SAMPLE HEADLINE SET HERE IN ARIAL BOLD AT 32 PT.

1
Anaemia és vesetranszplantáció
Dr. Toronyi Éva
egyetemi adjunktus
Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, Budapest
2
Anaemia és vesetranszplantáció

• Dr. Toronyi Éva
• Semmelweis Egyetem
• Transzplantációs és Sebészeti Klinika

3
Posztranszplantációs anémia (PTA)

• A végstádiumú veseelégtelenség optimális
  kezelését a vesetranszplantáció jelenti
• A kiválasztó funkció helyreállítása mellett
• A vese endokrin muködését is korrigálja
• Erythropoieitn szintézis
• D-vitamin szintézis
• Az endokrin muködés azonban nem minden esetben
  áll teljes mértékben helyre
• A csökkent erythropoietin termelés következtében
  poszttranszplantációs anaemia alakul ki
• Feltételezhetoen potenciális rizikó faktora a
  cardiovascularis morbiditásnak és mortalitásnak

4
Posztranszplantációs anémia (PTA)

• Definíció
• Etiológia, létrejöttének rizikó faktorai
• Milyen -ban fordul elo transzplantáció után
• TX után mennyi idovel jelentkezik
• Milyen hatása van az anaemiának a
  vesetranszplantáció hosszútávú kimenetelére
• Milyen hatása van az anaemiának a
  cardiovascularis morbiditása és mortalitásra

5
Posztranszplantációs anémia (PTA)

• Javasolt-e a PTA erythropoietinnel való kezelése
• Mi az EPO kezelés alkalmazásánál a cél
  haemoglobin érték
• Mikor kezdjük el az EPO kezelést
• Az anaemia korrekciója javítja-e az allograft
  funkcióját vagy a beteg morbiditását, mortalitását

6
Posztranszplantációs anémia (PTA)

• Definíció
• Worlh Health Organisation hivatalos definíciója
  1964.
• Haemoglobin concentráció lt 12 g/dl nokben
• Haemoglobin concentráció lt 13 g/dl férfiakban
• American Society of Transplantation 2001- ben
  jóváhagyta ezt a definíciót.
• Ennek ellenére számos study nem ezt a definíciót
  használta, hanem nemtol függetlenül 11 g/dl vagy
  12 g/dl haemoglobin concentráció értékben jelölte
  meg az anaemia küszöb-értékét.
• Ezért a PTA elofordulási gyakoriságának
  megítélése a definíció szerint különbözo
  értékeket mutat

7
Posztranszplantációs anémia (PTA)

• Definíció máig sincs konsensus a PTA
  definiciójának kritériumait illetoen
• Fontos faktorok
• a transzplantációt követo mely idopontban
  határozzuk meg a hgb-t?
• Beteg kora, neme
• Kidney Diseases Outcomes Quality Initiative
  K/DOQI
• United Kingdom Renal Association- CKD betegek
  esetében határozza meg
• Ffi hgblt12 g/dl No hgblt 11g/dl
• Revised European Best Practice Guidelines
  szerint anaemiát jelent az a hgb szint, mely 2
  standard deviációval kevesebb, mint a populáció
  átlaga
• Ffi hgblt 13,5 g/dl no hgblt 11,5 g/dl

8
Poszttranszplantációs anaemia (PTA)

• A CKD (chronic kidney disease) betegek anaemiája
  már régóta az érdeklodés középpontjában állt
• A poszttranszplantációs anaemiáról szóló
  közlemények csak az utóbbi években szaporodtak
  meg, de jelentosége máig is alábecsült
• A vesetranszplantált betegek hasonlóak a
  chronicus saját vese elégtelen betegekhez (nem
  dialysált)
• Számos szakmai útmutató a chronicus
  vesebetegeknek (nem dialysált) történt ajánlás
  extrapolálásával keletkezett

9
Poszttranszplantációs anaemia (PTA)

• Ez az összehasonlítás nem állja meg a helyét,
  mert a transzplantált és a chronicus vesebetegek
  között lényeges különbségek észlelhetok
• Immunszuppressziv gyógyszerek, egyéb gyógyszerek
  szedése
• Megváltozott gyulladásos milieu - az alloantigen
  jelenléte szisztémás immunválaszt provokál, mely
  a gyulladásos milieu-t megváltoztatja,
  proimflammatorikus állapot alakul ki, mely
  fokozza az erythropoietin resistenciát
• A legtöbb vesetranszplantált beteg hosszú ideig
  haemodialysis kezelésben részesült a dialysis
  membrán által kiváltott cytokine aktiváció
  erythropoietin resistenciát okozhat

