Uno strano caso di chilotorace e linfoadenopatie ...

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Uno strano caso di chilotoracee linfoadenopatie
...
UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II

• AIF
• Dott.ssa Margherita Rosa

Tutor Dott.ssa Eugenia Bruzzese
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Zakaria, 10aa e 5/12 (marzo 2012)

• Anamnesi familiare Genitori provenienti dal
  Marocco.
• Probabile consanguineità (sarebbero cugini di I
  grado)
• Anamnesi gravidica, perinatale e patologica
  remota
• Nessun episodio di rilievo
• Viaggi in Marocco con frequenza annuale, ultimo
  viaggio nel 2009, non più ritornato per problemi
  economici della famiglia
• Dieta dubbia assunzione di carni provenienti dal
  Marocco

NON COMPLETAMENTE ATTENDIBILE PER PROBLEMI NELLA
COMUNICAZIONE CON I GENITORI !
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Una strana febbre e ...
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.. La linfoadenopatia

• Presso lOspedale Pausillipon
  pratica
• Aspirato midollare nella norma
• Biopsia del linfonodo sovraclaveare destro
  quadro di linfadenite granulomatosa con aspetti
  necrotizzanti
• TC torace ed addome conglomerata linfonodale a
  colata da mediastino anterosuperiore si porta
  in addome coinvolgendo lilo epatico, la sede
  celiaco-mesenterica, intercavo paraortica e
  paraorto cavale epatomegalia
• Radiografia del torace Versamento pleurico
  destro

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Zakaria giunge alla nostra struttura

• Tc torace. Diffusa omogeneità del tessuto
  cellulare adiposo mediastinico dove sono
  apprezzabili diffuse tumefazioni linfoghiandolari
  confluenti che coinvolgono tutti i compartimenti
  raggiungendo un diametro massimo a livello della
  Loggia di Barety, di cm 2.7 X 3.4. Presenza di
  alcune piccole nodulazioni linfoghiandolari di
  entrambi i cavi ascellari di 7 mm di diametro
  massimo

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Zakaria giunge alla nostra struttura

• Tc torace (20.04.12) abbondante versamento
  pleurico a
• destra con atelettasia sub-totale del lobo
  inferiore omolaterale

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Zakaria giunge alla nostra struttura

• Tc torace (20.04.12)

• Esame su liquido pleurico (LP)
• Glc LP Glc plasma
• Prot LP/Prot plasma gt0.5
• LDH LP/LDH plasma gt0.5
• Trigliceridi 930 mg/dL (fino a 180 val
  desiderabile)

CHILOTORACE
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IL CHILOTORACE 
DEFINIZIONE Passaggio del chilo dal Dotto
Toracico allo spazio pleurico con formazione di
Versamento LE CAUSE Congenito Acquisito Traumat
ico o post-chirurgico Compressione ab extrinseco
(linfoadenopatie, Aneurismi, tumori di cui gt
linfoma) Idiopatico SINTOMATOLOGIA Dispnea (gt60
pazienti) Tosse, chilorrea e chilottisi 35
circa asintomatico SEGNI CLINICI FVT
diminuito Riduzione del MV sino allottusità
plessica
DEFINIZIONE Passaggio del chilo dal Dotto
Toracico allo spazio pleurico con formazione di
Versamento LE CAUSE Congenito Acquisito Traumat
ico o post-chirurgico Compressione ab
extrinseco(linfoadenopatie, Aneurismi, tumori di
cui gt linfoma) Idiopatico SINTOMATOLOGIA Dispnea
(gt60 pazienti) Tosse, chilorrea e
chilottisi 35 circa asintomatico SEGNI
CLINICI FVT diminuito Riduzione del MV sino
allottusità plessica
SEGNI RADIOLOGICI Versamento pleurico di grandi
dimensioni ESAME DEL LIQUIDO PLEURICO Liquido di
aspetto lattescente, opalescente Elevata
concentrazione di linfociti DIAGNOSI DI CONFERMA
Concentrazione di Trigliceridi gt110 mg/dL o
elevata concentrazione di chilomicroni nel
liquido pleurico TERAPIA Posizionamento di shunt
pleuro-peritoneale o Drenaggio del liquido
pleurico (non prolungato in quanto determina
segni/sintomi di malnutrizione e deficit
immunitari) Dieta povera di grassi e con
MCFA Nutrizione parenterale totale Octreotide

