Organische Psychosen, Delir, Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie

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Organische Psychosen, Delir, Konsiliar- und
Liaisonpsychiatrie

• Priv.-Doz. Dr. med. J. Zielasek
• Wintersemester 2010
• Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und
  Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität
  Düsseldorf
• - LVR-Klinikum Düsseldorf -
• Bergische Landstr. 2
• D-40629 Düsseldorf

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Organische Psychosen, Delir, Konsiliar- und
Liaisonpsychiatrie

• Geschichte der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie
• (CL-Psychiatrie)
• 2. Aufgaben und Praxis der CL-Psychiatrie heute
• 3. Häufigkeit psychischer Störungen bei
  körperlichen Erkrankungen
• 4. Beispiele für häufige Fragestellungen in der
  CL-Psychiatrie
• 4.1. Depression bei KHK
• 4.2. Organische psychische Störungen
• 4.3. Delir

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• Geschichte der CL-Psychiatrie

Psychiatrie-Enquete Aufbau psychiatrischer Abteilu
ngen an Allgemein- Krankenhäusern in Deutschland
Zunahme von Veröffentlichungen zur CL-Psychiatrie
Einführung von CL-Diensten in den USA Aufbau
psychiatrischer Abteilungen an Allgemein- Krankenh
äusern
1930
1975
ab 1990
1932
Erstes Liaisondepartment Billings, Colorado
General Hospital
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• Abgrenzung Psychosomatik - Psychiatrie

USA Deutschland Psychiatrie Psych
iatrie Psychosomatik und Psychotherapie und
Psychotherapie Teilgebiet CL-Dienste CL-Die
nste Psychosomatic Medicine organische
psychische Depressionen Störungen psychoso
matische und Delir somatoforme
Störungen Sucht Onkologie schwere
Depressionen Schizophrenie Suizidalität
Belastungsstörungen Angst
und Zwang Krisenintervention Transplanta
tion
5

• Aufgaben der CL-Psychiatrie

Versorgung von Patienten 1. bei denen neben
einer körperlichen Erkrankung auch eine
psychische Erkrankung besteht, 2. die an
körperlich nicht begründbaren Beschwerden
leiden, 3. nach Suizidversuchen, 4. bei denen
die Einwilligungs- oder Geschäftsfähigkeit
überprüft werden soll.
Psychische Störung somatische Erkrankung
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• Praxis der CL-Psychiatrie

Konsiliarpsychiatrie Liaisonpsychiatrie Verant
wortung für Somatiker Liaisonpsychiater Erkennung
Erstkontakt Anforderung durch Mitgehen bei
Visite Somatiker Hauptaufgaben Diagnosestell
ung supportive PT Einleitung
einer Pharmakotherapie u/o
weiterführender psychiatrischer
Behandlung Schwerpunkt Behandlung des
Mitbetreuung des Patienten Behandlerteams
z.B. Intensivstation, Onkologie,
Dialyse- Abteilung
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• Fachliche Anforderungen an CL-Psychiater
• Kenntnisse über
• Körperliche Ursachen psychischer Symptome
• Beeinflussung organischer Erkrankungen durch
  psychische Störungen
• Pharmakologische Interaktionen und Pharmakologie
  bei beeinträchtigtem Stoffwechsel

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• Probleme der CL-Psychiatrie
• Ca. 30 der Patienten in Allgemeinkrankenhäusern
  (in Kliniken der Maximalversorgung wie
  Universitätskliniken sogar ca. 40 der
  Patienten) haben behandlungsbedürftige psychische
  Störungen
• aber nur bei 1-2 der Patienten wird ein
  psychiatrisches Konsil angefordert

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• Gründe für Nicht-Anforderung psychiatrischer
  Konsile
• Nichterkennen des psychischen Problems
• (37 der Ärzte und 55 des Pflegepersonals
  erkennen kognitive Störungen bei ihren Patienten
  nicht! Knights und Folstein, 1977)
• organisatorisch-praktische Probleme
• Ablehnung durch Patient
• Ablehnung durch Arzt
• negative Vorurteile gegen psychisch Kranke
• falsche Vorstellungen über die Behandelbarkeit
  psychischer Störungen
• Unwissen über psychosomatische Zusammenhänge

