Ministero della Salute Direzione Generale della Prevenzione - PowerPoint PPT Presentation

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Title:

Ministero della Salute Direzione Generale della Prevenzione

Description:

Il tumore della mammella rappresenta il tumore pi frequente nella popolazione femminile sia come incidenza che come mortalit . – PowerPoint PPT presentation

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Title: Ministero della Salute Direzione Generale della Prevenzione


1
Ministero della SaluteDirezione Generale della
Prevenzione
  • Raccomandazioni per la Pianificazione e
    lEsecuzione degli Screening di Popolazione per
    la Prevenzione del Cancro della Mammella
  • In attuazione dellart. 2bis della Legge 138/2004
    e del Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007
    approvato con Intesa Stato Regioni del 23 Marzo
    2005
  • Gruppi di Lavoro nominati dal Decreto del
    Ministro della Salute del 18.10.2005 in
    applicazione della Legge 138 2004 art. 2 bis
  • Centro Nazionale per la Prevenzione e il
    Controllo delle Malattie
  • Roma Aprile 2006

2
  • Il tumore della mammella rappresenta il tumore
    più frequente nella popolazione femminile sia
    come incidenza che come mortalità.
    Linvecchiamento della popolazione residente in
    Italia ha come conseguenza un aumento del numero
    di soggetti che ogni anno possono ammalarsi.
  • Negli anni novanta in Italia, così come negli
    Stati Uniti, in Gran Bretagna e alcune altre
    parti del mondo occidentale, i tassi di mortalità
    per tumore della mammella aggiustati per età
    (quindi corretti tenendo conto dell incremento
    di donne che ammalano in ragione
    dellinvecchiamento della popolazione) sono
    diminuiti di circa il 20

3
  • La diminuzione della mortalità, a fronte
    di un lieve ma costante incremento
    dellincidenza, è riferibile al miglioramento
    delle possibilità di cura, in particolare per le
    lesioni che beneficiano di una significativa
    anticipazione diagnostica.
  • Il 45 della riduzione di mortalità
    osservata negli ultimi 10-20 anni nei principali
    paesi occidentali, ed anche in Italia, è
    ascrivibile alleffetto dello screening
    mammografico inteso in senso lato (sia come
    programmi organizzati che come controlli
    mammografici periodici effettuati su base
    spontanea) e il restante 55 agli effetti delle
    terapie adiuvanti (chemio e ormonoterapia).
  • Berry DA, et al. Cancer Intervention and
    Surveillance Modeling Network (CISNET)
  • Effect of screening and adjuvant therapy on
    mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005
    Oct 27353(17)1784-92.

4
(No Transcript)
5
Fattori di rischio
  • E un tumore età-correlato. La sua incidenza
    cresce, infatti, con laumentare delletà,
    raggiungendo un picco intorno al 50 anno da
    questo punto in poi lincremento, sebbene
    persista, è assai meno pronunciato.
  • In Italia aumenta rapidamente con letà,
    raggiungendo un tasso annuo superiore ai 150
    casi per 100.000 donne in epoca menopausale .
  • La storia mestruale e riproduttiva. E tanto
    minore quanto più tardivo è il menarca e quanto
    più precoce è la menopausa ( un anticipo di 10
    anni della menopausa dimezza il rischio di cancro
    mammario). Effetto protettivo sono i figli e la
    protezione è tanto maggiore quanto più numerosi
    sono i figli e quanto più precoce è letà al
    momento della prima gravidanza.
  • Lallattamento è associato ad un rischio
    ridotto

6
 Fattori di rischio
  • fattore di rischio per il cancro della
    mammella è lobesità (solo dopo la menopausa).
    Ciò è dovuto al fatto che il tessuto adiposo è la
    maggior fonte di estrogeni nella donna in
    postmenopausa.
  • Tra i fattori di rischio dietetici la dieta
    iperlipidica, ipercalorica agirebbe inducendo
    modificazioni anche di tipo metabolico-ormonale
    (estrogeni).

7
Fattori di rischio
  • estrogeni più elevati sono i livelli di
    estrogeni circolanti e maggiore è la durata di
    esposizione dellepitelio ghiandolare mammario a
    tali ormoni e maggiore è il rischio di sviluppare
    la neoplasia.
  • ormoni progestinici studi recenti hanno
    dimostrato che anche questi ormoni costituiscono
    un fattore di rischio.
  • contraccettivi orali, a breve termine un
    incremento di rischio, a lungo termine un effetto
    protettivo
  • la terapia sostitutiva in menopausa, in tal caso
    il rischio aumenta dopo 8-10 anni di terapia.

