LE DOSSIER MEDICAL EN SANTE AU TRAVAIL : Aspects r

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LE DOSSIER MEDICAL EN SANTE AU TRAVAIL
Aspects réglementaires

• Maud Creton
• Olivier Palmieri

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INTRODUCTION

• Réglementairement obligatoire.
• Régi par deux textes principaux
• Art. R.241-56 du CT  Au moment de la visite
  d'embauchage, le médecin du travail constitue un
  dossier médical qu'il ne peut communiquer qu'aux
  médecins inspecteurs régionaux du travail et de
  la main-d'oeuvre, ou, à la demande de
  l'intéressé, au médecin de son choix. Ce dossier
  est complété après chaque examen médical
  ultérieur. 
• La Loi 2002-303 du 04 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé donne le droit au salarié à consulter son
  DM et détaille les diverses situations dans
  lesquelles ce droit s'exerce.

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COMPOSITION DU DOSSIER (1)

• MODÈLE
• Art. R.241-56  le modèle du dossier médical,
  la durée et les conditions de sa conservation
  sont fixés par arrêté du ministère chargé du
  travail (Arrêté du 24 juin 1970) non abrogé à ce
  jour .
• Le modèle est disponible auprès de lImprimerie
  Nationale.

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COMPOSITION DU DOSSIER (2)

• CONTENU
• Les éléments contenus dans le dossier de Santé au
  Travail ont été définis dans le rapport réalisé
  conjointement par lOrdre des médecins et
  lInspection Médicale du Travail en 1995, par
  analogie avec les éléments du dossier hospitalier
  prévu par le décret du 30 mars 1992.
• On distingue
• Les éléments communicables sont des informations
   objectives et formalisées  informations
  auxquelles est donné un support avec l'intention
  de les conserver et sans lequel elles seraient
  objectivement inaccessibles
• Les éléments non communicables
• La fiche dexposition

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COMPOSITION DU DOSSIER (3)

• ÉLÉMENTS COMMUNICABLES
• Fiche didentification du salarié
• Antécédents médicaux
• Conclusions des examens cliniques et
  complémentaires
• Correspondance technique
• Identification de lentreprise
• Postes précédemment occupés
• Éléments du poste de travail (profil du poste,
  risques connus)
• Résultats de métrologie effectuées
• Avis aptitude, inaptitude
• Conseils de prévention donnés
• Avis éventuel demandé au Mirtmo
• Attestation dexposition.

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COMPOSITION DU DOSSIER (4)

• ÉLÉMENTS NON COMMUNICABLES
• Informations sans relation avec lactivité de
  prévention
• Courriers de lemployeur au MDT
• Informations recueillies ou adressées par des
  tiers
• Informations susceptibles de dévoiler un secret
  de fabrique
• Les notes personnelles du MDT, au sens de
  larrêté du 05 mars 2004 (notes qui ne sont pas
  destinées à être conservées, réutilisées ou le
  cas échéant échangées, parce qu'elles ne peuvent
  contribuer à une action de prévention). Elle
  doivent figurer sur un support distinct.

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COMPOSITION DU DOSSIER (5)

• FICHE DEXPOSITION
• Elle est prévue dans certains cas (décrets CMR,
  ACD), Art R251-56-11 du CT
• Elle comprend
• le poste occupé
• Les dates et résultats de mesurage du niveau
  dexposition
• Les résultats des examens médicaux règlementaires
• Les protections
• Elle sert de référence à la rédaction de
  lattestation dexposition lorsque le salarié
  quitte lentreprise.

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CONSERVATION DU DOSSIER (1)

• EN PÉRIODE DACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
• La conservation est sous la responsabilité du MDT
  (Art 72 et 73 du code de déontologie)
• Selon larticle 10 de la convention collective
  des services de santé au travail 
•  Les services interentreprises s'engagent à
  prendre toutes dispositions utiles pour que le
  secret professionnel soit respecté dans les
  locaux qu'ils mettent à la disposition du
  personnel, notamment en ce qui concerne le
  courrier, les modalités de conservation des
  dossiers médicaux, quel qu'en soit le
  support... .

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CONSERVATION DU DOSSIER (2)

• APRES PERIODE DACTIVITE PROFESSIONNELLE
• En labsence de dispositions réglementaires
  spéciales
• si pas de risques de MP ou maladie à caractère
  professionnelle, le délai est de 5 ans
• Si exposition à un risque de MP le délai est
  celui du délai de prise en charge de la MP.

