Abordarea pacientului neurocritic la locul accidentului si in urgenta COMELE NETRAUMATICE COMELE NETRAUMATICE

1
Abordarea pacientului neurocritic la locul
accidentului si in urgentaCOMELE
NETRAUMATICECOMELE NETRAUMATICE
Program cofinantat din Fondul Social European
prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea
Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI!

• Mihaela Simu
• Cristina Brinzeu

Continutul acestui material nu reprezinta in mod
obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene
sau a Guvernului Romaniei
2
Comele -definitie-

• Constienta se poate defini ca o stare de
  cunoastere (orientare asupra) a propriei persoane
  si a mediului.
• Fenomenul constientei depinde de doua componente
  functionale distincte si interdependente ale SNC
  si de substratul lor anatomic
• Vigilitatea
• Starea de cunoastere

3
Comele -definitie-

• Vigilitatea sau starea de trezie are drept
  substrat anatomic sistemul reticulat activator
  ascendent si diencefalul
• Starea de cunoastere implica functiile scoartei
  cerebrale de la nivelul ambelor emisfere
• Tulburarile acute de constienta sunt datorate
  frecvent alterarii in diferite grade a
  vigilitatii ceea ce face imposibila evaluarea
  continutului sau.

4
Comele-definitie-

• Coma este o pierdere persistenta a capacitatii
  de trezire (vigilizare).
• Ochii sunt inchisi
• Alternanta veghe - somn este disparuta
• Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu
  produce semne ale unui raspuns psihic
• In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe

5
Comele -definitie-

• coma are probabil diferite grade de profunzime
  
• gradele de profunzime nu pot fi evaluate cu
  acuratete din moment ce pacientul nu raspunde la
  stimuli

6
Comele -definitie-

• Pentru descrierea starii constientei se folosesc
  urmatorii 4 termeni
• Constienta stare de vigilitate si de cunoastere
  normale
• Stupor stimulii intensi restabilesc temporar si
  cel putin partial starea de constienta.
• Coma
• Letargie stare intermediara intre constienta si
  stupor

7
Comele -definitie-

• Alterarea starii de constienta reflecta o
  suferinta acuta sau subacuta care duce la
• disfunctie cerebrala bilaterala
• alterarea activitatii substantei reticulate
• ambele de mai sus
• Toate alterarile starii de constienta pot
  corespunde unor suferinte grave si potential
  letale - sunt urgente!

8
Comele -mecanisme-

• Constienta depinde de
• integritatea SRAA determina vigilitatea
• integritatea morfofunctionala a emisferelor
  cerebrale determina continutul constientei
• interconexiunile intre SRAA si emisferele
  cerebrale complexe si inca neelucidate

9
Comele -mecanisme-

• alterarea vigilitatii este datorata unei
  disfunctii a SRAA si/sau a diencefalului
• alterarea constientei este datorata tulburarilor
  functiei cognitive prin suferinte difuze ale
  emisferelor cerebrale - acestea produc alterarea
  constientei cu pastrarea vigilitatii
• leziunile focale produc deficite ca afazie,
  alexie, amnezie,hemianopsie

10
Comele -mecanisme-

• Comele pot fi explicate prin 4 mecanisme
• 1. Suferinta difuza sau multifocala intinsa
  scoarta alterata difuz functional si/sau
  structural suprimarea circuitelor
  cortico-subcorticale - soc reticular
• 2. Leziuni directe ale SRAA
• 3. Deconectari intinse cortico - subcorticale
• 4. Suferinte difuze, metabolice

11
Comele -mecanisme-

• Cauzele
• leziuni organice - procese expansive, produc
  distorsiuni cerebrale care altereaza circulatia
  LCR si cea sanguina, altereaza autoreglarea
  circulatiei cerebrale
• leziuni supratentoriale
• leziuni subtentoriale
• tulburari functionale (metabolice sau toxice)

12
x
Proprietatea Neuromed
13
Comele -mecanisme-

• Leziunile supratentoriale
• hernierea centrala continutul supratentorial
  patrunde progresiv in fosa posterioara
• cauzata de mase supratentoriale mediane
  deplasate in jos
• procese voluminoase intraemisferice inlocuitoare
  de spatiu
• leziuni compresive extraaxiale mari

