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Evaluation initiale d

Description:

Evaluation initiale d un patient VIH/SIDA La premi re visite la clinique ARV Objectifs Identifier les l ments cl s d une entrevue initiale lors de l ... – PowerPoint PPT presentation

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Date added: 31 January 2020
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Title: Evaluation initiale d


1
Evaluation initiale dun patient VIH/SIDA
  • La première visite à la clinique ARV

2
Objectifs
  • Identifier les éléments clés dune entrevue
    initiale lors de lenrôlement
  • Identifier les signes cliniques qui déterminent
    lenrôlement dans le programme ARV
  • Citer les examens de laboratoires à linitiation
    dun traitement ARV
  • Classifier le patient par stade clinique
  • Décider si un patient est éligible pour
    traitement ARV
  • Démontrer lélaboration dun plan de traitement
    basé sur lévaluation initiale

3
Buts de lévaluation
  • Déterminer le stade clinique de linfection à VIH
  • Déterminer si le patient nécessite un traitement
    des IO
  • Déterminer si le patient répond aux critères
    dinitiation du traitement ARV
  • Apprécier les réalités psychosociologiques du
    patient
  • Discuter et décider de la nécessité dun
    traitement ARV

4
Les éléments de lévaluation
  • Entrevue initiale dun patient
  • Antécédents médicaux
  • Antécédents Obstétrico-Gynécologiques
  • Histoire psychosociale
  • Examen clinique
  • Examens de laboratoire
  • Classification du patient
  • Décision de mise en route du traitement
  • Élaboration dun plan de traitement

5
Antécédents médicaux
  • Année du dépistage du VIH
  • CD4 ou TLC connus
  • Infections opportunistes
  • Tuberculose, PPD
  • Infections sexuellement transmissibles
  • Pathologie antérieurs
  • HTA, Diabète sucré, épilepsie

6
Antécédents médicaux (Suite)
  • Dernière hospitalisation
  • Vaccinations
  • Médicaments (en cours ou pris récemment)
  • Antirétroviraux
  • Plantes médicinales
  • Autres médicaments

7
Antécédents Obstétrico-Gynécologiques
  • Menstruations (régularité, flux)
  • Résultats antérieurs (Frottis vaginal, PAP Test)
  • Contraception
  • Nombre de grossesses
  • Prise de NVP ou AZT pendant les grossesses
    antérieurs

8
Antécédents Obstétrico-Gynécologiques (suite)
  • Nombre davortements (provoqués ou spontanés)
  • Nombre de grossesses ectopiques
  • Alimentation de lenfant
  • Allaitement maternel ou utilisation de lait en
    poudre

9
Histoire psychologique
  • Problèmes psychologiques
  • Dépression?
  • Signes de démence?
  • Signes de psychose?
  • Antécédent de violence sexuelle ?

10
Histoire sociale
  • Vie sexuelle
  • Marié ou a un partenaire sexuel?
  • Rapport stable? Violence?
  • Le couple utilise t-il des préservatifs?
  • Le partenaire est-il informé de son statut?
  • Occupation et situation économique
  • Son horaire de travail pourrait-il affecter la
    prise des ARV?
  • Le patient disposera t-il de ressources
    financières pour le transport au clinique?
  • Croyances
  • Pratique magique ou vodouesque?

11
Histoire sociale (suite)
  • Logement
  • Eau potable et bonne ventilation?
  • Autre malades dans la maison?
  • Support pour ladhérence
  • Annonces du diagnostic aux proches
  • Disponibilité de laccompagnateur
  • Alimentation adéquate
  • Problèmes liés à la prise des médicaments?

12
Les éléments de l'évaluation
  • Entrevue initiale
  • Antécédents médicaux
  • Antécédents Ob/Gyn
  • Histoire psychologique
  • Histoire sociale
  • Examen physique
  • Examens laboratoires
  • Classification du patient
  • Décision de mise en traitement
  • Préparation dun plan de traitement

13
Examen physique initial
  • Poids tension artérielle, température
  • Yeux pâleur, ictères
  • Bouche candidose buccale
  • Peau folliculites, zona
  • sarcôme de Kaposi,
  • sarcoptose
  • Ganglionnaires scrofule,
  • adénopathie généralisée

