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Reformas a la Seguridad Social en Salud en Am

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Reformas a la Seguridad Social en Salud en Am rica Latina: lecciones aprendidas Fabio Dur n Valverde Especialista en Seguridad Social Oficina Internacional del ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Reformas a la Seguridad Social en Salud en Am


1
Reformas a la Seguridad Social en Salud en
América Latina lecciones aprendidas
  • Fabio Durán Valverde
  • Especialista en Seguridad Social
  • Oficina Internacional del Trabajo, Lima
  • Setiembre de 2005

2
Temario (reformas de salud)
  1. Características generales de las reformas de
    salud
  2. Rasgos comunes a los procesos de reforma
  3. Modelos específicos de reforma Chile, Colombia,
    Costa Rica
  4. Lecciones aprendidas
  5. Posición de la OIT.

3
Condicionantes de las reformas
  1. Alto grado de diferenciación intrarregional en el
    grado de desarrollo de los sistemas cobertura,
    nivel de financiamiento y resultados
  2. Tendencia reproductora de la estructura de poder
    cobertura focalizada
  3. Administración pública hegemónica
  4. Tendencia a presentar desequilibrios financieros
    y actuariales
  5. Escasa planificación
  6. Falta de claridad en la promesa (no está claro
    qué se promete cobertura vertical)
  7. Fragmentación del financiamiento
  8. En general, pobre desempeño (mejorando
    lentamente).

4
Desempeño de los sistemas de salud en América
Latina
  • Baja cobertura. Altos niveles de exclusión de la
    protección social en salud (con excepciones)
  • Escasa inversión (gasto público en salud)
  • Aumento no controlado de los costos de atención
    de salud.
  • Asignación de recursos poco equitativa
    territorios, grupos ingreso, etc.
  • Ineficiencia en la gestión
  • Riesgo moral en la afiliación oportunista y en
    el sobre uso de servicios
  • Orientación esencialmente curativa (y costosa).
  • Falta de articulación entre programas nacionales,
    regionales y locales de salud.

5
Contenidos comunes de las reformas del sector
salud
  • Cambios en el marco jurídico reforma estructural
    y no estructural.
  • Derecho a los cuidados de la salud y al
    aseguramiento
  • Aumento de la cobertura como objetivo
  • Fortalecer la función rectora de los ministerios
    de salud
  • Separación de funciones de financiamiento y
    provisión
  • Descentralización en diversos conceptos y grados
  • Fortalecer la participación y control sociales
  • Cambios en los esquemas de financiamiento
  • Mejorar la eficiencia asignativa (modelos
    asignación de recursos)
  • Rediseño en la oferta de servicios de salud
  • Rediseño en modelos de gestión
  • Mejorar la gestión de recursos humanos
  • Mejoras en los sistemas de información
  • Calidad y evaluación de tecnologías.

6
Tendencias internacionales de reforma qué
persiguen las reformas del sector salud?
  1. Mayor articulación entre programas públicos y
    privados, por niveles de atención
  2. Programas de financiamiento público de tipo
    universal (seguros nacionales de salud y
    servicios nacionales de salud)
  3. Mayor orientación hacia inversión preventiva
    (managed care)
  4. Mayor participación de financiamiento vía
    impuestos (impuestos vs. Contribuciones)
  5. Asignación de recursos según impacto y equidad
    costo/efectividad equidad
  6. Mayor descentralización en la toma de decisiones
    regional, local.
  7. Esquema de separación de funciones
    financiamiento, compra y provisión
  8. Reforma hospitalaria gestión clínica y
    competencia
  9. Mayores elementos de competitividad (competencia
    gestionada en mercados internos públicos)

7
  • La Reforma Chilena

8
Principales cambios introducidos Chile
  • Dos esquemas de aseguramiento bien definidos
    público y privado
  • Introduce competencia en el aseguramiento
  • Financiamiento a través de FONASA (público) e
    ISAPRES (privadas)
  • Cuota del 7 para ISAPRES (cobertura limitada).
  • Impuestos para financiar FONASA (financiamiento
    no definido)
  • Introduce competencia en la provisión de
    servicios
  • Traslada el aporte total a los trabajadores
  • Fortalecimiento de funciones de supervisión
    (superintendencia)

9
Reparto de funciones
  • MINSAL Diseño políticas de salud
  • FONASA Gestión del financiamiento
  • CNSS Regulación, administración y ejecución.

