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PREVENTION DU RISQUE

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Title: PREVENTION DU RISQUE Author: Anne Last modified by: Unicornis Created Date: 11/7/2009 7:42:21 AM Document presentation format: Affichage l' cran (4:3) – PowerPoint PPT presentation

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Transcript and Presenter's Notes

Title: PREVENTION DU RISQUE


1
PREVENTION DU RISQUE
  • Dermatologie esthétique et correctrice
  • Patient consommateur
  • Intervention facultative / santé non compromise
  • Prestation avant tout sécure
  • Contrat médical  bouleversé 
  • Balance bénéfices / risques  déplacée 
  • Dr LE PILLOUER PROST Anne
  • HP Clairval, Marseille
  • doclepillouer_at_free.fr
  • Avec laide de la SAS BRANCHET

2
3 niveaux réflexion
  • Risque éthique / moral
  • Juridique
  • Conséquences pratiques

3
Beauté ????
Philosophe seule beauté celle de lâme
4
 ESTHETIQUE  et philosophes
  • Le Beau et le Bon
  • Le Corps et lÂme
  • Platon thème de lHippias Majeur (beau?)
    Mythe dAlcibiade
  • St Thomas XIIIème siècle  beau et bon sont
    identiques et ne diffèrent que par la façon dont
    on les considère 
  • Philosophe contemporain Levinas  Ethique et
    infini 
  •  Visage porteur de notre humanité
  • , clef  hétéronomie morale fondamentale 

5
Légitimité  ETHIQUE  ?
  • Risques (être pire voire malade..)
  • Coût dépenses / reste du monde, maladies graves
  • Temps passé médecins / maladies graves (cancers,
    escarres)
  • Matériaux utilisés produits davortement,
    cellules souches embryonnaires

6
 ESTHETHIQUE
  • Quel mal à ça ?
  •  mauvaises raisons  
  • troubles psychologiques (psychanalyse)
  • victimes société/médias idéal inatteignable
  • Culte du  soi-même  - déni de lautre
  • Tendances égoïstes , rupture liens sociaux
  • Pour  soi  absence de lautre
  • Pour  lautre  séduire/dominer

7
 ESTHETHIQUE 
  • Réparation et correction
  • Anomalies congénitales
  • Réhabilitation des faces paralysées
  • Maladies
  • Rôle social
  • Ne pas heurter les autres
  • Aide psychologique
  • Estime de soi (postchimio, séparation)

Greffe de visage
8
 ESTHETHIQUE ?
  • Ne pas prendre de risques / disgrâces minimes
  • Ne pas abuser
  •  Eduquer  acceptation vieillissement, mort
    inéluctables lire et réfléchir
  • Comment mourir avec un visage de 20 ans ?
  • ( le Meilleur des Mondes  A. Huxley)

9
JURIDIQUE
  • La responsabilité du dermatologue en esthétique
    reste fondée sur la faute prouvée
  • Aucun texte spécifique/esthétique dans le Code de
    la Santé Publique (lart. L114.2 2 du C.S.P
    sapplique)
  • Faute / préjudice / lien de causalité
  • Complication PAS synonyme de FAUTE
  • Aléa thérapeutique (accident médical sans faute)
  • Spécifités  faute  en dermatologie esthétique ?
    (règle de droit)

10
FAUTE ?
  • Faute dindication balance bénéfices / risques
  • Tribunaux sévères / prise de risque
    disproportionnée par rapport aux bénéfices
    attendus
  • EBM esthétique 2009 faible niveau de preuves
  • Faute de technique médicale (non conforme aux
    règles de lArt)
  • Maladresse (ex. atteinte dun nerf)
  • Imprudence (ex. brûlures)
  • Retard dans la prise en charge dune complication
  • Inattention (ex. compresse)
  • Négligence (ex. défaut dentretien dun
    appareil)
  • Mais aussi et surtout Défaut dinformation

