CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA Pr P.E. BOLLAERT

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CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMAPr P.E. BOLLAERT

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CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA (1)

• TERMINOLOGIE
• 1. Définition du coma
• ? définition étymologique coma sommeil
  profond,
• - notions d'inconscience,
• - notions de disparition de comportement de
  veille,
• - notions de profondeur variable selon la
  stimulation.
• ? définition selon Jennett et Teasdale (GCS)
  absence d'ouverture des yeux, absence d'émission
  verbale, absence de réponse aux ordres.

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CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA (2)

• 2. Formes frontières
• ? confusion, obnubilation,
• - altération de la pensée,
• - altération d'intégration des stimuli,
• - altération de la mémoire,
• - tendance à la somnolence
• ? délire
• confusion mentale accompagnée de
  manifestations hallucinatoires avec agitation
• ? stupeur
• - patient sans activité spontanée,
• - réponse par des activités motrices limitées et
  brèves dans le temps
• ? mutisme akinétique,
• - état d'immobilité évoquant un état de veille,
• - absence quasi-totale d'activité mentale,
• - absence totale d'activité motrice spontanée,
• - absence de signes moteurs même sous
  stimulation douloureuse.

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CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA (3)

• ? état végétatif
• - pas de conscience apparente de soi-même ou de
  son environnement,
• - régulation physiologique spontanée
  satisfaisante (circulation, ventilation),
• - cycles veille-sommeil apparemment peu
  perturbés,
• n.b. malade souvent aussi qualifié de coma
  prolongél'état végétatif est l'évolution
  naturelle de la plupart des comas sévères n'ayant
  pas d'évolution favorable.

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CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA (4)

• 3. Diagnostic différentiel du coma
• ? état de non réponse psychogène
• (coma psychogène).
• ? syndrome de déefférentation (locked in
  syndrome)
• - conscience normale,
• - paralysie motrice généralisée
• (incluant les dernières paires crâniennes)
• - lésions du pied de la protubérance.

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Evaluation clinique (1)

• 1. Anamnèse
• ? souvent très difficile mais souvent capitale
  permet d'apporter des arguments étiologiques dans
  plus de la moitié des cas.
• ? éléments à faire préciser
• - modes de début (brutal ou progressif),
• - déficit focal initial,
• - environnement,
• - notions éventuelles de traumatisme même bénin,
  même plus antérieur au
• début du coma,
• - pathologie chronique.
• 2. Examen neurologique
• ? palpation du crâne,
• ? recherche de syndrome méningé,
• ? évaluation du niveau de conscience,
• ? perceptivité relations verbales lors de
  discours simples,
• contenu et déroulement de la pensée.

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Evaluation clinique (2)

• ? réactivité aspécifique bruits, lumière
• ? réactivité douloureuse pressions
  sus-orbitaires, pression du lit unguéal,
• ? analyse de la réponse globale,
• Etablissement du score de Glasgow
• (cf tableau séparé).
• ? examen du tonus,
• - élément-clé du diagnostic différentiel entre
  coma
• et non réactivité psychogène hypo ou
  hypertonie
• très difficile à simuler.
• - exemple tonus membres supérieurs,
• - exemple tonus palpébral,
• - exemple tonus facial.

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Evaluation clinique (3)

• ? étude des réflexes,
• - réflexes ostéo-tendineux,
• - réflexes archaïques,
• - réflexes du tronc cérébral,
• ? réflexe fronto-orbiculaire,
• ? réflexe oculo-céphalique vertical,
• ? réflexe photomoteur,
• ? réflexe oculo-céphalique horizontal,
• ? réflexe oculo-cardiaque
• Importance des réflexes du TC pour le diagnostic
  différentie entre coma métabolique et toxique, et
  coma lésionnel, car reflet de la souffrance
  axiale valeur pronostique souvent considérable.
  

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Evaluation clinique (4)

• ? Position et mouvements spontanés des yeux
• - déviation conjuguée fixée unilatérale des
  yeux lésions hémisphériques sévères (pathologie
  ischémique cérébrale valeur pronostique).
• - mouvements d'errance oculaire coma en
  général léger, tronc cérébral fonctionnel

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Evaluation clinique (5)

• ? fonctions végétatives,
• ? ventilation certains types de respiration
  traduisent des lésions du tronc cérébral,
• - ventilation de Cheyne-Stockes,
• - hyperventilation neurogène centrale,
• ? recherche hypo ou hyperthermie
• ?recherche désordres cardiovasculaires
  végétatifs.
• ? Fonctions motrices
• - comportement moteur spontané,
• - myoclonies ou convulsions.