10
Poszttranszplantációs anaemia keletkezése

• A poszttranszplantációs anaemia keletkezését
  számos tényezo befolyásolja
• A recombinans human erythropoietin (rHuEPO)
  bevezetése mérföldkövet jelentett a chronicus
  vesebetegek anaemiájának a kezelésében
• Dialysált betegeknél széles körben elterjedt EPO
  kezelés jelentosen csökkentette a
  transzplantációra kerülo betegek anaemiáját
• Csökkentette a sok transzfúzió adása
  következtében kialakuló immunológiai
  szenzitizálódás létrejöttét
• A PRA titer csökkenése volt megfigyelheto

11
Poszttranszplantációs anaemia keletkezése

• Lietz és munkatársai 2003-ban megjelent
  tanulmányukban vizsgálták a transzplantáció
  elotti rHuEPO kezelés és a graft hosszútávú
  túlélése közötti összefüggést (502 beteg)
• Azon betegek 5 éves graft túlélése, akik a
  dialysis alatt EPO kezelést kaptak jobb volt,
  mint azoké, akik ismételten transzfúzió adásában
  részesültek
• A pozitív hatás elso sorban a késoi (3 hónapon
  túl) acut rejectiók számának a csökkenésével
  magyarázható
• Érdekes azonban, hogy a transzplantáció elott
  adott EPO-nak a graft túlélésre kifejtett
  szignifikáns hatása csak az elso
  poszttranszplantációs év után kezd megmutatkozni

Lietz K et al The impact of pretransplant
erythropoietin therapy on late outcomes of renal
transplantation, Ann Transplant 8 17-24, 2003
12
Poszttranszplantációs anaemia keletkezése

• Lietz és munkatársainak tanulmánya szerint nem
  valószínu, hogy ez a kedvezo hatás csak a
  transzplantáció elotti PRA titer csökkenésével
  lenne magyarázható
• A PRA nem korrelál a posttransplantációs
  alloreaktivitással
• Nem valószínu az sem, hogy az rHuEPO kezelés
  hosszútávú kedvezo hatása csak a transfusio
  következtében kialakuló alloszensitizáció
  megelozésének köszönheto
• Feltételezheto, hogy a erythropoietin complex
  immunmoduláló tulajdonsággal is rendelkezik

13
Poszttranszplantációs anaemia keletkezése

• Egyes betegek azonban nem reagálnak a recombinans
  human erythropoietin kezelésre
• Mi lehet ennek a csökkent válasznak az oka?
• Az erythropoietinre adott válasz hiányának okai
• Vashiány
• Hyperparathyreoidimus
• Infekciós
• Inflammatórikus status
• A transzplantáció elott észlelt csökkent
  erythropoietin válaszképesség a recipiens
  inflammatórikus terhelésének a jele lehet.
• A felszabaduló proinflammatórikus cytokinek
  gátolják az erythropoiesist

14
Poszttranszplantációs anaemia keletkezése

• Campise és munkatársai 2005-ben megjelent
  tanulmányukban összehasonlították azon betegek
  transzplantáció utáni graft túlélését, akik a
  transzplantáció elott jól reagáltak a rekombináns
  humán erythropoietin (rHuEPO) kezelésre és
  azokét, akik nem (gt300U/kg/hét EPO)
• Azon betegek hosszútávú grafttúlélése, akik a
  transzplantációt megelozoen jól reagáltak az EPO
  kezelésre jobb volt, mint azoké, akiknél csökkent
  EPO-válasz volt megfigyelheto.
• A graftvesztés/100 beteg/év 9,71 vs. 11,9 volt
  (P0,00338)
• Erythropoietin resistencia a várólistán lévo
  betegek kb. 30 -át érinti

Campise et al The impact of pretransplant
erythropoietin therapy on late outcomes of renal
transplantation Nephrol Dial Transplant 20 (Suppl
8) 2005
15
Poszttranszplantációs anaemia idobeli lefolyása

