REPARATION DES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET DES MALADIES PROFESSIONNELLES (cas cliniques) Marie-Jos

1
REPARATION DES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET DES
MALADIES PROFESSIONNELLES(cas cliniques) Mar
ie-Josée HOSCHEID Lorène GINGEMBRE
2
Cas clinique n1

• Monsieur P., 40 ans, magasinier, père de deux
  enfants
• Reconnu atteint de la maladie professionnelle
  n98 du Régime Général affections chroniques
  du rachis lombaire provoquées par la manutention
  manuelle de charges lourdes
• - sciatique par hernie discale L4L5 ou L5S1
• - radiculalgie crurale par hernie discale L2L3
  ou L3L4

3
Cas clinique n1

• ATCD
• - appendicectomie
• - AT en 1996 traumatisme crânien et
  tassement L1 sans séquelle indemnisable
• - AVP en 2000 entorse cervicale
• - hernie hiatale traitée médicalement depuis
  7-8 ans
• - lombalgies depuis AT en 1996

4
Cas clinique n1

• HDLM
• - 02/04/02 sur lieu de travail, épisode de
  blocage lombaire suivi de sciatalgies bilatérales
  de topographie L5
• ? examens dimagerie
• ? hospitalisation en service de traitement de la
  douleur
• - 30/09/02 reconnaissance MP tableau n98 du
  Régime Général
• ? CMI  lombalgies sévères résistant au
  traitement médicalhernie discale
  postéro-latérale gauche au niveau L4L5protrusion
  discale L3L4discopathie dégénérative L5S1 avec
  protrusion discale 
• Arrêt des activités, investigations et soins
  dispensés pris en charge au titre de la
  législation sur les MP.

5
Cas clinique n1

• HDLM (suite)
• - 19/06/03 arthroplastie du disque L4L5
• ? suites immédiates favorables
• ? après 3-4 mois, réapparition de lombalgies
  et de sciatalgies bilatérales de topographie S1
  imposant la prise de SKENAN, de troubles
  urinaires (pollakiurie) et de troubles sexuels
  (troubles de lérection).
• - 05/04/04 réalisation dun EMG
• ? signes datteinte radiculaire L5 bilatérale
  et atrophie neurogène dans les muscles du
  plancher pelvien
• - 05/10/04 nouvel EMG
• ? confirme lexistence dune dissociation
  automatico-volontaire au niveau du sphincter
  strié urétral, plutôt en faveur dune atteinte
  centrale que périphérique

6
Cas clinique n1

• HDLM (suite)
• - 02/05 courrier du neurologue
• ROT vifs aux membres inférieursPas de déficit
  moteur Pas de trouble sensitif aux MI
• IRM cérébrale sans particularitéIRM médullaire
  note une cervicarthrose, au niveau lombaire pas
  danomalie particulière
• ce patient signale, outre des lombalgies, des
  troubles sphincteriens associés à des anomalies
  de lEMG qui peuvent orienter vers un syndrome de
  la queue de cheval
• un épisode dischémie médullaire (cône
  terminal) ne peut pas être totalement exclu

7
Cas clinique n1

• HDLM (suite)
• - 6/12/05 Consolidation prononcée par le
  Médecin Conseil
• Fin des prestations temporaires
• 02/06 Détermination du taux dincapacité
  permanente
• à fixer selon le barême indicatif dinvalidité
  applicable en la matière
• 1) DOLEANCES
• - Lombalgies permanentes et sciatalgies
  bilatérales S1
• - Dysurie imposant depuis quelques mois des
  auto-sondages vésicaux, légère incontinence
  urinaire et impuissance complète
• - Traitement - psychothérapie
• - ATYHMIL, ZALDIAR, NEURONTIN, RIVOTRIL

8
Cas clinique n1

• 2) EXAMEN CLINIQUE
• - Marche aidée de deux cannes anglaises
• - Porteur dun corset de maintien lombaire
• - Abdomen cicatrice para-ombilicale gauche
  longue de 8 cm, secondaire à larthroplastie
• - Rachis antéflexion limitée, DMS 37 cm,
  indice de Schober 10-13,5 cm
• - Neuro ROT présents (achilléens faibles),
  RCP en flexion, pas de déficit moteur MI,
  anesthésie en selle S2-S5, pas de signe de Lasègue