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Evaluation clinique (6)

• 3. Examen général
• Ne doit pas être omis
• Rechercher notamment
• - odeur de l'haleine (alcool, acétone, foetor
  hepaticus),
• - signes d'hypertension portale,
• - aspect cutané,
• signes d'endocrinopathie
• L'évaluation des paramètres vitaux devra bien
  entendu être soigneuse et répétée (pouls, T.A.,
  fréquence respiratoire, température, SpO2).

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EXAMENS PARACLINIQUES UTILES EN URGENCE (1)

• 1. Comas sans signes neurologiques focaux ou de
  latéralisation et sans signes méningés.
• Il s'agit principalement de comas métaboliques
  ou toxiques.
• L'examen tomodensitométrique cérébral est
  rarement urgent en revanche, un certain nombre
  d'examens simples éventuellement orientés selon
  l'anamnèse et l'examen clinique doivent être
  pratiqués en urgence
• - glycémie (),
• - ionogramme,
• - gaz du sang,
• - azotémie, créatinémie, ammoniémie,
• - calcémie,
• - acétonurie,
• - toxiques (incluant HbCO, psychotropes,
• stupéfiants).

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EXAMENS PARACLINIQUES UTILES EN URGENCE (2)

• Les comas pouvant entrer dans cette catégorie
  sont les suivants
• - comas hypoglycémiques,
• - encéphalopathies respiratoires,
• - encéphalopathies hyponatrémiques,
• - acidocétoses diabétiques,
• - comas hyperosmolaires,
• - comas toxiques,
• - encéphalopathies anoxiques,
• - encéphalopathies satellites d'états infectieux
  graves
• (encéphalopathies du choc septique).

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EXAMENS PARACLINIQUES UTILES EN URGENCE (3)

• 2. Comas avec syndrome méningé sans signes focaux
• Deux possibilités
• a) contexte infectieux évident (histoire
  clinique, hyperthermie) P.L. immédiate.
• b) suspicion d'hémorragie méningée sans signes
  infectieux évidents le scanner est ici
  préférable à la ponction lombaire qui devra être
  faite secondairement en cas d'anomalies si cet
  examen est non concluant. Si scanner non
  rapidement disponible ( à 1 heure P.L.
  immédiate).
• - diagnostic étiologique
• hémorragie méningée,
• hémorragie cérébro-méningée,
• méningite bactérienne comateuse,
• méningo-encéphalite herpétique,
• accès pernicieux palustre,
• abcès cérébral à pyogènes.

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EXAMENS PARACLINIQUES UTILES EN URGENCE (4)

• 3. Comas associés à des signes focaux (à l'examen
  ou dans
• l'anamnèse), à un traumatisme ou avec début
  très brutal.
• - l'examen tomodensitométrique s'impose ici en
  urgence.
• Diagnostic étiologique
• - coma de cause vasculaire,
• accident vasculaire cérébral hémorragique,
• accident vasculaire cérébral ischémique,
• thrombophlébite cérébrale,
• hématome sous-dural chronique,
• hématome et infarctus de la fosse cérébrale
  postérieure,
• - coma de cause tumorale,
• - coma de cause infectieuse.

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EXAMENS PARACLINIQUES UTILES EN URGENCE (5)

• 4. Comas avec crises convulsives.
• Trois possibilités
• a) état de mal épileptique chez un épileptique
  d'équilibration difficile en l'absence de
  signes de focalisation ou d'éléments cliniques
  particuliers, l'examen scanographique n'est pas
  urgent et le traitement symptomatique s'impose
  dans un premier temps,
• b) il s'agit d'un état de mal épileptique
  inaugural l'examen tomodensitométrique s'impose
  en urgence en même temps que le traitement
  symptomatique.
• c) il peut s'agir chez un épileptique chronique
  d'un événement nouveau la prudence doit être la
  règle et le scanner peut alors s'imposer.