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• Häufigkeit psychischer Störungen bei körperlichen
  Erkrankungen
• Drei psychische Krankheitsgruppen sind in
  somatischen Abteilungen von Krankenhäusern
  deutlich überrepräsentiert
• 1. Depressive Störungen
• 2. Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit
• 3. Psychoorganische Störungen wie Delir, Demenz
  und
• andere organische psychische Störungen

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• Prävalenzen psychischer Störungen ohne organische
  Psychosyndrome im Vergleich Krankenhaus -
  Hausarzt
• Erkrankung Hausarzt Krankenhaus
• Depressive Episode 8,6 7,5
• Generalisierte Angsterkr. 8,5 0,3
• Neurasthenie 7,5 0,0
• Alkoholabhängigkeit 5,3 2,5
• Agoraphobie 1,6 0,0
• Panikstörung 1,3 0,0
• Gesamt 20,9 34,2
• Hausarzt-Trias Depression-generalisierte
  Angsterkrankung-Neurasthenie
• Allgemein- psychoorganische Störung-Depression-Alk
  ohol

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• Häufigkeit depressiver Störungen bei stationär
  behandelten somatisch kranken Patienten
• Stationär behandelte internistische Patienten
  15
• Stationär behandelte neurologischen Patienten
  30-50
• Stationäre chirurgische Patienten ca. 15
• - Alkoholentzugsproblematik
• - postoperatives Delir

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• internistische u.a. Erkrankungen, die häufig zu
  psychischer Begleitsymptomatik führen
• Anämie
• Hypothyreose
• Diabetes mellitus
• Myokardinfarkt
• Carzinomerkrankungen
• Lupus erythematodes
• Lues, HIV
• Exsikkose, Vitaminmangel (CAVE Thiamin-Mangel!!!)
• Hyper- und Hypoparathyreoidismus
• Hyper- und Hypocortisolismus
• chronische Niereninsuffizienz, Langzeit-Dialyse

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Fallbeispiel Schizophrenie (I)

• 45-jährige Patientin in seit Jahren verwahrlostem
  Zustand, Verfolgungswahn
• Scheidungsprozess, Amtsarzt, Gutachten
• Dg. hebephrene Schizophrenie
• Art. Hypertonie, blaue Flecken, Adipositas,
• Denkverlangsamung, Denkzerfahrenheit,
  Verfolgungsideen, Antriebsmangel, Merkfähigkeits-
  und Gedächtnisstörungen

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Fallbeispiel Schizophrenie (II)

• Massive Erhöhung des Serum-Cortisols
• MNR NNR-Adenom
• Rasche Befundbesserung nach Ketoconazol-Gabe und
  Adenom-Resektion
• Dg. Organische wahnhafte Störung
• Follow-Up noch Antriebsmangel, lebt alleine in
  Sozialwohnung, Betreuung wird demnächst
  aufgehoben, Ehemann will zurückkehren

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• Neurologische Erkrankungen, die häufig zu
  psychischer Begleitsymptomatik führen
• Ischämischer oder hämorrhagischer Hirninfarkt
• M. Parkinson
• Multiple Sklerose
• Epilepsien (Sonderfall forcierte
  Normalisierung)
• Hirntumor
• Chorea Huntington
• Myotone Dystrophie
• NPH normal pressure hydrocephalus

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Fallbeispiel

• 16 Jahre alter Junge
• Geburt, frühkindliche Entwicklung unauffällig
• sozial auffallend, Schulprobleme
• impulsive Aggressionen, Raptus-artig
• Sekunden-weise Aussetzer
• Wesensänderung
• Eigenanamnese immer wieder kurzzeitig komisches
  Gefühl im Kopf, Kälte, Grummeln im Bauch
• nie Bewußtlosigkeit, keine epileptischen Anfälle

