LA GESTIONE DEL MALATO CON DEMENZA ISTITUZIONALIZZATO Epidemiologia e clinica delle demenze

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VIVERE
MEGLIO
PER
LA VITA
IMPARARE
COMUNICARE
AMARE
RICORDARE
PENSARE
SOGNARE
MEGLIO
FACILITARE
FORMARE
2
TECNICO DEI SERVIZI SOCIALI

• approfondimento
• di
• CULTURA
• MEDICO SANITARIA

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• Lassistenza ai malati
• di Alzheimer in fase avanzata di malattia

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Demenza e cure palliative

• Approccio olistico ai bisogni del paziente e del
  caregiver
• Assessment effettuato da un team
  multidisciplinare (geriatra, infermiere
  professionale, psicologo, assistente
  sociale,fisioterapista, terapista occupazionale,
  neurologo, psichiatra )
• Metodologia intervento ad alto contenuto
  riabilitativo finalizzato ad individuare le
  abilità residue del pz. anche nelle fasi
  avanzate.
• Presa in carico pz/caregiver lungo tutto il
  decorso della malattia (prognosi 10-15 aa)

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Demenza e cure palliative

• Difficoltà prognosi malattie degenerative con
  decorso lungo e a fasi alterne
• Mancanza indicatori prognostici affidabili
• Globale miglioramento della qualità delle cure
• Difficoltà nella definizione di terminalità
• Disabilità nella fase molto severa di malattia di
  complessa valutazione
• Progressiva perdita della capacità decisionale e
  di autodeterminazione

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La Demenza

• La demenza consiste nella compromissione globale
  delle funzioni corticali superiori, tra cui la
  memoria, la capacità di far fronte ai problemi
  posti dalla vita di ogni giorno, di eseguire le
  prestazioni percettivo motorie acquisite in
  precedenza , di mantenere un comportamento
  sociale adeguato alle circostanze e di
  controllare le proprie reazioni emotive. Tutto
  ciò in assenza di grossolane compromissioni dello
  stato di vigilanza. La condizione è spesso
  irreversibile e progressiva.
• (Royal College of Physicians , 1981)

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La Demenza

• Tasso incidenza annuale circa 1 gt65 aa
• Tasso va dallo 0.2-0.8 nelle fasce di età fra
  65-69 aa fino al 3 nei soggetti con età gt80 aa
  

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La Demenza

• Malattia età correlata (age related)
• che si manifesta in uno specifico range di
  età
• più che
• Malattia correlata allinvecchiamento
  (ageing-related) causata dal processo di
  invecchiamento in sé

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La demenza

• PREVALENZA
• Popolazione ultra65enne 5
• Popolazione ultra80enne 30-40
• (Aumenta con letà e raddoppia ogni 5 aa.)

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La Demenza

• EPIDEMIOLOGIA
• Incremento AD anche nei paesi in via di sviluppo
  (Wimo, 2003 - et altri)
• Ridotta sopravvivenza mortalità a 2 aa
  triplicata dementi e AD vs non dementi
• Incremento fascia età gt85enni dementi con
  importante comorbidità e disabilità

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La Demenza

• Prevalenza tipi di demenza

Malattia Alzheimer 50-60
Demenza vascolare 15-20
Demenza mista 8-10
Demenza Corpi Lewy 7-25
Demenza fronto temporale 2-9
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La Demenza prevalenza tipi
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Criteri Diagnostici (DSM IV- Manuale
Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali
-American Psychiatric Association)

• Presenza di deficit cognitivi multipli -
  compromissione mnesica
• (deficit abilità ad apprendere
  nuove informazioni o a
• richiamare Informazioni
  precedentemente apprese)
• Uno (o più) dei seguenti deficit cognitivi
  - afasia (disturbi del linguaggio)
• - aprassia
• (incapacità ad eseguire attività
  motorie nonostante
• lintegrità della comprensione
  e della motricità)
• - agnosia
• (incapacità a riconoscere o
  identificare oggetti in
• assenza di deficit sensoriali)
• - deficit pensiero astratto e delle
  capacità di critica
• (pianificare, organizzare, fare
  ragionamenti astratti)

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Criteri Diagnostici (DSM IV- Manuale
Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali
-American Psychiatric Association)

• I deficit cognitivi descritti interferiscono
  significativamente nel lavoro, nelle attività
  sociali o nelle relazioni con gli altri, con un
  peggioramento significativo rispetto al
  precedente livello funzionale
• I deficit non si manifestano esclusivamente
  durante un delirium

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Sintomi cognitivi e comportamentali nella AD