9
Cas clinique n1

• 3) DISCUSSION
• - Monsieur P, magasinier soumis à des
  manutentions répétées de charges lourdes et qui
  présentait des antécédents de traumatisme
  rachidien à la suite dun AT, a fait une
  déclaration de MP au titre du tableau n98 qui
  lui a été reconnue.
• - A interrompu toute activité salariée depuis le
  02/04/02
• - A fait lobjet dune arthroplastie discale
  L4L5
• - Dans les suites, apparition de troubles
  urinaires imposant des autosondages et de
  troubles sexuels, mis sur le compte dun syndrome
  de la queue de cheval en rapport avec une
  ischémie médullaire vraisemblable
• - Sciatalgies S1 et lombalgies nécessitant le
  port dun corset et de cannes pour la marche

10
Cas clinique n1

• CONCLUSION
• Un taux dIPP de 67 semble devoir indemniser de
  façon équitable les séquelles liées à la maladie
  professionnelle admise de Monsieur P, les
  troubles sphinctériens et génitaux entraînant à
  eux seuls une IPP de 50 selon le barême
  indicatif dinvalidité.

11
Réparation des maladies professionnelles et des
accidents du travail (rappels théoriques)

• Pour les MP, repose sur le principe de la
  présomption dorigine et pour les AT, sur le
  principe dimputabilité
• Modalités de réparation identiques pour les MP et
  les AT
• Permet à la victime dobtenir la prise en charge
  des soins nécessaires, léventuelle compensation
  financière pour perte de salaire et enfin
  lindemnisation dun éventuel handicap au regard
  du taux dincapacité permanente partielle (IPP)

12
Réparation des maladies professionnelles et des
accidents du travail (rappels théoriques)

• 1) Prestations temporaires
• Période dincapacité temporaire débute le 1er
  jour de laccident ou dès la constatation de la
  maladie et prend fin à la guérison ou à la
  consolidation (peut reprendre en cas de rechute
  ultérieure)
• ? Prestations en nature
• - Libre choix du médecin
• - Exonération du ticket modérateur
• - Tiers payant

13
Réparation des maladies professionnelles et des
accidents du travail (rappels théoriques)

• ? Prestations en espèces indemnités
  journalières (art L.433-1 à L.433-4 Code SS)
• - Compensent de façon partielle la perte de
  salaire occasionnée pendant la période dITT
• - Montant des IJ 60 du salaire journalier
  les 28 premiers jours puis 80 du salaire
  journalier à partir du 29ème jour
• ? salaire journalier plafonné
• ? non imposable
• ? versées à quinzaine échue

14
Réparation des maladies professionnelles et des
accidents du travail (rappels théoriques)

• Ces prestations se terminent à la guérison
  (récupération complète sans séquelle) ou à la
  consolidation (état stable avec séquelles, un
  traitement nest en principe plus nécessaire si
  ce nest pour éviter une aggravation ? soins
  préventifs daggravation entrant dans le cadre
  des prestations en nature ).
• ? Rédaction dun certificat médical final
  descriptif par le médecin traitant précisant
• - les conséquences définitives de lAT/MP
• - date de reprise du travail sil y a lieu
• - proposition de date de guérison ou de
  consolidation

15
Cas clinique n2

• Monsieur H., 56 ans, directeur commercial dans
  une cokerie, marié, 2 enfants.
• ATCD
• - hypercholestérolémie traitée depuis 1992
• - athérome carotide droite (échodoppler du
  24/05/05)
• Faits
• - 07/06/05 voyage professionnel au départ
  dOrly à destination de La Réunion. Après deux
  heures de vol, problème technique, munition des
  masques à oxygène et atterrissage en urgence à
  Roissy.
• - 09/06/05 arrivée à St Denis par un autre vol

