USO DE HEPARINAS EN HEMODINAMICA Andres Fernandez Clinica cardiovascular Santa Maria - PowerPoint PPT Presentation

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USO DE HEPARINAS EN HEMODINAMICA Andres Fernandez Clinica cardiovascular Santa Maria

Description:

Espectro del sindrome coronario agudo trauma post intervencion percutanea ... Diseccion mayor post-PTCA (% pts) Complicaciones ... mejor IM 102/82,933 ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: USO DE HEPARINAS EN HEMODINAMICA Andres Fernandez Clinica cardiovascular Santa Maria


1
USO DE HEPARINASEN HEMODINAMICAAndres
FernandezClinica cardiovascular Santa Maria
2
Espectro del sindrome coronario agudotrauma post
intervencion percutanea
Sindrome coronario agudo
Angina estable
Angina inestable
IAM
Ruptura
Coagulo
Oclusion
23.5mm
Ateroma
Ruptura causada por PCI
3
Efecto trombogenico de la angioplastia
Injuria de la pared del vaso Inflamacion
Generacion de trombina
  • Inhibidores indirectos
  • Heparina no fraccionada
  • Heparinas bajo peso m.
  • Inhibidores directos
  • Hirudina

Activacion plaquetaria
  • ASATienopiridinas
  • Inhibidores GPIIB IIIA

4
Cascada de coagulacion
Factor tisular
Aniones
XII
VIIa/TF
VII
XIIa
Ca2
Via extrinseca
XI
XIa
Vit K dependiente
Ca2
Factores sensibles a heparina
IXa
IX
VIIIa
Fosofolipido
Ca2
Factores sensibles A LMWH
Xa
X
Via intrinseca
Va
Antitrombinicos directos
Fosfolipido
Ca2
Protrombina
Trombina
Fragmento PT
Coagulo
Fibrina
Fibrinogeno
Fibrinopeptido A
5
Importancia de la trombina
Agregacion plaquetaria
Activacion plaquetaria
ADP
Colageno
TXA2
Trombina
Fibrinogeno
Fibrina
Factor tisular
Protrombina
Cascada coagulacion
  • Efectos en casacada de coagulacion (Amplificacion
    de cascada)
  • Efecto en agregacion plaquetaria

6
Sitios de accion de antitromboticos
Factor tisular
Colageno
Aspirina
Cascada coagulacion
ADP
Tromboxano A2
Ticlopidina Clopidogrel
Protrombina
AT
LMWH Heparina
Factor Xa
Activacion plaquetaria
Inhibidores GPIIb/IIIa
AT
trombina
Agregacion plaquetaria
Bivalirudina Hirudina Argatroban
Fibrinogeno
Fibrina
tromboliticos
Trombo
7
Anticoagulacion
  • Heparina (UFH)
  • Cofactor antitrombina III
  • Tiene antidoto especifico (Protamina)
  • No inhibe coagulo unido a trombina
  • Efecto antitrombinico no predecible
  • (Monitoreo TPT)
  • Heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina,
    dalteparina)
  • Actividad selectiva anti Xa
  • Efecto antitrombinico predecible

8
(No Transcript)
9
Origen de Heparina
10
Modo de accion
  • Efecto indirecto sobre trombina via antitrombina
    III

Heparina
11
Heparina en cateterismos diagnosticos
Heparina No Heparina
No Heparina
Heparina mejor
Muerte
102/82,933 91/28,798 (0.12)
(0.32)
IM
127/82,908 121/38,768 (0.15)
(0.31)
OR
Zegers et al, JACC, 2/2000
12
HEPARINA EN INTERVENCIONISMO
13
Heparina en ACTP
  • Pacientes con eventos isquemicos post ACTP tienen
    menores ACTs

McGarry et al, 1991 Niveles de TPT en procedimiento Niveles de TPT en procedimiento Niveles de TPT en procedimiento
McGarry et al, 1991 lt3 veces ?3 x veces p
Pacientes, No 65 271
Eventos clinicos dia 1, N() 13 (20) 4 (1) lt0.001
Eventos clinicos al alta, N () 13 (20) 11 (4) lt0.001
McGarry et al., Am Heart J 19921231445-51
14
Heparina en ACTP
  • Pacientes con eventos isquemicos post ACTP tienen
    menores ACTs