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CONSERVATION DU DOSSIER (3)

• APRES PERIODE DACTIVITE PROFESSIONNELLE
• Décrets spéciaux
• 10 ans de conservation pour lexposition au
  bruit.
• 12 ans pour lexposition au plomb.
• 20 ans au moins pour le travail en milieu
  hyperbare.
• 10 à 40 ans pour les agents biologiques
  pathogènes.
• 40 ans pour lexposition aux fibres damiante.
• 50 ans (au moins) pour les agents cancérogènes,
  mutagènes et toxiques pour la reproduction.
• 50 ans pour les rayonnements ionisants.

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A QUI APPARTIENT LE DOSSIER ?

• Personne nest propriétaire du dossier médical
  ni lentreprise , ni le salarié, ni le MDT.
• Le MDT en est le dépositaire.
• Les données subjectives, par contre, restent la
  propriété du médecin.

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TRANSMISSION DU DOSSIER (1)

• La communication du dossier de Santé au Travail
  est soumise à lobligation de respect du secret
  professionnel selon les art.226.13 du Code pénal,
  lart 4 du Code de déontologie et lart L.152-7
  du Code du Travail.

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TRANSMISSION DU DOSSIER (2)

• PROFESSIONNELS DE SANTE
• MIRTMO et Médecin désigné par le salarié
• Le cas est prévu par lart. 241-56 du CT  .. Le
  MDT constitue un dossier quil peut transmettre
  au MIRTMO ou, à la demande de lintéressé, au
  médecin de son choix.. 
• Concernant le médecin désigné par le salarié, la
  transmission dune copie du dossier est effectuée
  par le MDT lui même après demande écrite du
  salarié.

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TRANSMISSION DU DOSSIER (3)

• PROFESSIONNELS DE SANTÉ
• Médecins de santé au travail
• Le salarié change dentreprise
• Changement de service de santé au travail
• une copie du dossier est transmis au MDT du
  nouvel établissement ou du nouveau service inter
  après accord écrit du salarié.
• Cas où le salarié reste suivi par le même service
  inter
• Par le même MDT conserve le même dossier
• Par autre MDT il informera le salarié quil
  poursuivra la tenue du dossier sauf si celui-ci
  sy oppose.

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TRANSMISSION DU DOSSIER (4)

• PROFESSIONNELS DE SANTÉ
• Le salarié part à la retraite
• Le dossier médical est conservé par le service
  médical du dernier établissement fréquenté.
• Lorsquun salarié en fait la demande, le MDT peut
  établir une fiche médicale spéciale contenant un
  résumé du dossier et double des examens
  complémentaires. Le MDT en remet un exemplaire au
  patient et en conserve un dans le dossier.
• En pratique, ce document pourra être transmis au
  médecin traitant qui assumera ensuite la
  surveillance post-professionnelle prenant alors
  le relais du MDT dans la surveillance post
  exposition. (art. R241-57 du CT)

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TRANSMISSION DU DOSSIER (5)

• PROFESSIONNELS DE SANTÉ
• Changement de médecin du travail
• Il y a assimilation à une succession, le nouveau
  MDT reprend les dossiers sans formalité
  particulière.
• Lentreprise est délocalisée
• Transmission des dossiers au nouveau confrère
  après accord écrit du salarié.
• Lentreprise est en cessation dactivité
• Service autonome le dernier MDT transmet sous sa
  responsabilité les DMT au MIRTMO
• Service inter les DMT restent dans le service.

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TRANSMISSION DU DOSSIER (6)

• SALARIÉS ET AYANTS DROITS
• Depuis la Loi du 04 mars 2002, le salarié a accès
  au DM.
• Il a accès à lensemble des informations ayant
  contribué à lélaboration et au suivi dune
  action de prévention.
• Il na pas accès aux infos nintervenant pas dans
  la prise en charge médicale du salarié (courriers
  employeur).
• La consultation du dossier par le salarié est
  gratuite, direct, et se fait par lintermédiaire
  du médecin uniquement.
• Délai daccès
• au plus tard 8 j, au plus tôt 48h après date de
  réception de la demande.
• 2 mois si les infos médicales datent de plus de 5
  ans.