11
Jurisprudence sur le matériel défectueux
  • Médecin
  • Défaut dutilisation / consignes, paramètres,
    indications
  • Défaut dentretien / maintenance annuelle
  • Fournisseur
  • Appareils, produits de comblement, produits
    chimiques
  • Structure de soins
  • Responsable fiabilité et entretien des appareils
  • Partage responsabilités et indemnités
  • Exemples
  • CA Aix 2000 brûlures chimiques des mains
    traitées pour des taches par un acide surdosé par
    le fabricant
  • condamnation dermatologue 1/3 et fabricant 2/3
  • CA Paris 2006 Brûlures bloc opératoire par
    scialytique défectueux
  • condamnation praticien 20, fabricant 20 et
    clinique 60

12
Jurisprudence sur les complications
  • Médecin
  • Exemples
  • CA Aix 2008 brûlures postlaser
  • Expertise et premier jugement sans faute
    médicale
  • Appel condamnation du dermatologue car  des
    brûlures ne peuvent pas être considérées comme
    une suite normale dun traitement laser
    correctement maîtrisé 

12
13
Jurisprudence sur le défaut dinformation
  • Pigmentation anormale après une séance de
    micro-dermabrasion
  • Le dermatologue savait que sa patiente partait en
    Israël 3 jours plus tardAurait dû refuser
    lintervention
  • Condamnation pour défaut dinformation
  • (C.A PARIS 5 JUIN 2003)
  • Injections de produits de comblement multiples
    condamnations pour défaut dinformation

13
14
Jurisprudence sur le défaut dinformation
  • Cour administrative de Bordeaux 1998
    Condamnation dun service hospitalier pour ne pas
    avoir informé quun traitement laser destiné à
    faire disparaître un angiome pouvait provoquer
    lapparition de chéloïdes (mineure de 13 ans)

14
15
OBLIGATION DINFORMATION
  •  renforcée  si lobjectif de lintervention
    nest pas thérapeutique (passée au crible par les
    tribunaux) exhaustive
  • Historique
  • Après arrêt HEDREUL (1997) confirmation conseil
    détat (2000) Inversion de la preuve
  • Le médecin doit maintenant faire la preuve dune
    information donnée au patient
  • Information  loyale, claire et appropriée 
    consentement  éclairé  du patient aux soins
    (pouvant être retiré à tout moment)

16
PREUVE DE LINFORMATION
  • Difficultés / entretien individuel oral ?
    (Faisceaux/Moyens de présomption pour prouver
    information)
  • Nombre de consultations antérieures à lacte
  • Durée et délai entre consultations et actes
  • Durée du délai de réflexion
  • Contenu des lettres au médecin traitant et leur
    nombre
  • Intervention esthétique précédente identique
  • Niveau de confiance élevé
  • Volonté forte du patient de réitérer son
    intervention

17
PREUVE DE LINFORMATION
  • Difficultés / entretien individuel oral ?
    (Faisceaux/Moyens de présomption pour prouver
    information)
  • Mentions et notes dans le dossier médical
  • Fiches dinformations (sociétés savantes)
    paraphées et datées, contenant tous les risques
    et alternatives thérapeutiques
  • Schémas dexplication technique
     personnalisés 
  • Questionnaire de satisfaction /
    accueilinformations alternatives thérapeutiques,
    suites, risques, bénéfices
  • Pratiques habituelles du médecin

18
OBLIGATION DINFORMATION
  • Consentement éclairé écrit
  • Loi Kouchner mars 2002 et
  • Evolution de la jurisprudence(préconisation
    assureurs)
  • Nominatif, daté et signé par le médecin
  • Médecin gardien et gérant
  • Patient obligation dinformation réciproque
  • Peut retirer son CE à tout moment
  • Informations
  • Investigations et traitements
  • Conséquences et risques fréquents graves
  • Alternatives thérapeutiques

