Motivaci

1
Motivación en cesación tabáquica

• Dr. Alejandro Videla
• Servicio de Neumonología
• Hospital Universitario Austral
• Pilar, Buenos Aires

2
El rol del profesional de la salud - Qué inicia
un intento de dejar de fumar?

Base 672 smokers currently trying to stop or
made attempt to stop in past year. West R.
Getting Serious About Stopping Smoking. A Report
for No Smoking Day 1997
3
Afiche aparentemente diseñado por Angel Roffo,
circa 1940 Gentileza Leonor Paredes de Scarso
4
La motivación para dejar de fumar
Querría dejar 70 Intentará dejar en el
próximo año 46 Hizo un intento de dejar en el
último año 30 West R BMJ 2004328338-339
Si intentó dejar sin ayuda Logró mantenerse un
año lt 3
5
Motivación Varía según la situación
Ex-fumadores al año Ambulatorios
5-10 Internados 15 Cirugía de
by -pass 50
Silagy C, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev,
2001 Houston-Miller N et al. Arch Intern med
1997157409-15 Rigotti N et al. 1994 Ann Intern
Med 1994120287-93
6
Fundamentos de la motivación

• Nuestros actos nacen de un balance instantáneo de
  impulsos e inhibiciones
• Los impulsos nacen de estímulos de nuestro
  cerebro o sentidos a través de hábitos o
  instintos pero tambien de deseos (anticipación de
  cosas positivas) y necesidades (anticipación de
  alivio de sentimientos negativos )
• Los deseos y necesidades nacen de la imaginación
  de futuros posibles y a veces de evaluaciones
  pensamientos sobre si algo es bueno o malo, útil
  o dañino, correcto o incorrecto.
• En vez de pasar a la acción a menudo la dejamos
  como un plan para el futuro, que deberá ser
  recordado y generar deseos o necesidades para
  influenciar acciones posteriores

R. J. West
7
El sistema de motivación humano
Planes (intenciones)
Evaluaciones (creencias)
Ambiente externo (estimulos, informaciones)
Ambiente interno (preceptos, impulsos, emociones,
alerta, ideas, forma de pensar)
Motivos (deseos etc.)
Estimulación interna
Impulsos (ansias etc.)
Respuestas
Estimulación externa
Flujo de influencias en El sistema
R. J. West
8
Motivación para fumar
Fumar
Gatillos
Impulsos a fumar
Anticipacióndel disfrute
Hambre de nicotina
Necesidad de fumar
Deseo de fumar
Sintomas físicos y anímicos adversos
Beneficio esperado
Evaluación positiva del fumar
Creencias funcionales Refuerzo social
Identidad del fumador
Segun R. J. West www.primetheory.com
9
Flujo instantáneo de la motivación para fumar
Umbral para la acción (refreno, motivos en
conflicto)
Recaídas
Impulso de fumar
Día 1
Día 2
Día 5
Día 10
Día 20
R. J. West
10
Motivaciones en conflicto

• Cuando dos impulsos entran en conflicto el mas
  fuerte gana pero el mas débil puede dejar efectos
  residuales (e.j. actividad descolocada)
• Cuando chocan motivos el mas fuerte genera el
  impulso pero los mas debiles pueden dar origen a
  un plan de acción posterior y/o ser modificados o
  suprimidos para disminuir las disonancias
• Cuando dos evaluaciones entran en conflicto una
  serie de procesos mentales lógicos o
  pseudológicos se toman para llegar a una solución
  pero mecanismos de supresión y disonancia pueden
  entrar en juego

R. J. West
11

• Balance de decisión
• Motivational Practice Promoting Healthy Habits
  Self-care of Chronic DiseasesR. Botelho MHH
  Publications 2004

Razones para fumar Razones para dejar
1. Que es lo que le gusta de fumar? 2. Que le preocupa de fumar?
3. Que le preocupa sobre dejar? 4. Que beneficios traería dejar?
Resistencia Motivaciòn
12
Reasons to smoke Reasons to quit

