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Hospital Universitario San Ignacio

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Complicaciones mec nicas del infarto agudo de miocardio Simposio M dico Cardiovascular, Neurovascular y Pulmonar en Enfermedad Coronaria Alvaro Jos Borrero Rengifo – PowerPoint PPT presentation

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Title: Hospital Universitario San Ignacio


1
Complicaciones mecánicas del infarto agudo de
miocardio
Simposio Médico Cardiovascular, Neurovascular y
Pulmonar en Enfermedad Coronaria
Alvaro José Borrero Rengifo Residente de cirugía
cardiovascular
2
Aneurisma ventricular izquierdo
3
Definición
  • Cicatriz fibrosa transmural bien delineada.
  • Pérdida del patrón trabeculado de la superficie
    interna ventricular, se encuentra reemplazado por
    tejido fibroso liso.
  • En esta área la pared ventricular es delgada y
    tanto su superficie interna como externa se
    abomban hacia fuera.

Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third
Edition
4
Definición
  • Los criterios para separar un verdadero aneurisma
    de otros tipos de cicatriz ventricular no son
    claros.
  • Johnson et al gran área única de infarto
    (cicatriz) que causa que la fracción de eyección
    del VI sea lt35

Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third
Edition
5
Nota histórica
  • En 1880 de reconoce la relación entre enfermedad
    coronaria, infarto agudo de miocardio, fibrosis
    miocárdica y aneurisma ventricular izquierdo.
  • Hasta 1950 se hicieron diagnósticos in vivo y a
    partir de ese momento la habilidad para
    diagnosticarlos viene mejorando.

6
Nota histórica
  • Cirugía 1944 Beck refuerza un aneurisma
    ventricular con fascia lata para reducir la
    pulsación expansiva del ventrículo evitar su
    ruptura.

7
Nota histórica
  • 1955 ventriculoplastia cerrada con un clamp
    ventricular izquierdo descrita por Likoff y
    Bailey.
  • Pocos años mas tarde Bailey reportó cinco
    sobrevivientes de seis con esta técnica.

8
Nota histórica
  • 1959 Cooley (Houston), resección abierta exitosa
    de un aneurisma ventricular izquierdo utilizando
    la bomba de circulación extracorpórea.

9
Localización
  • Aproximadamente 85 son localizados
    anterolateralmente cerca al ápex.
  • Unos pocos se encuentran laterales en el margen
    obtuso.
  • 5 10 son posteriores cerca de la base del
    corazón.

10
Clínica y diagnóstico
  • Síntomas
  • Angina severa 31
  • Falla cardiaca 21
  • Angina severa falla cardiaca 19
  • Taquicardia ventricular otros síntomas 15
  • Falla cardíaca angina moderada 8
  • Angina moderada 5.5
  • Disnea de medianos esfuerzos 0.7

Barrat-Boyes et al.
11
Clínica y diagnóstico
  • Métodos de diagnóstico por imágenes
  • Ventriculografía izquierda
  • Ecocardiografía
  • TAC
  • Resonancia magnética

12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Historia natural
  • Históricamente aproximadamente 10 a 30 de los
    sobrevivientes de una IAM mayor desarrollaban un
    aneurisma ventricular.
  • Hoy en día, la prevalencia ha disminuido debido
    al progreso en el manejo del IAM.
  • El uso de terapia trombolítica y la angioplastia.
  • Otras progresos incluyen un mejor manejo de la
    hipertensión arterial y evitar el uso de
    corticoides, ambos factores para el desarrollo de
    aneurismas.

18
Técnica quirúrgica
  • La mayoría de pacientes sometidos a resección de
    aneurisma ventricular postinfarto, requieren
    también bypass coronario.

19
Técnica quirúrgica generalidades
  • Canulación bicava / Venosa atrial única.
  • No se requiere vent izquierdo.
  • Pinza aórtica y cardioplejia.
  • Hipotermia moderada.
  • Si se va a realizar bypass coronario, primero
    realizar preparación de la arteria mamaria
    interna y puentes venosos distales.