19
OBLIGATION DINFORMATION
  • Evolution de la jurisprudence
  •  Risque exceptionnel prévisible  ?
  • Complication reconnue dans 0.5 des cas
  • (TGI Pau mars 2008)
  • Donnera lieu à la reconnaissance préjudice et
    indemnisation
  •  Risque exceptionnel imprévisible  ou inconnu ?
  • Pas de reconnaissance de préjudice
  • (TGI Marseille sept 2006)

20
JURISPRUDENCE (exemples)
  • Perte de chance due au défaut dinformation
  • Si préjudice indemnisation partielle au titre
    PDC
  • En esthétique Pourcentage en  fourchette
    haute  (95 )
  • Pas de préjudice pas dindemnisation de
    préjudice moral mais à moduler / état patient,
    évolution prévisible sans traitement,
    personnalité et impact probable de
    linformation/obtention ou non du consentement
  • (CC 6 déc 2007)
  • CE trop  généralistes  condamnation
  • TGI sept 2008 Toulon
  • Surtout en esthétique
  • Cas particulier, antécédents, traitements,
    cicatrisation
  • Absence de conseils post-opératoires
    condamnation

21
OBLIGATION DE RESULTATS ???
  • Jurisprudence nouvelle sur les lampes flash(C.A
    Bordeaux 17 avril 2008)
  • Séances dépilation aisselles, jambes entières,
    maillot pour un total de 3 597,40
  • Après une séance importantes brûlures
  • Expertise considérant que les résultats sont
    aléatoires
  • Les juges ont estimé que le centre était
    responsable
  • / défaut de preuve de formation
  • utilisation récente de lappareil
  • Pas dinformation sur les séquelles secondaires
  • Brûlures attribuées à une méconnaissance de la
    peau ou des précautions liées au traitement
  • Persistance de la pilosité
  • Indemnisation 7 250 euros dindemnisation
    préjudice corporel
  • 3 597,40 en
    remboursement des séances

22
EVOLUTION JURISPRUDENCE /2008 OBLIGATION
DINFORMATION
  • Jurisprudence nouvelle sur les lampes flash(C.A
    Bordeaux 17 avril 2008)
  • Les juges ont déduit une faute dans la
    persistance de la pilosité pouvant engager la
    responsabilité du professionnel
  • Obligation de résultats au lieu de lobligation
    de moyens
  • NOUVEAU ET Inquiétant

23
Consentement éclairé (synthèse)
  • Identification patient (ou représentant) et
    médecin
  • Information claire, loyale, appropriée et
    compréhensible
  • Pathologie/Disgrâce du patient en détail et son
    évolution probable (état de base)
  • Alternatives thérapeutiques avec leurs bénéfices
    et risques (détails, chiffres éventuels)
  • Enjeux du traitement avec ses bénéfices et
    risques et complications (même rarissimes)
  • Noter la fiche dinformation remise séparément
  • (fiche de société savante actualisée)
  • Noter les feuilles de soins pré et
    postopératoires remises
  • Nouveau consentement en fonction de lévolution
  • ECRIT, DETAILLE, PERSONNALISE, EVALUE
  • SIGNE avec la mention Lu, approuvé et compris
  • 2 exemplaires 1 si établissement de santé

24
CONSEQUENCES PRATIQUES
  • TRADUCTION ACTUALISATION parfaite des
    connaissances état de lart des techniques
    utilisées
  • Bénéfices/Risques (même rarissimes littérature)
    nos techniques
  • Alternatives thérapeutiques et leurs rapports
    bénéfices/risques
  • Conseils pré et post-opératoires
  • Personnalisation antécédents complets,
    traitements

25
Etude dun cas de Jurisprudence
  • Patiente 47 ans - restauratrice
  • Injection de produits destinée à effacer les
    rides profondes du visage Complications
    (nodules)
  • T.G.I DIJON 3 avril 2006
  • CONDAMNATION PAR MOITIE DU FOURNISSEUR ET DU
    MEDECIN
  • En appel C.A DIJON 17 avril 2007 Demande
    dindemnisation contre le praticien, pour défaut
    dinformation des risques
  • Le médecin en cause dappel a été condamné à
    verser à la patiente 2 500 pour perte de
    chance (soit 13 des préjudices personnels
    obtenus) qui se sont ainsi rajoutés aux D.I
    obtenus auprès du fournisseur (19 300 )