14
Examen physique initial (suite)
  • Cœur souffle, frottement, bruit de
    galop
  • Poumons râles, respiration
  • Foie hépatomégalie
  • Rate splénomégalie
  • Organes ulcères (herpès génitaux
    chancre)
  • leucorrhée
  • Examen neuropathie,
  • neurologique troubles neuro- psychiques

15
Les éléments de l'évaluation
  • Entrevue initiale
  • Antécédents médicaux
  • Antécédents Ob/Gyn
  • Histoire psychologique
  • Histoire sociale
  • Examen physique
  • Examens de laboratoire
  • Classification du patient
  • Décision de mise en route du traitement
  • Préparation dun plan de traitement

16
Examens de laboratoire
  • Hémogramme
  • Globules blancs
  • Lymphocyte total et/ou CD4
  • Transaminases (ALT, AST)
  • Créatinine, glucose
  • Sérologie syphilis
  • Test de grossesse
  • Charge virale (si disponible)
  • Autres tests nécessaires pour évaluer une IO
    active
  • Sérologie, hépatite virale

17
Les éléments de l'évaluation
  • Entrevue initiale
  • Antécédents médicaux
  • Antécédents Ob/Gyn
  • Histoire psychologique
  • Histoire social
  • Examen physique
  • Examens de laboratoire
  • Classification du patient
  • Décision de mise en route du traitement
  • Préparation d un plan de traitement

18
Classification de linfection et de la maladie à
VIH chez ladulte et ladolescent (OMS)
  • Stade clinique I
  • Asymptomatique
  • Adénopathie généralisée persistante
  • Grade 1 de léchelle dactivité asymptomatique,
    activité normale

Source OMS, 2003b
19
Classification de linfection et de la maladie à
VIH chez ladulte et ladolescent (OMS)
  • Stade clinique II
  • Perte de poids lt10 du poids corporel
  • Atteintes cutanéomuqueuses mineures prurigo,
    dermatite séborrhéique, prurigo, onycomycose,
    ulcérations buccales récurrentes, chéilite
    angulaire)
  • Infection herpétique (zona) au cours des 5
    dernières années
  • Infections récurrentes des voies respiratoires
    supérieures (sinusite bactérienne, par exemple)
  • Et/ou grade 2 de l'échelle dactivité
    symptomatique, activité normale

Source OMS, 2003b
20
Classification de linfection et de la maladie à
VIH chez ladulte et ladolescent (OMS)
  • Stade clinique III
  • Perte de poids gt10 du poids corporel
  • Diarrhée chronique inexpliquée gt1 mois
  • Fièvre prolongée inexpliquée (intermittente ou
    permanente) gt 1 mois
  • Candidose buccale (muguet)
  • Leucoplasie chevelue de la langue
  • TB pulmonaire au cours de lannée précédente
  • Infections bactériennes graves (pneumonie,
    pyomyosite)
  • Et/ou grade 3 de léchelle dactivité alitement
    lt50 de la journée au cours du mois précédent

Source OMS, 2003b
21
Classification de linfection et de la maladie à
VIH chez ladulte et ladolescent (OMS)
  • Stade clinique IV
  • Syndrome cachectique du SIDA (CDC)
  • Pneumopathie à Pneumocystis jiroveci
  • Toxoplasmose cérébrale
  • Cryptosporidiose accompagnée de diarrhée gt1 mois
  • Cryptococcose extrapulmonaire
  • Cytomégalovirose avec atteinte organique autre
    que hépatique, splénique ou ganglionnaire
  • Infection herpétique, cutanéo-muqueusegt 1mois, ou
    viscérale quelle que soit sa durée.
  • Leucoencéphalopathie multifocale progressive
  • Histoplasmose, coccidioidomycose
  • Candidose de loesophage, de la trachée, des
    bronches ou des poumons
  • Mycobactériose atypique généralisée
  • Septicémie à Salmonella non typhoïdique
  • TB extra pulmonaire
  • Lymphome
  • sarcôme de Kaposi
  • Encéphalopathie à VIH (CDC)
  • Et/ou grade 4 de léchelle dactivité alitement
    gt50 de la journée au cours du mois précédent.