10
Situación post-reforma
Impuestos y cuotas


Gasto de bolsillo
Seguros privados
Mutuales
Financiamiento / compra
Sector Privado
Sector Público
Consultorios
Provisión
Hospitales propios
Hospitales, clínicas y consultorios
Hospitales SNSS
Servicios de salud
Población
11
Fragmentación y falta de equidad
  • ISAPRES
  • 16 de cobertura de la población
  • 41 de los recursos financieros totales
  • Gasto percápita no equitativo
  • sector privado US 180
  • sector público US 50.

12
Evolución Fuentes de Financiamiento Sector Salud
Consolidaddo 1984-1999 (Porcentaje del total)
AÑO 1984 1986 1988 1990 1992 1996 1999
APORTE FISCAL 37.9 29.8 26.3 24.0 27.6 30.4 30.6
COTIZACION 40.4 48.9 55.0 62.1 58.2 57.2 56.8
COPAGO 11.0 9.8 7.3 4.9 4.1 3.9 4.6
OTROS INGRESOS 10.6 11.5 11.4 9.0 10.1 8.7 8.0
FUENTE Boletines Estadísticos de la
Superintendencia de Isapres ,y del departamento
de Comercialización , FONASA
13
Argumentaciones Chile
  1. Mejoras en el nivel de cobertura ( población),
    pero con problemas de falta de equidad.
  2. Selección adversa. Las ISAPRES pueden rechazar a
    la gente con baja capacidad contributiva, o poco
    rentable, porque no paga suficiente, porque es
    demasiado vieja, porque tiene una enfermedad
    crónica.
  3. El componente privado admite a todos los que son
    rentables y envía a todos los que no son
    rentables al sector público.
  4. El régimen público recibe menos recursos y
    subsidia al régimen privado. Se genera inequidad
    entre grupos sociales y entre generaciones.

14
  • La Reforma Colombiana

15
Situación pre-reforma
  • Cobertura del régimen contributivo del 20
  • Inequidad
  • Centralizado
  • No control sobre la producción
  • No control de calidad
  • Información incompleta y desintegrada

16
Situación pre-reforma
Primas y prepagos
Impuestos


Ministerio de Salud
Gasto de bolsillo
Seguros Privados
Financiamiento / compra
Provisión
Proveedores públicos
Proveedores del ISS y privados
Proveedores privados
Servicios de salud
Población
17
Principales cambios introducidos
  1. Articulación del financiamiento
  2. Introduce la competencia entre aseguradores
    eliminación del monopolio en el aseguramiento
    (ISS)
  3. Introduce la competencia entre proveedores de
    servicios de salud (públicos y privados)
    subsidio a la demanda para hospitales de la red
    pública
  4. Sustitución de presupuesto histórico público
    hospitalario por asignación prospectiva (subsidio
    a la demanda)
  5. Hospital como empresa social del Estado
  6. Regulación de competencia (persisten serias
    fallas de mercado)

