INQUADRAMENTO DELLA CIRROSI

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INQUADRAMENTO DELLA CIRROSI
Annarosa Floreani Dip. Di Scienze Chirurgiche e
Gastroenterologiche, Università di Padova
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(No Transcript)
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FarmaciBatteriVirusErrori metabolici
Alterazionemicrotubulimicrofilamenti
Alterato funzionamento canalicolo
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Immunologica
Malformativa
Vascolare
Infettiva
Ostruttiva
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ANATOMIA e FISIOLOGIA DELLALBERO BILIARE
Sinusoidi
Epatociti
Dotti interlobulari (15-100 µm)
Colangiociti
A. Epatica
Dotti settali (100-300 µm)
Dotti segmentali (400-800 µm)
SECREZIONE ( 40 total bile) H20, Cl-, HCO3-,
IgA, proteine. ASSORBIMENTO H2O, glucosio, AA,
GSH, BS, bilirubina.
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EPATITE flogosi del fegato
ACUTA VIRALE
NON VIRALE CRONICA
VIRALE (gt 6 mesi) NON VIRALE
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EPATITI VIRALI Virus epatitici HAV HBV HCV
HDV HEV Virus non epatitici EBV CMV ROSOLIA H
ERPES MORBILLO
EPATITI NON VIRALI Acute Alcol Farmaci Danno
ischemico Croniche Alcol Farmaci Autoimmune Metab
oliche (ferro, rame, deficit alfa1antitripsina) NA
SH
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Hepatic Artery
Portal Vein
Sinusoids
Bile Duct
Central Veins
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CIRROSI Alterazione dellarchitettura del
fegato caratterizzata da noduli e formazione di
tessuto collagene
CAUSE Tutte le cause di danno epatico cronico
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Causa iniziale
Stadio finale
Complicanze
?
anni

• Fibrosi
• Distorsione dellarchitettura
• epatica

Cirrosi
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MECCANISMI CELLULARI DELLA FIBROGENESI
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Modello BDL
CBP
CB secondaria
CSP
Formazione di setti porto-portali La
vena centrolobulare è conservata
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Fibrosi virale

1. Necrosi a ponte porto-centrale

2. Epatite da interfaccia e sviluppo di setti
che circondano il parechima
3. Perdita di connesssioni vascolari con il
sistema portale
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fibrosi centrolobulare

1. Secondaria a deflusso venoso (es. scompenso
   cardiaco congestizio)

2. Sviluppo di setti centro-centrali
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IPERTENSIONE PORTALE
SINDROME CLINICA CARATTERIZZATA DA UN GRADIENTE
PRESSORIO TRA V PORTA E V. CAVA E DA AUMENTO
ALLE RESISTENZE AL FLUSSO PORTALE

• CLASSIFICAZIONE
• PRE-EPATICA
• EPATICA
• POST-EPATICA

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IPERTENSIONE PORTALE

• CLASSIFICAZIONE
• PRE-EPATICA
• - trombosi della vena porta
• - trombosi della v. splenica
• - cavernoma portale
• EPATICA
• - pre-sinusoidale fibrosi epatica
  congenita
• - sinusoidale tutte le cause di cirrosi
• - post-sinusoidale patologia
  veno-occlusiva
• 3. POST- EPATICA
• - ostruzione v. sovraepatiche
• - pericardite costrittiva
• - scompenso cardiaco congestizio

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IPERTENSIONE PORTALE

• CONSEGUENZE E COMPLICANZE
• Circoli collaterali superficiali
• Splenomegalia ed ipersplenismo
• Ascite
• Sindrome epato-renale
• Varici esofagee
• Encefalopatia

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CIRCOLI COLLATERALI
GASTRO-ESOFAGEO
OMBELICALE
RETTALE
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IPERTENSIONE PORTALE

• DIAGNOSI
• EGDS
• ECOGRAFIA DOPPLER
• ARTERIOGRAFIA DEL TRIPODE CELIACO

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VARICI ESOFAGEE
GASTROPATIA CONGESTIZIA
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VARICI ESOFAGEE prevenzione primaria
dellemorragia
Screening endoscopico
Non varici ? EGDS ogni 2 anni Varici F1 ? EGDS
ogni anno Varici F2-F3 ? b-bloccanti non selettivi
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VARICI ESOFAGEE prevenzione primaria
dellemorragia

• Pazienti non tolleranti ai b-bloccanti
  /controindicazioni ? legatura endoscopica
• Non vi sono dati sufficienti per consigliare
  luso di ?-bloccanti isosorbide mononitrato in
  profilassi primaria

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VARICI ESOFAGEE prevenzione secondaria
dellemorragia

• Legatura endoscopica
• b-bloccanti

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ASCITE
DEFINIZIONE accumulo di liquido extracellulare
nella cavità addominale
NON ASSOCIATE A MALATTIE DEL PERITONEO
IPERTENSIONE PORTALE IPOALBUMINEMIA DA CAUSE
EXTRAEPATICHE MISCELLANEA (patologie ovariche,
pancreatiche, ecc.) ASSOCIATE A MALATTIE DEL
PERITONEO INFEZIONI NEOPLASIE PRIMITIVE E
SECONDARIE VASCULITI E MALATTIE AUTOIMMUNI

CAUSE
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Pathogenesis of Ascites
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Terapia dellaASCITE
Paziente non complicato
Riposo a lettoe dieta
Terapiadiuretica
Paracentesievacuativa
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Controindicazioni alla paracentesi
Alterazioni emostasi (piastrinelt20.000, ptlt30)
Compromissione renale
Emorragie digestive in atto
Encefalopatia severa
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Riposo a letto
il riposo a letto è opportuno nei pazienti
che non rispondono bene alla terapia diuretica
(lortostatismo attiva maggiormente il sistema
renina-angiotensina-aldosterone e il sistema
nervoso simpatico, con conseguente minore
escrezione di sodio e minore risposta alla
terapia)
Dieta iposodica
40-80 mEq di sodio /die mobilizzano lascite di
prima comparsa e aumentano lefficacia dei
diuretici. Sconsigliata assolutamente una dose di
sodio al di sotto di queste.
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Terapia diuretica

• Dosi crescenti di antialdosteronico fino a un max
  di 400 mg/die, frazionate nel corso della
  giornata, preferibilmente non a digiuno. Dosi
  maggiori non potenziano leffetto diuretico.
  