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Il chilotorace

• Proseguiva NPT mediante CVC
• Intraprendeva terapia con OCTREOTIDE
• Continuava terapia con BACTRIM e DIFLUCAN
• Intraprendeva inoltre terapia empirica con
• ISONIAZIDE RIFAMPICINA ETAMBUTOLO E PIRAZINAMIDE
• Ricovero allOsp. Santobono dal 20
  aprile al 15 maggio 2012

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Work-up Osp. Santobono
SU LIQUIDO PLEURICO
Esame citoimmunologico Assenti cellule atipiche
e linee cellulari monoclonali. Numerosissimi
linfociti di aspetto attivato (causa infettiva?
Tbc?)   Tipizzazione linfocitaria CD3 79
CD4/CD8 gt2 Diverse colture negative
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Work-up Osp. Santobono
BIOPSIA LINFONODO MEDIASTINICO 03.05.2013
Esame colturale Negativo per miceti e germi
Negative Giemsa, Ziel Nielsen e
Grocott Architettura sovvertita da numerosi
granulomi talvolta confluenti e presenti anche
nel tessuto fibroadiposo perinodale, costituiti
da istiociti epitelioidi e cellule giganti
multinucleate anche tipo Langhans, con
plasmacellule e solo focali piccole aree centrali
di necrosi contenente detriti. Conclusioni
LINFADENITE GRANULOMATOSA
CON ASPETTI NECROTIZZANTI
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Work-up Osp. Santobono
ESAMI PER TBC/MOTT

• Mantoux negativa
• T SPOT TB negativo
• Osservazione batterioscopica dopo Ziehl Nielsen
  su liquido pleurico,
• aspirato gastrico ed espettorato (20.04)
  negativa
• Genotipizzazione da liquido pleurico, espettorato
  e broncosaspirato per M.Tubercolosis complex
  (20.04) negativa
• Coltura su liquido pleurico ed espettorato
  negative.

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ZAKARIA TORNA

• Nuovo ricovero c/o nostra struttura dal
  15.05.12
• Follow-up radiografico assenza di versamento
• Rimozione del tubo fisso di drenaggio del
• liquido pleurico dopo 2 settimane di degenza
• Progressiva rialimentazione per os, con
• reintroduzione dei lipidi nella dieta
• Sospensione dellOctreotide dopo 2 settimane di
  degenza
• RM mediastino ed addome (23.05.12) importante
• miglioramento rispetto allesame TC precedente
  (20.04.12) con linfoadenopatia ancora presente
  ma linfonodi mediastinici ed addominali di
  dimensioni ridotte.

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ZAKARIA TORNA

• PUNTO DELLA SITUAZIONE DEI PROBLEMI PRINCIPALI DI
  ZAKARIA

• Linfoadenopatie multiple localizzate in zona
  mediastinica, ascellare ed addominale (allesame
  microscopico aspetto granulomatoso con foci di
  necrosi)
• Pregresso chilotorace da verosimile compressione
  ab-extrinseco
• IperIgA ed IperIgE
• aumento anti-tireoglobulina in sostanziale
  eutiroidismo
• Aumento CD4/CD8 nel liquido pleurico
• Riduzione CD3CD4 con CD4/CD81 su sangue
  periferico
• Ipertransaminasemia (gt2-3 vv)
• Epatomegalia, dimensioni milza ai limiti
  superiori
• Storia di febbre (max 41C)
• Storia di perdita di peso
• Storia di sudorazione notturna

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MALATTIA GRANULOMATOSA

• DIAGNOSI DIFFERENZIALE

CAUSE INFETTIVE Malattia da Graffio di Gatto,
ToxoplasmosiTubercolosiMycobacterium avium
intracellulare / MAC / MAIIstoplasmosiSchistosom
iasi (mansoni) ParacoccidiodomicosiSporotricosi
Aspergillosi, Filariosi, M. Lyme Leishmaniosi,
Brucellosi, Yersinia Malattia di Whipple CAUSE
IMMUNO-REUMATOLOGICHEMalattie infiammatorie
croniche intestinaliSarcoidosi Malattia di
Churg-Strauss/Wagener Malattia Granulomatosa
Cronica Polmoniti da ipersensibilità Immunodeficie
nza Comune Variabile
CAUSE NEOPLASTICHE Amartoma Malattia linfoide
angiomatosaMISCELLANEA Ereditarie,
familiareAvvelenamento (agente
specifico)Silicosi, Berillosi Silicotuberculosi
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Work-up presso la nostra struttura