Source OMS, 2003b
22
Système OMS amélioré
Axe laboratoire Axe laboratoire Axe laboratoire Axe clinique Axe clinique Axe clinique Axe clinique
Lymphocytes Lymphocytes CD4 Stade 1 LGP Asymptomatique Stade 2 Début VIH Stade 3 Intermédiaire ARC Stade 4 SIDA Avance
A gt 2000 gt 500 1A 2A 3A 4A
B 1000-2000 200-500 1B 2B 3B 4B
C lt1000 lt200 1C 2C 3C 4C
23
Classification CDC de linfection VIH pour les
adultes et les adolescents
Catégories Cliniques Catégories Cliniques Catégories Cliniques
Nombre de lymphocytes T CD4 A Asymptomatique Primo-infection B Symptomatique Sans critères C SIDA
gt 500 / mm3 A1 B1 C1
200-499 / mm3 A2 B2 C2
lt200 / mm3 A3 B3 C3
24
Exercice classification
  • Un chauffeur routier de 35 ans se présente au
    dispensaire pour une diarrhée chronique
    persistante depuis cinq mois. Vous faites un test
    de laboratoire et un examen des selles et
    découvrez que son taux de lymphocyte est de
    1200/mm3 et lexamen des selles révèle une
    cryptosporidiose.
  • Daprès vous, à quel stade est ce patient?
  • Classification de lOMS
  • Classification du CDC

25
Exercice classification
  • Une jeune femme arrive au dispensaire se
    plaignant davoir de la fièvre depuis plus dun
    mois. Dans son dossier, vous constatez quelle
    pesait 54 kg il y a six mois. Elle pèse
    aujourdhui 46kg. Elle a des antécédents de zona.
    Vous ne disposez pas des installations
    nécessaires pour lui faire un test de dépistage
    du VIH ou une numération lymphocytaire ou des
    CD4.
  • Sur la base des symptômes uniquement, quel est le
    diagnostic de cette patiente ? Pourquoi ?

26
Eléments de l'évaluation
  • Entrevue initiale
  • Antécédents médicaux
  • Antécédents Ob/Gyn
  • Histoire psychologique
  • Histoire sociale
  • Examen clinique
  • Examens laboratoires
  • Classification du patient
  • Décision de mise en route du traitement
  • Préparation d un plan de traitement

27
Critères de mise en route du traitement ARV Si
CD4 nest pas disponible
Stade Total lymphocyte compte (TLC) Recommandation
Stade OMS III et IV Indépendamment de TLC Commencer le traitement ARV
Stade OMS II TLC lt1200/mm3 Commencer le traitement ARV
Stade OMS I ou II TLC nest pas fiable à ce stade Commencer le traitement ARV
Source OMS, 2003
28
Critères de mise en route du traitement ARV Si
CD4 est disponible
Stade CD4 Recommandation
Stade OMS IV Indépendam-ment de CD4 Commencer le traitement ARV
Stade OMS III CD4 lt350/mm3 Commencer le traitement ARV
Stade OMS I ou II CD4 lt200/mm3 Commencer le traitement ARV
Source OMS, 2003
29
Début de traitement ARV avec ou sans numération
des CD4
30
Décision de traitement
  • Un patient a besoin dun traitement ARV
    uniquement lorsquil présente des symptômes et/ou
    que son système immunitaire présente des signes
    de défaillances importants.

31
Décision de traitement (suite)
  • Ne débutez pas le traitement ARV si
  • Le patient nest pas motivé
  • Vous navez pas donné des conseils approfondis
  • Le traitement ne peut pas être poursuivi
  • Le patient est asymptomatique et il ny a aucune
    information concernant la numération des CD4
  • Le patient a une mauvaise fonction
    rénale/hépatique
  • Le patient souffre dune maladie incurable
    terminale, par exemple, dun lymphome cérébral

32
Points à vérifier avant la décision de traitement
  • Lhistoire médicale et les résultats danalyses
    de laboratoire ont été évalués
  • Les contre-indications médicales et
    psychosociales ont été considérées
  • L'équipe de traitement est daccord sur le plan
    dinitiation de traitement ARV
  • Le malade est prêt et souhaite commencer le
    traitement ARV