• Beneficios de fumar
• Me calma los nervios
• Me relaja
• Me siento mejor

• Preocupaciones sobre fumar
• Riesgo posible para la salud
• Mi hijo es asmático

• Preocupaciones sobre dejar
• Ganar peso
• Como manejo el nerviosismo?
• Resistance

• Beneficios de dejar
• Probablemente mejore mi salud
• Me sentiré mejor
• Mejor rendimiento intelectual, etc

13
Dinámica de la motivación

• Los impulsos, motivos, evaluaciones y planes
  tienen una existencia fugaz se disipan, son
  reemplazados y se regeneran constantemente
• Son desencadenados por estimulos externos y por
  ello son fácilmente desplazados
• La dinámica del sistema es descripta
  adecuadamente por la teoría del caos
• Influencias pequeñas en un momento ponen a la
  persona en un camino del que después no puede
  desviarse pero
• Grandes cambios pueden producirse inesperadamente
  por pequeños desencadenantes

R. J. West
14
Cartas de lectores La NaciónSábado 7 de
octubre de 2006

• Señor Director "Es posible dejar de fumar
  cuando algo importante se tiene por delante.
  "Hace 11 años, cuando, en la plaza Alemania,
  mis hijas menores, María José y María Agustina
  -entonces con 6 y 8 años-, se soltaron
  simultáneamente a andar sin rueditas de apoyo en
  sus bicicletas, corrí a premiarlas con muchos
  besos, como siempre, y bastó que una de ellas me
  dijera qué baranda a pucho, pá... para que
  jamás volviese a encender un cigarrillo. "Mi
  amor hacia ellas fue más fuerte que mi adicción
  de los 15 a los 45 años. Hoy me siento superbién,
  con mis hijas y mi salud."

15
West et al, BMJ 2006
16
Identidad

• Disposición a generar pensamientos particulares y
  sentimientos hacia nosotros mismos
• Las personas piensan sobre si mismos con distinta
  frecuencia, de distinta forma , con distinto
  contenido emocional y distinta coherencia y
  consistencia
• La identidad es una causa central de motivos, es
  la base de normas personales que dan forma y
  límites a nuestro comportamiento

R. J. West
17
Autocontrol

• El autocontrol se ejerce sobre los deseos y
  necesidades que nacen de nuestra identidad
• Ejercer autocontrol nos exige un esfuerzo,
  requiere e invierte recursos intelectuales

El autocontrol es la piedra fundamental del
cambio comportamental un individuo quiere o
necesita ser no fumador, mas delgado, deportista,
y los deseos y necesidades instantáneos deben ser
lo suficientemente fuertes como para vencer los
impulsos, necesidades y necesidades que nacen de
otras fuentes
R. J. West
18
Modelo simple de generación de cambios de
comportamiento

• Modelo de las 3 Ts
• Tension Crear sentimientos de deseo o necesidad
  de un cambio de identidad
• Triggers (Gatillos) Presentar estímulos que
  generen un intento de cambiar
• Tratamientos Fomentar cambios en las
  disposiciones que mantienen el nuevo patrón de
  comportamiento

R. J. West
19
Que es un intento de dejar de fumar?

• Cambiar la identidad personal a una nueva serie
  de alternativas
• ahora no fumo
• estoy dejando de fumar
• no fumador
• intento dejar.
• Esto lleva a sentimientos de deseo o necesidad de
  limitar el consumo
• Si estos sentimientos son los suficientemente
  fuertes la persona dejará de fumar
• Si no se logra dejar la nueva identidad se verá
  comprometida

R. J. West
20
Identidad y comportamiento en la cesación
tabáquica
Fumador
Identidad
Intentando dejar
No fumador
Comportamiento
Cigarillos
Tiempo
R. J. West
21
Que es un plan para dejar de fumar ?