18
Colombia participantes e instrumentos
  • El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
    adscrito al Ministerio de Salud colegiado y
    representativo de los principales actores y
    gestores del sistema. Normar, regular, controlar
    y dirigir el sistema.
  • El Fondo de Solidaridad y Garantía
    financiamiento del sistema. Cuatro subcuentas
    compensación, solidaridad, promoción y
    catastróficas. Todas las personas con ingresos
    superiores a dos salarios mínimos deben aportar
    al régimen contributivo, mientras que los pobres,
    desempleados o campesinos se encuentran
    enmarcados en el régimen subsidiado.
  • Las empresas promotoras de salud (EPS), que
    constituyen los núcleos organizativos
    fundamentales del sistema. Realizan la
    movilización básica de los recursos financieros,
    la promoción de la salud y la organización de la
    prestación de los servicios médicos. Función
    conexa de administración de las incapacidades y
    de los servicios de salud por accidentes de
    trabajo y enfermedades profesionales y la
    organización de planes complementarios de salud.
    Pueden ser públicas, privadas, solidarias o
    mixtas compiten por la afiliación de la
    población.
  • Las instituciones prestadoras de servicios de
    salud (IPS) hospitales, consultorios,
    laboratorios, centros de atención básica y demás
    centros. Ofrecen sus servicios a través de las
    EPS y ARS.

19
Situación post-reforma
Separación de funciones
20
Colombia situación post-reforma
Gobierno
Entidades Rectoras
Contratos de provisión de servicios
Población
21
Aumentó la inversión pública en salud
22
Evidencia de mayor acceso para todos los grupos
de ingreso
23
Principales logros de la reforma
  • Creció notablemente la cobertura del
    aseguramiento del 20 al 55
  • Creció la inversión pública en salud
  • Mejoró la cantidad y calidad de la información
  • Salud gestionada promoción y prevención.
    Fortalecimiento del primer nivel de atención
  • Efectos favorables sobre condición de salud de la
    población.

24
Problemas
  • No se ha cumplido con el objetivo de
    universalización del aseguramiento alrededor del
    55
  • El Estado no ha cumplido con proveer suficientes
    fondos para subsidiar la demanda en el régimen no
    contributivo.
  • No se logra abandonar el modelo histórico de
    asignación de recursos
  • La libre selección entre aseguradoras por parte
    de los usuarios, promovida por la reforma,
    depende fuertemente de la disponibilidad de
    información sobre la calidad de los servicios
    prestados por parte de las EPS y servicios de
    salud contratados por ellos.
  • Hay selección de riesgos.
  • Riesgos de formación de carteles y monopolios.

25
  • La Reforma costarricense
  • (no estructural)

26
Situación Costa Rica pre-reforma
  • Falta de integración en el financiamiento CCSS y
    Ministerio
  • Modelo de atención curativo, basado en la
    atención especializada
  • Deficiencias en el marco regulatorio y falta de
    clarificación de roles Ministerio de Salud y
    Seguro Social
  • Asignación de recursos no equitativa y poco
    eficiente modelo histórico
  • Alto centralismo e ineficiencias en la gestión de
    los servicios de salud
  • Insatisfacción de los usuarios y proveedores de
    servicios de salud.

27
Principales cambios introducidos
  1. Reorganización institucional redefinición de
    roles Ministerio Seguro Social, y
    fortalecimiento del papel rector del Ministerio.
  2. Modelo de atención en salud nuevo modelo de
    atención integral, basado en la creación de un
    primer nivel de atención con enfoque preventivo y
    promocional
  3. Reorganización de la red de servicios áreas de
    salud
  4. Separación de funciones de financiamiento y
    provisión ley de desconcentración y personería
    jurídica instrumental. Rendición de cuentas
    compromisos de gestión
  5. Nuevo modelo de financiamiento introducción de
    nuevos esquemas de asignación y pago
  6. Participación de proveedores privados en la
    oferta de servicios de salud en el primer nivel
    de atención
  7. Obligatoriedad de cotización a trabajadores no
    asalariados
  8. Fortalecimiento de mecanismos e instrumentos de
    control contributivo y compulsión.