• Da ricordare che a) lemivita è di 30-35
  ore b) il metabolismo è epatico c) leffetto
  inizia dopo 3-5 giorni e perdura parecchi giorni
  dopo la sospensione
• 2) Furosemide da 25 a 160 mg/die, refratte
  nella giornata. Dosi maggiori sono sconsigliate

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Complicanze della terapia diuretica
Insufficienza renale Sindrome epato renale
Crampi albumina
Ipo- iperkaliemia

• Iposodiemia
• gt125 mEq/L ridurre H2O
• lt125 mEq/L sospendere tp
• e plasma expander

EEda alcalosi ipokaliemica e da interferenza
sul ciclo dellurea a livello epatico
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Diuresi/24h
Peso corporeo al mattino a digiuno
Monitoraggio
Azotemia creatininemia, Na e K sierici e
urinari (1 volta/sett.)
Obiettività clinica
NB Sodiuria inferiore a 40 mE/die può indicare
un dosaggio diuretico insufficiente o una
resistenza alla risposta. Sodiuria gt 80 mE/die
eccesso di sale con la dieta
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PERITONITE BATTERICA SPONTANEA
DEFINIZIONE Infezione del liquido ascitico
specie se la cirrosi è scompensata in maniera
grave (frequenza 8 delle cirrosi scompensate

• PATOGENESI
• Diminuzione funzione reticolo endoplasmico
• Scarsa attività opsonica del liquido ascitico
• FATTORI FAVORENTI
• Paracentesi ripetute
• Emorragie
• DIAGNOSI
• - PARACENTESI ESPLORATIVA PMN gt250/mm3

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• ENCEFALOPATIA EPATICA QUADRO CLINICO
• ALTERAZIONI DELLA PERSONALITA
• - irritabilità, apatia, perdita del senso di
  responsabilità
• ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA
• - alterato ritmo sonno-veglia, ipersonnia,
  lentezza nelle risposte,
• fissità dello sguardo, stupore, coma
• DISTURBI NEUROLOGICI
• flapping tremor, ipertono muscolare, tremori
  intenzionale
• DISTURBI DELLA FUNZIONE VISIVA, SPAZIALE,
  MOTORIA

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• ENCEFALOPATIA EPATICA FATTORI PRECIPITANTI
• AUMENTATO CARICO DI AZOTO
• - emorragie gastrointestinali
• - eccessivo apporto di proteine animali
• - stipsi
• SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI
• - iposodiemia/ipokaliemia
• - alcalosi metabolica
• - ipovolemia
• FARMACI
• - tranquillanti/sedativi
• MISCELLANEA
• - infezioni
• - febbre
• - digiuno
• - aggravamento dellepatopatia

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ENCEFALOPATIA EPATICA PATOGENESI

• SQUILIBRIO Tra AA raimificati e aromatici con
  diminuita sintesi di neurotrasmettitori e
  formazione di falsi neurotrasmettitori
• A FAVORE
• Correlazione tra octopamina sierica e grado di
  encefalopatia
• Induzione di coma epatico in cani somministrando
  grandi quantità di PHE e THY
• CONTRO
• La grave deplezione di noradrenalina non
  provoca coma

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Encefalopatia epatica
Terapia e profilassi

• Dopo unemorragia digestiva, utilizzare zuccheri
  non assorbibili (10 mlx2), antibiotici
  intestinali (250 mg di paramomicina x 4) e
  mannitolo per sondino-nasogastrico (500 ml di
  mannitolo in 500 ml di acqua)
• Mantenere sempre un buono stato nutrizionale e la
  regolarità dellalvo (1-1,5 g proteine se meno,
  aggiungere BCAA per os)
• Evitare luso di BZ
• NB rifaximina riduce i livelli di BZ
  endogene
• Uso prolungato numerosi effetti
  collaterali
• Zuccheri non dimostrata efficacia nella
  profilassi

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SINDROME EPATO-RENALE
DEFINIZIONE insufficienza renale progressiva in
pazienti con cirrosi scompensata, in assenza di
segni clinici, laboratoristici ed anatomici di
una causa nota di danno renale PATOGENESI
perfusione renale
vasocostrizione renale e periferica
vasodilatazione portale CAUSE
PRECIPITANTI - emorragia
gastroenterica - sovraccarico di
diuretici - diarrea -
FANS - antibiotici

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Transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS
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HCC diagnosi precoce

• GOLD STANDARD
• Ecografia a-fetoproteina
• Ogni 6 mesi
• La-fetoproteina da sola è gravata da rischio
  significativo di falsi positivi e falsi negativi

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CONTROINDICAZIONI

• Sepsi
• Colangite
• Instabilita emodinamica
• Danno cerebrale irreversibile
• Neoplasie extraepatiche, metastasi
• Dipendenza da sostanze
• Problemi psichiatrici
• HIV

Gastroenterologia, Padova
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ETA

• ITALIA
• 60 anni (indicata ma non assoluta)
• Scarsita donazioni
• Ottimi risultati eta superiore

Gastroenterologia, Padova
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