlocuita cu
• Gesol (NaCl 3,5g NaHCO3 2,5 g KCl 1,5g Glucoza
  20g) ce se suspenda într-un litru de ceai (de
  menta sau musetel) sau apa fiarta si racita.
• ceai glucozat 5,
• amestec de 2/3 glucoza 5 1/3 ser fiziologic.
• Cantitatea administrata este adaptata vârstei
  sugarului, dar se poate da si la "cerere" daca
  pacientul are senzatie de sete sau este în
  iminenta de deshidratare.
• în formele usoare si medii de deshidratare 180
  200 ml / kg / zi în 6-10 mese / zi, pentru a
  asigura ratia de întretinere si pierderile,
• în formele severe rehidratarea se face pe cale
  parenterala prin p.e.v.

18
Dieta de tranzitie

• scop absorbtia toxinelor, diminuarea
  peristaltismului si a iritatiei mucoasei
  intestinale, aport de apa si saruri minerale
• urmeaza dupa dieta hidrica având o durata de
  12-24 ore
• consta în administrarea unor alimente bogate în
  celuloza cu fibre fine (pectine), cu o valoare
  calorica redusa, motiv pentru care se completeaza
  cu 5 glucoza.
• alimentele utilizate sunt
• decoct de orez 3 în primele 2 luni de viata si
  5 dupa 2 luni,
• mucilagiu de orez 3 în primele 4 luni si 5 dupa
  vârsta de 4 luni,
• supa de morcovi 30-50 (exceptie prima luna de
  viata),
• cantitatea este de 150 180 ml / kg / zi, în
  functie de vârsta

19
Realimentarea

• urmareste reintroducerea în alimentatie a tuturor
  principiilor nutritive necesare pentru a asigura
  cresterea si dezvoltarea normala a sugarului.
• Principiile realimentarii trebuie respectate
  pentru a nu se depasi toleranta digestiva
• introducerea laptelui se va face progresiv cu
  cresterea cantitatii de lapte de maxim 20-30
  ml/masa/zi, pâna se ajumge la 200 ml/masa
  laptele folosit va fi cel utilizat anterior
  îmbolnavirii
• la sugarul cu vârsta peste 4 luni se vor
  introduce progresiv mesele de diversificare (supa
  si pireul de legume, masa de fructe si fainosul
  în lapte)
• durata realimentarii nu trebuie sa depaseasca 4-5
  zile, aceasta fiind încheiata la 7-8 zile de la
  începerea terapiei dietetice.
• La sugarii cu vârsta mai mare de 6-7 luni
  realimentarea se poate face si cu preparate de
  lapte dietetic la care se asociaza fainos în apa
  (orez, gris), brânza de vaci, carne mixata, supa
  de zarzavat.

20
b. Tratamentul medicamentos etiologic

• În diareile de cauza parenterala este necesar
  tratamentul afectiunii care a generat aparitia
  bolii diareice. Acesta va fi orientat în functie
  de etiologie, contextul epidemiologic si starea
  clinica.
• În BDA usoare este suficient un dezinfectant
  intestinal Saprosan 10 mg/kg corp/zi timp de 5
  zile sau o argila terapeutica de tip Smecta (1
  plic/an de vârsta /zi) care fixeaza gazele
  digestive, reduce hipersensibilitatea intestinala
  si normalizeaza tranzitul intestinal.
• În BDA de gravitate medie, la care se
  suspicioneaza o etiologie infectioasa, se
  administreaza un chimioterapic Furazolidon 5-8
  mg/kg corp/zi timp de 5 zile si mai rar, în
  cazurile în care starea clinica este alterata,
  Acid nalidixic 50 mg/kg corp/zi.
• În formele grave, se administreaza în functie de
  etiologie Acid nalidixic per os si Ampicilina
  parenteral sau Cloramfenicol 30-50 mg/kg corp/zi
  per os.