8
Obiettivi dello screening
  • Lobbiettivo principale dei programmi di
    screening mammografico e di tutti i programmi
    organizzati di diagnosi precoce dei tumori della
    mammella, è quello di diminuire la mortalità
    specifica per cancro della mammella nella
    popolazione invitata.
  • La riduzione dei tassi di malattia
    diagnosticata in stadio avanzato conseguente alla
    anticipazione diagnostica può determinare inoltre
    un miglioramento in termini di qualità di vita
    favorendo la diffusione di trattamenti di tipo
    conservativo.

9
Fasce di età in cui lo screening è raccomandato
  • Deve essere garantita in via prioritaria una
    adeguata copertura della popolazione femminile
    dai 50 ai 69 anni, mediante programmi di
    screening organizzato con mammografia biennale.
  • E riportato, anche se non è ancora ben
    definito, il beneficio aggiuntivo che lesame
    clinico e lesame ecografico, in particolare
    nelle mammelle a maggiore densità radiologica,
    possono apportare nellambito di un programma di
    screening organizzato di popolazione.

10
Fasce di età in cui lo screening è raccomandato
  • Estendere i programmi di screening mammografico
    alla fascia di età 70-74 anni in considerazione
    della maggiore attesa di vita delle donne in età
    anziana e della crescente disponibilità di
    trattamenti efficaci. In questa età la
    mammografia ha una migliore sensibilità e la
    durata della fase pre-clinica è maggiore. Oggi,
    una donna di 70 anni ha una aspettativa di vita
    di circa 15 anni e quindi, tenendo conto che i
    primi benefici dello screening si evidenziano
    dopo 4-5 anni, è opportuno che non interrompa i
    controlli mammografici.
  • appare razionale estendere linvito allo
    screening mammografico fino a 74 anni, almeno per
    le donne che già partecipano al programma
    (rispondenti).

11
Fasce di età in cui lo screening è raccomandato
  • La valutazione costo-beneficio dello
    screening mammografico in età pre-menopausale
    resta un problema ancora aperto. Recenti
    evidenze, in particolare derivanti da uno studio
    randomizzato condotto a Gothenborg, suggeriscono
    che, con una mammografia di buona qualità e un
    intervallo più ravvicinato, il beneficio in
    termini di riduzione percentuale della mortalità,
    nelle donne in età 40-49 allinvito, potrebbe
    essere equivalente a quello ottenibile nelle
    donne oltre i 50 anni.
  • In conclusione, la scelta di estendere le
    fasce di età per lo screening mammografico oltre
    i 70 anni e al di sotto dei 50 anni dovrebbe
    essere lasciata alla libera valutazione dei
    programmi regionali, in base alle risorse
    disponibili e a valutazioni di costo/efficacia.

12
Evidenze scientifiche
  • Tra la metà degli anni 60 e gli anni 90 sono
    stati condotti ben 8 studi randomizzati, con
    oltre 650.000 donne arruolate. Questi studi sono
    caratterizzati da molte differenze relativamente
    al test di screening offerto
  • (mammografia in 1 o 2 proiezioni,
    singola o doppia lettura, qualità del test,
    associazione dellesame clinico), le fasce di età
    coinvolte e la frequenza dellintervallo di
    screening.
  • A seguito di una metanalisi che metteva in
    discussione lefficacia dello screening (Goetsche
    ed Olsen), lAgenzia Internazionale contro il
    Cancro (IARC) di Lione ha rivalutato le evidenze
    disponibili sulla efficacia dello screening
    mammografico e, in conclusione, ha stimato che la
    partecipazione allo screening organizzato su
    invito attivo, secondo quanto indicato dalle
    linee guida internazionali (50-69 anni con
    mammografia biennale) riduce la probabilità di
    morire per cancro della mammella del 35.
  • Gotzsche PC, Olsen O. Is screening for breast
    cancer with mammografy justifiable?
  • Lancet 2000355129-33
  • IARC Handbooks of Cancer Prevention. Volume
    7 Breast Cancer Screening.
  • IARC Press. 2002 Lyon