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TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES COMAS (1)

• 1. Assurer le maintien d'une ventilation adéquate
  (normoxie, normo ou légère hypocapnie)
• - libération des voies aériennes,
• - mise en position de sécurité,
• - ventilation assistée à considérer dès que GCS
  8 de façon durable ou existence de signes de
  détresse respiratoire ou difficultés de
  libération des voies aériennes supérieures.

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TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES COMAS (2)

• 2. assurer le maintien d'un état circulatoire
  adéquat
• - lutter contre l'hypotension et les chutes
• intempestives de pression artérielle (),
  
• - respecter habituellement l'hypertension
  souvent
• constatée à la phase initiale du coma,
  notamment
• vasculaire.
• 3. éliminer ou traiter une hypoglycémie sans
  aucun
• a priori.
• - dosage glycémie,
• - épreuve thérapeutique au moindre doute.

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TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES COMAS (3)

• 4. arrêter les crises comitiales dès que
  possible, benzodiazépines injectables (valium ou
  rivotril i.v. lente sous surveillance stricte).
• 5. contrôle de la température centrale.
• 6. donner de la vitamine B1 si alcoolisme.
• 7. discuter les antidotes dans comas toxiques
• - flumazénil pour intoxication aux
  benzodiazépines,
• - naloxone pour morphino-mimétiques.
• 8. éviter les facteurs susceptibles d'augmenter
  la pression intra-crânienne (toux, agitation,
  position).
• 9. protéger les yeux.
• 10. Rechercher une rhabdomyolyse posturale
  (clinique,
• CPK).

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Annexes encadrés de synthèse
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Echelle de Glasgow ou GCS (Glasgow coma scale)
(1)

• Ouverture des yeux (E) 1. jamais 2. à la
  douleur 3. au bruit et à la parole 4.
  spontanément.
• Meilleure réponse verbale (V) 1. pas de
  réponse 2. sons incompréhensibles 3.paroles
  inadéquates 4. paroles désorientées, confuses
  5. réponses orientées normales).
• Meilleure réponse motrice (M) 1. aucune réponse
  motrice 2. extension stéréotypée 3. flexion
  stéréotypée 4. réaction d'évitement en flexion
  5. réponse orientée localisatrice de la douleur
  6. réponse motrice à la commande.

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Echelle de Glasgow ou GCS (Glasgow coma scale)
(2)

• Remarques le score de Glasgow est la somme des
  trois sous-totaux assortis de leurs détails.
  Exemple, score de Glasgow à 12 (E 4, V 4, m 4).
• La valeur pronostique du score de Glasgow est
  certaine pour les comas traumatiques, probable
  pour les comas neurovasculaires lésionnels, nulle
  pour les comas métaboliques et toxiques.
• Le score de Glasgow n'a été validé que pour des
  stimuli douloureux incluant la pression du lit
  sus-unguéal à l'aide d'un stylo ou la pression de
  la région sus-orbitaire les autres
  stimulinociceptifs ne sont pas valides pour la
  réalisation de ce score.

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Lexamen des yeux au cours du coma (1)

• Il donne des renseignements inestimables sur la
  réalité, le type (métabolique ou toxique, ou
  lésionnel), la localisation et le pronostic du
  coma).
• A) Réalité du coma
• - résistance à l'ouverture des yeux,
• - clignement palpébral (perdu très rapidement au
  cours du coma vrai),
• - mouvements lents de bascule des paupières,
• (non simulables),
• - mouvements lents d'errance des globes
  oculaires (non simulables).

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Lexamen des yeux au cours du coma (2)

• B) Caractère métabolique ou toxique par
  opposition au caractère lésionnel du coma.
• - étude des réflexes du tronc cérébral,
• - anisocorie avec mydriase bilatérale fixée
  (évocatrice d'engagement
• temporal),
• - déviation tonique horizontale fixée lésions
  hémisphériques graves,
• - taille spontanée et réactivité de la pupille
  (pupille petite fixée lésions protubérantielles
  probables petite pupille fixée également dans
  l'intoxication aux opiacés mydriase dans
  l'intoxication aux
• atropiniques).

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Eléments dorientation devant un coma métabolique
ou toxique (1)

• A) Eléments généraux
• - début progressif (confusion mentale)
• - absence de signes focaux,
• - réflexes du tronc cérébral longtemps conservés,
• signes extra-neurologiques d'orientation.