• Transzplantációt követo korai idoszakban
• Mutét alatti vérveszteség, következményes
  gyulladásos reactio
• Delayed graft function
• Indukciós therápia- csontvelo szupresszio
• EPO kezelés hirtelen abbahagyása
• Ebben az periódusban nagy valószínuséggel kevésbé
  hatásos az rh-EPO adása a szisztémás gyulladásos
  válasz miatt, melyet az immunválasz aktiválódása
  jellemez, keringo cytokinek és acut fázis
  proteinek

16
Poszttranszplantációs anaemia idobeli lefolyása

1. Sun és munkatársai meghatározták az
   erythropoietin szintet a transzplantációt
   követoen
2. Megállapításaik szerint kb. 2 hónappal a
   transzplantációt követoen normál haemoglobin
   szintre lehet számítani mindazon betegeknél,
   akiknek a graftja jól muködik és nem szenvednek
   vashiányban
3. A késobbi poszttranszplantációs periódusban
   fokozódik az anaemia létrejöttének rizikója

Sun et al. Serum erythropoietin levels after
transplantation N Engl J Med 321151-157, 1989
17
Serum erythropoietin szint változása a
transzplantáció után (Sun et al. N Engl J Med
1989.)
18
Serum erythropoietin szint változása a
transzplantáció után

• Ha a haematokrit elérte a 32 -ot, az
  erythropoietin termelés visszatér a normál
  szintre
• Sinnamon és munkatársai a vesefunkció, az
  erythropoietin szint és az immunszuppressiv
  kezelés összefüggéseit vizsgálták (207 beteg)
• Az anaemiás csoport betegeinek serum creatinine
  szintje szignifikánsan magasabb (168 µmol/l
  vs.131 µmol/l)
• A GFR-je szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a
  nem anaemiás betegeké (41,5 ml/min vs. 54,9
  ml/min)
• Az átlagos EPO-szint magasabb volt az anaemiás,
  mint a nem anemiás betegekben, de a különbség nem
  volt szignifikáns

Sinnamon et al. Level of renal function and
serum erythropoietin levels independently predict
anaemia post renal transplantation Nephrol Dial
Transplant 22 1969-1973, 2007
19
Serum erythropoietin szint változása a
transzplantáció után

• A haemoglobin és az erythropoietin szint között
  negativ korreláció volt kimutatható
• Alacsony hgb szintu betegek EPO szintje magasabb
  volt, magasabb hgb szintu betegek EPO szintje
  alacsonyabb volt - szignifikáns összefüggés
• A normál vesefunkció ellenére relatív vagy
  abszolut EPO hiány állhat fenn a transzplantáció
  recipienseiben
• Nem a graft funkció az elsodleges meghatározója
  az EPO szintnek
• Az anti-EPO-antitestek általában nem
  detektálhatók a transzplantációt követo
  immunszuppressziv kezelés hatása miatt

20
Vesetranszplantációt követoen fellépo anaemia

• TRESAM- Transplant European Survey of Anaemia
  Management
• Vizsgálta az anaemia elofordulási arányát és a
  rizikó faktorokat
• 4263 recipiens 72 centrum 38,6 -ban fordult
  elo anaemia
• Szoros összefüggést talált a haemoglobin
  concentráció és a graft funkció között
• Beszukült vesefunkciójú betegek (creatininegt2
  mg/dl) 60,1 -a anaemiás volt
• Jó vesefunkciójú betegek (creatininelt2 mg/dl)
  29,0-a volt anaemiás
• A különbség szignifikáns ( plt0,01)

Vanrenterghem Y, NDT 2004, 19 (Suppl)54-58
21
Vesetranszplantációt követoen fellépo anaemia

• A transzplantáció elotti hgb magasabb volt a
  közelmúltban transzplantált betegekben, mint az 5
  évvel ezelott transzplantáltakban (11,9 g/dl vs.
  10,8 g/dl) a különbség szignifikáns plt0,01)
• Az anaemiát ma jobban kezelik a dialysált
  betegekben, mint 5 évvel ezelott
• Legfontosabb pathogenetikai faktor a renalis
  allograft csökkent erythropoietin termelése
• PTA aetiológiája multifaktorialis, a vesefunkció
  nem kizárólagos oki tényezo
• Nem renalis faktorok (nem immunszuppresszióval
  kapcsolatos, nem ACE gátló vagy ARB
  alkalmazásával összefüggo) is fontos szerepet
  játszhatnak a PTA kialakulásában