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• Häufigkeit von Alkoholmissbrauch und
  Alkoholabhängigkeit bei stationär behandelten
  somatisch kranken Patienten
• Notfallaufnahmen 12-32
• stationäre internistische Patienten
  5-48
• Lübecker Studie (Allg.-KH) Innere 20,9
• Chirurgie 16,0
• Universitätsklinik 20
• Erhöhung gegenüber der Allgemeinbevölkerung auf
  das 2-4 fache
• Prävalenz bei Männern 2-4x höher als bei Frauen
  (normal 101)
• in chirurgischen und internistischen Kliniken
  liegt bei jedem 3. stationär aufgenommenen Mann
  eine Alkoholproblematik vor, bei jedem 4.-5. Mann
  eine Alkoholabhängigkeit

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Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten
mit koronarer Herzerkrankung
anamnestisch Depression 29 Rezidivierend
depressive Störung, 31 aktuell depressive
Episode aktuelle Dysthymie 15
Posttraumatische Belastungsstörung 29 Generalis
ierte Angst-Störung 24 aktueller
Alkoholabusus 19 Esstörungen 10 Primäre
Insomnie 13 Mittlere Anzahl der Diagnosen
pro Patient 1,7
Bankier et al., Psychosom. Med. 2004 66 645-650
20
Psychosozialer Stress
Genetische Veranlagung
Anstieg von Katecholaminen Anstieg von Cortisol
Akute Wirkung
Chronische Wirkung
Metabolische Effekte Neuroimmunologische Effekte
Vermehrte Arrhythmie- Neigung
Atherosklerose Art. Hypertonie Diabetes
mellitus Gefässentzündung
Herzrhythmusstörungen
21
Die Frage an den Praktiker Ein 45-jähriger
Patient ohne kardiale Risikofaktoren erleidet
erstmals eine Depression. Um wieviel steigt
dadurch sein Risiko, zukünftig eine KHK zu
bekommen?
50
22
Das biobehaviorale Modell der Komorbidität von
Depressionen und kardialen Erkrankungen.
Biobehaviorales Modell
Depression
risikoreiche Verhaltensweisen physiologische
Risikofaktoren
kardiale Erkrankung
23
Assoziationen zwischen Depressionen und
vaskulären Erkrankungen
Vaskuläre Risikofaktoren Kardiovaskuläre
Erkrankung Zerebrovaskuläre Erkrankung
Gemeinsame Faktoren Plättchenaggregation Genetisch
e Faktoren Immunologische Faktoren (CRP,
Zytokine, NO) Psychische Faktoren Soziale
Belastungsfaktoren

Depression
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Risiko- und Schutzfaktoren der KHK
Risikofaktoren Odds ratio? Apo-B / Apo-A1
3.2 Rauchen 2.9 Psychosozialer Stress
2.7 Diabetes 2.4 Hypertonie
1.9 Übergewicht 1.6
Schutzfaktoren Odds ratioObst und Gemüse
0.70 körperliche Aktivität 0.85 mäßiger
Alkoholkonsum 0.91
INTERHEART Study (Yusuf et al., Lancet 2004304
937)
25
Prävalenz von Depressionen bei kardiologischen
Patienten Nach Myokardinfarkt 20-35 Nach
aortokoronarem 25 Venen-Bypass Bei
Herzinsuffizienz 11-70 Prävalenz in der
Allgemeinbevölkerung 5-10
26
Depressionen als negativer Prädiktor bei MI
Ergebnisse von Metaanalysen(OR)

• Gesamtmortalität
• Studien vor 1992
• Studien nach 1992
• Kardiale Mortalität
• Kardiovask. Ereignisse
• Van Melle et al., Psychosom. Med. 2004 66
  814-822

-5 -4 -3 -2 -1
1 2 3 4 5
27
Übersicht zu den wichtigsten Therapiestudien zu
Depressionen bei Myokardinfarkt