16
Cas clinique n2

• Faits (suite)
• - 10/06/05 impotence fonctionnelle des deux
  membres ? thrombose du carrefour aortique et des
  deux artères iliaques primitives ? intervention
  chirurgicale pour désobstruction de laorte, des
  iliaques et des artères de la jambe gauche
• - 25/07/05 claudication du membre inférieur
  droit ? dissection de laorte abdominale étendue
  à lartère iliaque primitive droite
• - 09/08/05 intervention chirurgicale avec mise
  en place dendoprothèses
• - 27/08/05 reprise du travail

17
Cas clinique n2

• Déclaration dAT avis défavorable rendu par la
  Caisse ? contestation de lassuré ? expertise
• Discussion
• - Etat pathologique pré-existant ne peut être
  nié
• - Mais ischémie subaigue au cours dune mission
  professionnelle  toute lésion dont le travail a
  été la cause ou loccasion, doit être considérée,
  sauf preuve contraire, comme résultant dun AT 
  (Cour de Cassation, 30/07/49)
• - Présomption dimputabilité détruite si les
  organismes sociaux peuvent prouver que les
  lésions décrites sur le CMI ont une origine
  totalement étrangère au travail
• - Or, impossible daffirmer que le stress
  engendré par les péripéties du déplacement
  professionnel nait pas pu décompenser un état
  artériel précaire jusquà favoriser (poussée
  hypertensive ?) la thrombose du carrefour
  aortique.

18
Cas clinique n2

• Conclusion
• Larrêt de travail prescrit, les examens
  complémentaires et les soins dispensés à Monsieur
  H. à compter du 10/06/05 et jusquau 26/08/05
  inclus, veille de la reprise des activités
  rémunératrices, doivent être pris en charge au
  titre AT, puisque la dissection artérielle ayant
  nécessité un geste opératoire le 9/08/05 est à
  priori à considérer comme une complication de la
  première intervention (cause probable de la
  lésion de lintima).

19
Cas clinique n3

• Monsieur M., 42 ans, couvreur licencié en octobre
  2003, divorcé, 1 enfant
• ATCD
• - cure chirurgicale hernie inguinale gauche en
  1998
• HDLM
• - 04/10/99 Accident du travail chute dun toit
  dune hauteur dune dizaine de mètres ? impotence
  fonctionnelle des membres supérieur droit et
  inférieur gauche
• ? CMI  Fractureouverte comminutive de la
  diaphyse fémorale fracture déplacée comminutive
  du col fémoral gauche. Fracture
  ouvertecomminutive de la palette humérale
  droite. Traumatisme crânien sans perte de
  connaissance avec plaie du nez et fracture de la
  cloison nasale 

20
Cas clinique n3

• - 24/01 au 18/02/2000 nouvelle hospitalisation
  pour une infection sur le matériel
  dostéosynthèse fémoral associée à une
  pseudarthrose du col et à une localisation
  septique secondaire du coude droit ? curetage du
  foyer fémoral combiné à une greffe osseuse
• - Séances de kinésithérapie et rééducation
  fonctionnelle pendant 3 ans
• - 03/10/2003 Consolidation des blessures,
  époque à laquelle Monsieur M. est licencié pour
  inaptitude à tous les postes de son entreprise

21
Cas clinique n3

• - 07/01/04 taux dIPP de 54 attribué par le
  médecin conseil de la Sécurité Sociale pour les
  séquelles de son AT
• - 03/07/04 certificat daggravation des
  séquelles établi par le médecin traitant
•  aggravation de limpotence fonctionnelle
  douloureuse de son membre inférieur gauche en
  rapport avec une coxalgie due à une complication
  arthrosiqueavec une réduction du périmètre de
  marche évalué à 500 mètres 
• ? Aggravation des séquelles ne justifie pas de
  modification de traitement ni darrêt de travail
  et qui relève alors dune révision du taux dIPP

22
Cas clinique n3

• DISCUSSION après examen du sujet
• Monsieur M. a été victime dun accident du
  travail le 04/10/2000 qui lui a causé
• - un traumatisme crâniofacial avec fracture de
  la cloison nasale qui occasionne à ce jour des
  douleurs imposant la prise dantalgiques, parfois
  des épistaxis et une déformation avec une nette
  asymétrie narinaire et un déficit ventilatoire
  coté droit
• - une fracture comminutive du coude droit
  ostéosynthèsée dont il reste des douleurs
  irradiant jusquau poignet la clinique montrant
  un enraidissement de larticulation laisée
  (mobilisation se fait entre 15et 20 autour de
  langle droit)