Vanrenterghem Y, NDT 2004, 19 (Suppl)54-58
22
Poszttranszplantációs anaemia okai

• Beteg kora
• Donor kora
• Graft dysfunctio
• Acute rejection
• CAN
• Vérveszteség
• Acute
• Chronicus
• Haemolysis
• Vashiány
• Vitamin hiány
• Hyperparathyreoidismus

• Infekció
• Inflammáció
• Malignus betegség
• Gyógyszerek
• RAAS gátló szerek
• ACE gátlók
• ARB
• Gancyclovir
• Trimethoprim-sulfametoxazole
• Immunszuppresszív szerek
• Azathioprin
• Mycophenolate mofetil
• Tacrolimus
• Sirolimus
• Metabolikus acidosis

23
Poszttranszplantációs anaemia okai

• Immunszuppresszív szerek
• Antimetabolitok Direkt antiproliferativ hatás a
  csontvelore
• Azathioprin
• Mycophenolate mofetil
• OKT3, antithymocyta globulin- csontvelo toxicitás
• Calcineurin inhibitorok
• Tacrolimus gyakrabban okoz anaemiát, mint a
  Cyclosporin
• Autoimmun haemolyticus anaemiát is okozhat

• Immunszuppresszív szerek
• Sirolimus- .
• Sejtciklus gátlásával a csontveloben az
  erythrocyta képzést gátolja
• Csökkent EPO termelést okoz
• A vas hasznosítással negativan interferál
• Fokozza az EPO reziztenciát

Blosser et al Posttransplant anaemia in solid
organ recipients Transplantation Reviews 24
2010, 89-98
24
Poszttranszplantációs anaemia okai

• Haemolyticus anaemia- anti-rhesus hemolysis-
  self-limiting
• Inflammációs válasz- rejectio- erythropoiesisben
  résztvevo gének downreulációját okozza
• Azok a transzplantált betegek, akik graftectomiát
  követoen térnek vissza a dialysisre alacsonyabb
  CRP és magasabb haemoglobin értékekkel
  rendelkeznek, mint azok, akiknél nem történt
  graftectomia

• Gyógyszerek
• RAAS gátló szerek
• ACE gátlók
• ARB
• Renin-angiotensin-aldosteron-system- az
  erythropoiesis fontos regulátora
• Ezen rendszer gyógyszeres szuppressziója
  haematokrit csökkenést okoz, a hatás a
  transzplantált betegekben kifejezettebb, mint a
  nem transzplantált populációban

25
Poszttranszplantációs anaemia okai

• Az anaemia elofordulási aránya kb. 10-szer
  magasabb volt a transzplantáltakban, mint a
  chronicus vesebetegekben az azonos serum
  creatinin clearanceval rendelkezo csoportok
  összehasonlítása alapján
• Egyes tanulmányok szerint az EPO concentráció nem
  korrelált a transplantatum funkciójával

• Vese allograft funkciójának a csökkenése
• Az endogen erythropoietin termelés megszunése
• Chadban össszehasonlította azonos vesefunkciójú
  vesetranszplantált (n851 és egészséges (n 723)
  populáció hgb szintjeit
• A hgb alacsonyabb volt a transzplantált
  populációban

Chadban et al Anaemia after kidney
transplantation is not completely explained by
reduced kidney function Am J Kidney Dis 2007
49-301-9
26
Poszttranszplantációs anaemia következményei

• A PTA beteg és grafttúlélésre vonatkozó hatásai
  még mindig nem egyértelmuen tisztázottak
• Befolyásolja-e a mortalitást?
• Befolyásolja-e az allograft vesztést?
• Nehéz következtetést levonni a rendelkezésre álló
  vizsgálatokból, mert
• Az anaemia definiciója nem egységes
• A különbözo vizsgálatok különbözo analysis
  módszereket használnak
• Igen kevés az adat a nem-vesetranszplantált
  szervátültetettek vizsgálataiból
• Ellentmondásos eredmények származnak a különbözo
  vizsgálatokból.