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TRANSMISSION DU DOSSIER (7)

• AUTRES CAS
• Pas de transmission au médecin coordonnateur.
• Pas de centralisation des DMT au siège social de
  lentreprise.
• La communication aux juridictions pénales sa fait
  selon les règles de la procédure pénale.

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SOUS-TRAITANCE ET INTÉRIM (1)

• INTERIM
• Le dossier est tenu par le médecin de lETT et
  est complété au fur et à mesure des examens
  prévus par la réglementation du travail
  (expositions, restrictions d'aptitudes, etc.).
• Lorsqu'il s'agit du même service inter, le
  médecin du travail informe le salarié que son
  dossier de travailleur temporaire sera poursuivi
  sauf si ce dernier s'y oppose.
• Lorsque ce dossier est localisé dans un autre
  service inter, le salarié a la possibilité de
  demander son transfert au nouveau service dont il
  dépend.

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SOUS-TRAITANCE ET INTÉRIM (2)

• INTERIM
• La transmission des informations entre le médecin
  de lETT et le médecin de lEU doit se faire
  selon les articles R243-12 et R243-15 du CT,
  complétés par le décret n91-730 du 23 juillet
  1991 et la circulaire DRT n 92-5 du 17 février
  1992.
• Art R243-15 Le médecin du travail de lEU et le
  médecin du travail de lETT échangent les
  renseignements nécessaires à l'accomplissement de
  leur mission.
• Art R243-12  les examens complémentaires
  pratiqués au titre de la surveillance médicale
  particulière sont effectués par le médecin de
  lEU qui se prononce, éventuellement, sur
  l'aptitude du salarié à occuper le poste de
  travail.Le médecin du travail de lETT est
  informé du résultat de ces examens.

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SOUS-TRAITANCE ET INTÉRIM (3)

• SOUS-TRAITANCE
• Le dossier est tenu par le médecin de lEE
• Article R237-18 du CT
• Le médecin de lEE transmet au médecin de lEU
  les éléments médicaux qui lui sont nécessaires
• Le médecin de lEU transmet au médecin de lEE
  les indications sur les risques particuliers.
• Article R237-19 du CT
• Le médecin de lEU assure la réalisation des
  examens complémentaires et communique les
  résultats au médecin de lEE. (sauf accord entre
  les deux médecins, circulaire DRT n93/14 du 18
  mars 1993).

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SOUS-TRAITANCE ET INTÉRIM (4)

• EXEMPLE DUNE FICHE DE LIAISON
• Demande de meilleure coordination des partenaires
  prévention des EE et EU dans la gestion des
  risques particuliers.
• Réalisée suite à une réunion entre médecins des
  EE et EU de Moselle en septembre 2005.
• Établie suivant lArt 237-18 du CT et le Plan de
  Prévention (décret du 20/02/92 et circulaire du
  18/3/93).
• Validée par le MIRTMO.

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• Fiche de liaison

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DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (1)

• Dun point de vue légal ou déontologique, il ny
  a aucune distinction à faire entre le dossier
   papier  et le dossier informatisé.
• Particularités
• Recueil des données
• Confidentialité des données

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DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (2)

• Aspects réglementaires du recueil des données
• Loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
  l'informatique, aux fichiers et aux libertés 
• Un fichier de données personnelles de santé doit
  faire lobjet dune déclaration auprès de la CNIL
  
• Le recueil informatisé de données médicales ne
  peut-être effectué que par les membres des
  professions de santé ou relevant de lobligation
  de secret professionnel au sens de larticle R
  226-13 du Code Pénal.

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DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (3)

• Aspects réglementaires du recueil des données
• Article 29 de la Loi de 1978  
• Une affichette à laccueil doit indiquer que les
  informations concernant des données personnelles
  des salariés sont susceptibles dêtre
  enregistrées dans un système informatique et,
  quà ce sujet, ils ont des droits
• Information.
• Accès (données médicales loi du 04 mars 2002).
• Rectification.
• Opposition.

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DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (4)

• Garantir la confidentialité des données
• Accès  facilité  au dossier derrière lanonymat
  apparent dun ordinateur.
• Le médecin du travail devrait faire partie
• Du comité de pilotage de linformatisation.
• De la gestion du logiciel.
• De la gestion de la base de données.

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DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (5)

• Garantir la confidentialité des données
• Les procédures dutilisation du système
  dinformation font partie, au plan juridique, des
  moyens dont le médecin pourra se prévaloir pour
  prouver que le nécessaire a été fait afin de
  préserver la confidentialité des informations
  dont il a la responsabilité pénale.

