DIABETE SENILE: OBIETTIVI TERAPEUTICI

1
DIABETE SENILE OBIETTIVI TERAPEUTICI

• Il trattamento è analogo a quello previsto nei
  pazienti più giovani e si basa essenzialmente su
• - dieta,
• - attività fisica,
• - antidiabetici orali
• - insulina.
• Lunica differenza è la necessità di una attenta
  valutazione funzionale geriatrica complessiva

2

• NELLANZIANO IL RAGGIUNGIMENTO DI UNA GLICEMIA
  NORMALE VA PERSEGUITO INSIEME AD ALTRI OBIETTIVI
  PRIMARI
• Benessere soggettivo con eventuale eliminazione
  della sintomatologia diabetica
• Conservazione o ripristino di un normale
  metabolismo energetico
• Prevenzione crisi ipoglicemiche
• Prevenzione complicanze metaboliche acute
• Rallentamento complicanze d'organo

Limpegno che la terapia intensiva richiede al
paziente anziano è spesso improponibile
3
Estratto dal Position Statement ADA 2007 Livello
raccomandazioni
4
Livello raccomandazioni Standard italiani AMD
SID 2007
5
Il compenso glicemico e il trattamento
ipoglicemizzante nellanziano (ADA2006 -AMD 2007)

• Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici
  dovrebbero essere individualizzati. Se le
  condizioni generali sono relativamente buone, il
  valore di HbA1c potrà essere compreso tra 6,5 e
  7,5.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione B)
• Negli anziani fragili (con complicanze, affetti
  da demenza, con pluripatologie, nei quali il
  rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i
  rischi di un controllo glicemico intensivo
  superino i benefici attesi) è appropriato un
  obiettivo meno restrittivo, con valori di HbA1c
  compresi tra 7,5 e 8,5.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione B)
• Nei diabetici anziani lo schema di
  automonitoraggio dovrebbe essere commisurato al
  grado di autosufficienza e quindi alle singole
  capacità funzionali, affettive e cognitive. Lo
  schema deve essere basato sugli obiettivi
  glicemici e di HbA1c programmati, sulle reali
  possibilità di modificare la terapia e sul
  rischio di ipoglicemia.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione B)

6
Continua

• Se in un soggetto anziano è indicata una terapia
  con antidiabetici orali, non è opportuno
  lutilizzo di clorpropamide e glibenclamide.
  (Livello della prova V, Forza della
  raccomandazione B)
• In diabetici anziani con valori di creatininemia
  1,5 mg/dl (1,4 mg/dl nel sesso femminile), o
  livelli di clearance della creatinina indicativi
  di ridotta funzionalità renale, non è opportuno
  luso di metformina, dato il maggior rischio di
  acidosi lattica.
• (Livello della prova IV, Forza della
  raccomandazione B)
• In diabetici anziani trattati con metformina il
  controllo della creatininemia dovrebbe essere
  effettuato almeno una volta allanno e in
  occasione di ogni incremento posologico. In
  soggetti di età 80 anni o con ridotta massa
  muscolare è preferibile la misurazione della
  clearance della creatinina.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione C)

7
La valutazione funzionale

• Il paziente anziano con diabete tipo 2 dovrebbe
  avere una valutazione multidimensionale
  geriatrica e una valutazione delle sindromi
  geriatriche.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione B)
• La valutazione deve includere la misura delle
  funzioni globale/fisica, cognitiva e affettiva.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione B)
• La valutazione funzionale deve essere completata
  da un accertamento delle comorbilità e dello
  stato nutrizionale.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione B)
• Il diabetico anziano dovrebbe essere valutato
  periodicamente riguardo alla possibilità di
  eseguire attività fisica e informato sui benefici
  che ne possono derivare e le risorse disponibili
  per incrementare il livello di attività
  praticata.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione B)

8
Continua

• Nei diabetici anziani dovrebbero essere valutati
  periodicamente lapporto alimentare, lo stato
  nutrizionale e lidratazione, fornendo
  indicazioni per una terapia nutrizionale adeguata
  allo stato socio-economico e culturale, consigli
  sul contenuto della dieta e sui potenziali
  benefici derivanti da una riduzione del peso
  corporeo. Dovrà sempre essere valutato anche il
  rischio di una malnutrizione calorico-proteica,
  condizione assai frequente nella persona anziana.
  