27
Poszttranszplantációs anaemia következményei

• Ellentmondásos eredmények származnak a különbözo
  vizsgálatokból.
• Imoagene-Oyedeji 2006-ban 626 MMF-el kezelt,
  minimum 12 hónapja vesetranszplantált beteg
  esetében állapította meg, hogy a PTA esetén mind
  a graft vesztés, mind a hosszú távú mortalitás
  rizikója szignifikánsan fokozott

Imoagene-Oyedeji Posttransplantation anaemia at
12 months in kidney recipients treated with
mycophenolate mofetil risk factors and
implication for mortality J AM Soc Nephrol 2006
173240-7
28
Poszttranszplantációs anaemia következményei

• Molnár Miklós és munkatársai a Transzplantációs
  és Sebészeti Klinika 938 betegének a analysisével
  kimutatták, hogy 4 éves utánkövetésnél a graft és
  betegtúlélés szignifikánsan magasabb a nem
  anaemiás betegekben
• Teljes populáció 59- a anaemiás (cut-off érték
  110 g/l)
• 11 vashiányos
• Az anemia jelenléte független és szignifikáns
  összefüggést mutat az össz mortalitással és a
  graft funkció megszunésével
• Hiányosság nincsenek komorbiditásra vonatkozó
  adatok, bal kamra funkcióra vonatkozó adatok és
  echocardiographia adatok

Molnár M. et al. Anaemia is associated with
mortality in kidney transplanted patients
American Journal of Translant 2007.
29
Poszttranszplantációs anaemia következményei

• Winkelmayer és munkatársai prospektiv observációs
  vizsgálatot végeztek 438 vesetranszplantált
  betegben
• NEM tudták kimutatni az anaemia és a betegek
  mortalitása közötti összefüggést
• Azt kimutatták, hogy a hyprochrom vvt-k száma
  (vashiány markere) rizikó faktort jelentett az
  allograft pusztulását illetoen
• Anaemiát Hgblt10 g/dl alatti értékben definiálták

Winkelmaer et al. A prospective study of anaemia
and long-term outcomes in kidney transplant
recipients Nephrol Dial Transplant Translant
2006 21 3559-66
30
Poszttranszplantációs anaemia következményei

• Kevés az adat a nem vesetranszplantált
  szervtranszplantáltak anaemiáját illetoen
• A chronicus veseelégtelenség fokozott rizikót
  jelent a mortalitás szempontjából
• Mindezek alapján ésszeru feltételezni, hogy PTA
  fennállása esetén nagyobb a cardiovascularis
  betegségek elofordulási aránya az egyébként is
  magas rizikót hordozó transzplantált populációban

Blosser et al Posttransplant anaemia in solid
organ recipients Transplantation Reviews 24
2010, 89-98
31
Poszttranszplantációs anaemia kezelése

• Erythropoiesis stimuláló szerek
• Növelik a vesetranszplantált betegekben a
  haemoglobin concentrációt
• Egyes adatok szerint szervprotektív hatással
  rendelkeznek
• Erythropoietin növeli a csontvelobol származó
  aktív endothelialis progenitor sejtek EPC) számát
  
• EPC sejtek elosegítik a vascularis regeneráció
  folyamatát, aktív neovascularisációt indukálnak

Schwenger et al Use of erythropoietin after
solid organ transplantation Nephrol Dial
Transplant 2007 22 47-49
32
Poszttranszplantációs anaemia kezelése

• Mi a cél haemoglobin érték?
• Chronicus vesebetegek esetében hgb 11 g/dl
• Vesetranszplantált betegekben csak rövid távú
  pilot study eredmények állnak rendelkezésre
• EPO kezelés hatásos az anemia korrekciójára
• EPO kezelés biztonságos az anaemia korrekeciójára
• Mindemellett közvetlenül a transzplantáció után
  az EPO adás nem befolyásolja kedvezoen a vese
  funkcióját

Van Biesen et al Efficacy of erythropoietin
administration in the treatment of
anaemia Immediately after transplantation
Transplantation 2005 79367-368
33
Poszttranszplantációs anaemia kezelése

• Egy európai tanulmány arról számol be, hogy a
  súlyosan anaemiás betegek (Hblt 11 g/dl) mindössze
  18 -a kapott erythropoietin kezelést
• Bostoni felmérés szerint 25 -uk kapott kezelést
• Mellékhatások allograft vaszkularis thrombosis
• Kísérleti ischaemiás modell EPO protektív hatású
  a vese ischaemiás károsodása ellen

Sharples et al Erythropoietin protects kidney
against the injury and dysfunctions caused by
ischaemia reperfusion J AM Soc Nephrol 2004 15
2115-2124
34
Poszttranszplantációs anaemia kezelése

• Heine és munkatársai 1794 vesetranszplantált
  beteg adatait elemezve kívánták megállapítani az
  anaemia, a haemoglobin concentráció és az
  erythropoietin kezelés közötti összefüggést
• 125 g/l feletti hgb concentráció esetén az
  erythropoietinnel kezelt betegek mortalitása
  magasabb volt, mint a nem kezelteké.
• 140 g/l feletti értékeknél ez az összefüggés
  szignifikánssá vált