33
Eléments de l'évaluation
  • Entrevue initiale
  • Antécédents médicaux
  • Antécédents Ob/Gyn
  • Histoire psychologique
  • Histoire sociale
  • Examen physique
  • Examens de laboratoire
  • Classification du patient
  • Décision de mise en route du traitement
  • Préparation dun plan de traitement

34
Plan de traitement
Appendix 5-2 Follow-up visits for asymptomatic
adults
  • A établir suivant que le malade est symptomatique
    au VIH ou pas, ou encore sil répond aux critères
    du TAR ou pas
  • Se mettre daccord avec toute léquipe de soins
    sur le plan à suivre après discussion
  • Discussion de groupe
  • Revoir les critères déligibilité
  • Prise de décision en groupe
  • Implication du comité de sélection sil existe
  • Discussion du plan avec le patient à chaque visite

35
Plan de traitement à chaque visite
  • Historique médical, liste des symptômes et examen
    physique orienté vers la recherche des signes
    dinfections opportunistes.
  • Education du patient avec emphase sur les
    pratiques sexuelles, information générale sur le
    VIH, le TAR et ladhérence (sil est sous TAR)
  • Evaluation psychosocial, incluant des conseils
    sur la divulgation

36
Plan de traitement à chaque visite (suite)
  • Service de supports
  • INH prophylactique (si PPD 5 mm et TB active
    éliminée)
  • Multivitamines
  • Cotrimoxazole prophylactique si indiquée
  • Sassurer que le taux de CD4 et les examens de
    laboratoire de base sont demandés si nécessaires
  • Réviser le plan de traitement après chaque visite

37
Question
  • Quels sont les éléments essentiels pour
    lélaboration dun plan de prise des médicaments
    avant de débuter un traitement ARV?

38
Eléments pour un plan de prise des médicaments
  • Utiliser des symboles pour mieux expliquer
    comment les médicaments doivent être pris
  • La forme du médicament (comprimés, gellules)
  • La couleur des médicaments (comprimés, capsules)
  • Le nombre de médicaments à prendre et la quantité
    des comprimés moment de la journée ou le
    médicament doit être pris
  • La durée des intervalles entre les doses
  • Eviter autant que possible de donner des
    informations écrites car la majorité des patients
    ne savent ni lire ni écrire

39
Eléments pour un plan de prise des médicaments
(Suite)
  • Il faut adapter le traitement au style de vie du
    patient, a son emploi du temps afin de développer
    une routine

40
Plan dadhérence
  • Le plan dadhérence est un plan qui a été
    développé par le personnel du centre offrant les
    ARV pour sassurer que toutes les structures
    nécessaires sont disponibles et que le patient et
    le personnel comprennent que cette pathologie est
    chronique et que le patient devra prendre les
    médicaments tout le temps. Larrêt des
    médicaments sans lavis du personnel soignant
    peut avoir des conséquences graves pour le
    patient et pour le pays.

41
Contenu plan dadhérence
  • Structure
  • Patient
  • Education du patient et du personnel
  • Feuille de suivi / calendrier de visite du
    patient
  • Structure mise en place devant assurer le suivi
    du patient place sous ARV
  • Modèle de gestion de base de donnée
  • Apport en nutrition
  • Autres structures ou service au niveau de
    linstitution

42
Visites de suivi des PVVIH non-enrôlés dans un
traitement ARV
  • La fréquence des visites dépend du taux de
  • CD4
  • Patients asymptomatiques avec taux de CD4 gt 500
  • Visite tous les 2-3 mois au minimum
  • Patients asymptomatiques avec taux CD4
    350-500/mm3
  • Visite tous les 2-3 mois
  • Patients asymptomatiques avec taux de CD4 201
    349/mm3
  • Visite chaque 1-2 mois

43
Points à retenir
  • Le patient doit pouvoir répondre aux critères
    déligibilité avant une quelconque initiation aux
    ARV
  • Ces critères tiennent compte de laspect
    clinique, immunologique, virologique, et
    psychosocial
  • Léquipe de traitement devrait être sure que le
    patient comprend le plan de traitement lors de la
    visite pour linitiation.
  • Lévaluation du PVVIH est essentielle pour
    déterminer si le patient est prêt du point de vue
    clinique et psychosocial pour commencer le TAR
  • Elaborer un plan dadhérence et un plan de prise
    des médicaments avant de débuter le traitement
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