• Sintomi cognitivi
• Memoria
• Disorientamento temporale e spaziale
• Aprassia
• Afasia, alessia, agrafia
• Deficit ragionamento astratto, logica e giudizio
• Acalculia
• Agnosia
• Deficit visuo-spaziali

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Sintomi cognitivi e comportamentali nella AD

• Sintomi comportamentali
• BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of
• Dementia)- IPA Consensus Conference, 1996
• Alterazioni della percezione, del contenuto
• del pensiero, dellumore o del comportamento
• che si osservano frequentemente nei pazienti
• con demenza
  
  
  
  

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Sintomi non cognitivi (BPSD)

• Deliri , misidentificazioni
• Allucinazioni
• Depressione
• Ansia, paranoia
• Aggressività
• Vagabondaggio
• Disturbi sonno
• Disturbi comportamento alimentare
• Inappropriati comportamenti sessuali

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Diagnosi e Follow-up

• Storia clinica (anamnesi cognitiva, funzionale
  e comportamentale, farmacologica )
• Esame obiettivo generale e neurologico
• Funzioni cognitive (MMS, MODA, Clock test,
  test neuropsicologici)
• Stato funzionale (Barthel-ADL, IADL Lawton
  Brody, AADL)
• Stadio malattia (CDR, GDS, etc)
• Sintomi non cognitivi e depressione (NPI,
  Cornell Scale)
• Comorbidità somatica (excess disability- IDS,
  CIRSS
• Stress caregiver

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FASE INIZIALE

• Cognitivi deficit memoria per eventi recenti,
  disorientamento temporale,disorientamento
  topografico extrabitativo, mantenimento
  facciata, anomie
• Comportamento consapevolezza malattia,
  depressione, ansia iniziale perdita meccanismi
  autocontrollo con irritabilità e disinibizione
  apatia, ritiro
• Funzione deficit AADL, IADL (gestione denaro,
  farmaci) conservazione ADL abbandono hobby e
  interessi
• Famiglia sottostima problema , negazione vs
  ansia diagnosi e terapia inizio della
  presa in carico formazione ed informazione su
  malattia, decorso , complicazioni possibilità
  terapeutiche e riabilitative indirizzare ai
  servizi dedicati supporto psicologico direttive
  fine vita.

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FASE INIZIALE outcome di cura

• Diagnosi precoce, riconoscimento sintomi iniziali
• Trattamento sintomi cognitivi (AchE-I in AD)
• Trattamento e gestione depressione reattiva
• Trattamento patologie somatiche
• Riabilitazione cognitiva
• Sostegno autonomia decisionale e insight di
  malattia
• Qualità relazioni familiari e sociali
• Informazione e formazione caregiver
  (accettazione malattia , adeguamento dei
  comportamenti)
• Assistenza sociale e legale
• Servizi MMG, UVA, Nucleo Alzheiemr IDR, Centri
  Diagnosi

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FASE INTERMEDIA

• Cognitiva globale- moderata compromissione
  cognitiva (afasia, aprassia, amnesia, agnosia)
  iniziale compromissione motoria con impaccio e
  rallentamento
• Comportamento progressiva perdita di insight
  aggressività, deliri , insonnia, problemi
  psicopatologici, saltuaria incontinenza urinaria
  
• Funzione compromissione IADL, iniziale deficit
  ADL
• Famiglia consapevolezza problema con
  necessità ambiente protetto con supervisione
  costante diurna e notturna continua la presa in
  carico e la formazione supporto psicologico
  

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FASE INTERMEDIAoutcome di cura

• Trattamento sintomi cognitivi e comportamentali
• Trattamento patologie somatiche concomitanti
• Riabilitazione e mantenimento memoria procedurale
  e autonomia funzionale residua (terapia
  occupazionale)
• Prevenzione excess disability (jatrogenesi,
  deprivazione sensoriale, eccessivo stress
  ambientale, comorbidità)
• Educazione e sollievo caregiver (adattamenti
  ambientali e comportamentali, respite)
• Servizi MMG, UVA, Servizi Assistenza
  Domiciliare Centri Diurni possibilità
  ricoveri sollievo (RSA,IDR) Servizi Sociali
• e previdenziali (invalidità, accompagnamento)

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FASE SEVERA

• Clinica globale e grave deterioramento
  cognitivo deficit deambulazione e passaggi
  posturali cadute frequenti
• Comportamento deliri, allucinazioni, alterazioni
  ritmo sonno- veglia, disturbi condotta
  alimentare,malnutrizione,
• Funzione grave compromissione IADL, importante
  deficit ADL
• Famiglia necessità assistenza continuativa
  diurna e notturna elevato stress con
  orientamento per inserimento in RSA o NA RSA
  sostegno nelliter decisionale e nella
  elaborazione del lutto opzione di ricoveri di
  sollievo in IDR NA