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione B)
• Il diabetico anziano presenta un rischio
  aumentato di depressione maggiore, per cui
  particolare attenzione deve essere posta alla
  ricerca di sintomi suggestivi di tale diagnosi,
  sia nel corso della valutazione iniziale, sia in
  occasione di peggioramenti dello stato clinico
  non altrimenti giustificabili.
• (Livello della prova III, Forza della
  raccomandazione C)
• Il diabetico anziano dovrebbe essere invitato a
  tenere una registrazione aggiornata dei farmaci
  assunti, da presentare al medico curante.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione C)

9
Continua

• Il medico curante di un diabetico anziano
  dovrebbe prendere in considerazione la possibile
  presenza di un decadimento cognitivo, sia nel
  corso della valutazione iniziale, sia in presenza
  di un declino non altrimenti giustificabile dello
  stato clinico che si manifesti, ad esempio, con
  unaumentata difficoltà nella cura di sé.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione C)
• Lo screening annuale del diabetico anziano
  dovrebbe prevedere la ricerca di sintomi di
  incontinenza.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione C)
• Il diabetico anziano dovrebbe essere interrogato
  su eventuali episodi di cadute a terra. In tal
  caso, ne andranno indagate le cause (per es.
  farmaci, fattori ambientali, ecc.).
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione C)
• Durante la valutazione iniziale, il diabetico
  anziano dovrebbe essere interrogato sulla
  eventuale presenza di dolore cronico.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione C)

10
Continua

• Ogni Residenza Sanitaria Assistenziale che ospiti
  pazienti diabetici dovrebbe avere un piano o un
  protocollo concordato di assistenza
  diabetologica, sottoposto a regolari revisioni.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione B)

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VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER IL DIABETE
NELLANZIANO

• Valutazione socioeconomica
• Abitativa (Casa propria, presso familiari,
  comunità)
• Familiare (vive da solo o con altri)
• Reddito (è economicamente autonomo)
• Valutazione della terapia Farmacologica
• Valutazione delle abitudini di vita
  (alimentazione, attività fisica, orari dei pasti)
• Valutazione clinica (Multidisciplinare)
• Malattia aterosclerotica, Valutazione
  cardiovascolare,
• Neuropatia( Sensibilità periferica e sistema
  periferico autonomo)
• Malattie oculari,
• Nefropatia,
• Piede Diabetico Esame dei piedi dal punto di
  vista vascolare, neurologico, muscolo-scheletrico,
  cutaneo e dei tessuti molli
• Esame e adeguamento delle calzature usate
• Valutazione multidimensionale per il diabete
  nellanziano

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DIABETE SENILE problemi particolari nel
trattamento
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PROGRAMMA ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEL
DIABETE NEGLI ANZIANI Guida per la formulazione
degli obiettivi

• Stabilire dei target glicemici e pressori
  realistici.
• Partecipare attivamente a programmi di assistenza
  strutturata che prevedano una valutazione
  regolare delle funzionalità, delle capacità
  cognitive e dellumore, riconsiderando gli
  obiettivi terapeutici
• Consenso e condivisione delle cure tra paziente,
  caregiver, MMG, Specialista ospedaliero e
  ambulatoriale, infermiere.
• Definire la frequenza e la natura del follow-up
  (misurare HbA1c almeno ogni 6 mesi)
• Organizzare il monitoraggio glicemico da parte
  del paziente o care-giver.
• Rivolgersi, se necessario, ai servizi sociali o
  comunitari.
• Partecipare a interventi educazionali che
  promuovano uno stile di vita salutare.