21
Tratamentul medicamentos
Etiologic Antibioticul recomandat informele simptomatice de boala
Shigella Ampicilina 50-100 mg/kg/zi divizata în 4 prize la 6 ore p.o. - 5 zile TMP-SMX - 10 mg/kg/zi TMP si 50 mg/kg/zi SMX 5 zile p.o.
Clostridium difficile Metronidazol 20 mg/kg/zi (maxim 1500 mg) divizat în 3 prize la 8 orc timp de 7-10 zile p.o. Vancomicina 20 mg/kg/zi (maxim 500 mg divizata în 4 prize la 6 ore timp de 7-10 zile, p.o.)
Diareea calatorilor (EPEC, EAggECsi DAEC la sugari EIEC) Ciprofloxacin 30 mg/kg/zi divizat în 2 prize la 12 ore, 3 zile, p.o. TMP-SMX ca la Shigella
Febra tifoida Cloramfenicol 40 mg/kg/zi divizat în 4 prize i.v. sau p.o. timp de 14 zile
Holera Tetraciclina 40 ing/kg/zi divizata în 4 prize la 6 ore (maxim 4 g/zi) timp de 2 zile
Salmonella (cazuri atipice) Ampicilina 50-100 mg/kg/zi divizata în 4 prize timp de 10-14 zile p.o. sau i.v. TMP-SMX - 8 mg/kg/zi TMP si 40 mg/kg/zi SMX, divizat în 2 prize la 12 ore timp de 14 zile
Amebiaza Metronidazol 30 mg/kg/zi divizata în 3 prize la 2 ore timp de 10 zile p.o.
Giardiaza Metronidazol 10-20 mg/kg/zi divizata în 3 prize la 8 ore timp de 5 zile p.o.
Campylobacter Eritromicina 40 mg/kg/zi (maxim 1 g /zi în 4 prize la 6 ore timp de 7 zile p.o.)
Yersinia Ruoroquinolone, TMP-SMX, Cloramfenicol
Aeromonas TMP-SMX, cefalosporina de generatia a III- a
Vibrionii specifici nonholerici Tetracicline
EPEC E. coli enteropatogen DAEC E. coli difuz
aderent EIEC E. coli enteroinvaziv EHEC E.
coli enterohemoragic ETEC E. coli
enterotoxigen EAggEC E. coli enteroagregant.
22

• c. Tratamentul patogenic presupune administrarea
  de medicamente
• care amelioreaza motilitatea intestinala
  Kaolin-pectin, atropina
• adsorbante Smecta 1 plic/an de vârsta /zi care
  realizeaza o citoptrotectie digestiva pe tot
  tractul digestiv
• ameliorarea microflorei intestinale cu preparate
  de tipul Enterolactil, Bactisubtil.
• d. Tratamentul simptomatic si roborant.
• antitermice
• Aspirina 30-50 mg / kg corp/zi,
• Paracetamol 40-80 mg / doza-la sugar, 10-15 mg /
  kg corp la fiecare 4 ore (la copilul peste 1 an),
  
• sedative (Fenobarbital 3-5 mg / kg corp / zi),
• vitamine.

23

• SINDROMUL DUREROS ABDOMINAL RECURENT

24
Definitie

• Durerea abdominala recurenta este caracterizata
  prin cel putin 3 episoade dureroase, aparute
  într-un interval de 3 luni.
• Sindromul dureros abdominal cronic este frecvent
  la copii, reprezentând 10 din consultatiile
  acordate prescolarilor si scolarilor.
• La copii sub 2 ani, acest simptom este frecvent
  asociat cu o cauza organica, dar, în situatia
  copiilor mai mari, cauza organica apare doar în
  10 din cazuri.

25
Etiopatogenie

• Nu a fost descris înca un mecanism fiziopatologic
  clar al sindromului dureros abdominal recurent la
  copil.

26
Forme clinice

• Durerea abdominala recurenta de cauza functionata
• reprezinta aproximativ 90 din cazurile de dureri
  abdominale cronice la copil.
• durere a carei cauza specifica structurala,
  infectioasa, inflamatorie sau biochimica nu a
  putut fi determinata prin mijloacele de
  investigare.
• Vârsta mai frecvent afectata este între 8-15
  ani.
• Sub 2 ani, durerea este mai frecvent de natura
  organica.
• Acesti copii au un comportament psihologic
  particular (sunt descrisi ca neadaptati, în
  comparatie cu ceilalti la scoala sunt fie foarte
  capabili, fie cu probleme de scolarizare). Ei
  sunt timizi, anxiosi sau agitati.

