Aspecten van diagnostiek en behandeling van neuro-IC pati

1
Aspecten van diagnostiek en behandeling van
neuro-IC patiëntenAandachtspunten en nieuwe
inzichten in de neuro-IC zorg
Mathieu van der JagtNeuroloog-intensivistIC
volwassenenm.vanderjagt_at_erasmusmc.nl
2
Aspecten van neuro-IC zorg
Presentatie op www.intensivecare.me
3
Leerdoelen

• Inzicht krijgen in opvang, monitoring,
  behandeling en nazorg van de neurologische en
  hersendode patiënt
• Belangrijke aspecten van
• (Ernstig) Traumatisch schedel-hersenletsel -
  guidelines
• Guillain-Barré syndroom - CBO richtlijn 2010
• ICU acquired weakness (voorheen CIPNP)
• Hersendood/orgaan donatie

4
Traumatisch schedel-hersenletsel
5
Anatomie hersenomhulsels
6
Traumatische ICHs typen
7
Traumatic brain injury Hematoma
Subdural (24)
Epidural (6)
Intracerebral (10)
Contusion (3)
8
Traumatic brain injury Extradural hematomas
9
Braintrauma foundation guidelines
Advies Bewijskracht
opvang RR monitoring Systolelt90 mmHg vermijden II
Saturatie monitoring PaO2lt60mmHG (lt8kPa) vermijden Saturatielt90 vermijden III
ICP ICPgt20mmHg behandelen II
CPP CPPgt70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDS II
CPPlt50mmHg vermijden III
Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP II
Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepastgt48h III
Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep)
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
10
Traumatisch schedel-hersenletsel
CPP MAP - ICP
11
Epidemiologie
Variabele Selectie/uitkomst
geslacht
verkeer
Leeftijdgt50
Tijd tot M6
MV duur
ICP
CPP
Polytrauma
Mortaliteit SHL
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
12
Epidemiologie
Variabele Selectie/uitkomst
geslacht man 80
verkeer - 70
Leeftijdgt50 Jaren 80 / 1999-2004 15 / 45
Tijd tot M6
MV duur
ICP
CPP
Polytrauma
Mortaliteit SHL
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
13
Epidemiologie
Variabele Selectie/uitkomst
geslacht man 80
verkeer - 70
Leeftijdgt50 Jaren 80 / 1999-2004 15 / 45
Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaan 10 dagen
MV duur Gemiddeld / mediaan 14 / 13 dagen
ICP
CPP
Polytrauma
Mortaliteit SHL
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
14
Epidemiologie
Variabele Selectie/uitkomst
geslacht man 80
verkeer - 70
Leeftijdgt50 Jaren 80 / 1999-2004 15 / 45
Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaan 10 dagen
MV duur Gemiddeld / mediaan 14 / 13 dagen
ICP Tijd gt20 / gt25 19 / 10
CPP Tijd lt60 / lt50 12 / 4
Polytrauma
Mortaliteit SHL
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
15
Epidemiologie
Variabele Selectie/uitkomst
geslacht man 80
verkeer - 70
Leeftijdgt50 Jaren 80 / 1999-2004 15 / 45
Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaan 10 dagen
MV duur Gemiddeld / mediaan 14 / 13 dagen
ICP Tijd gt20 / gt25 19 / 10
CPP Tijd lt60 / lt50 12 / 4
Polytrauma Mortaliteit HL / -HL 30 / 3
Mortaliteit SHL NC centrum / non-NC 35 / 61
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
16
Braintrauma foundation guidelines
Advies Bewijskracht
opvang RR monitoring Systolelt90 mmHg vermijden II
Saturatie monitoring PaO2lt60mmHG (lt8kPa) vermijden Saturatielt90 vermijden III
ICP ICPgt20mmHg behandelen II
CPP CPPgt70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDS II
CPPlt50mmHg vermijden III
Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP II
Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepastgt48h III
Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep)
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
17
Eerste opvang / resuscitatie ernstig TSHL
Maas AI. Lancet Neurol 2006
18
Eerste opvang hypothermia bij opname
Clifton GL. J Neurotrauma 2002
19
Braintrauma foundation guidelines
Advies Bewijskracht
opvang RR monitoring Systolelt90 mmHg vermijden II
Saturatie monitoring PaO2lt60mmHG (lt8kPa) vermijden Saturatielt90 vermijden III
ICP ICPgt20mmHg behandelen II
CPP CPPgt70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDS II
CPPlt50mmHg vermijden III
Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP II
Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepastgt48h III
Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep)
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
20
ICP
ICP targeted CPPgt50 (MAPgt70), CPP targeted
CPPgt70 (MAPgt90) Both ICPlt20
15 vs 3.3 ARDS!
Robertson CS. Crit Care Med 1999
21
ICP
Centrum A N122 Centrum B (ICP/CPP) N211
MAP /- 90 -
ICP/CPP - ICPlt20, CPPgt70
CT scan Follow-up Op indicatie
Awakening trials ja -
Temperature lt39 lt38
Barbiturates - ja
Cremer OL. Crit Care Med 2005
22
ICP
Centrum A Centrum B
Duration of MV 5 (2-9) 12 (7-19)
ICU stay 8 (4-14) 14 (8-23)
Cremer OL. Crit Care Med 2005
23
ICP?