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STUDIO QUADRI 2004 (ISS) 3200 diabetici fra i
18-64 anni

• 30 riferisce di aver sofferto di una complicanza
  
• 19 ha subito un ricovero ospedaliero nellultimo
  anno
• 73 ha almeno 1 fattore di rischio (ipertensione,
  ipercolesterolemia, obesità)
• 40 sovrappeso 32 obeso 27 fuma 31 è
  sedentario
• Solo il 49 ha fatto una visita medica
  approfondita nellultimo semestre
• Solo il 58 ha fatti il FO
• Solo il 66 ha fatto la glicata negli ultimi 4
  mesi
• 56 fa lautocontrollo giornaliero
• 90 è stato informato su fumo, peso,
  alimentazione, attività fisica
• Solo il 68 ha avuto informazioni su cosa fare in
  caso di ipoglicemia
• Solo 49/100 conoscono limportanza del controllo
  del piede

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CARATTERISTICHE DEL DIABETE NELLANZIANO
(Graydon S. et al, Journal of Gerontology
200156M5-M13)

• Spesso è assente la triade polidipsia poliuria
  polifagia
• Sintomi atipici delirium, perdita di
  autosufficienza, incontinenza urinaria, cadute
• I nuovi casi sono diagnosticati casualmente
  (asintomatico)
• I deficit cognitivi sono più frequenti
• Gli eventi ipoglicemici sono più frequenti, gravi
  e prolungati
• È più facile linsorgenza di acidosi lattica da
  biguanidi

16
Continua

• Coma iperosmolare non chetosico come prima
  manifestazione nelle case di riposo
• Le patologie cardiovascolari sono più frequenti
• Sono frequenti i fatti infettivi broncopolmonari
  e urinari e insorgono facilmente lesioni
  ulcerative infette agli arti inferiori
• Complicanza del diabete stesso (IMA, Stroke) come
  prima manifestazione clinica
• Maggiore dipendenza da prestatori assistenziali
  formali o informali

17
(No Transcript)
18
V A R I A B I L I T A
E S P OS I Z I O N E
19
Conseguenze delliperglicemia
Picchi iperglicemici di breve durata hanno un
effetto significativo sullo stess ossidativo
endoteliale
Glicazione\ossidazione di lipoproteine, matrice e
collagene
Alterazione della permeabilità vascolare.
AUMENTO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
20
LIPERGLICEMIA POST-PRANDIALE E DANNOSA ?
International Diabetes Federation (IDF) 2007
Valutazione giornaliera del compenso glicemico
(soprattutto se si usano analoghi dellinsulina)
21
VALUTAZIONE DEL CONTROLLO GLICEMICO

• Emoglobina glicata (HbA1c)
• La valutazione del controllo glicemico ottenuto
  da parte di un diabetico deve includere il
  periodico dosaggio dellHbA1c
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione B)
• Il dosaggio dellHbA1c deve essere effettuato
  almeno 2 volte allanno in ogni diabetico, anche
  se il controllo glicemico è stabilmente
  nellobiettivo terapeutico.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione B)
• Nei pazienti in cui è stata modificata la terapia
  ipoglicemizzante oppure lobiettivo terapeutico
  non è ancora stato raggiunto o non è stabile nel
  tempo, il dosaggio dellHbA1c deve essere
  effettuato ogni 3 mesi.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione B)

22
La lezione dello Studio UKPDS 1998controllo
migliore, meno complicanze
RIDUZIONE DEL RISCHIO
Morte per diabete
Attacchi cardiaci
Complicanze microvascolari
Malattia vascolare periferica
1
p lt0.0001
UKPDS 35. BMJ 2000 321 405-412.
23
ESTRATTO DAL POSITION STATEMENT ADA 2007

• Lautocontrollo glicemico, condiviso con il team
  diabetologico, è una componente indispensabile
  dellautogestione della malattia diabetica sia
  per raggiungere gli obiettivi terapeutici sia per
  ridurre il rischio di ipoglicemie gravi.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione B)
• Lautocontrollo quotidiano (almeno 3-4
  controlli/die) è indispensabile per la persona
  con diabete tipo 1 in terapia insulinica
  intensiva.
• (Livello della prova II, Forza della
  raccomandazione A)