• Se genera un plan cuando
• Las condiciones no son consideradas adecuadas
  ahora para la acción
• La acción solo puede hacerse en el futuro
• El deseo de actuar es demasiado debil para
  abrirse paso a la acción ahora
• Los planes para dejar nacen de cualquiera de
  estas causas
• En muchos casos planear dejar en lugar de dejar
  indica motivación débil o motivos fuertes
  conflictivos

R. J. West
22

23
Generar el intento aumentando la tensión
Cambio en el ambiente Interno o externo
Tensión motivacional
Gatillo
Umbral de acción
Tiempo
Bajo nivel motivacional
Aumento de la tension motivacional
Accion
R. J. West
24
Metáfora del martillo

• Si nos hemos acostumbrado a usar martillos
  (dar información para la cesación y consejo
  médico) solemos ver cada conducta de riesgo para
  la salud como un clavo

Motivational Practice Promoting Healthy Habits
Self-care of Chronic DiseasesR. Botelho MHH
Publications 2004
25
Metáfora del tornillo y la tuerca

• Los martillos no sirven cuando una tuerca
  (conducta de riesgo) esta ajustada a un tornillo
  (paciente) . Martillarle al paciente puede
  empeorar las cosas e incluso arruinar la rosca e
  impedir que desatornillemos la tuerca.

Motivational Practice Promoting Healthy Habits
Self-care of Chronic DiseasesR. Botelho MHH
Publications 2004
26
Generar intentos de dejar reduciendo el umbral de
accion
Reducción de las motivaciones conflictivas
Tensión motivacional
Gatillo
Umbral de acción
Tiempo
Bajo nivel motivacional
Aumento de la tension motivacional
Accion
R. J. West
27
Generar el intento de dejar generando mas
gatillos
Cambio en el ambiente Interno o externo
Tensión motivacional
Gatillo
Umbral de acción
Tiempo
Bajo nivel motivacional
Aumentar la frecuencia de gatillos
Accion
R. J. West
28
Porque las personas siguen sin fumar

• Cuando hay recordatorios del fumar
• El paciente en cesación sufre un impulso de
  buscar cigarrillos producido mayormente por un
  motivo en el que hay anticipación del placer
  (deseo) o alivio (necesidad)
• Esto origina tambien un motivo de resistir basado
  en el compromiso de no ser fumador (identidad)
  o anticipación de las consecuencias adversas
  sociales o de otro tipo del fumar
• Este motivo debe ser lo suficientemente fuerte
  para suprimir el impulso de fumar
• Enfrentado con la oportunidad de fumar se produce
  el mismo principio pero el impulso se dirige al
  acto mismo de fumar

R. J. West
29
Porque se produce la recaída

• El motivo para refrenarse no es lo
  suficientemente fuerte para inhibir el impulso de
  fumar o de buscar cigarrillos
• Esto puede suceder por
• Circunstancias que hacen particularmente
  atractivo el fumar o la necesidad de un
  cigarrillo particularmente fuerte
• el motivo para refrenarse es debilitado o no
  entra en juego de forma oportuna

R. J. West
30
(No Transcript)
31
Recaida precoz
Fuerza del impulso/inhibición
La fuerza del impulso es mayor Que la inhibición
Fumó
Tiempo
R. J. West
32
Recaida precoz
Fuerza del impulso/inhibición
La fuerza y la frecuencia del impulso Decaen pero
tambien decae la inhibición
Fumó
Tiempo
R. J. West
33
Principios del éxito del intento de cesación

• Lograr que cuando aparece el impulso de buscar
  cigarrillos o de fumar se desencadene una fuerza
  inhibitoria mucho mas fuerte inmediatamente
• Esto se logra
• Disminuyendo la fuerza de los impulsos de fumar
• Aumentando la fuerza de las inhibiciones
• Disminuyendo la frecuencia de los impulsos de
  fumar
• Asegurando que las inhibiciones siempre se
  activen

