UNIDAD de STROKE

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UNIDAD de STROKE
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CONCEPTO de UNIDAD de STROKE

• La Unidad de Stroke es aquella estructura
  geográficamente delimitada destinada al cuidado
  de los paciente con stroke, con personal y
  servicios diagnósticos disponibles las 24 horas
  del día.
• Internación 48-72 hs.
• The European ad Hoc Consensus Group.

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OBJETIVOS GENERALES DE LA UNIDAD DE STROKE

• Optimizar las estrategias diagnósticas urgentes
  para reducir el tiempo desde el inicio del stroke
  hasta la acción médica terapéutica.
• Tratamiento específico adaptado al subtipo de
  stroke, etiología, localización y tamaño. Uso de
  TROMBOLITICOS.
• Iniciar prevención precoz ante la posibilidad de
  recurrencia.
• Detección y tratamiento precoz de las
  complicaciones inmediatas.
• Iniciar precozmente rehabilitación y nutrición.
• Docencia para la formación de neurólogos y
  expertos en stroke. Potenciar la investigación en
  el stroke.
• Educación sanitaria sobre prevención y promoción
  de la salud a pacientes y familiares

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EVIDENCIAS DE US

• Disminuye la mortalidad en un 17 y la morbilidad
  o dependencia funcional en un 25.
• NNT (número de paciente necesarios) para evitar
  una muerte es de 33 y para evitar una dependencia
  de 20. El beneficio persiste tras ajustar por
  edad, sexo y gravedad, en los distintos subtipos
  etiológicos del stroke. (Grado de evidencia I).
• Mayor supervivencia sin secuelas.
• Mejor relación costo-efectividad.
• US ofrece el cuidado más efectivo del stroke
  agudo.
• Organización Mundial de la Salud y el European
  Stroke Council, 1996.

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Criterios de ingreso en la Unidad de Stroke

• CRITERIOS de INCLUSIÓN
• Pacientes Stroke isquémico o hemorrágico de
  menos de 24 horas de evolución. Podrán incluirse
  con más de 24 h de evolución los stroke
  fluctuantes o inestables a criterio del neurólogo
  de guardia.
• Edad No limite.
• Gravedad clínica Pacientes con déficit
  leve-moderado-grave.
• Los AIT se benefician poco de una US, excepto
  crescendo AIT o en casos de alto riesgo de
  recurrencia (cardioembolismo o estenosis de
  carótida significativa).

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Criterios de ingreso en la Unidad de Stroke

• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Coma profundo.
• Enfermedades concurrentes graves o con esperanza
  de vida lt3 meses.
• Demencia previa avanzada.
• Déficit residual importante o dependencia previa.

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Cadena asistencial
Paciente Stroke
Asistencia Extra hospitalaria
Ambulancia Traslado
Urgencias Hospital
Unidad Stroke Hospitalización
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TROMBOLISIS
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TROMBOLISIS

• FDA aprobó rtPA intravenoso en 1996 para
  pacientes con stroke isquémico agudo con menos de
  3 horas de evolución.
• Disminuye la mortalidad, grado de dependencia y
  costos.
• Demostrado beneficio sostenido al año
• Aumenta riesgo de sangrado intracraneano (5)
• No incrementa riesgo de deterioro precoz

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• El objetivo del tratamiento trombolítico es la
  recanalización precoz de la arteria cerebral
  ocluida para reperfundir a tiempo el tejido
  cerebral isquemiado y evitar lesiones
  irreversibles.
• TIEMPO es CEREBRO

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Estrategias para limitar daño cerebral

Acortar el tiempo de intervención
Restaurar el flujo cerebral
Mantener la presión perfusión
Mantener la ventilación
Evitar la hipertermia
Evitar la hiperglucemia
Bloquear los mecanismos celulares
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Consideraciones generales

• El rTPA debe ser usado dentro de las primeras 3
  horas de ocurrido el stroke.
• Se administra por vía i/v a una dosis de 0,9 mg/k
  (dosis máxima 90 mg). El 10 de la dosis total se
  administra en bolo a pasar en 1 minuto y el resto
  en 60 minutos en infusión continua. (Clase I,
  evidencia A).
• El rTPA intravenoso debe ser usado exclusivamente
  por expertos en el diagnóstico clínico y
  tomográfico del stroke, en base a estrictos
  criterios de inclusión y exclusión.