• Studienname Zielerkrankung Intervention Haupterge
  bnis
• SADHART Myokardinfarkt, Sertralin gute
  antidepressive
• unstabile Wirkung, Angina kein
  präventiver Effekt
• auf kardiale Mortalität
• ENRICHD Myokardinfarkt CBT moderater
  antidepressiver
• Effekt, Verminderung kardialer
  Todesfälle und erneuter
• Myokardinfarkte nur bei Sertralin-
• behandelten schwer
• depressiven Männern

28
Übersicht zu den wichtigsten Therapiestudien zu
Depressionen bei Myokardinfarkt

• Studienname Zielerkrankung Intervention Haupterge
  bnis
• MIND IT Myokardinfarkt Mirtazapin guter
  antidepressiver
• 8 Wochen Effekt
• kardiale Mortalität
• nicht untersucht
• Honig et al.,
• Psychosom. Med.
• 2007 epub Sept 1
• MIND-IT Myokardinfarkt div. Kein
  antidepressiver 24 Wochen Effekt
  irgendeiner Intervention
• über 18 Monate
• keine Verminderung der
• Re-Infarktrate
• van Melle et al.,
• Br. J . Psychiatr
• 2007190460-466

29
Übersicht zu den wichtigsten Therapiestudien zu
Depressionen bei KHK

• Studienname Zielerkrankung Intervention Haupterge
  bnis
• CREATE stabile KHK Citalopram guter
  antidepressiver
• IPT Effekt von Citalopram
• kein Effekt der IPT
• Lesperance et al.,
• JAMA 2007 297367
• Citalopram erhöhte die
• endotheliale NO Produktion
• Van Zyl et al.,
• J Thromb Thrombolysis 2009
• 27 48-56

30
Non-response gegen Antidepressiva korreliert mit
erhöhter cardiac event Rate nach Myokardinfarkt

• Subgruppenanalyse der MIND-IT-Studie
• Responder 7,4 (n 43)
• Kontrolle 11,2 (n 98)
• Non-Responder 25,6 (n 27)
• 24 Wochen Beobachtungszeit, bis zu 18 Monate nach
  Index-MI
• cardiac eventstat. Wiederaufnahme oder kardiale
  Mortalität
• de Jonge et al., Am J Psychiatr 2007
  1641371-1378

31
69 aller Patienten mit Depressionen bringen
lediglich körperliche Beschwerden vor 50 aller
Patienten mit Depressionen beklagen sich über
multiple körperliche Beschwerden 11 aller
Patienten mit Depressionen verleugneten
das Vorhandensein von psychischen Symptomen
Simon et al., N Engl J Med
19993411329-1335
32

• Organische psychische Störungen
• (ICD-10 F 0)
• Demenzen F00-F03
• Amnestisches Syndrom F04
• Delir F05
• Andere organisch F 06
• bedingte Störungen
• Persönlichkeits- und F 07
• Verhaltensstörungen
• aufgrund einer Krankheit
• Durch Alkohol bedingte Störungen werden
• nicht hier dokumentiert!

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• Historische Entwicklung des Begriffes der
  organischen psychischen Störung
• Akute exogene Reaktionstypen Bonhoeffer, 1908
• immer wiederkehrende, ätiologisch unspezifische
  Symptom- und Verlaufsmuster (Delir, Halluzinose,
  Erregungszustand, Dämmerzustand und Amentia)
• organischer Symptomenkomplex Bleuler, 1916
• kognitive Störung, emotionale Veränderung,
  Persönlichkeitswandel
• Durchgangssyndrom Wieck, 1956
• organische einschliesslich ICD-10, 1993
• symptomatische psychische
• Störungen

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• Was versteht der Psychiater unter dem Begriff
  kognitive Störung?
• keine operationale Definition nach ICD-10
• Alltags-praktische klinische Definition unter
  Zuhilfenahme neuropsychologischer Testbefunde

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• Kategorien kognitiver Störungen
• Störungen der Aufmerksamkeit
• Störungen von Lernen und Gedächtnis
• Störungen der Sprache
• Zerebrale Sehstörungen
• Störungen räumlicher Leistungen
• Apraxien
• Denkstörungen
• A. Kurz, Organische psychische Störungen. In
  Möller, Laux und Kapfhammer (Hrsg.), Psychiatrie
  und Psychotherapie, 2. Auflage, Springer Verlag,
  Heidelberg 2003, S. 873-881

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• Einschub Wie äussert sich eine kognitive
  Störung klinisch?