Leishmaniosi
Brucellosi, M. Lyme
Yersinia Pseudotbc,
Filariosi Leishmaniosi
Aspergillosi
CAUSE INFETTIVE
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Work-up presso la nostra struttura
Risposta proliferativa ai mitogeni alterata
risposta a ConA e Pokw
Malattia Granulomatosa Cronica Deficit di
adesione (LAD) Malattia di Churg-Strauss/Wagener
Malattie infiammatorie croniche
intestinali
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MALATTIA GRANULOMATOSA

• DIAGNOSI DIFFERENZIALE

CAUSE INFETTIVE Malattia da Graffio di Gatto,
ToxoplasmosiTubercolosiMycobacterium avium
intracellulare / MAC / MAIIstoplasmosiSchistosom
iasi (mansoni) ParacoccidiodomicosiSporotricosi
Aspergillosi, Filariosi, M. Lyme Leishmaniosi,
Brucellosi, YersiniaMalattia di Whipple CAUSE
IMMUNO-REUMATOLOGICHEMalattia di
Churg-Strauss/Wagener Sarcoidosi Malattia
Granulomatosa Cronica/LAD Polmoniti da
ipersensibilità Immunodeficienza Comune Variabile
CAUSE NEOPLASTICHE Amartoma Malattia linfoide
angiomatosaMISCELLANEA Ereditarie,
familiareAvvelenamento (agente
specifico)Silicosi, BerillosiSilicotuberculosi
Sarcoidosi
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Sarcoidosi
PATOGENESI Disregolazione del sistema
immunitario Paradosso Immunologico pur
essendovi una iperattività del sistema
immunitario, la risposta immunitaria specifica
può essere alterata con lo sviluppo di anergia
ATS, Statement on Sarcoidosis, 1997 Michael C.
Iannuzzi, M.D., Benjamin A. Sarcoidosis, NEJM,
2007
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Sarcoidosi SINTOMI/SEGNI CLINICI
S. Morgenthau and M. C. Iannuzzi, Recent Advances
in Sarcoidosis CHEST January 2011  Michael C.
Iannuzzi, M.D., Benjamin A. Sarcoidosis, NEJM,
2007 ATS, Statement on Sarcoidosis, 1997
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Sarcoidosi

• DATI DI LABORATORIO
• Riduzione del rapporto CD4/CD8 nel sangue
  periferico
• Aumento del rapporto CD4/CD8 (21 a 131) nel BAL
  
• Segni di autoimmunità Iper-IgA,
  Ipergammaglobulinemia, distiroidismo
• aumento indici di flogosi

• DATI DI LABORATORIO
• Riduzione del rapporto CD4/CD8 nel sangue
  periferico
• Aumento del rapporto CD4/CD8 (21 a 131) nel BAL
  / liquido pleurico gt2 (?)
• Segni di autoimmunità Iper-IgA,
  Ipergammaglobulinemia, distiroidismo
• aumento indici di flogosi

Michael C. Iannuzzi, M.D., Benjamin A.
Sarcoidosis, NEJM, 2007

• BAL
• Aumento dei linfociti T su BAL (19 con vn 8-12)
• Rapporto CD4/CD8 su BAL nella norma (1.7 con vn
  0.8-2)
• Colture su BAL inclusa PCR per MTC negative

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Sarcoidosi

• .

• CHITOTRIOSSIDASI utile nel diagnosi differenziale
  da tbc, marker dellandamento clinico!

A. S. Morgenthau and M. C. Iannuzzi, Recent
Advances in Sarcoidosis CHEST January
2011  Bargagli et al Chitotriosidase Activity in
the Serum of Patients with Sarcoidosis and
Pulmonary Tuberculosis Respiration 2007
DOSAGGIO ATTIVITA DELLA CHITOTRIOSSIDASI SIERICA
(Lab Prof Parenti dove utilizzata per Malattia
di Gaucher) 441 nanomoli MU/ml/ora
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Sarcoidosi

• STRUMENTI FDG-PET (localizzazione pre-biopsia)
• DIAGNOSTICI Endobronchial
  ultrasound-guided transbronchial needle
  aspiration (EBUS-TBNA)

NESSUNA TERAPIA (prime 3-4 settimane di
ricovero)

• TERAPIA nella maggior parte dei casi, non
  necessaria.
• Prednisone per via orale 20-40 mg/die per 8-12
  settimane, poi decalage MTX
• Studi con idrossiclorochina, minociclina ed
  anti-TNF
• Trapianto polmonare o cardiaco.

ATS, Statement on Sarcoidosis, 1997 Michael C.
Iannuzzi, M.D., Benjamin A. Sarcoidosis, NEJM,
2007
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Dopo le prime settimane di ricovero

• .