Heinze et al Mortality in renal transplant
recipients given erythropoietins to increase
haemoglobin concentration cohort study BMJ
2009 339 4018-4025
35
Poszttranszplantációs anaemia kezelése

• CHOIR study- 1432 chronicus vesebeteget
  randomizáltak erythropoetin kezelésre vagy nem
  kezelésre
• Cardiovascularis események- infarctus, cardialis
  decompensatio, halál- nagyobb arányban fordult
  elo az erythropoietinnel kezelt betegekben
• Cél hgb érték 135 g/l

Singh et al Correction of anaemia with epoietin
alfa in chronickidney disease N Eng J Med 2006
355 2085-98
36
Poszttranszplantációs anaemia kezelése

• CREATE study- 603 chronicus vesebeteget
  randomizáltak erythropoetin kezelésre vagy nem
  kezelésre, 4 év utánkövetés
• Cardiovascularis események- infarctus, cardialis
  decompensatio, halál- nagyobb arányban fordult
  elo az erythropoietinnel kezelt betegekben
• Cél hgb érték 130-150 g/l

Drücke et al Normalization of haemoglobin level
in patients with chronic kidney disease and
anaemia N Eng J Med 2006 355 2071-84
37
Poszttranszplantációs anaemia kezelése

• Az erythropoietinnel kezelt vesetransplantált
  betegek mortalitása 140 g/l feletti hgb értéknél
  megno
• Vesetranszplantált betegeknek 125 g/l feletti
  haemoglobin értékek esetén NEM javasolt
  erythropoietint adni

Drücke et al Normalization of haemoglobin level
in patients with chronic kidney disease and
anaemia N Eng J Med 2006 355 2071-84
38
Konklúzió I.

• Az elmúlt évtized kutatásai alapján nyilvánvalóvá
  vált, hogy a vesetranszplantált betegek jelentos
  százalékában a transzplantációt követo valamely
  idopontban anaemia fog elofordulni
• A csökkent allograft funkció jelentos szerepet
  játszik a PTA kialakulásában, de emellett nagyon
  gyakran más aetiológiai tényezok is jelen vannak
• Számos faktor befolyásolja az anaemia
  kialakulását
• Donor kor
• Recipiens kor
• Acut rejectio
• Immunszuppressziv gyógyszerek
• Fertozések

39
Konklúzió II.

• A vesetranszplantált beteg biológiai
  viselkedésében jelentosen különbözik a chronicus
  vesebetegtol
• A vesetranszplantált betegek anaemiájának a
  kezelése igen összetett, a korábban hosszú ideig
  fennálló vesebetegség, az inflammációs állapot és
  az immunszuppressziv kezelés miatt
• A rendelkezésre álló evidenciák alapján a
  poszttranszplantációs anaemia javasolt kezelése
  konservativ
• A Lisbon Conference on the care of kidney
  transplant patients 11 g/ dl haemoglobin
  concentrációban határozta meg az erythropoietin
  kezelés küszöbértékét
• Az anaemiás tüneteket mutató betegeinket
  feltétlenül kezelni kell

40
Konklúzió III.

• Az eddigi vizsgálatok nem adtak egyértelmu
  választ arra, hogy az anaemia korrekciójával
  kapcsolatosan megfigyelt rizikó faktorok
• Megnövekedett vér viszkozitás
• Hypertonia
• Fokozott thrombocyta aktivitás
• A magasabb haemoglobin szint vagy
• A magasabb EPO dózis következményei

41
Konkúzió IV.

• További prospektív vizsgálatok szükségesek az
  átültetett vese erythropoietin szintézisének a
  tanulmányozására,
• Az erythropoietin szintézis dinamikájának a
  meghatározására és a vesefunkcióval, valamint a
  transzplantáció óta eltelt idovel való
  korrelációjának a meghatározására
• Erythropoietin elleni rezisztencia kialakulásának
  a lehetoségét is vizsgálni kell
• Feltételezheto, hogy az anemia korrekciójával
  párhuzamosan csökken a cardiovascularis
  morbiditás és mortalitás, de a haemoglobin
  célértékek meghatározásához is további
  vizsgálatok szükségesek

42
Köszönöm szépen a figyelmet