Title: RECOMMANDATION ON THE USE OF IVIg IN MYASTHENIA GRAVIS
1PRISE EN CHARGE ACTUELLE DU SYNDROME DE GUILLAIN
BARRE Jean-Claude RAPHAEL Hôpital Raymond
POINCARE 104 boulevard Raymond Poincaré92380
GARCHESTél 01 47 10 77 76 - Fax 01 47 10 77
83
2LE SYNDROME DE GUILLAIN BARRE
Données épidémiologiques
- Incidence 1.5/100 000 habitants/an
- Discrète prédominance masculine (rapport H/F
1.5) - Age moyen de survenue 40 ans
- (tous les extrêmes possibles)
3(No Transcript)
4FORMES ETIOLOGIQUES
Les SGB associés au Campylobacter jejuni sont
associés à des formes particulièrement sévères
(AMAN motrices et axonale) Mimétisme
moléculaire entre les gangliosides de la myéline
et le LPS de Campylobacter jejuni Risque de SGB
après une infection au Campylobacter jejuni x 100
5LE SYNDROME DE GUILLAIN BARRE
Données cliniques
- Grande hétérogénéïté de la maladie
- Recours à la ventilation mécanique 30
- des patients
- Mortalité 5 (25 il y a 40 ans)
- Taux de séquelles motrices à un an 30
- (50 il y a 20 ans)
- Taux de séquelles graves à un an 10
- (chiffre stable)
6EVOLUTION DU SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE
Déficit moteur
Plateau
Récupération
Extension
Evénements prodromiques
J 0
Temps
7LE SYNDROME DE GUILLAIN BARRE
Les principes de la prise en charge
- 2 types de mesure
- les mesures symptomatiques.
- Essentielles elles ont à elles seules permis
d améliorer le pronostic vital - les mesures spécifiques associées aux
précédentes - Objectifs
- diminuer la gravité et la durée de la phase
aiguë - diminuer la fréquence des séquelles
8MESURES SYMPTOMATIQUES
- Nécessité déquipe pluridisciplinaire
- habituée à cette pathologie
- Cahier des charges
- confirmer le diagnostic
- mettre en place la surveillance
- lutter contre l angoisse (politique de
- communication)
- importance des soins paramédicaux
- (douleurs, kinésithérapie, etc.)
9SURVEILLANCE DE LA FORCE MUSCULAIRE
- MRC Score
- testing analytique
- Echelle de Hughes
- utilisée dans les essais thérapeutiques
10TESTING VOLITIONNEL MRC-Sumscore
Score dévaluation de la force musculaire MRC
Score
- Mouvement testé
- Antépulsion de lépaule
- Flexion de lavant-bras sur le
- bras
- Extension du poignet
- Flexion de la cuisse sur le
- bassin
- Extension de la jambe sur la
- cuisse
- Flexion dorsale du pied
-
Score attribué à chaque groupe
musculaire 0absence de contraction
visible 1contraction visible sans
mouvement du membre 2mouvement insuffisant pour
vaincre la pesanteur 3mouvement permettant
de vaincre la pesanteur 4mouvement contre la
pesanteur et contre-résistance 5force
musculaire normale
11ECHELLE DE HANDICAP (Hughes)
- Symptômes et signes mineurs capable de courir
- Capable de marcher plus de 5 m sans aide
- Capable de marcher plus de 5 m avec laide dune
personne, dune ou deux béquilles ou dun
déambulateur - Confiné au lit ou au fauteuil (incapable de
marcher plus de 5 m avec aide) - Assistance ventilatoire nécessaire au moins
pendant une partie de la journée - Décès
12SURVEILLANCE DE LA FONCTION RESPIRATOIRE
- Problème majeur car détermine le pronostic
- vital
- Surveillance répétée de la capacité vitale
- (CV) au lit du patient
- Danger si CV lt 50 de la théorique
- Ventilation mécanique si CV lt 30
- de la théorique
- Sevrage possible lorsque la CV
- redevient supérieure à 30 de la
- théorique
13(No Transcript)
14FORMES GRAVES
Les questions
- Prédiction précoce ?