20
Técnica quirúrgica cierre lineal
  • Incisión en la porción mas delgada del aneurisma,
    paralela al surco interventricular.
  • Excisión del área cicatricial.
  • Suturas de tracción en cada extremo de la línea
    de sutura.
  • Cierre del defecto con puntos en U separados de
    polipropileno No. 1 sobre líneas de felpa y
    refuerzo de sutura continua No. 0.

21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
Técnica quirúrgica plastia con parche
  • Incisión en la porción mas delgada del aneurisma,
    paralela al surco interventricular.
  • Jareta con sutura de polipropileno 2-0 en la
    línea que demarca la cicatriz con el miocardio.
  • Medida del defecto.
  • Parche de dacron o pericardio (autólogo o bovino).

29
Técnica quirúrgica plastia con parche
  • Sutura continua del parche con polipropileno 3-0.
  • El remanente de la pared aneurismática es
    suturada linealmente sobre el parche con puntos
    continuos de polipropileno 2-0.

30
Sobrevida
  • No se ha demostrado diferencias en la mortalidad
    temprana en el cierre lineal vs. cierre con
    parche.

Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third
Edition
31
Sobrevida
  • 30 días 90
  • 1 año 85
  • 3 años 75
  • 5 años 65
  • Algunos estudios reportan sobrevida entre 80 -
    88 a 5 años
  • Generalmente mejor que en manejo no-quirúrgico.

Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third
Edition
32
Ruptura de la pared libre ventricular izquierda
33
Ruptura ventricular post-infarto
  • 4 24 de los pacientes con IAM.
  • Segunda causa de muerte en IAM después de falla
    cardiaca.
  • Usualmente ocurre entre 1 7 días post-infarto.

34
Ruptura ventricular post-infarto
  • Puede ser masiva y la muerte ocurre rápidamente
    por sangrado (aguda).
  • Usualmente es un proceso gradual que empieza con
    pequeñas laceraciones del endocardio (subaguda).
  • Taponamiento cardíaco, esta forma de ruptura
    ventricular es susceptible de manejo quirúrgico.

35
Clasificación
  • Tres categorías clínico-patológicas
  • Aguda
  • Subaguda
  • Crónica con formación de un falso aneurisma.

36
Características del falso aneurisma
  1. La pared del falso aneurisma no contiene células
    miocárdicas.
  2. Usualmente de localización posterior.
  3. Usualmente tienen un cuello estrecho.
  4. Propensos a ruptura

37
(No Transcript)
38
Tratamiento ruptura ventricular
  • Principio quirúrgico similar al del aneurisma
    ventricular.
  • Tradicionalmente en bomba de circulación
    extracorpórea, resección del área infartada y
    cierre del defecto con parche.
  • Se realiza bypass coronario concomitante cuando
    está indicado.

39
(No Transcript)
40
Defecto septal ventricular post-infarto
41
Definición
  • Defecto en el septo interventricular que resulta
    de la ruptura de miocardio agudamente infartado.

42
Nota histórica
  • 1847 Latham, primera descripción.
  • 1923 Brunn, primer diagnóstico clínico.
  • 1957 Cooley, primer reporte de reparo
    quirúrgico, el paciente muere 6 semanas después.

43
Nota histórica
  • 1963 Mayo Clinic, primer reparo con buena
    sobrevida a largo plazo.
  • 1969 Kay y Dubost, abordaje a través del
    ventrículo izquierdo.
  • 1986 Filgueira et al, abordaje a través de la
    aurícula derecha.
  • 1987 David et al, concepto de reparo de parche
    endocardico con exclusión del infarto usando
    pericardio autólogo.

44
Morfología
  • Usualmente localizado en la porción anterior o
    apical del septo ventricular (60).
  • Resultado de infarto anterior transmural.
  • 20 - 40 de CIV posterior son resultado de IAM
    en la pared inferior.

Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third
Edition
45
(No Transcript)
46
Morfología
  • Las CIVs pueden ser múltiples y desarrollarse
    separadamente en transcurso de varios días.
  • CIV posterior puede acompañarse de insuficiencia
    mitral como resultado de un infarto o isquemia de
    músculo papilar.

47
Clínica y diagnóstico
  • El primer signo de ruptura septal ventricular en
    post-infarto es la aparición de un soplo
    pansistólico.
  • Borde esternal inferior izquierdo.
  • RX Tórax hipertensión venosa pulmonar y aumento
    del flujo sanguíneo pulmonar.