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DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (6)

• Principaux aspects de ces procédures
• Accès au système dinformation.
• Gestion des identifiants et mots de passe
  (définition et attribution des profils des
  utilisateurs).
• Comportement lors de mise à jour logicielle
  (intervention du personnel de maintenance).
• Sauvegarde des données.
• Modalités des interfaces administratives.
• Modalités de formation des nouveaux salariés du
  service et des personnels temporaires.

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Niveaux et types daccès
NIVEAUX FICHIERS OPERATEURS TYPE DACCES OBSERVATIONS
1 Identification du salarié Contrat Poste de travail Type de visite obligatoire Médecin Infirmier Secrétaire Médicale Personnel admin. C Co M C Co M C Co M C Co M Accès à lensemble des médecins, infirmiers, secrétaires, administratifs du service
2 Biométrologie Autres visites Prescription exam. compl. Avis daptitude Vaccinations Secourisme Dossier médical Résultat exam. compl. Orientations S.M.P. Médecin Infirmier Secrétaire Médicale C Co M T C Co M C Co M Accès au fichier des salariés attribué uniquement à un médecin. Pour chaque rubrique, le médecin effectue ou non un niveau et type daccès pour infirmière et secrétaire. A défaut accès exclusif au médecin
3 Risque de lentreprise Fiche de poste Fiche dentreprise Gestion A.T. Médecin Infirmier Secrétaire Médicale Technicien C Co M T C Co M C Co M C Co M Idem niveau 2
4 Notes personnelles Médecin C Co M Accès uniquement au médecin
C  Création Co  Consultation M 
Modification T  Transmission
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DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (7)

• Cas particulier des services autonomes
• Confidentialité du réseau dans lentreprise 
  lintranet est généralement bien protégé contre
  les attaques externes, pas souvent en interne.
• Il faudra donc pour le médecin exiger un niveau
  de protection des données supérieur à ce qui
  existe, voire à demander à ce que le système
  informatique médical soit installé sur un réseau
  physiquement indépendant.

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DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (8)

• Le Dossier Médical Personnel (DMP)
• La Loi du 13 août 2004 sur la réforme de
  lAssurance Maladie la officiellement consacré
  et il devrait être opérationnel théoriquement
  pour chaque Français de plus de 16 ans le 1er
  juillet 2007.
• Le dossier médical personnel nest pas accessible
  dans le cadre de la médecine du travail 
• Laccès au DMP est interdit lors de la conclusion
  dun contrat relatif à une protection
  complémentaire en matière de couverture des frais
  de santé et à loccasion de la conclusion de tout
  autre contrat exigeant lévaluation de létat de
  santé dune des parties. (Loi du 13 Août 2004 et
  Code de la SS article L.161-36-3 alinéa 2).

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BIBLIOGRAPHIE

• 1. Dr F.X. LEY   Le dossier médical en médecine
  du travail  Bulletin de lOrdre des Médecins,
  19 novembre 2003 (mise à jour juin 2004).
• 2.  Législation et réglementation en santé au
  travail   document pédagogique rédigé par la
  collégiale des enseignants hospitalo-universitaire
  s de Médecine du Travail dIle de France et par
  lInspection Médicale du Travail dIle de France.
  (janvier 2006).
• 3. Le dossier médical, BIMAL  juin 1996.
• 4. Christine BOU   accès direct au dossier
  médical  la nouvelle donne , La revue du
  Praticien. Médecine générale. Tome 16. N 570 du
  8 avril 2002.
• 5. Drs M. CARTON, M. BERNARD-CATINAT, J. LUCAS,
  J.-F. RAULT   Questions sur linformatisation
  des dossiers médicaux, le partage et
  lhébergement des données . Rapport de la
  Commission nationale permanente adopté lors des
  Assises du Conseil national de lOrdre des
  médecins du 18 juin 2005.
• 6.  Information du patient dans la Loi du 4 mars
  2002  Accès aux informations de santé . Conseil
  Nationale de lOrdre des Médecins, 18 août 2003,
  MàJ 14 octobre 2005.
• 7. Internet
• LEGIFRANCE www.legifrance.gouv.fr
• CNIL www.cnil.fr
• CNAM www.ameli.fr
• CNOM  www.conseil-national.medecin.fr
• 8. Textes réglementaires (cf références dans le
  document word)