Kategorie Alltagsproblem Aufmerksamkeit Ablenkb
arkeit, Verlangsamung Lernen und
Gedächtnis Gedächtnisstörung Sprache Sprachvers
tändnisstörung Lesen, Schreiben
gestört Sehen Objektagnosie,
Prosopagnosie Räumliche Leistung Orientierungsstö
rungen Apraxien Gangstörung, Probleme beim
Ankleiden Denkstörungen Planung,
Umstellungsfähigkeit

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• Andere organische psychische Störungen
• (ICD-10 F 06)
• F06.0 organische Halluzinose
• F06.1 organische katatone Störungen
• F06.2 organische wahnhafte Störung
• F06.3 organische affektive Störungen
• F06.4 organische Angststörung
• F06.5 organische dissoziative Störungen
• F06.6 organische emotional labile Störung
• F06.7 leichte kognitive Störung
• F06.8 sonstige Störungen
• F06.9 nicht näher bezeichnete Störungen

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• organische psychische Störungen
• wichtige Differentialdiagnosen
• Depressive Pseudodemenz
• Psychogener Dämmerzustand
• Belastungsstörungen (PTSD, Anpassungsstörung,
  akute Belastungsreaktion)

39

• Akute organische Psychosyndrome
• Akute exogene Psychosen
• Delir

mit Bewusstseinsstörung ohne Bewusstseinsstörung
Delir organische Halluzinosen Amnesien
affektive Störungen
Gemeinsame Charakteristika Plötzlicher
Beginn Fluktuierende Symptomatik Störung der
Kognition, Psychomotorik, Affektivität
40

• Akute organische Psychosyndrome
• Akute exogene Psychosen
• Delir

Epidemiologie zwischen dem 18. und 65.
Lebensjahr 0,1 gt 65. Lebensjahr 1-16 bei
älteren Patienten (Krankenhausaufnahme)
10-25 auf Intensivstationen bis zu
30 Ätiopathogenese multifaktoriell
(individuelle Disposition exogene
Faktoren) vorbestehende Hirnschädigung,
Alter Alkohol- oder Drogenkonsum postoperativ P
sychopharmaka u.a. Medikamente GABA-Mangel,
Azetylcholin-Mangel, noradrenerge
Überaktivität Hypoxie, Hypoglykämie

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• Delir Auslösefaktoren
• Operationen
• Narkosen
• Intoxikationen
• Hirnblutungen, Schädel-Hirn-Trauma
• Infektionen (Lues, HIV, Pneumonien, HWI)
• Metabolische Störungen
• Hirnabbauprozesse (Demenz!)
• Entzug von Medikamenten oder Suchtmitteln
• Pharmaka

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• Delir Medikamentöse Auslösefaktoren
• Anticholinerg Trizyklische Antidepressiva
• Anti-Parkinson-Mittel
• viele Schlafmittel (Intoxikation!)
• Tranquilizer und Benzodiazepine
• Hypnotika Barbiturate
• Herz-Kreislauf-Mittel Digitalis, Diuretika,
  ß-Blocker
• Dopamin-Agonisten Levodopa, Bromocriptin
• Antikonvulsiva CBZ, PHE, VAL
• Antibiotika Penizillin, Cephalosporine,
  Sulfonamide, INH
• Andere Antidiabetika, Ranitidin,
  Kortikosteroide,

43
Fallbeispiel Intoxikation (1)

• 23jähriger Bankkaufmann, schwere Depression nach
  Trennung von Freundin
• Ingestion einer unbekannten Menge Sormodren
  Tabletten (Bornaprin-HCl)
• (anticholinerges Antiparkinson-Medikament des
  Vaters)
• nach 24 Std Erwachen, fluktuierende Verwirrtheit
• Psychiatrisches Konsil psychogene Ursache der
  fluktuierenden Bewußtseinstrübung?