48
(No Transcript)
49
Clínica y diagnóstico
  • El soplo puede ser resultado de una CIV o de
    insuficiencia mitral, ambas condiciones pueden
    coexistir.
  • Ecocardiograma (TT o TE) Alta sensibilidad y
    especificidad, seguro, y rápido.

50
(No Transcript)
51
Historia natural
  • CIV 1 - 2 de los casos de IAM.
  • Ocurre en promedio 2 3 días posterior al
    infarto.
  • Puede suceder en cualquier momento dentro de las
    primeras 2 semanas.

Cardiac Surgery in the Adult, Lawrence H. Cohn
Henry Edmunds, Jr. Second Edition
52
Historia natural
  • La mortalidad temprana es frecuente.
  • Solo 75 sobrevive las primeras 24 horas y 50 la
    primer semana.
  • Menos de 30 sobrevive las primeras 2 semanas y
    sólo 10 - 20 más de cuatro semanas.

Cardiac Surgery in the Adult, Lawrence H. Cohn
Henry Edmunds, Jr. Second Edition
53
Manejo
  • Anteriormente se esperaba varias semanas para
    proceder con la cirugía.
  • Actualmente sabemos que pocos pacientes deben
    diferirse y se limita a aquellos con estabilidad
    hemodinámica.

54
Manejo
  • Los pacientes en choque cardiogénico representan
    una urgencia quirúrgica.
  • El grupo de pacientes que se encuentran en una
    posición intermedia deben ser operados
    tempranamente, entre 12 y 24 horas.

55
Técnicas quirúrgicas
  • Cooley et al realizaron el primer reparo de CIV
    adquirida a través del ventrículo derecho.
  • Pocas ventajas mala exposición del defecto,
    injuria a ventrículo derecho sano, interrupción
    de colaterales de la coronaria derecha

56
Técnicas quirúrgicas
  • Kay y Dubost al introdujo el reparo por
    ventriculotomía izquierda.
  • Incisión a través del infarto, frecuentemente se
    incorpora infartectomía y aneurismectomía junto
    con el reparo de la CIV.

57
8 principios básicos del cierre de una CIV
postinfarto
  • Bypass cardiopulmonar total con hipotermia
    moderada y protección miocárdica óptima.
  • Abordaje a través del infarto.
  • Recorte de los márgenes del infarto en el
    ventrículo izquierdo hasta encontrar músculo
    viable para prevenir ruptura del cierre.

Cardiac Surgery in the Adult, Lawrence H. Cohn
Henry Edmunds, Jr. Second Edition
58
8 principios básicos del cierre de una CIV
postinfarto
  • Incidir el músculo ventricular derecho solo lo
    necesario.
  • Cambio valvular mitral concomitante solo si
    existe ruptura franca de un músculo papilar.
  • Cierre de la CIV sin tensión, usualmente con
    parche protésico.

Cardiac Surgery in the Adult, Lawrence H. Cohn
Henry Edmunds, Jr. Second Edition
59
8 principios básicos del cierre de una CIV
postinfarto
  • Cierre de la infartectomía sin tensión con uso de
    material protésico, posicionamiento epicárdico
    del parche a la pared libre para evitar tensión
    sobre tejido endocárdico friable.
  • Refuerzo de las líneas de sutura con tiras de
    felpas para prevenir que las suturas corten a
    través de músculo friable.

Cardiac Surgery in the Adult, Lawrence H. Cohn
Henry Edmunds, Jr. Second Edition
60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
62
Revascularización miocárdica simultánea
  • Controversia respecto a las ventajas y
    desventajas.
  • Algunos argumentan que el bypass urgente
    concomitante al cierre del la CIV no mejora la
    sobrevida.

Cardiac Surgery in the Adult, Lawrence H. Cohn
Henry Edmunds, Jr. Second Edition
63
Revascularización miocárdica simultánea
  • Algunos grupos sin embargo vienen realizando cada
    vez más bypass coronario concomitante.
  • Evidencia de beneficio a largo plazo.