14
Comele -mecanisme-

• Leziunile supratentoriale
• hernierea uncala deplasare laterala si herniere
  transtentoriala
• leziuni laterale ale emisferelor cerebrale - lob
  temporal

15
(No Transcript)
16
Comele -mecanisme-

• Leziunile infratentoriale
• Leziuni de masa
• produc coma prin deplasare, compresiune, sau
  prin distrugerea directa a SRAA
• deplasarea in jos a bulbului cu patrunderea
  acestuia si a amigdalelor cerebrale in foramen
  magnum ( angajare) produce colaps cardio
  respirator

17
Comele -mecanisme-

• Leziuni acute intrinseci ale trunchiului cerebral
  
• ischemice
• hemoragice
• Compresiuni extraaxiale in fosa posterioara
• hemoragii
• infarcte
• abcese
• tumori cu evolutie rapida

18
Comele -mecanisme-

• Tulburari functionale metabolice sau toxice
• alcoolism, hipoglicemie, uremie, encefalopatie
  hepatica, uremie
• tulburarea vigilitatii si a constientei
• tulburarea ciclului veghe - somn

19
Comele -mecanisme-

• Tulburari functionale metabolice sau toxice
• disfunctii SNC la nivele multiple tulburari de
  perceptie, halucinatii, dezorientare, tulburari
  de memorie, somnolenta
• tulburari motorii simetrice si bilaterale
  tremor, asterixis, mioclonii
• convulsii in sevrajul la alcool sau droguri

20
Comele -mecanisme-

• Tulburari vegetative
• hipertermie
• hipotermie
• convulsii

21
Comele -diagnostic diferential-

• Stari asemanatoare comei
• Starea vegetativa
• Locked - in syndrome
• Mutismul akinetic
• Catatonia

22
Comele -diagnostic diferential-

• Starea vegetativa stare vigila fara cunostiinta
• datorata unor suferinte difuze cerebrale
  traumatice, ischemice
• tranzitorie sau permanenta persistenta dupa
  1luna si permanenta dupa 3, resp 12 luni( trauma)

23
Comele -diagnostic diferential-

• ciclul veghe - somn prezent
• miscari stereotipe prezente
• nu au raspuns verbal
• nu au activitate motorie orientata in vre-un
  scop
• incontinenta pt fecale si urina
• EEG nu este izoelectric

24
Comele -diagnostic diferential-

• Locked - in syndrome
• constienta pastrata
• tetraplegie, paralizii ale nervilor cranieni
• poate comunica doar prin clipire si miscarea
  ochilor pe verticala
• cauzeleleziuni pontine prin infarct, hemoragie,
  demielinizare, tumori,intoxicatii

25
Comele -diagnostic diferential-

• Mutismul akinetic
• aparenta de bolnav constient
• nu vorbeste
• este imobil
• nu este paralizat
• Etiologie leziuni bilaterale in lobii
  frontali,tulburari ale corelatiei intre sistemul
  limbic si cortex
• leziuni ale substantei cenusii profunde din
  diencefal

26
Comele -diagnostic diferential-

• Catatonia
• Apare in boli psihice boli afective sau in
  psihoze organice ( alcoolism, encefalite
  ,intoxicatii)
• Stare de constienta
• Decubit, imobilitate, isi reaminteste episodul
• Incontinenta

27
Abordarea in urgenta a pacientului comatos

1. tratamentul de urgenta
2. istoricul
3. examenul clinic general
4. examenul neurologic
5. tratamentul specific
6. prognosticul

28
(No Transcript)
29
Abordarea

• Tratamentul de urgenta sustinerea functiilor
  vitale
• respiratia
• circulatia
• prevenirea si tratamentul leziunilor cerebrale
  prin hipoglicemie
• tratamentul convulsiilor
• sedarea
• antidoturile
• temperatura

30
(No Transcript)
31
Abordarea in urgenta

• Respiratia
• Administrarea de oxigen
• Ventilatia cu balonul si masca oxigen

32
Abordarea

• Respiratia
• Intubatia traheala previne aspiratia, vine in
  intampinarea depresiei respiratorii
• IOT cu sedare adecvata exemplu etomidat
  0,3mg/kgc succinilcolina 1,5mg/kgc
• Atropina este utila 1mg i.v. daca exista
  bradicardie