- Critère dindication de la ventilation
- Complications
15INSUFFISANCE RESPIRATOIRE DU SYNDROME DE GUILLAIN
BARRE
Facteurs prédictifs
Ventilés
Déficit moteur
Non ventilés
Ventilation mécanique
Population à risque
Critères dindication de la VM
Début moteur
Temps
16FACTEURS PREDICTIFS DE VENTILATION MECANIQUE
(Littérature)
- Déficit étendu
- Vitesse dextension rapide
- Diminution précoce de la CV
- Pas de corrélation avec les
- valeurs de la protéinorachie
17IDENTIFICATION PRECOCE DES MALADES A RISQUE
D ATTEINTE RESPIRATOIRE
- Sharshar T. Chevret S., Bourdain F., Raphaël J.C.
for the French Cooperative Group on Plasma
Exchange in Guillain-Barré syndrome. Early
predictors of mechanical ventilation in
Guillain-Barré syndrome. Crit Care Med, 2003, vol
31, 278-283. - 722 patients dont les paramètres ont été
recueillis à l admission comparaison des
malades qui vont être ventilés (43 ) et de ceux
qui ne le seront pas. - 3 facteurs prédictifs de ventilation ultérieure
- début de la maladie lt 7 jours
- impossibilité de soulever la tête du plan du lit
- CV lt 60 de la théorique
- ? 85 des patients qui ont ces 3 paramètres
seront ventilés
18EN PRATIQUE
- Les formes étendues doivent être hospitalisées
à proximité dun service de réanimation - Lanomalie initiale du bilan hépatique serait
également un facteur prédictif de mauvais
pronostic (signification ?)
19CRITERES DINDICATION DE VENTILATION MECANIQUE
(Littérature)
- Critères majeurs
- Détresse respiratoire
- PaCO2 gt6.4 kPa
- PaO2 lt7.5 kPa (FiO2 0.21)
- VC lt 15 ml/kg
- PiMax lt 25 c-H2O PeMax lt 40
- Critères mineurs
- Toux faible
- Trouble de la déglutition
- Atélectasie
- Ventilation mécanique si
- 2 des critères majeurs
- au moins 2 des critères mineurs
20EN PRATIQUE
Décision difficile
- Nombreux facteurs associés (angoisse du patient,
des médecins, environnement, etc) - Deux erreurs
- Intubation trop tardive et risques de
complications - Intubation trop précoce et risques dinutilité
- ? Meilleurs critères
- Valeur absolue de CV (lt 30 )
- Variation de CV (baisse denviron 50 par
rapport au - premières valeurs)
- Questions
- place de la ventilation non invasive ?
- intérêt des méthodes de désencombrement ?
21LES COMPLICATIONS
- Pneumopathie
- 50 à 80 des services
- risques mortels
- ? Ventilation précoce ?
- Trachéotomie précoce ?
- Troubles dysautonomiques
- nette diminution de fréquence et de gravité
- Douleurs
- intérêt du gabapentin
- (15 mg/kg/jour) essai thérapeutique vs placebo
22SEVRAGE
Peu de documentation
- Nécessité dune radiographie
- thoracique normale
- CV gt 15 ml/kg
- Sevrage très progressif et
- augmentation progressive de
- la durée de respiration libre
- Moment précis de lextubation
- difficile à définir
23TRACHEOTOMIE
- Probablement réservée aux patients chez qui la
durée de ventilation se prolonge (gt 1 mois ?) - Avantages
- Meilleur confort
- Sevrage plus facile (? de lespace mort)
- Inconvénients
- Pas toujours accepté par le patient
- Risques daccroître les complications
- (intubation prolongée et sténose trachéale)
- Indication actuelle en nette diminution
- (impact des mesures spécifiques)
24LES MESURES SPECIFIQUES
- Objectifs
- Limiter la phase aiguë de la maladie
- Diminuer les séquelles
- Modes d actions
- Mécanisme immunitaire
- Méthodes d évaluation
- Essai thérapeutique
- Revue Cochrane
- Thérapeutiques évaluées
- Corticothérapie
- Echanges plasmatiques (EP)
- Fortes doses d immunoglobulines par voie
intraveineuse (IgIV) - Association IgIV corticoïdes
- Autres
25CORTICOTHERAPIE
Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome.