Cardiac Surgery in the Adult, Lawrence H. Cohn
Henry Edmunds, Jr. Second Edition
64
Mortalidad
  • La mortalidad operatoria definida como la muerte
    que ocurre dentro de los primeros 30 días
    posquirúrgicos está entre 30 y 50.

Cardiac Surgery in the Adult, Lawrence H. Cohn
Henry Edmunds, Jr. Second Edition
65
Mortalidad
  • Factores de riesgo para mortalidad a corto y
    largo plazo
  • Enfermedad de la DA
  • IAM previo
  • Falla renal
  • Falla cardíaca derecha
  • Localización posterior de la CIV

66
Resultados a largo plazo
  • Teniendo en cuenta que es una cirugía de alto
    riesgo.
  • Los sobrevivientes tienen buen pronóstico a largo
    plazo.
  • 1 año 91
  • 5 años 70
  • 10 años 37
  • A largo plazo, 75 NYHA clase I y 12.5 clase
    II.

Cardiac Surgery in the Adult, Lawrence H. Cohn
Henry Edmunds, Jr. Second Edition
67
Insuficiencia Mitral por isquemia miocárdica
68
Ruptura de músculo papilar
  • Ruptura de músculo papilar ocurre como
    complicación del IAM.
  • Su prevalencia en pacientes con IM es incierta.
  • El músculo papilar posteromedial se rompe en el
    75 de los casos
  • Músculo anterolateral en el 25.

69
Ruptura de músculo papilar
  • La mayoría de pacientes con IM agudo tienen
    compromiso de la pared inferoposterior.
  • Ocasionalmente se asocia con ruptura del septum
    ventricular o de la pared libre del ventrículo.

70
Necrosis de músculo papilar sin ruptura
  • La mitad de los pacientes no tienen ruptura de
    músculo papilar, solo necrosis.
  • Su disfunción contribuye a la IM resultante.

71
(No Transcript)
72
Otras causas
  • IM se detecta en 39 de los pacientes en la etapa
    temprana de un infarto.
  • IM moderada a severa 3 19.
  • Predictor de mortalidad.

Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third
Edition
73
Otras causas
  • Cambios en la configuración del VI.
  • Disfunción global o segmentaria del VI.
  • Cambios en la función de la válvula mitral
  • Prolapso
  • Cierre anormal
  • Dilatación anular

74
Historia natural de la IM isquémica
  • En ruptura de músculo papilar solo el 25
    sobrevive sin manejo quirúrgico.
  • En ruptura parcial, 70 sobrevive a las 24 horas
    y 50 a 1 mes.
  • Cuando el músculo papilar permanece intacto, la
    sobrevida no está bien definida.

Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third
Edition
75
Historia natural de la IM isquémica
  • Como predictor de mortalidad.
  • Lamas et al demostraron que la mortalidad a 1
    año
  • 29 en pacientes con IM
  • 12 pacientes sin IM
  • Plt0.001

76
Manejo quirúrgico
  • Usualmente el paciente inestable requiere de
    BCIA.
  • Debe realizarse bypass coronario.
  • Primero las anastomosis coronarias distales.
  • Cambio valvular mitral por atriotomía izquierda o
    derecha a través del septo.
  • Anastomosis coronarias proximales.

77
(No Transcript)
78
(No Transcript)
79
Manejo quirúrgico
  • Cuando no hay compromiso de músculo papilar y
    solo se encuentra dilatación del anillo mitral.
  • Es preferible el reparo valvular con o sin
    anuloplastia.

80
(No Transcript)
81
(No Transcript)
82
Resultados
  • Cirugía temprana en ruptura de músculo papilar
    buenos resultados a largo plazo.
  • Bypass cambio valvular peor en pacientes con
    IM isquémica que en aquellos con IM de origen
    reumático o degenerativo.

Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third
Edition
83
Resultados
  • La sobrevida es mejor en aquellos tratados
    quirúrgicamente que en aquellos con manejo médico.

Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third
Edition
84
Resultados
  • Cuando se agrega corrección de aneurisma
    ventricular, la sobrevida empeora.
  • El reparo mitral se asocia con mejor sobrevida a
    largo plazo en comparación con el reemplazo
    valvular.

Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third
Edition
85
Anillo para plastia mitral
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