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Fallbeispiel Intoxikation (2)

• Haut und Schleimhäute trocken und warm,
• Tachykardie, Mydriasis
• Dg anticholinerges Delir
• Therapie Anticholium (Physostigmin) i.v.
• ? prompte deutliche psychopathologische
  Befundbesserung

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• Delir

Früher Alkoholentzugsdelir (Delirium
tremens) Heute Alle organischen Psychosyndrome
mit dem Leitsymptom einer Bewusstseinstrübung bei
akuten körperlichen Krankheiten Prognose
unbehandelt hohe Mortalität bis zu 20?behandelt
3 daher - daran denken - erkennen -
stationäre Überwachung, ggf. Intensivstation -
rasche Ursachenklärung - Behandlung der
Grunderkrankung - supportive Massnahmen -
Clomethiazol/Anticholinergika/Neuroleptika/
Benzodiazepine je nach Ätiologie und Verlauf

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• Delir klinisches Bild nach ICD-10

• Bewusstsein
• Aufmerksamkeit

Kognition Wahrnehmung Gedächtnis Orientierung
DELIR

Psychomotorik
Schlaf- Wach-Rhythmus
emotionale Störungen
47

• Delir klinisches Bild nach ICD-10

• Bewusstseinstrübung (Somnolenz, Sopor, Koma)
• Aufmerksamkeitsstörung
• kognitive Störungen oder Wahrnehmungsstörungen
  mit Illusionen
• und vorwiegend optischen Halluzinationen
  (weisse Mäuse)
• und szenischen Halluzinationen, flüchtigen
  Wahnideen
• Behinderungen des abstrakten Denkens
• Verwirrtheit des Gedankengangs
• Gedächtnisstörungen (Immediat- und
  Kurzzeitgedächtnis)
• Orientierungsstörungen
• psychomotorische Störungen häufig mit raschem
  Wechsel von
• Lethargie und Unruhe, Nesteln, verlängerten
  Reaktionszeiten oder
• Hyperreaktivität, verstärkte Schreckreaktion
• Störungen des Schlaf- Wach-Rhythmus, häufig
  nächtliche
• Verschlechterung, Alpträume
• Emotionale Störungen

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• Delir Zusatzuntersuchungen

• Blutbild, Diff-BB
• BSG, CRP, Temperatur
• Elektrolyte, BZ, Leber- und Nierenwerte
• T3/T4/TSH
• Vitamin B12, Folsäure
• ggf. Lues-Serologie, HIV-Status
• Drogenscreening, Med.-Spiegel
• Liquor-Untersuchung
• cCT, kran. MRT
• EEG (diffuse Verlangsamung)
• DD nicht-konvulsiver Status

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• Delir Therapie

Voraussetzung ist das Erkennen des Delirs und die
möglichst rasche Eruierung der auslösenden
Ursachen!

Ausschaltung der auslösenden Ursache Rehydratati
on Antibiotika-Gabe Entfernung einer ICB
Symptomatische Therapie Clomethiazol Neuroleptika
Benzodiazepine Clonidin
Allgemein-supportive Massnahmen Pneumonieprophyla
xe Thromboseprophylaxe Überwachung
I-Station Elektrolytausgleich ruhige
Umgebung Pat. mit Namen ansprechen,
Vorgänge erklären
50
Medikamentöse Delir-Therapie

• Clomethiazol (CAVE Atemwege)
• Benzodiazepin Neuroleptikum (CAVE
  Atemdepression)
• Catapressan (CAVE fehlender Anfallsschutz, keine
  Sedation, keine Neurolepsie)