24
ESTRATTO DAL POSITION STATEMENT ADA 2007-2008

• Lautocontrollo glicemico continuativo, con
  frequenza e modalità diverse, è utile per la
  persona con diabete tipo 2 insulino-trattato.
• (Livello della prova III, Forza della
  raccomandazione B)
• Lautocontrollo glicemico non continuativo è
  potenzialmente utile per la persona con diabete
  tipo 2 in terapia orale o dietetica, ma non sono
  disponibili chiare evidenze di efficacia sul
  controllo glicemico.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione C)

25
Conitinua

• Per ottenere un buon controllo glicemico e
  raggiungere gli obiettivi glicemici
  post-prandiali può essere utile lautocontrollo
  glicemico post-prandiale. (Livello della prova
  VI, Forza della raccomandazione B)
• La frequenza dellautocontrollo deve essere
  adattata agli eventi intercorrenti e
  intensificata in presenza di situazioni cliniche
  quali patologie intercorrenti, ipoglicemie
  inavvertite, ipoglicemie notturne, variazione
  della terapia ipoglicemizzante.
• (Livello della prova VI, Forza della
  raccomandazione B)
• È necessario istruire il paziente
  allautocontrollo glicemico, valutare
  periodicamente la correttezza dellutilizzo del
  glucometro e la capacità di modificare la terapia
  sulla base dei valori misurati, eventualmente
  facendo uso di un algoritmo condiviso. (Livello
  della prova VI, Forza della raccomandazione B)

26
RACCOMANDAZIONI SULLUSO E LA PERIODICITÀ
DELLAUTOCONTROLLO(AMD-SID 2007)

• Si individuano le seguenti classi di pazienti in
  funzione della terapia
• Classe 1) Terapia insulinica intensiva
• Classe 2) Terapia insulinica convenzionale o
  mista
• Classe 3) Terapia ipoglicemizzante orale con
  farmaci secretagoghi (sulfaniluree,
  glinidi)
• Classe 4) Terapia dietetica e/o con farmaci
  insulinosensibilizzanti (metformina,
  glitazoni, tiazilodindioni)

ADA 3-4 controlli/die Diabete 1
27
Raccomandazioni in relazione alle classi su
esposte (AMD-SID 2007)

• Classe 1
• a) di regola 4 controlli/die in condizioni
  routinarie
• b) numero illimitato in condizioni di squilibrio
  glicemico o malattie intercorrenti, per periodi
  limitati alla risoluzione del fatto
• Classe 2
• a) numero di controlli quotidiani pari al numero
  di iniezioni 20 in routine
• b) numero illimitato in condizioni di squilibrio
  glicemico o malattie intercorrenti, per periodi
  limitati alla risoluzione del fatto

28
Raccomandazioni in relazione alle classi su
esposte

• Classe 3 (secretagoghi)
• a) numero di controlli pari a un profilo
  settimanale su 4 punti in routine
• b) fino a 2 controlli/die in presenza di rischio
  elevato di ipoglicemia o conseguenze
  potenzialmente gravi dellipoglicemia
  (coronaropatia, vasculopatia cerebrale,
  retinopatia proliferante)
• c) numero illimitato in condizioni di squilibrio
  glicemico o malattie intercorrenti, per periodi
  limitati alla risoluzione del fatto
• Classe 4 (dieta, insulinosenzibilizzanti)
• Lefficacia dellautocontrollo della glicemia in
  questa classe di pazienti non è a tuttoggi
  dimostrata (ad eccezione del diabete
  gestazionale)
• la frequenza dei controlli deve esseredecisa dal
  diabetologo in relazione alle singole situazioni
  cliniche.

29
Qual è il ruolo delloperatore rispetto
allistruzione del paziente sullautocontrollo
della glicemia

• Istruire i pazienti/care-giver sulluso degli
  apparecchi e verificare la loro abilità nelluso
• Prima di iniziare lautogestione
  dellautocontrollo valutare capacità visive,
  manuali, cognitive
• Verificare periodicamente la capacità di
  performance rispetto allautocontrollo (anziano
  ogni 2 settimane, ogni 1-2 anni nelladulto)
• Calibrare periodicamente i valori dellSBMG con
  quelli della glicemia da sangue venoso (obv ADA
  ridurre al 10 i dati inattendibili)
• Controllare periodicamente i valori dellSBMG con
  lHbA1c, per valutare eventuali falsificazioni
  del diario.