33
Abordarea in urgenta

• Respiratia
• ventilatia mecanica
• monitorizarea parametrilor respiratiei
• gazele sanguine Pa O2 peste 100 mmHg si PaCO2
  34 - 37 mmHg
• SpO2 este util pentru monitorizare
• Se va evita hipocapnia (sub 34 mm Hg)

34
Abordarea in urgenta

• Circulatia
• Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala
  necesita o TAM in jur de 100 mmHg
• - Abord venos periferic larg, multiplu daca este
  necesar
• - Analize de urgenta
• -Administrare de fluide Nacl 0,9 - mentinerea
  TAS la 150 - 160 mmHg si a TAD la 90 - 100 mm Hg

35
Abordarea in urgenta

• Circulatia
• Administrarea de hipotensoare I. V. daca este
  cazul se prefera labetalol, hidralazina sau
  nitroprusiatul de sodiu - medicamente care sa
  creasca minim PIC

36
Abordarea in urgenta

• Sondaj vezical
• monitorizarea diurezei
• peste 0,5 ml/kg/oran ( 1ml/kg/ora) - semn de
  perfuzie tisulara eficienta
• Sondaj gastric prevenirea aspiratiei pulmonare,
  probe toxicologice
• Regula celor 4 sonde ( minim) IOT, abord venos
  sondaj vezical, sondaj gastric
• (A. Mogoseanu)

37
Abordarea in urgenta

• Prevenirea leziunilor cerebrale prin
  hipoglicemie
• in urgenta a 25 de g de glucoza I.v. (sol 50)
  W. Shoemaker - 2000
• previne leziunile datorate unei eventuale
  hipoglicemii
• beneficiile depasesc riscurile din hiperglicemii
  si stari hiperosmolare
• 100 mg de tiamina concomitent

38
Abordarea in urgenta

• Tratamentul convulsiilor
• este necesar pentru a preveni agravarea
  suferintei cerebrale
• benzodiazepine diazepam 5-10 mg I.v.,
  lorazepam 2 - 4 mg, clonazepam
• fenitoin injectabil 18 mg/kgc 25 mg/min.

39
Abordarea in urgenta

• Sedarea
• permite mentinerea pacientului pe ventilator
• previne leziunile in cazul agitatiei
• benzodiazepine i.v. midazolam 0,05 mg/kgc/h SA
• Morfina i.v. 2- 4 mg bolus 0,02 - 0,12 mg
  /kgc/h SA
• Propofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc SA

40
Abordarea in urgenta

• Administrarea de antidoturi
• atunci cand exista certitudinea unei intoxicatii
  acute
• Intoxicatiile acute reprezinta pana la 30 din
  comele care ajung in camera de urgenta
• Antidoturi specifice
• naloxona 0,4 - 2mgi.v.se dau doze minime
• flumazenilul 1mg/20minute
• fizostigmina in cazul antidepresivelor triciclice
  1-2 mg i.v.

41
Abordarea in urgenta

• Mentinerea echilibrului termic
• Hipertermia
• infectii, hemoragii cerebrale, droguri
  anticolinergice, expunere la temperaturi ridicate
• creste metabolismul cerebral si este nociva
• degradarea proteinelor cerebrale apare la valori
  extreme
• gt 40grade C -termoliza fizica, indiferent de
  etiologia hipertermiei

42
Abordarea in urgenta

• Mentinerea echilibrului termic
• Hipotermia
• infectiile grave, intoxicatii cu sedative -
  hipnotice, hipoglicemie, encefalopatia Wernicke

43
Abordarea -istoricul-

• 1. Evenimente traumatism cranian,accidente ,
  conditiile in care a fost gasit
• 2. Aparitia comei brusca, sau progresiva,
  fenomene insotitoare
• 3.Antecedente imediate
• 4. Antecedente indepartate
• 5. Antecedebnte psihiatrice depresie, tentative
  suicidare, reactie la stressul socio-profesional
• 6. Accesul la toxice
• ( dupa W. Shoemaker 2000)

44
Abordarea -examenul general-

• Examenul general pe aparate
• depistarea leziunilor traumatice
• boli acute sau cronice
• urme ale administrarii de medicamente sau droguri
  