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CRITERIOS de INCLUSIÓN

• Inicio de síntomas dentro de las tres horas
  previas a la administración del rTPA.
• Déficit neurológico medible mediante la escala de
  NIHSS.
• Síntomas neurológicos persistentes.
• TC sin evidencia de hemorragia cerebral, de
  alteraciones sugestivas de infarto cerebral
  constituido, o de infarto multilobar
  (hipodensidad mayor de 1/3 del hemisferio
  cerebral).
• Aceptación de parte del paciente, o los
  familiares, de los riesgos y beneficios
  potenciales del tratamiento.

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CRITERIOS de EXCLUSION

• Crisis epilépticas al inicio del cuadro con
  fenómeno de Todd si la TC o la RNM no confirman
  infarto cerebral constituido.
• NIHSS mayor a 25.
• PA elevada PA sistólica mayor o igual a 185 mm
  de mercurio y/o PA diastólica mayor o igual a 110
  mm de mercurio.
• Requerimiento de tratamiento antihipertensivo
  agresivo para descender la PA o situación
  hemodinámica y/o cardiovascular inestable.
• Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea.
• Evidencia de sangrado activo o de trauma agudo en
  el examen (fracturas).

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• Stroke o traumatismo encéfalo-craneano severo (3
  meses)
• Infarto agudo del miocardio en los 3 meses
  previos.
• Cirugía mayor en los últimos 14 días.
• Sangrado digestivo o urinario en los últimos 21
  días.
• Punción arterial en sitio no compresible (últimos
  7 días).
• Tratamiento anticoagulante con INR mayor o igual
  a 1.7.
• Uso de heparina en las últimas 48 horas, con KPTT
  alargado mayor a 40 segundos o tratamiento con
  heparinas de bajo peso molecular a dosis de
  anticoagulación.
• Plaquetas menores a 100.000/mm3.
• Glicemia menor a 50 mg/dl. o mayor a 400 mg/dl.
• Carencia de recursos para el manejo de eventuales
  complicaciones hemorrágicas.

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AVANCES TÉCNICAS IMAGENOLÓGICAS

• RNM por difusión
• RNM por perfusión
• Angio-RNM

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Fracaso
Exito
DWI
PWI
A-RM
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Otros trombolíticos

• No se recomienda la Estreptokinasa, ya que los
  trials en los que se utilizó debieron suspenderse
  prematuramente por las altas tasas de hemorragia
  detectadas (Clase III, evidencia A).
• La Urokinasa, Reteplasa, Anistreplasa y
  Estafilokinasa, no han sido testados
  exhaustivamente y no son recomendados actualmente
  para el tratamiento del stroke isquémico agudo,
  aunque algunos han aparecido como promisorios en
  estudios piloto (Clase III, evidecia C).
• Enzimas desfibrogenizantes (degradan el
  fibrinógeno) como el Anacrod, derivada de veneno
  de serpiente, han sido testadas en algunos
  estudios clínicos dado que se les ha encontrado
  un efecto antitrombótico y trombolítico, sin
  embargo su uso terapéutico no está recomendado
  actualmente. (Clase III, evidencia C)

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• Los trombolíticos intraarteriales
• Stroke mayor por oclusión de la arteria cerebral
  media, con menos de 6 horas de instalado y que no
  son candidatos al uso de rTPA (Clase I, evidencia
  B).
• Contraindicaciones para el uso de rTPA como es el
  caso de cirugía reciente. (Clase II a, evidencia
  C)