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Eléments dorientation devant un coma métabolique
ou toxique (2)

• B) Eléments spécifiques
• - coma hypoglycémique variabilité des signes
  cliniques, signes sympathiques attention à la
  possibilité de formes avec déficit focal associé
  de début brutal (diagnostic différentiel avec AVC
  hémorragique).
• - acidocétose diabétique coma peu profond (
  obnubilation que coma), hyperventilation, odeur
  acétonique, cétonurie, glycosurie)

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Eléments dorientation devant un coma métabolique
ou toxique (3)

• - coma hyperosmolaire grande déshydratation
  associée, hyperglycémie.
• - coma hypoosmolaire hyponatrémie, coma très
  souvent précédé ou accompagné de convulsions à
  toujours suspecter chez un malade en institution
  psychiatrique (potomane) diagnostic sur
  l'ionogramme.
• - coma hypercalcémique coma peu profond,
  déshydratation souvent importante hypercalcémie
  majeure à l'ionogramme.
• - encéphalopathie respiratoire coma précédé
  d'astérixis sur un terrain d'insuffisance
  respiratoire chronique gaz du sang.

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Eléments dorientation devant un coma métabolique
ou toxique (4)

• encéphalopathie hépatique coma précédé d'un
  astérixis, hypertonie extrapyramidale fréquente,
  hyperventilation, foetor hepaticus, signes
  extra-neurologiques.
• - coma endocrinien exceptionnel il peut être
  évoqué devant une prostration sévère avec
  discrète hyponatrémie, hyperkaliémie,
  hypotension, douleurs abdominales rechercher
  aussi un coma hypopituitaire avec dépilation
  généralisée, peau fragile, sèche, hypothermie,
  hypoglycémie associée

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Eléments dorientation devant un coma métabolique
ou toxique (5)

• - coma toxique
• penser systématiquement à l'HbCO devant un
  coma brutal non expliqué en présence d'un
  appareil de combustion (coma dans une salle de
  bains, dans une cuisine, dans une cave, dans un
  garage),
• doser l'HbCO au moindre doute.
• - coma par surdoses de morphinomimétiques y
  penser devant un coma calme avec bradypnée, et
  myosis serré importance du maniement des
  antidotes en urgence pour éviter l'intubation.

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Principaux réflexes du tronc cérébral (1)

• Topographiquement de haut en bas
• ? réflexe fronto-orbiculaire homolatéral
• - fermeture palpébrale après percussion
  glabellaire.
• ? réflexe oculo-céphalique vertical ("yeux de
  poupée") mouvements conjugués des yeux dans le
  sens vertical en sens inverse du mouvement
  imprimé de flexion-extension de la tête.
• ? réflexe photo-moteur contraction pupillaire à
  la stimulation lumineuse.

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Principaux réflexes du tronc cérébral (2)

• ? réflexe cornéen fermeture de la paupière par
  stimulation cornéenne.
• ? réflexe oculocéphalique horizontal mouvements
  conjugués des yeux dans le sens horizontal, en
  sens inverse du mouvement imprimé de rotation de
  la tête.
• ? réflexe oculo-cardiaque ralentissement
  cardiaque après compression des globes oculaires.
• N.B. la recherche des réflexes
  oculo-céphaliques est contre-indiquée en cas de
  suspicion de traumatisme du rachis cervical.

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Références

• Coma non traumatique, orientation diagnostique
  B. BROCHET, Revue du Praticien 1998 48,
  2295-2299.
• Coma non traumatique, orientation diagnostique,
  D. PERROTIN, C.D.Rom, "références universitaires"
  Revue du Praticien, tome 1 (de septembre 1995 à
  décembre 1998).
• Troubles de la conscience, in Réanimation
  Médicale, Collège National des Enseignants de
  Réanimation Médicale, Ed. Masson, Paris, 2001, pp
  1133-1144.

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Comas non traumatiques

• Références
• 1. Coma non traumatique, orientation
  diagnostique.
• B. BROCHET, Revue du Praticien 1998, 48
  2295-2299.
• 2. Coma non traumatique, orientation
  diagnostique.
• D. PERROTIN, C.D. Rom, "références
  universitaires".
• Revue du Praticien, tome 1, (de septembre 1995 à
• décembre 1998).
• 3. Troubles de la conscience, in Réanimation
  Médicale, Collège National desEnseignants de
  Réanimation Médicale.
• Ed. Masson, Paris, 2001, pp 1133-1144.