23
Cas clinique n3

• - une fracture cervico-diaphysaire complexe du
  fémur gauche qui évolua vers la pseudarthrose
  nécessitant une greffe osseuse puis une longue
  réeducation fonctionnelle à ce jour persistance
  de douleurs de la hanche et du genou limitant le
  périmètre de marche, la déambulation se faisant à
  laide dune canne cliniquement sont notés un
  enraidissement moyen de la hanche, une raideur du
  genou, une amyotrophie de la cuisse et du mollet
  ainsi quun raccourcissement de 5 cm du membre

24
Cas clinique n3

• Conclusion
• Lensemble de ces séquelles justifie un taux
  dIPP de 57 se décomposant
• - séquelles nasales 2
• - raideur du coude droit (dominant) 20
• - raideur moyenne de la hanche gauche 15
• - raccourcissement 5 cm membre inférieur 15
• - raideur du genou 5

25
Réparation des maladies professionnelles et des
accidents du travail (rappels théoriques)

• 2) Incapacité permanente
• La consolidation a deux conséquences essentielles
  
• - la fin des IJ
• - lévaluation dune incapacité permanente et
  lattribution dune rente dincapacité permanente
  en réparation des séquelles ( ou une rente
  allouée aux ayants droit sil y a décès en
  rapport avec lAT/MP )
• Cette incapacité permanente peut être
• - totale (IPT) ( taux IP100 ) si le salarié
  est désormais inapte à tout travail rémunérateur
• - partielle (IPP) (taux IP0 à 99 )

26
Réparation des maladies professionnelles et des
accidents du travail (rappels théoriques)

• Lincapacité permanente partielle donne lieu au
  versement
• - dun capital indépendant du salaire si IPPlt10
• - dune rente , fonction du salaire, si IPP 10
  
• Taux dIPP fixé par le Médecin Conseil de la
  Caisse
• - taux réel dIP déterminé au vu des séquelles
  daprès les barêmes indicatifs dinvalidité
  applicables aux AT et aux MP annexés au Code de
  la SS
• - taux pondéré ou utile dIP (taux utile pour
  les IPgt10) pour le calcul de la rente taux
  réduit de moitié pour la partie inférieure à 50
  et augmenté de la moitié pur la parte supérieure
  à 50
• taux réel 50 taux utile de 25
• taux réel 80 taux utile de 70

27
Réparation des maladies professionnelles et des
accidents du travail (rappels théoriques)

• Montant de la rente dincapacité permanente
• calculé sur la base du salaire annuel de
  référence (rémunération effective totale perçue
  sur les douze derniers mois précédant laccident
  le taux dIPP utile)
• Versement de la rente dincapacité permanente
• versée à compter du lendemain de la date de
  consolidation de façon trimestrielle si le taux
  dIPP lt 50 et mensuellement si le taux dIPP gt
  50
• Prend fin
• - si après examen de révision, IPP lt10
  (conversion en capital obligatoire)
• - en cas de décès du rentier si pas de lien avec
  lAT/MP (autrement continue à être versée aux
  ayants droit)

28
Réparation des maladies professionnelles et des
accidents du travail (rappels théoriques)

• Révision du taux dIPP
• peut être demandée en cas daggravation ou
  damélioration des séquelles
• à la demande de la CPAM ou de lassuré
• Contestation du taux dIPP
• Tribunal du Contentieux de lIncapacité, ne peut
  que confirmer le taux dIPP ou laugmenter sil y
  a lieu mais jamais le réduire
• La rechute
• le sujet bénéficie à nouveau de prestations en
  nature et dindemnités journalières sil y a
  arrêt (pour les IJ ne sera versée que la fraction
  qui excède le montant de la rente, maintenue
  jusquà nouvelle consolidation ou guérison)