45
Abordarea -examenul de laborator-

• Examinari imediate
• Sange venos
• Glucoza, electroliti, uree si creatinina,
  osmolaritate
• Sange arterial
• pH, PaO2, PaCO2, bicarbonat, carboxihemoglobina
• LCR
• frotiu colorat Gram, celularitate, glicorahie
• Electrocardiograma

46
Abordarea -examenul de laborator-

• Examinari aminate
• Sange
• -Sedative si hipnotice, probe hepatice, teste de
  coagulare, hormoni tiroidieni si suprarenalieni,
  hemoculturi, teste virale
• Urina
• -Sedative si hipnotice, culturi
• LCR
• -Proteinorahie, culturi, virusuri si fungi

47
Abordarea -examenul neurologic-

• Examenul neurologic
• Are ca obiectiv sa incadreze pacientul intr-una
  din urmatoarele 4 categorii
• 1. Procese expansive supratentoriale
• 2. Procese expansive subtentoriale
• 3. Come metabolice - toxice
• 4. Come psihogenice
• ( dupa W. Shoemaker 2000)

48
Abordarea -examenul CT-

• Dupa stabilizarea hemodinamica si respiratorie a
  pacientului
• CT- explorare rapida si utila pentru evidentierea
  leziunilor de masa, hemoragiilor si a
  hidrocefaliei

49
Abordarea -examenul CT-

• CT - fara substanta de contrast indispensabil
  in traumatismele craniene si accidentele
  vasculare cerebrale
• fracturi ale boltii
• hematoame intracraniene ( epidural, subdural
  intracerebral)
• poate evidentia distorsiuni tisulare si hernieri
• CT- evidentiaza mai greu encefalita, hemoragia
  subdurala izodensa, infarctul cerebral sub 12 ore

50
x
Proprietatea Serviciului CT SPJ Timisoara
51
x
Proprietatea Serviciului CT SPJ Timisoara
52
x
Proprietatea Serviciului CT SPJ Timisoara
53
Abordarea -examenul RMN-

• Utilizarea sa in urgenta este limitata deoarece
• este consumatoare de timp
• necesita imobilitate perfecta a pacientului
• (anestezie generala daca pacientul este
  necooperant- comatos)
• bolnavul este greu accesibil tratamentelor de
  urgenta

54
Abordarea -examenul RMN-

• Avantaje
• Vizualizare excelenta a fosei posterioare si a
  continutului sau - leziunile trunchiului cerebral
• Vizualizeaza zonele de ischemie, encefalita,
  mielinoliza centrala pontina si leziunile
  traumatice de forfecare
• sectiunile sagitale evidentiaza hernierile
  intracraniene timpuriu
• setiunile sagitale evidentiaza hernierile
  intracraniene timpuriu
• Tehnici noi de RMN functional permit masurarea
  fluxului sanguin dintr-o anumita regiune - se
  spera in viitor in detectarea ischemiei si a
  vasospasmului

55
x
Proprietatea Neuromed
56
x
Proprietatea Neuromed
57
Abordarea -tratament specific-

• Leziunile supratentoriale
• daca leziunea este stabila - imagistica CT,
  eventual RMN, Rx cranian - NU ( pierdere de
  timp)
• daca este coma profunda cu iminenta de herniere
  cerebrala - tratamentul HIC este prioritatea de
  urgenta
• hiperventilatie cu obiectivul PaCO2 25 - 30 mm Hg
  timp de o ora dupa care 35 - 37 mm Hg
• Manitol 1g/kgc efect maxim la 20 - 60 minute ,
  durata 6 ore

58
Abordarea -tratament specific-

• Leziunile supratentoriale
• Corticosteroizii - actioneaza dupa cateva ore in
  tumori si in abcese bolus initia l de 100 mg
  dexametazona urmat de 6 - 24 mg/6ore
• Diagnosticul imagistic precizeaza tipul de
  leziune
• Leziuni care necesita evacuare imediata
  hematoamele epidurale sau subdurale
• Leziunile acute intracerebrale - initial
  tratament conservator

59
Abordarea -tratament specific-

• Leziunile supratentoriale
• Daca exista hidrocefalie sau daca HIC nu raspunde
  la tratamentul conservator drenaj ventricular
  extern - evacuare monitorizare PIC
• PPC gt 80 mm Hg
• Complicatia majora ventriculita cu stafilococ
  epidermidis
• Prevenireindepartarea sau schimbarea cateterului
  la 5-7 z