• Andere targets dan ICP?
• Infectiepreventie
• snel wakker worden / awakeningtrials
• meer craniectomieen?
• Epilepsie preventie
• gt toekomst
• Evidente indicaties ICP meting blijven ptn met
  neurotraumata / multitrauma die voor spoed OK
  moeten ivm een ander letsel
• ..en wanneer sedatie noodzakelijk is

Valkuil ICP stijging bij patient die aan t
wakker worden is
24
Monitoring effect op uitkomst
Ospina-Tascon GA. Intensive Care Med 2008
25
Monitoring bij neurotrauma
26
Braintrauma foundation guidelines
Advies Bewijskracht
opvang RR monitoring Systolelt90 mmHg vermijden II
Saturatie monitoring PaO2lt60mmHG (lt8kPa) vermijden Saturatielt90 vermijden III
ICP ICPgt20mmHg behandelen II
CPP CPPgt70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDS II
CPPlt50mmHg vermijden III
Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP II
Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepastgt48h III
Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep)
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
27
Osmolaire therapie
  mannitol hypertoon zout
osmotisch effect
vochtbelasting
diurese
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie
28
Osmolaire therapie
  mannitol hypertoon zout
osmotisch effect beetje veel
vochtbelasting
diurese
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie
29
Osmolaire therapie
  mannitol hypertoon zout
osmotisch effect beetje veel
vochtbelasting veel heel veel
diurese
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie
30
Osmolaire therapie
  mannitol hypertoon zout
osmotisch effect beetje veel
vochtbelasting veel heel veel
diurese toename geen grote toename
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie
31
Osmolaire therapie
  mannitol hypertoon zout
osmotisch effect beetje veel
vochtbelasting veel heel veel
diurese toename geen grote toename
hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie
32
Osmolaire therapie
  mannitol hypertoon zout
osmotisch effect beetje veel
vochtbelasting veel heel veel
diurese toename geen grote toename
hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting
rebound ICP ja nee
behandelgrens
bij hyponatriemie
33
Osmolaire therapie
  mannitol hypertoon zout
osmotisch effect beetje veel
vochtbelasting veel heel veel
diurese toename geen grote toename
hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting
rebound ICP ja nee
behandelgrens osmol 320 Na 160 of hoger
bij hyponatriemie
34
Osmolaire therapie
  mannitol hypertoon zout
osmotisch effect beetje veel
vochtbelasting veel heel veel
diurese toename geen grote toename
hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting
rebound ICP ja nee
behandelgrens osmol 320 Na 160 of hoger
bij hyponatriemie - cave pontiene MLL
35
Hypertoon zout therapie

• HS kan nog duidelijk effect hebben als mannitol
  faalt (2ml/kg 7.5 HS in refractaire ICP
  verhoging effectiever dan 20 mannitol, echter HS
  in deze concentratie 1.8x zo veel osmolen)
• Ws beter te switchen dan het allebei te geven
• Geen bewezen effecten op uitkomst

Kortom rationeel kiezen obv natrium, gewenst
effect, cardiovasculaire status, Hoe refractair
is ICP etc
o.a. Valet R. Crit Care Med 2003 / White H.
Anesth Analg 2006
36
Braintrauma foundation guidelines
Advies Bewijskracht
opvang RR monitoring Systolelt90 mmHg vermijden II
Saturatie monitoring PaO2lt60mmHG (lt8kPa) vermijden Saturatielt90 vermijden III
ICP ICPgt20mmHg behandelen II
CPP CPPgt70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDS II
CPPlt50mmHg vermijden III
Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP II
Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepastgt48h III
Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep)
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
37
Hypothermie neurotrauma
Polderman K. Lancet 2008
38
Hypothermie neurotrauma