R. J. West
34
Asegurar que las inhibiciones se activen
Tensión motivacional
Recaída
No recaída
Inhibición
Inhibición
Impulso
Impulso
Tiempo
Tiempo
Caída del nivel de motivación
Alto nivel de motivación a recaer
35
Resumen

• Los impulsos de dejar son fugaces y de alguna
  forma impredecibles
• La habituación implica que el impacto de los
  eventos sobre los motivos decae en el tiempo
• Los intentos de dejar implican un cambio de
  identidad que es la base del autocontrol
  necesario para evitar fumar

36
Porque dejar?

• Motivos
• salud (61)
• económico (43)
• inquietud por la dependencia (20)
• higiene (17)
• role-model (5)

37
Asustando a nuestros fumadores....
38
Supervivencia entre médicos varones del Reino
Unido nacidos entre 1900-1930 Fumadores vs No
fumadores
Doll R et al. BMJ. 200432815191527.
39
Tabaquismo y EPOC
VEF1 ( del valor a los 25 años)
100
Nunca fumó o no suceptible al humo
75
Dejó a los 45
Fumó regularmente y es susceptible a sus efectos
50
Incapacidad
25
Dejó a los 65
Muerte
0
25
50
75
Edad (en años)
1. Fletcher CM, Peto R. The natural history of
chronic airflow obstruction. BMJ 1977
1(6077)1645-1648
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Mediciones de riesgopara la cesaciónRevision
Cochrane

• Metanalisis de estudios aleatorizados en que se
  uso una medicion de riesgo biologico mas otras
  intervenciones comparados con intervenciones
  solas y con seguimiento a 6 meses
• Ocho estudios evaluables
• 3 Estudios con CO esp OR (95 CI) 0.73 (0.38 a
  1.39), 0.93 (0.62 a 1.41), y 1.18 (0.84 to 1.64).
  
• Combinacion CO con susceptibilidad genetica OR
  0.58 (0.29 to 1.19).
• CO esp y espirometria 0.6 (0.25 a 1.46), 2.45
  (0.73 a 8.25), y 3.50 (0.88 to 13.92).
• Espirometria sola en un estudio con OR 1.21
  (0.60 a 2.42).
• Dos estudios con medidas motivacionales
  susceptibilidad genetica para cancer OR 0.80
  (0.39 a 1.65) y con ecodoppler carotideo y
  femoral en fumadores livianos (10 a 12 cig/dia)
  OR 3.15 (1.06 to 9.31)

43
Efectos inmediatos desagradables

• Dientes manchados
• Arrugas
• Halitosis
• Disnea con el ejercicio
• Osteoporosis
• Enfermedad gingival

44
Aumentando la motivación

• Estudiar como el problema se comporta en su vida
• Hable con quienes ya dejaron
• Que alguien lo acompañe
• Haga público su plan de dejar
• Escriba las razones para dejar (o seguir fumando)

45
Estrategia de las 5 Rs

• Relevancia Por que yo y ahora?
• Riesgos consecuencias negativas
• Recompensas beneficios personales
• Roadblocks dificultades
• Repetición se logra el éxito con varios intentos

46
Relevancia

• Nace del ambito personal
• Jovenes
• Aspecto fisico
• Aceptacion social
• Rendimiento deportivo
• Edades medias
• Preocupacion por la salud de los hijos
• Personas mayores
• Enfermedad real o posible
• Mensajes positivos vs. Negativos
• Poner el enfasis en lo que se gana y no en lo que
  se pierde

47
Entrevista motivacional

• Introducida en 1991 por Miller y Rollnick
• Marco teórico teoría de Prochaska y Di Clementi
• El agente de salud toma un papel positivo y alaba
  todo intento de disminuir o cesar el tabaquismo
• Se muestra empático hacia los problemas y
  retrocesos que sufre el paciente
• Lo ayuda a clarificar sus objetivos y le provee
  opciones terapeúticas (Reframe)

48
(No Transcript)