26
FICHES DINFORMATION SFD Groupe dermatologie
esthétique et correctrice
  • Récentes (déc 2009)
  • Injection dacide hyaluronique
  • Injection de Radiesse
  • Injection de Sculptra
  • Injection de toxine botulique visage
  • SITE www.grdec.com

27
FICHES DINFORMATION SFDGroupe Laser et
technologies apparentées
  • Anciennes
  • Remises à jour (T. Fusade 2007) relissage,
    détatouage
  • A remettre à jour
  • Laser épilatoires.
  • En cours de validation SFD
  • Relissage laser en mode fractionné
  • Lasers et acné
  • Photothérapie dynamique
  • Adipocytolyse laser
  • Radio-fréquence
  • Ultrasons
  • SITE
  • www.groupelasersfd.com
  • Membre du GL
  • Membre SFD
  • Côtisation

28
Injections dacide hyaluronique
  • AVANT
  • Antécédents
  • Maladies auto-immunes,  auto-inflammatoires  ou
    allergies sévères
  • thyroidite, polyarthrite rhumatoïde (critères
    dactivité VS et taux dAc, avis interniste)
  • Interféron pour hépatite ou MM
  • Angines à répétition, RAAallergies aux protéines
    aviaires
  • Pathologies interférant avec la cicatrisation
    collagénoses, sarcoïdose, diabète
  • Médicaments et tabagisme
  • corticoïdes, anticoagulants et anti-agrégants
  • Esthétiques
  • injections de produits non résorbables
    (réactivation biofilms) et résorbables (ne pas
    changer de produits entre AH )

29
Injections dacide hyaluronique
  • AVANT
  • Nombre de séances
  • Bénéfices attendus et durabilité,
    devisphotographies
  • Comblement
  • Techniques alternatives
  • Chirurgie
  • Peau démaquillée et propre, charlotte
  • Désinfection
  • chirurgicale / gros volumes, produits inertes ou
    volumateurs, aiguilles mousses longues

30
Injections dacide hyaluronique
  • Après
  • Risques
  • Hématomes, douleurs
  • Œdème et éviction sociale
  • Nécroses
  • Surcorrection, visibilité du produit
  • Nodules et infections
  • Allergies
  • Consignes post-opératoires
  • Arnica, massages, maquillage, signes dalerte
  • Carnet (traçabilité) et date visite de contrôle
    (photos)

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Injections de toxine botulique
  • Avant
  • Antécédents
  • Myopathies, pathologies neuro-musculaires,
    thymome, trouble de la coagulation
  • Allergies à lœuf ou à lalbumine
  • Grossesse
  • Médicaments
  • Aminosides, curare
  • Antiagrégants et anticoagulants
  • Esthétiques
  • Blépharoplastie
  • Dermographisme sourcils
  • Bénéfices et durabilité 4-6 mois
  • Informations
  • Modifications et disparitions de certaines
    expressions (profession)
  • Insuffisance de résultats réinjection ou autre
    technique combinée (comblement), attentes
    irréalistes

32
Injections de toxine botulique
  • Après
  • Possibilité de
  • Rougeurs, hématomes, gonflement autour des yeux,
    sensation de tension ou fixité du front
    transitoires
  • Rarement maux de tête, descente de la ligne des
    sourcils ou de la paupière, surélévation sourcil,
    troubles de la mimique
  • Exceptionnellement Maux de tête, sécheresse
    (oculaire ou buccale), allergies, nausées,
    vertiges, fatigue, syndrome grippal
  • Pas de massages locaux pendant 24h
  • Pas de sport intensif, pas de position allongée
    pendant 2 h
  • Début de lefficacité au bout de 3-5 jours,
    possibilité dasymétries temporaires,
    stabilisation à 3 semaines environ
  • Visite de contrôle à 3 semaines