13
Frequenza dello screening mammografico
  • La maggior parte degli studi controllati e
    dei programmi nazionali utilizzano un controllo
    biennale o triennale (UK) nelle donne al di sopra
    dei 50 anni.
  • Uno studio controllato inglese (UKCCR) ed
    altre stime, basate su modelli di simulazione,
    predicono che il controllo annuale nelle donne
    oltre i 50 anni apporterebbe un modesto effetto
    potenziale sulla riduzione di mortalità.
    Peraltro, analoghi modelli (Duffy et al Natl
    Cancer Inst Monogr 1997), predicono che, a causa
    della maggiore velocità di progressione dei
    tumori della mammella in pre-menopausa, nella
    fascia di età 40-49 anni, assume particolare
    importanza abbreviare lintervallo dello
    screening portandolo a 12-18 mesi.
  • Di conseguenza, per considerazioni di
    costo-efficacia, lintervallo più indicato per le
    donne oltre i 50 anni dovrebbe essere biennale.
  • Per progetti pilota rivolti a donne nella
    fascia di età 45-49 anni, dovrebbero essere
    adottati intervalli più brevi 12-18 mesi.

14
Modalità organizzative di un programma di
screening mammografico
  • Il programma di screening mammografico per
    definizione è un percorso e non una prestazione.
  • è rivolto a donne sane senza sintomi, di cui
    garantisce la presa in carico deve infatti
    garantire il percorso diagnostico necessario e il
    trattamento dei casi di tumore identificati
    mediante screening.
  • per la restante popolazione sana, deve
    garantire i periodici reinviti a cadenza biennale.

15
Partecipazione
  • E la proporzione di popolazione attivamente
    invitata sottopostasi ad un test di screening.
  • La Comunità Europea raccomanda come standard
    ottimale il 75, ma valori pù bassi sono
    considerati accettabili.
  • Informazione completa, semplice, capillare
  • Giusta modalità di reclutamento
  • Coinvolgimento dei medici curanti (MMG)
  • Maggiore attenzione per le donne di età superiore
    i 60 anni

16
Qualità
  • Econsigliata la doppia lettura dellesame
    mammografico, con eventuale discussione tra i
    radiologi o arbitrato da parte di un terzo
    radiologo nei casi discordanti, al fine di
    incrementare il tasso diagnostico con modesto
    aumento del tasso di richiami.
  • I radiologi che operano nel programma di
    screening devono
  • essere dedicati allattività senologica (per
    almeno il 50 della loro attività professionale)
  • leggere almeno 5.000 esami di screening per anno
  • partecipare allapprofondimento delle lesioni
    identificate mediante screening ed alla
    discussione dei casi clinici nelle periodiche
    riunioni multidisciplinari
  • partecipare alla revisione periodica della
    propria performance (tasso diagnostico, tasso di
    richiami, revisione cancri di intervallo).

17
Modalità organizzative di un programma di
screening mammografico
  • Gli approfondimenti diagnostici dei casi
    richiamati dallo screening devono essere
    effettuati dai medici radiologi che effettuano la
    lettura di screening.
  • E fortemente raccomandato che i medici
    radiologi, i patologi, i chirurghi, gli oncologi
    medici ed i radioterapisti di riferimento del
    programma di screening, nonché rappresentanze del
    personale tecnico ed infermieristico partecipino
    periodicamente a una riunione per la discussione
    dei casi clinici.
  • Durante la riunione si dovrà
  • Verificare la completezza della diagnosi
    pre-operatoria
  • Concordare il trattamento più adeguato da offrire
    alla paziente
  • E auspicabile che ciascun programma di screening
    abbia una o più unità chirurgiche di riferimento,
    presso la quale vengono trattati almeno 100 casi
    di patologia mammaria per anno, alla quale
    indirizzare i casi selezionati
  • E altresì auspicabile che dopo lintervento il
    programma individui una unità di riabilitazione
    dove indirizzare le pazienti che lo necessitino e
    uno psicologo di riferimento per il supporto
    delle donne operate, con lattivazione di
    counselling psicologico individuale e di gruppo

18
Standard raccomandati dalla Comunità Europea
Standard accettabili Standard ottimali
Partecipazione 60 75
Tasso diagnostico cancri 0.35 -
Tasso cancri lt 1 cm 0.15 -
Tasso richiami lt 7 3
Biopsie benigne/maligne 11 0.71
Valore predittivo biopsie 50 60
Tasso biopsie benigne 0.35 -
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mortalità-incidenza
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Fattori di rischio
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Fattori di rischio
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Fattori di rischio
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