60
Abordarea -tratament specific-

• Leziunile infratentoriale
• leziuni intrinseci ale trunchiului cerebral
• leziuni extrinseci care comprima trunchiul
  cerebral trunchiului cerebral

61
Abordarea-tratament specific-

• In caz de deteriorare rapida
• Scaderea HIC ca pt. lez supratentoriale in lez
  extrinseci
• Compresiunea prin infarct sau hemoragie
  cerebeloasa evacuare rapida
• Leziuni intrinseci ale trunchiului trat
  conservator
• infarct in progresiune - heparinoterapie
• tumora compresiva manitol, corticosteroizi urmate
  de chirurgie si/sau radioterapie

62
Abordarea -tratament specific-

• Comele metabolice toxice
• tratamentul vizeaza protectia cerebrala
• din sangele prelevat se fac probe toxicologice si
  metabolice
• hipoglicemia
• tulburarile acidobazice
• hipoxia
• meningita bacteriana acuta
• intoxicatiile

63
Abordarea -tratament specific-

• Conditii care pot altera rapid si ireversibil
  creierul
• hipoglicemia
• tulburarile acidobazice
• hipoxia
• meningita bacteriana acuta
• intoxicatiile

64
Abordarea -tratament specific-

• Hipoglicemia
• este extrem de daunatoare
• 25 g glucoza I.v. rapid permit diagnorsticul - se
  continua cu pev glucoza
• in caz de eroare - hiperglicemie - este mai usor
  tolerata
• glucoza hipertona reduce temporar HIC indiferent
  de cauza

65
Abordarea-tratament specific-

• Tulburarile acido - bazice
• Bolnavul comatos care hiperventileaza poate fi in
  acidoza metabolica severa
• Analiza gazelor sanguine permite precizarea de
  diagnostic acidobazic
• Administare de bicarbonat 1 mEq/kgc
• Cautarea si tratamentul cauzei intoxicatie
  exogena, cetoacidoza diabetica, acidoza lactica,
  insuficienta renala

66
Abordarea -tratament specific-

• Hipoxia
• Insuficienta pulmonara
• Carboxihemoglobinemia ventilatie cu FiO2 1 sau
  oxigenoterapia hiperbara
• Methemoglobinemia albastru de metilen 1-2 mg/kgc
• Anemia Htgt 25
• Intoxicatia cu cianuri nitrit de amil 1fiola
  inhalata / minut nitrit de sodiu 300 mg
  I.v.tiosulfat de sodiu 12,5 gi.v.

67
Abordarea -tratament specific-

• Meningita acuta bacteriana
• coma
• febra
• redoare de ceafa
• CT cerebral ( pentru a exclude un proces
  expansiv)
• punctie lombara
• riscul de angajare este mic in meningita mai
  ales la copii cu Haemophyllus Influenzae

68
Abordarea -tratament specific-

• daca apar semne de herniere cerebrala(aprofundarea
  comei, convulsii, semne de focar)
• tratamentul HIC hiperventilatie, manitol
• tratamentul cu antibiotice-(frotiu colorat Gram)
• Cefalosporina de gen.III ( ceftriaxona sau
  ceftazidim Vancomicina

69
Abordarea -tratament specific-

• Intoxicatiile
• Sustinerea functiilor vitale
• Indepartarea substantelor toxice
• dupa stabilizarea functiilor vitale - sonda
  gastrica , de preferat cu lumen dublu si lavaj
  gastric , bolusuri de 200- 300 ml , pana lichidul
  aspirat se clarifica
• dupa lavaj se adauga 1-2 linguri de carbune
  activat
• barbituricele, glutetimida, aspirina, metanolul,
  litiul, beneficiaza de hemodializa
• antidoturi specifice - deja prezentate

70
Abordarea -tratament specific-

• Exemple de substante toxice intalnite in practica
  
• Monoxid de carbon
• Salicilati
• Cianuri
• AnticonvulsivanteStimulante
• Psihodisleptice,Antidepresive,Neuroleptice,Litiu
• Organofosforicealte insecticide carbamati,
  organoclorurate
• Sedative - hipnotice
• Alcool etilic,Alcool metilic,Etilenglicol
• Opiacee

71
Abordarea in urgenta
-prognostic-

• Foarte diferit in functie de diagnostic , de
  precocitatea tratamentului .