• Nog geen succes
• Hypothermie te traag bewerkstelligd?
• Te kort gekoeld? (lt48h)
• Te snel opgewarmd?
• Te veel variatie overige behandelingen?
• Selectie (wel/geen verhoogde ICP)?
• Onvoldoende adequate behandeling bijwerkingen
  hypothermie?
• Eurotherm studie (www.eurotherm3235trial.eu)

• Echter
• bewezen effectief tegen verhoogde ICP
• meeste experts adviseren vermijden/behandelen van
  koorts

39
Prognose
www.tbi-impact.org Steyerberg EW. PLoS 2009 ea
publicaties Steyerberg EW, Maas AI
40
Guillain-Barré syndroomCBO richtlijn 2010

• Multidisciplinaire richtlijn
• Beleid rondom GBS vanaf eerste klachten, beleid
  in ziekenhuis tot en met revalidatie- en
  reintegratietraject
• Monitoring bedreigde vitale functies (op
  afdeling) en intensive care behandeling
• Voorzitter Prof PA van Doorn, Erasmus MC

41
Guillain-Barré syndroom

• Immuungemedieerde ontstekingsachtige
  zenuwontsteking (polyneuropathie)
• 25 van de patiënten wordt respiratoir
  insufficient
• Zeldzaam (200 patiënten per jaar in Nl)
• Meestal goed herstel

42
Guillain-Barré syndroom
43
Guillain-Barré syndroom
44
GBS monitoring vitale functies

• Autonome dysfunctie
• Hartritmestoornissen (cave vagale reactie
  uitzuigen bijvoorbeeld)
• Bloeddrukschommelingen (cave kritisch
  coronairlijden)

45
GBS monitoring vitale functies

• Respiratoire insufficientie
• 25 van de patienten
• Monitoring kliniek en/of testen (vitale
  capaciteit, in een ademteug tellen)

46
GBS monitoring vitale functies

• Respiratoire insufficientie

Categorieen Score
Dagen  tussen begin spierzwakte en opname gt 7 dagen 0
4 7 dagen 1
3 dagen 2
Faciale en/of bulbaire zwakte bij opname Afwezig 0
Aanwezig 1
MRC somscore bij opname 60 51 0
50 41 1
40 31 2
30 21 3
20 4
EGRIS 0 7
Walgaard C. Ann Neurol 2010
47
GBS - intensive careinfectiepreventie

• Selectieve darmdecontaminatie kan bij GBS
  patienten worden overwogen ter voorkoming van
  beademingsgerelateerde pneumonie

Bos Eyssen ME et al. J Peripher Nerv Syst 2009
14S2 P22
48
GBS - intensive care

• Tracheostoma na 2-3 weken overwegen afhankelijk
  van beloop
• 5-28 binnen 2-3 weken weer in staat tot
  zelfstandig ademen
• Maar dus niet per definitie in de eerste week
  onder het mom van ligt vast maanden aan de
  beademing
• Blijven motiveren, lotgenoten contact
• Aandacht voor pijnklachten!
• Sederen bij voorkeur in overleg, of
  intermitterend bij geheel verlamde patienten cq
  met wie geen enkele communicatie mogelijk is

49
GBS prognose
50
Guillain-Barré syndroomBeloop
Lancet Neurol 20076589-94
51
ICU acquired weaknessVoorheen critical illness
neuro(myo)pathy
52
ICUAWDefinitie

• Spierzwakte die zich ontwikkelt in een kritisch
  zieke patiënt zonder andere aanwijsbare oorzaak
  dan nonspecifieke inflammatie
• Vooral een bed-side diagnose
• Problemen met weanen
• Onverwachte problemen by mobiliseren

Crit Care Med 200937S295-298
53
ICUAWDefinitie
CIM asthma Corticoids NMBAs
CIP MODS sepsis
54
ICUAWDefinitie
CIM asthma Corticoids NMBAs
CIPM MODS Prolonged MV etc
CIP MODS sepsis
55
ICUAWTypische symptomen

• Zwakte
• Spieratrofie
• Hypaesthesie symmetrisch distaal (bij PNP)
• Reflexen
• Afwezig of verminderd 2/3
• Normaal 1/3
• Verhoogd (2)

56
ICUAWNiet typisch

• Wat past er niet bij?
• Zwakte voor IC opname
• (sub)totale hersenzenuw uitval (behoud grimas op
  pijn is vrij typisch)
• Lateralisatie/hyperreflexie/sensibel niveau
  (centraal!)
• Autonome dysfunctie
• Neuromusculaire blokkade lt 48 uur (langer ook
  beschreven!)