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FASE SEVERAoutcome di cura

• Prevenzione complicanze (cadute, incontinenza,
  immobilità, decubiti )
• Sostegno alimentazione
• Stimolazione sensoriale,
• Sostegno mobilità (riabilitazione neuromotoria)
• Trattamento complicanze somatiche (polmonite)
• Educazione e sollievo caregiver (assistenza
  continuativa )
• Servizi RSA, RSA- NA , ADI, MMG

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FASE TERMINALE

• Clinica gravissimo deterioramento globale
  allettamento, acinesia, rigidità e anomalie
  posturali, decubiti complessi bisogni sanitari
  alimentazione, prevenzione e trattamento
  patologia immobilizzazione, idratazione
  possibile stato vegetativo.
• Comportamento allettamento, dipendenza totale,
  mutacico, privo di capacità relazionale e
  reattività agli stimoli.
• Funzione totale dipendenza nelle ADL
• Famiglia necessità assistenza sanitaria (
  infermieristica e medica), difficoltà gestione
  domiciliare possibile ricorso a
  ospedalizzazione per eventi acuti intercorrenti
  inserimento RSA difficoltà alla delega
  assistenziale prosegue elaborazione del lutto
  decisioni etiche relative allaccanimento
  terapeutico
• Servizi RSA , NA RSA, domicilio , MMG

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FASE AVANZATA complicanzemalnutrizione e
perdita di peso

• Riduzione apporto alimentare
• - difficoltà preparazione cibo
• alterazioni appetito e gusto
• alterazioni olfatto (AD)
• disturbi comportamento rifiuto cibo,
  affacendamento, irritabilità ,
• deficit attenzione, concentrazione, memoria e
  prassia
• difficoltà masticazione (stato dentale)
• disfagia (fase avanzata malattia)
• Aumento consumo energetico
• - aumento attività fisica (agitazione,
  wondering)
• Alterazioni metaboliche
• - aumento metabolismo basale

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FASE AVANZATA complicanze malnutrizione -
interventi

• Abitudini alimentari pre-morbose preferenza per
  i dolci (JAGS 1990)
• Condizioni ambientali favorevoli rispetto
  orari pasti e tempi personali
• Modalità intervento caregiver (educazione
  alimentare , ansia )
• Monitoraggio condotta alimentare e grado di
  autonomia funzionale AD (Eating Behaviour Scale
  )
• Monitoraggio se disfagia per solidi e liquidi
  per rischi ab ingestiis
• Assenza studi clinici controllati SNG e PEG
  non modifica durata, qualità vita nelle fasi
  avanzate (Finucane et altri, JAMA 1999 ) vs
  utilizzo temporaneo utile se disfagia e in
  assenza di cachessia (Portnoi et al JAMA,
  2000)
• Personalizzazione intervento a livelli crescenti
  di complessità e condivisione programma con
  caregiver

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FASE AVANZATAcomplicanze cadute

• alterazioni equilibrio e marcia , tono e forza
  muscolare
• riduzione coordinazione e riflessi posturali ,
  altezza passo
• alterazioni vista ed udito
• deficit cognitivi agnosia, visuo- spaziali,
  giudizio critico
• comorbidità diabete, m. cerebrovascolari,
  cardiopatie
• farmaci BZP, neurolettici, triciclici
• Istituzionalizzazione
• definizione di pz. a rischio Scala Tinetti
  per equilibrio ed andatura
• Piano individualizzato prevenzione a)
  paziente FKT, farmaci comorbidità
  (cardiopatie, osteoartrosi, problemi podologici),
  abbigliamento b) ambiente illuminazioni,
  ostacoli, altezza letto e sedie

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FASE AVANZATAcomplicanze ulcere da decubito

• Fattori rischio intrinseci immobilità (anche
  solo per 24-36 h), malnutrizione, incontinenza,
  patologie debilitanti, assenza sensibilità
  tattile e dolorifica
• Fattori rischio estrinseci compressione,
  stiramento, attrito
• Definizione pz a rischio ( es. Scala Exton
  Smith, Norton)
• Piano individualizzato corretto nursing
  mobilizzazione quotidiana alternanza decubito e
  presidi antidecubito
• 4 stadi (Consensus Conference 1986)
• 1) epidermide (eritema, edema, flittene,
  assenza ulcerazioni)
• 2) epidermide e derma (ulcera superficiale)
• 3) coinvolto anche cute e sottocute ( ulcera
  profonda)
• 4) lesione a tutto spessore compreso muscolo
  e osso