Ferguson et al, 1994 Eventos clinicos post ACTP Eventos clinicos post ACTP Eventos clinicos post ACTP
Ferguson et al, 1994 Con eventos Sin eventos p
Pacientes, No 103 400
Mediana ACT, s 229 259 0.001
Ferguson et al. JACC1994231061-1065
15
Heparina en ACTP
  • Pacientes con eventos isquemicos post ACTP tienen
    menores ACTs

Narins et al, 1996 Eventos clinicos post ACTP Eventos clinicos post ACTP Eventos clinicos post ACTP
Narins et al, 1996 Con eventos Sin eventos p
Pacientes, No 62 124
Mediana ACT, s 350 380 lt0.004
Narins et al, Circulation 1996 93667-671
16
Heparina en ACTP
Dosis adecuada de heparina (ACT 300s) mejor
Dosis inadecuada de heparina (ACT lt300s) mejor
N
Narins et al.
186
Ferguson et al.
503
McGarry et al.
336
Combinado
1,025
0.25 (0.17 - 0.37)
1
10
0.1
0.01
100
OR para muerte, IM, nueva ACTP or CABG
Kong Hasselblad 2001
17
Dosis optima de heparina
  • Estudios aleatorizados, doble ciego en ACTP
  • Dosis altas Vs dosis convencionales
  • Vainer et al., EHJ
  • 403 pacientes
  • 5,000 Vs 20,000 unidades de heparina
  • Boccara et al., EHJ
  • 400 patients
  • 100 IU/kg (8,251) Vs 15,000 unidades de heparina

Vainer et al, Am J Cardiol 1996 78964-6
Boccara et al, Eur Heart J 1997 18631-635
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
Estudios aleatorizados para averiguar dosis
optima de heparina
Alta dosis mejor
Baja dosis mejor
Baja Alta
Vainer et al. (N403)
27/204 16/199 13.0 8.0
Boccara et al. (N400)
10/200 18/200 5.0 9.0
OR (95 CI) para muerte, IM, revascularizacion
Vainer et al, Am J Cardiol 1996 78964-6
Boccara et al, Eur Heart J 1997 18631-635
21
Optimo ACT luego de bolo heparina
0
.
1
5
0
.
1
5
0
.
1
0
0
.
1
0
Muerte / IM /TVR a 7 dias
0
.
0
5
0
.
0
5
N5,216
9.8
7.7
7.5
6.6
8.9
8.6
11.1
10.1
0
.
0
0
0
.
0
0
2
5
0
3
0
0
3
5
0
4
0
0
4
5
0
2
5
0
3
0
0
3
5
0
4
0
0
4
5
0
ACT minimo
Chew et al. Circulation 2000103961-968
22
Heparina en estudios de ACTP
  • Seguridad de heparina es dependiente de ACT

0.20
Probalidad de TIMI mayor hemorragia menor
16.9
16.9
0.15
13.7
12.4
12.4
12.4
Probabilidad de Sangrado mayor/menor
0.10
9.9
8.6
0.05
0.00
250
300
350
400
450
Maximo ACT durante intervencion
Chew et al. Circulation 2000103961-968
23
Heparina con Abciximab
0
.
2
0
0
.
1
5
0
.
1
0
Sangrado mayor / menor 7 dias
N3,876
0
.
0
5
5.8
7.3
10.1
11.1
16.0
16.8
17.2
20.1
5.8
0
.
0
0
2
5
0
3
0
0
3
5
0
4
0
0
4
5
0
ACT maximo
Chew et al. Circulation 2000103961-968
24
Manejo de heparina intraprocedimiento y
postprocedimiento intervencionista
  • Se recomienda en procedimientos intervencionistas
    prolongados realizar monitoreos de ACT frecuentes
    asegurando niveles optimos
  • ACT 250-350 si se usa heparina sola
  • ACT 200-250 si uso conjunto de inhibidores
    IIB IIIA
  • Uso de infusion continua luego de terminar el
    procedimiento intervencionista y haber removido
    introductores no es recomendado (Clase III)

European PCI guidelines 2005
25
Limitacion de heparina
  • Requiere AT3 como cofactor
  • No puede inhibir fibrina unida a trombina
  • Union no especifica
  • Activador plaquetario
  • Mecanismo inmune
  • Mecanismo no inmune
  • Trombocitopenia inducida por heparina