• Dopo 5 sett. di ricovero (giu-lug 2012)
• Febbricola !!
• Nuovo aumento della PCR (5-6 volte vn)

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Zakaria ad 1-2 mesi dal ricovero

• NUOVA RISONANZA MAGNETICA TORACE ED ADDOME
  (11.07.12)
• Netto e significativo incremento per numero e
  dimensioni delle multiple e grossolane
  linfoadenopatie con aspetto confluente (diam max
  sul piano assiale 40 x 38 mm) multiple e piccole
  aree parenchimali pseudonodulari a margini
  sfumati (lt 1 cm) si apprezzano a carico di
  ambedue gli ambiti polmonari

• .

RM 23.05.12
RM 11.07.12
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Zakaria ad 1-2 mesi dal ricovero

• .

PET-TC (15.07.12) Iperaccumulo del tracciante in
corrispondenza delle linfoadenopatie e delle
parotidi. Incremento della captazione
osteomidollare. Disomogenea distribuzione del
tracciante a livello del parenchima epatico e
splenico
PREDNISONE 1 mg/kg/ die dal 15.07.12
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IL FOLLOW-UP

• .

DELTACORTENE 35 mg/die dal 15.07.12
28
IL FOLLOW-UP
PCR

• .

TEMPERATURA
CHITOTRIOSSIDASI
PESO CORPOREO
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IL FOLLOW-UP

• OUTCOMES DELLA TERAPIA
• IMAGING
• RM torace ed addome (30.10.12, 3 mesi
  dallinizio del PDN) in ambito parenchimale a
  destra, piccole aree pseudo-nodulari (lt 1 cm)
  residuano in netta e significativa involuzione
  alcune nodulazioni linfonodali subcentimetriche
  in addome lieve epatomegalia

• .

RM 11.07.12
RM 30.10.12
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IL FOLLOW-UP

• OUTCOMES DELLA TERAPIA
• IMAGING
• PET-TC 21.11.12 (4 mesi dallinizio del PDN)
  lesame confrontato con il precedente ha mostrato
  assenza di patologia ad elevata attività
  metabolica a sede mediastinica ed addominale

• .

PET-TC 15.07.12
PET-TC 21.11.12
Introduzione in terapia del Metotrexate,
15mg/m2/sett riduzione dosaggio steroide nov
2012. In follow-up presso Reumatologia Ped.
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Dubbi

• ? La diagnosi di Sarcoidosi è una diagnosi di
  esclusione
• ? Non abbiamo un trigger

- Terapia antibiotica, antitbc ed antimicotica
a spettro ampio - Viaggio in
Marocco circa 30 mesi prima -
Dubbia assunzione di carni del Marocco
(parassiti?)
? Miglioramento off-steroid-therapy ?
? Consanguineità dubbia dei genitori
Mal Immunologica AR?
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Take Home Message

• La Sarcoidosi non è soltanto un argomento di
  studio del nostro corso di laurea
• Fondamentale escludere altre cause di malattia
  granulomatosa, in particolare la tubercolosi
• Ruolo della Chitotriossidasi? Il dosaggio si
  effettua nei nostri laboratori
• Ruolo della Multidisciplinarietà
• Importanza dellinterazione diretta con i
  consulenti con quesiti specifici (Chirurghi dell
  Osp.Santobono, Anatomo-Patologo, Ematologo,
  Pneumologo Osp. Monaldi, Parassitologia Osp.
  Cotugno, ISS)

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Take Home Message

• Una buona raccolta dellanamnesi è fondamentale,
  ma non sempre facile, poiché ogni paziente
  possiede un proprio background sociale,
  linguistico e culturale.
• . Anche in questo è la bellezza della
  nostra professione.

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Mi hai fatto conoscere amici che non
conoscevo.Mi hai fatto sedere in case che non
erano la mia. Mi hai portato vicino il lontano e
reso lestraneo un fratello. (Rabindranath
Tagore)
GRAZIE PER LATTENZIONE!!
La Medicina spesso "non si prende cura" del
paziente quando non può più "guarire" in tal
modo diventa specchio della società
utilitaristica ed egoistica in cui vive.(S.
Garattini)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Michael C. Iannuzzi, M.D., Benjamin A.
Sarcoidosis, NEJM, 2007
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Sarcoidosi
Michael C. Iannuzzi, M.D., Benjamin A.
Sarcoidosis, NEJM, 2007
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(No Transcript)