Neth J Crit Care 200812204-5
57
ICUAWDiagnostiek en belang van herkenning
58
ICUAWDiagnostiek en belang van herkenning

• Indien geen verbetering (lt2 weken) of
  verslechtering
• Aanvullende Dx!
• CT hersenen (MRI myelum cervicale
  osteochondrotische myelopathie?)
• EEG, EMG (DD MG, LEMS, ALS, GBS)
• Spierbiopt bij significante CK verhoging
• Benzo spiegels

59
ICUAWDiagnostiek en belang van herkenning
Cave onderschatting EMV score bij
(neuro-) patienten met niet uit- gesloten ICUAW!!
Lancet 19963471597-82
60
ICUAWTherapie
Lancet 20093731874-82
61
ICUAWLange termijn gevolgen
JAMA 20022882859-67
62
ICUAWLange termijn gevolgen

• Slechts bij subgroepen relevant
• Bv wakker geworden
• Onvoldoende gegevens MVlt7d
• Herstelproces soms langdurig
• Frequent (25), lijkt geassocieerd met relevante
  mortaliteit en lange termijn invaliditeit in
  overlevenden (15-100)
• Weinig goede data!

63
Hersendood en orgaandonatie
64
Hersendood - orgaandonatie
65
Hersendood - casus

• Vrouw, 56 jr, SAB
• Komt in aanmerking voor clippen ivm carotis
  aneurysma rechts
• Peroperatief scheurt carotis, onherstelbaar,
  wordt afgebonden
• Groot a cer media infarct
• Ontlastend botluik
• Echter verdere achetruitgang..

66
Hersendood - casus

• EMV3, alle stamreflexen afwezig (pupillen 4-/6-,
  cornea, hoest, ademprikkel, oculocefaalreactie,
  ijswatertest)
• Hoe verder?
• Wat zegt u de familie is pte nu dood?
  Condoleert u al?
• Bespreekt u orgaandonatie vóór of ná het EEG in
  kader van donatieprocedure?
• Neemt u genoegen met een eenmalige beoordeling of
  wilt u na enige tijd uw diagnose herbevestigen?
• Let u op andere zaken dan de hersenstamreflexen
  bv tensie, ademhaling, Cushing reflex,
  beiderzijds lichtstijve even wijde pupillen?

67
Hersendood - casus

• Gesprek met familie pte is klinisch hersendood,
  dit betekent feitelijk dat pte is overleden
• Geregistreerd als donor, familie geen bezwaar
  tegen donatieprocedure
• Familie is er al nachten achtereen keuze om al
  afscheid te nemen i.o.m. arts
• EEG moet nog gebeuren formaliteit

68
Hersendood - casus

• Familie vertrokken pte hoest spontaan!!
• Probleem
• Niet klinisch hersendood (meer)
• Familie moet worden ingelicht, dat pte evt voor
  non-heart beating donatie in aanmerking komt
• Probleem (naar familie toe) klinisch
  hersendooddood, nu niet klinisch
  hersendood?dood?

69
Hersendood - casus

• Wat is er fout gegaan?
• Hersendoodcriteria Gezondheidsraad strikt
  gevolgd
• donatiecursus advies om er geen twijfel over te
  laten bestaan bij klinisch hersendode pt dat deze
  dood is bij donatievraag
• Klinisch hersendood in kader van orgaandonatie
  is iets anders dan buiten dat kader (nl. EEG)
• Terugkerende stamreflex komt niet vaak voor
• Beter afscheid nemen na EEG, dan pas termen als
  overleden/dood gebruiken

70
Hersendood - casus
71
Hersendood - orgaandonatie

• Hersendood dood volgens de wet op orgaandonatie
  (WOD)
• Indien het voornemen bestaat tot het
  verwijderen van een orgaan uit een beademd
  stoffelijk overschot, wordt de dood vastgesteld
  aan de hand van de volgens de laatste stand van
  de wetenschap geldende methoden en criteria voor
  het vaststellen van de hersendood door een ter
  zake kundige arts.

72
Hersendood - orgaandonatie

• Spraakverwarring
• Klinisch hersendood in kader van orgaandonatie
• Prealabele voorwaarden
• Afwezige hersenstamreflexen en EMV3
• Vlak EEG
• Tenslotte de apneutest
• Dan formeel dood voor de wet
• Familie kan worden gecondoleerd, ook al klopt het
  hart nog
• Klinisch hersendood niet in kader van
  orgaandonatie
• Afwezige stamreflexen en EMV3
• Formeel dus niet hetzelfde als dood voor de wet
• Pas als hart stopt is patiënt overleden

73
Aspecten van neuro-IC zorg
Presentatie op www.intensivecare.me
Hartelijk dank voor uw aandacht! Vragen?