Hirsh J. Heparin. Chest2001
26
Activacion de plaquetas con heparina
p lt0.001
plt0.001
Procentaje de agregacion maxima
Xiao Theroux. Circulation 1998 97251-256
27
Reactividad de plaquetas a heparina
Baja reactividad
Alta reactividad
Numero De pacientes
Agragegacion post 0.2 ?mol/L ADP
Kabbani et al. Circulation 2001104181-6
28
Reactividad plaquetaria predice riesgos durante
ACTP
p lt 0.05
Eventos a 90 dias
p lt 0.05
p ns
p ns
Kabbani et al. Circulation 2001104181-6
29
(No Transcript)
30
Antman et all. JAMA. Ja 15, 2003 . V289No3.
31
Efecto sobre las plaquetas
P 0.01
P NS
Agragacion
Xiao, Z. Circ. 97 251, 1998
32
(No Transcript)
33
Análisis subgrupos. ESSENCE
Favorece Heparina
Favorece Enoxaparina
Total
Hombre
Mujer
Edad-1 Tercil
Edad-2 Tercil
Edad-3 Tercil
Cambios EKG
No cambios EKG

Depresion ST
Sin depresion del ST
Inversion onda T
Sin inversion onda T
Diabetes Mellitus
Sin Diabetes Mellitus
Uso previo ASA
Sin uso previo ASA
e -2
e -1
e 0
e 1
e 2
Log(Odds Ratio)
34
Eventos hemorragicos a 30 días
Población tratada ESSENCE
35
Comparación de Actividad Anti-Xa and Anti-IIa con
Heparina no fraccionada y LMWH
(Adapted from Padilla, et al. Br J Haematol
199282406 413)
36
Actividad en Plasma Anti-Xa luego de aplicación
de dosis única SC de LMWH
(mediana /- SD)
1.0 mg/kg
Actividad anti Xa (IU/ml)
Tiempo (h)
37
Cambios en el TPT luego de inyección subcutánea
de Enoxaparina
(mediana /- SD)
TPT (SEGUNDOS)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
Tiempo (h)
38
LMWH en intervencionismo
Antman et all. JAMA. Ja 15, 2003 . V289No3.
39
(No Transcript)
40
Heparina (n30)
Enoxaparina (n30)
Valor p
Characteristic
Estenosis Post-PTCA () Flujo TIMI 3 (
pts) Diseccion mayor post-PTCA (
pts) Complicaciones isquémicas ( pts) Sangrado
( pts) Eventos vasculares ( pts)
14 18.2 97 3 0 1 0
16 18.1 93 0 3 0 1
0.70 1.00 0.24 0.24 0.49 1.00
41
Enoxaparina para ACTP electiva
  • Conclusiones estudio piloto
  • Enoxaparina comparada con Heparina no fraccionada
    (UFH)
  • Es segura
  • Logra efecto antitrombotico mas estable
  • Elimina necesidad de monitoreo

42
The safety and efficacy of pretreatment with
enoxaparin in ACS undergoing percutaneous
coronary intervention
  • GENERALIDADES
  • Pacientes con UA/NQMI sometidos a
    intervencionismo
  • METODOS
  • Tratamiento con enoxaparina 1 mgr/k/BID SC x 48
    horas y luego intervencionismo (no mas de 8 horas
    post inyeccion SC)
  • 507 pacientes
  • En 176 se midieron PRE PCI niveles de anti Xa
  • promedio gt0,5 IU/ml

Zhonghua N. And colls. JACC. 2001
43
The safety and efficacy of pretreatment with
enoxaparin in ACS undergoing percutaneous
coronary intervention
Zhonghua N. And colls. JACC. 2001
44
DOSIS UNICAVsDOSIS MULTIPLESen
intervencionismo depacientes electivos
45
A Unique, Low Dose of Intravenous Enoxaparinin
Elective Percutaneous Coronary Intervention
  • GENERALIDADES
  • Pacientes electivos sometidos a PCI
  • METODOS
  • 242 Pacientes sometidos a intervencionismo
  • Bolo enoxaparina 0,5 mgr/k/IV
  • 64 pacientes recibieron también Eptifibatide
  • En 97,5 se obtuvo nivel de Anti Xa gt0,5
    iu/ml