Hughes RAC, van der Meché FGA. Cochrane Library -
2002 Issue 3 Objectifs - Effets
anti-inflammatoires première thérapeutique
utilisée Résultats 6 essais thérapeutiques (ACTH,
corticothérapie per os ou bolus par voie
intraveineuse) ont démontré son inefficacité dans
le SGB ? Plus d indication raison de cette
inefficacité non connue
26ECHANGES PLASMATIQUES (1)
Raphaël J.C., Chevret S., Hughes R.A.C., Annane
D. Plasma exchange for Guillain-Barré syndrome.
In The Cochrane Database Syst Rev, 2002, (2)
CD001798 Objectifs Eliminer une substance
myélino-toxique Résultats Premier traitement
dont l efficacité a été démontrée par rapport à
un groupe contrôle Réduction de la durée et de la
gravité de la phase aiguë de la
maladie Diminution du nombre de patients à
ventiler (14 versus 30 ) Augmentation du
nombre du patients récupérant une force
musculaire normale après un an de recul (68
versus 54 )
27ECHANGES PLASMATIQUES (2)
- Détermination du nombre optimal de séances
- 4 séances si la fonction de la marche est perdue
- (il n est pas utile d augmenter le nombre
de séances) - 2 séances si la marche est conservée
- ? cette technique doit être utilisée par des
équipes entraînées - Respect des contre-indications (infections
évolutives, instabilité hémodynamique, éviter les
voies centrales) - A condition de respecter les contre-indications,
la morbidité du groupe traité par échanges
plasmatiques nest pas supérieure à celle
observée dans le groupe témoin.
28IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES (IgIV) (1)
Hughes R.A.C, Raphaël J.C., Swan A.V., Van Doom
P.A. Intravenous immunoglobulin for
Guillain-Barré syndrome. In The Cochrane
Database Syst Rev, 2002, (2) CD002063 Objectifs
Effet dimmuno-modulation (analogie avec
certaines maladies auto-immunes)
29IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES (IgIV) (2)
Résultats Posologie élevée (0.4 g/kg/j pendant 5
jours) Effet bénéfique identique à celui des EP
(mais pas de comparaison à une série
témoin) Utilisation à priori plus simple que
celle des échanges plasmatiques Il est inutile
d associer EP et IgIV Contre Indications Allergie
connue Insuffisance rénale
30EFFECT OF METHYLPREDNISOLONE WHEN ADDED TO
STANDARD TREATMENT WITH INTRAVENOUS
IMMUNOGLOBULIN FOR GUILLAIN BARRE SYNDROME
RANDOMISED TRIAL (1) Van Koningsveld R and Coll
for the Duth GBS study group Lancet 2004
363192-96
- Objectifs
- Tester lassociation IvIg et corticoïdes dans le
- syndrome de Guillain Barré
- Moyens
- Etude en double aveugle multicentrique
- IVIg (0.4 g/kg/jour pendant 5 jours)
- /- Méthyl prodisolone (500 mg/j pendant 5
jours) - Population
- Syndrome de Guillain Barré avec perte de la
- marche
- Vu dans les 15 premiers jours
- Age gt 6 ans
31EFFECT OF METHYLPREDNISOLONE WHEN ADDED TO
STANDARD TREATMENT WITH INTRAVENOUS
IMMUNOGLOBULIN FOR GUILLAIN BARRE SYNDROME
RANDOMISED TRIAL (2) Van Koningsveld R and Coll
for the Duth GBS study group Lancet 2004
363192-96
- Critères dinclusion
- Période 1994-2000
- Nombre de sujets inclus 225 (112 corticoïdes)
- Résultats
- Pas de différence significative entre les deux
bras - Amélioration dun grade à 1 mois (critère
privilégié) - Contrôle 56 Groupe corticoïdes 68 p
0.06 - Autre critère de jugement identique
- Pas deffet secondaire des corticoïdes
32CONDUITE PRATIQUE
- IgIV
- Perfusion
- Respect des contre-indications
- Surtout utilisées dans les formes graves (avec
ventilation) - Coût direct plus élevé
- Echanges plasmatiques
- Techniques contraignantes
- Nécessité déquipes entraînées
- Respect des contre-indications
En cas de rechute, reprendre le premier
traitement utilisé
33CONCLUSIONS
- Progrès importants depuis les deux dernières
décennies - Questions non résolues
- Indications de la ventilation mécanique
- Pas de diminution des séquelles graves
- (10 environ)
- Recherche d amélioration de lefficacité
- recherche de sous groupe répondeur
- meilleure compréhension physiopathologique
- détermination de la posologie optimale et
- des marqueurs biologiques