29
Cas clinique n4 révision du taux

• Monsieur L., 82 ans, marié, père de sept enfants
• Mineur de fer de 1944 à 1971 à AUBOUE puis à
  DIEULOUARD
• 1971congé longue maladie pour difficultés
  respiratoires
• En retraite depuis 1973

30
Cas clinique n4

• ATCD
• - appendicectomie
• - hernie hiatale opérée en 1960
• - hernie inguinale droite en 1980 avec
  récidive en 1998
• - HTA traitée depuis 1981

31
Cas clinique n4

• HDLM
• -présence dune dyspnée (présente avant
  larrêt de ses activités) mais allant en
  saccentuant.
• - 06/03/01 mise en évidence dun emphysème
  centro-lobulaire et pan lobulaire à prédominance
  apicale.
• -reconnaissance en MP tableau N44
• sidérose, justifiable dun taux de 30

32
Cas clinique n4

• HDLM
• - Révision du taux en février 2004 avec
  augmentation à 60 en raison de laggravation de
  lhypoxémie mesurée à 63mmHg contre 73 mm Hg en
  2001.
• - Nouvel examen souhaitable dans deux ans.

33
Cas clinique n4

• Examen du 19/06/2006
• Doléances -dyspnée à la montée de quatre marches
• -toux intermittente mais non productive (chez
  un non fumeur)
• État général satisfaisant
• Sur le plan respiratoire,le murmure vésiculaire
  est assourdi aux sommets sans bruits surajoutés.
• Discrète cyanose des ongles et des lèvres.

34
Cas clinique n4

• EFR
• CPT à 91
• CV à 2,11l soit 72 de la valeur
  attendue(74 en 2004)
• VEMS 1,14l soit 53 (54 en 2004)
• Coefficiant de Tiffeneau à 54
• DEM 25-75 effondré à 19
• Gazométrie
• hypoxémie Pa O2 57mmHg (63mmHg en 2004)
• normocapnie PCO2 37,5mmHg

35
Cas clinique n4

• Conclusion
• Mr L a été reconnu porteur dune affection
  figurant au tableau n44 des maladies
  professionnelles(tel quil était édicté avant sa
  modification du 22 mars 2001)à compter du 6 mars
  2001,une IPP de 30 lui était dabord attribuée,
  portée à 60 en 2004 du fait de lhypoxémie.

36
Cas clinique n4

• Conclusion
• Actuellement, les doléances consistent en une
  dyspnée à la montée de quatre marches. Les
  radiographies pulmonaires restent superposables
  et confirment la présence dun emphysème. LEFR
  retrouve un syndrome obstructif important, mais
  il existe une hypoxémie de repos encore plus
  nette quen 2004, à 57mmHg

37
Cas clinique n4

• Conclusion
• - Du fait de la dégradation gazométrique, le
  taux dIPP peut être maintenant évalué à 70 eu
  égard aux données du barème indicatif
  dinvalidité applicable aux MP et annexé au
  décret n99-323 du 27 avril 1999.
• - Un nouvel examen est à prévoir dans trois ans.

38
Réparation des MP barême indicatif dinvalidité

• Atteintes de la fonction respiratoire
• - tr fonctionnels non mesurables ou légers 5 à
  10
• - insuffisance respiratoire chronique légère
  10 à 40
• ? CPT entre 60 et 80 de la théorique
• ? VEMS supérieur à 75
• ? PaO2 supérieure à 70 mmHg
• - insuffisance respiratoire chronique moyenne
  40 à 67
• ? CPT comprise entre 50 et 60
• ? VEMS entre 50 et 75
• ? PaO2 entre 60 et 70 mmHg

39
Réparation des MP barème indicatif dinvalidité

• - insuffisances respiratoires chroniques graves
  67 à 99
• ? CPT entre 40 et 50
• ? VEMS entre 30 et 50
• ? PaO2 entre 50 et 60 mmHg
• - insuffisances respiratoires chroniques sévères
  100
• ? CPT inférieure à 40
• ? VEMS inférieur à 30
• ? PaO2 inférieure à 50 mmHg

40

Merci de votre attention