33
RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF
  • Avant
  • Antécédents
  • Pathologies avec trouble de la cicatrisation
    (antécédents de chéloïdes, maladie du tissu
    conjonctif, diabète) ou phénomène de Koebner
    (psoriasis, vitiligo)
  • Certains médicaments (rétinoïdes, aspirine,
    anti-inflammatoires, anticoagulants ou
    antiagrégants peuvent interférer). Vous devrez
    absolument signaler au médecin toute prise de
    médicaments ou désir de grossesse
  • Cancers et précancers cutanés (héliodermie
    sévère), acné évolutive
  • Tabagisme
  • Etat de base Type de disgrâce à corriger et
    score
  • Bénéfices attendus et techniques alternatives
  • Degré damélioration prévisible en fonction des
    paramètres utilisés et des facteurs personnels
    (tabac, âge) 20-60
  • Relissage traditionnel, peelings, injections de
    comblement, toxine botulique

34
RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF
  • Avant
  • Rapport bénéfice/risque Effets secondaires
  • Douleurs gestion par air froid pulsé,
    anesthésies
  • Sensation de fort coup de soleil (quelques heures
    en général, au maximum 2-3 j) ou de brûlures
  • Rougeurs et gonflements quelques heures à 2-3
    jours selon les paramètres utilisés (notamment
    œdème des paupières)
  • Microcroûtelles durant 3 à 5 jours, donnant un
    aspect  bronzé ,
  • Rougeurs durant 6 à 10 jours, maquillables
  • Cicatrices, troubles pigmentaires (taches
    blanches ou brunes), infections si les paramètres
    choisis sont élevés et les points rapprochés. Le
    traitement de zones extra-faciales (cou, dos des
    mains, décolleté) expose également à plus de
    complications cicatricielles
  • Exceptionnellement chez des patients atteints de
    vieillissement solaire sévère, des carcinomes ont
    été décrits dans les semaines suivant le
    traitement. Les kératoses solaires et carcinomes
    doivent être traités avant le relissage

35
RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF
  • Avant
  • Conséquences pratiques  soins pré et
    post-opératoires
  • Prévention anti-herpétique si antécédent dherpès
    (Zelitrex cp) ou paramètres élevés
  • Désinfection des gîtes narinaires notamment si
    antécédent de furoncles
  • Education hygiène des mains / soins
  • Application au moins 2 fois/jour dune crème
    neutre pendant 3 à 5 jours
  • Protection du soleil totale tant quil y a des
    rougeurs 4 semaines
  • Application éventuelle dune crème
    anti-inflammatoire puis dépigmentante en fonction
    du phototype (peaux mates)

36
RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF
  • Pour conclure la fiche dinformation
  • Exemple  personnel 
  •   La consultation dinformation donne des
    explications claires sur les résultats escomptés,
    les techniques alternatives (autres lasers ou
    peelings), les effets secondaires et les
    complications possibles. Des photographies
    avant/après et des premiers jours  post-acte 
    vous ont été montrées. Un consentement aux soins
    détaillant ces risques est remis et signé par le
    patient ( lu, approuvé et compris ).
  • Les prix sont essentiellement fonction de la
    surface à traiter (150-450 euros/séance)
  • Le coût global est évalué avec le patient et fait
    lobjet dun devis signé
  • Une fiche dinformation sur la technique vous est
    remise
  • Une fiche de conseils et de soins  pré et
    post-opératoires  vous est remise avec les
    coordonnées du médecin
  • Un courrier est adressé à votre médecin traitant
    et vous pouvez en parler avec lui
  • Pour plus dinformation vous pouvez toujours le
    revoir avant lacte prévu pour une consultation
    supplémentaire. 
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