28
Situación pre-reforma
Impuestos

Financiamiento
Gasto de bolsillo
Seguro Social
Presupuesto histórico / jerarquía administrativa
Proveedores de la CCSS I, II y III Nivel
Proveedores del MINSA I nivel
Provisión
Proveedores privados
Servicios de salud
Población
29
Situación post-reforma
Impuestos

Financiamiento
Gasto de bolsillo
CCSS
Compromisos de gestión -desconcentración
contratos
Políticas Regulación Supervisión
Proveedores CCSS I, II y III Nivel
Provisión
Proveedores privados
Servicios de salud
Población
30
Resultados de la reforma
  • Fortalecimiento de prevención y promoción mayor
    inversión al primer nivel de atención en salud
  • Extensión de cobertura de acceso a áreas rurales.
    Cobertura nacional de 80 a 100
  • Compromisos de gestión (contratos virtuales) en
    el 100 de la red pública. Cultura de rendición
    de cuentas en la gestión de la red pública de
    servicios
  • Mejoras en la gestión hospitalaria GRD, gestión
    clínica, cultura gerencial
  • Dirección de Compra de Servicios de Salud
    negocia Compromisos y contratos y financia
    servicios
  • Monopolio del Seguro Social en el financiamiento,
    pero no en la provisión 25 de la población
    recibiendo servicios de primer nivel de atención
    mediante provisión privada (creciendo).
  • Tasa de Mortalidad Infantil baja de 14 x mil en
    1997 a 9.8 en 2004.

31
Lecciones aprendidas
  • La baja cobertura ha sido uno de los principales
    justificantes, pero no todas las reformas han
    resuelto este problema
  • Se mantienen o profundizan las diferencias entre
    la protección de los trabajadores formales y el
    resto de la población
  • Si el financiamiento se fragmenta (modelo
    Chileno), se profundiza la inequidad
  • Hay un gran debate sobre la participación del
    sector privado en el sistema
  • Las empresas lucran con las comisiones
  • Comisiones altas
  • No hay verdadera competencia
  • Los consumidores no poseen suficiente información
    para realizar elecciones racionales
  • Manipulación de la información por los
    aseguradores privados.

32
  • Cuál es la posición de la OIT sobre los modelos
    de reforma?

33
OIT Estrategias y políticas de
extensión(Campaña Mundial)
Lanzamiento de la Campaña Mundial
34
Papel subsidiario del Estado
  • Conferencia Internacional del Trabajo, 89 Reunión
    2001
  • El papel indispensable del gobierno como último
    garante financiero además de asumir los costos
    financieros directos sobre una base regular, los
    gobiernos pueden tener que asumir los costos
    indirectos o la responsabilidad de los costos
    potenciales. Los gobiernos desempeñan un papel
    importante como garante financiero, o como
    asegurador, de los regímenes de seguridad social
    o incluso de los sistemas de seguridad social
    administrados por empresas privadas.

35
Papel subsidiario del Estado
  • Conferencia Internacional del Trabajo, 89 Reunión
    2001
  • Conclusión 4. No existe un modelo idóneo único
    de seguridad social ...Existen regímenes de
    asistencia social, regímenes universales,
    regímenes de seguro social y sistemas públicos o
    privados. Cada sociedad debe elegir cuál es la
    mejor forma de garantizar la seguridad de
    ingresos y el acceso a la asistencia médica. Esta
    elección reflejará sus valores sociales y
    culturales, su historia, sus instituciones y su
    nivel de desarrollo económico. La función
    prioritaria del Estado es facilitar, promover y
    extender la cobertura de la seguridad social.
    Todos los sistemas deberían ajustarse a ciertos
    principios básicos. En especial, las prestaciones
    deberían ser seguras y no discriminatorias los
    regímenes deberían administrarse de forma sana y
    transparente, con costos administrativos tan
    bajos como sea factible y una fuerte
    participación de los interlocutores sociales...

36
Financiamiento de la seguridad social(Seguridad
Social un nuevo consenso)
Se puede proporcionar protección social mediante
regímenes de seguridad social o mediante sistemas
privados. Los gobiernos desempeñan un papel
indispensable como garantes financieros de los
regímenes de seguridad social, y a menudo también
poseen pasivos, explícitos o implícitos, en el
caso del suministro de prestaciones privadas...
El Convenio 102, Norma Mínima, no regula la
gestión, la cual puede ser pública o privada.
37
Muchas gracias !
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