Choussat Remi. J Am Coll Cardiol 200240194350)
46
A Unique, Low Dose of Intravenous Enoxaparinin
Elective Percutaneous Coronary Intervention
DURANTE DE INTERVENCION DESPUES INTERVENCION
Choussat Remi. J Am Coll Cardiol 200240194350)
47
A Unique, Low Dose of Intravenous Enoxaparinin
Elective Percutaneous Coronary Intervention
Choussat Remi. J Am Coll Cardiol 200240194350)
48
Uso en hemodinamica
  • Heparina de bajo peso molecular
  • Bolo unico de enoxaparina (1mg/kg) usada en los
    estudios NICE
  • Es posible y seguro combinar con inhibidores IIB
    IIIA (dosis 0.75mg/kg)
  • Se puede acumular en pacientes con falla renal
  • Tasa mas baja de sangrado mayor
  • Seguridad y efectividad

49
Estudios con Inhib GpIIBIIIALMWH en
intervencionismo
50
NICE-3Sangrado ()
Pns
Enoxaparina
Todos IIb/IIIa (n616)
Abciximab (n147)
Eptifibatide (n252)
Tirofiban (n217)
Enoxaparina sola (n45)
Todo 27.9 Mayor 4.5 Menor
25.0 Xfusion 10.5
Todo 17.8 Mayor 6.7 Menor 13.3 Xfusion
8.9
Todo 27.2 Mayor 5.1 Menor 24.0 Xfusion
10.6
Todo 30.6 Mayor 4.4 Menor 27.2 Xfusion
10.3
Todo 24.5 Mayor 4.1 Menor 22.4 Xfusion
10.9
51
NICE-3Pronóstico clínico intrahospitalario ()
Enoxaparin
Todos IIb/IIIa (n616)
Enoxaparina sola (n45)
Abciximab (n147)
Eptifibatide (n252)
Tirofiban (n217)
Muerte 0 IM 2.2 Revasc 2.2
M/IM/Rvas 4.4 M/IM 2.2
Muerte 0.5 IM 4.1 Revasc 3.2
M/IM/Rvas 7.8 M/IM 4.6
Muerte 0.4 IM 3.2 Revasc 2.0
M/IM/Rvas 5.2 M/IM 3.2
Muerte 0 IM 2.7 Revasc 0.7
M/IM/Rvas 3.4 M/IM 2.7
Muerte 0.3 IM 3.4 Revasc
2.1 M/IM/Rvasc 5.7 M/IM 3.6
52
NICE-3Conclusiones
  • Combinación de enoxaparina e Inhibidor IIb/IIIa
  • No aumenta el riesgo de sangrado mayor
  • Pacientes en tratamiento combinado pueden ser
    sometidos seguramente a tto intervencionista
  • Pronóstico clínico en NICE-3 comparable con
    pronóstico
  • No necesario uso de UFH en
  • Pacientes con UA/NSTEMI llevados a
    intervencionismo
  • Intervencionismo en que se requiera uso de
    enoxaparina e inhibidor IIb/IIIa

53
(No Transcript)
54
NICE-4 Enoxaparina Abciximab en ACTP
Pronostico clinico
Pacientes
J Invas Cardiol 2000121A-5A
55
PROTOCOLO SUGERIDO
56
(No Transcript)
57
Nivel de anticoagulación usado con LMWH en
intervencionismo
gt0,5 IU/ml
Antman et all. JAMA. Ja 15, 2003 . V289No3.0
58
CONCLUSIONES
  • HEPARINA
  • Se recomienda en procedimientos intervencionistas
    prolongados realizar monitoreos de ACT frecuentes
    asegurando niveles optimos
  • ACT 250-350 si se usa heparina sola
  • ACT 200-250 si uso conjunto de inhibidores
    IIB IIIA
  • Uso de infusion continua luego de terminar el
    procedimiento intervencionista y haber removido
    introductores no es recomendado (Clase III)
  • Activador plaquetario
  • ENOXAPARINA
  • Combinación de enoxaparina e Inhibidor IIb/IIIa
    No aumenta el riesgo de sangrado mayor
  • Pacientes en tratamiento combinado pueden ser
    sometidos seguramente a tto intervencionista
  • Pronóstico clínico similar post intervencionismo
    a heparina no fraccionada
  • Tasas se sangrado mayor menores y de sangrado
    menor ligeramente mayores
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