27
Cauze de dureri abdominale functionale

• Colicile sugarului apar în primele 3 luni de
  viata, ca repetate crize de plâns si agitatie,
  determinate probabil de dureri abdominale
  recurente.
• Debut brusc, dupa fiecare masa, în fiecare zi,
  fara sa antreneze modificarea starii generale a
  sugarului. sunt agravate de utilizarea unor
  preparate de lapte praf cu continut crescut în
  lactoza,
• Sunt însotite de meteorism abdominal si se
  calmeaza dupa emisia de scaun.
• Cauze aerofagia prin eroare de tehnica,
  orificiul tetinei incorect dimensionat,
  neridicarea sugarului în pozitie verticala
  imediat dupa masa, pentru a usura eructatia,
  subalimentatia sau supraalimentatia, alergia
  gastro-intestinala etc.
• - Fobia de scoala sau teama de a merge la scoala
  (School phobia"). Se manifesta Ia copiii
  hiperprotejati, dependenti de parinti si pentru
  care scoala reprezinta o ruptura de mediul
  familial.

28
Cauze de dureri abdominale functionale

• - Migrena abdominala. Durerea abdominala
  recurenta asociata cu cefalee sau migrena.
  Istoricul bolii copilului evidentiaza o secventa
  caracteristica cefalee - dureri abdominale -
  varsaturi - somn - trezire data durere si cu
  senzatia de foame.
• - Epilepsia abdominala.
• Durerea abdominala poate constitui
• o aura a crizelor majore de epilepsie sau poate
  fi
• unica manifestare a acestei boli.
• - Constipatia cronica
• survine în copilarie, cu o frecventa de 4-30.
• Poate fi o constipatie rectala, realizata prin
  blocarea voluntara a contractiilor de expulzare
  rectala, sau legata de greseli educative.
  Tratamentul este dietetic si educativ.
• Constipatia data de un colon spastic reprezinta
  78 din cazurile de dureri abdominale recurente
  la copil.

29
B. Durerea abdominala recurenta de cauza organica

• 10 din cazurile cu dureri abdominale cronice
  la copil.
• Vârsta la care apare cu maximum de frecventa se
  situeaza între 3 si 5 ani.
• Are un caracter colicativ, fiind cu localizare
  variata, alta decât cea ombilicala sau
  periombilicala.
• Se asociaza cu stagnare ponderala si/sau
  staturala.
• În antecedentele personale lipsesc manifestarile
  de tipul colici abdominale, pavor nocturn sau
  enurezis, pe care le gasim la copiii cu dureri
  recurente de cauza functionala.
• Anamneza familiala este negativa pentru migrene,
  nevroze sau tulburari gastrointestinale.
• Spectrul etiologic al durerii abdominale cronice
  de natura organica este foarte variat,

30
Diagnostic pozitiv

• Anamneza
• caracterul durerii (arsura, lovitura de pumnal),
  severitatea, localizarea, iradierea, durata,
  frecventa, ritmicitatea, factorii agravanti si
  factorii care produc ameliorarea.
• Vârsta ne permite o esalonare a etiologiilor
  posibile.
• Copilul mic arata aproape întotdeauna regiunea
  ombilicala, în timp ce la copilul mare
  localizarea durerii este mai precisa, putându-ne
  orienta mai bine asupra etiologici sale
• dureri epigastrice - ulcer gastric sau duodenal
• dureri subcostale cu iradiere scapulara dreapta -
  patologie veziculara sau hepatica.
• dureri lombare cu iradiere spre radacina
  membrelor inferioare - colica renala
• dureri în fosa iliaca dreapta - apendicita cronica

31
Tratament

• Daca anamneza, examenul fizic si testele de
  laborator/paraclinice nu evidentiaza o cauza
  organica, se vor lua urmatoarele atitudini
• se asigura copilului si familiei suport
  psihologic si, chiar psihiatric (la nevoie),
• se administreaza (la nevoie), antispastice
• se combate constipatia printr-un regim alimentar
  adecvat vârstei.
•