30
CARATTERISTICHE DI UN REFLETTOMETRO PER PAZIENTI
ANZIANI

• Facile da apprendere (non occorre data e ora)
• Che permetta una facile esecuzione dellesame
• Con un ampio display che facilita la visione del
  risultato
• (27-48 dei diabetici ha problemi di vista)
• Con linserimento del codice semplice o
  automatico e senza limiti di tempo per
  linserimento
• Le strisce si devono poter maneggiare senza
  lutilizzo dellinvolucro
• Lapparecchio non deve dare il risultato se il
  sangue è poco
• (85 dei valori glicemici bassi sono
  attribuibili a questo errore)
• (R. Toniato OSDI, 2003)

31
Goal Terapeutico

• ottimale accettabile
  
• Glicemia a digiuno 80-120 120-140
• Glicemia 2h. dopo i pasti 120-140 140-180
• - Prima di coricarsi 100140 lt 160
• - HbA1C lt 6.5-7 lt 7,5-8,5

Nellanziano lobiettivo è ridurre il rischio
dipoglicemia e variabilità glicemia
32

• PRINCIPI DI TERAPIA NEL DIABETE 2 DELLANZIANO

1. Terapia non farmacologica (dieta att. fisica)
2. Antidiabetici orali (soli o più insulina)
3. Insulina

33
ANTIDIABETICI ORALI E NURSING
FARMACO AZIONE ASPETTI DEL NURSING
SULFANILUREE Stimolano secrez. insulina Lunga durata azione (6-24h.) Scarso potere nel ridurre glicemia post-prandiale Alto rischio Ipoglicemia Metabolizzate dal fegato Eliminate dal rene Controllo glicemia (3-4 v/sett.) Valutare introito alimentare Aumento peso Disturbi gastrointestinali Uso di farmaci Educazione gestione ipoglicemia
GLINIDI (repaglinide) Stimola secrez. B cellule Azione rapida (60-4h) Previene le iperglicemie post-prandiali Basso rischio ipoglicemia (soprattutto notturne) Escrez. biliare Controllo glicemia post-prandiale Assumere prima del pasto
34
LE SULFANILUREE

• sono tra i farmaci dotati di maggior potere
  ipoglicemizzante
• sono gravate da un maggior rischio di ipoglicemia
  e di incremento ponderale
• accelerano il processo del fallimento secondario
  (esaurimento funzionale della ßcellula)
• non è stato chiaramente dimostrato il
  peggioramento degli outcomes CV (differenze tra
  farmaci della classe)
• possono bloccare il meccanismo cardiaco
  protettivo del precondizionamento ischemico
  (differenze tra II e III generazione)
• esistono situazioni in cui è sconsigliabile il
  loro utilizzo (pz con sindromi coronariche acute
  ed in caso di angiografia coronarica).

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BIGUANIDI (Metformina) Farmaco insulino-sensibilizzante Riduce glicemia a digiuno Non controlla liperglicemia post-prandiale Stimola la glicolisi anerobica (ac. Lattico) Disturbi gastrointestinali e anoressia (nutrizione) Funzionalità renale Rischio di acidosi lattica Pazienti a rischio oltre 75 anni, cardiopatici, insuff. Renale o respiratoria (ipossia ? latticidemia)
TIAZOLIDINDIONI insulino-sensibilizzante Possono dare danno epatico (funz. Epatica) Controllo peso - Ritenzione idrica segni di scompenso cardiaco
ACARBOSE Inibitore alfa-glicosidasi Rallenta scissione carboidrati complessi Riduce glicemia post-prandiale Disturbi gastrointestinali (meteorismo flatulenza)
36
TERAPIA INSULINICA
37
1. QUALI SONO GLI OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
INSULINICO INTENSIVO E LEFFICACIA IN TERMINI DI
RIDUZIONE DELLE COMPLICANZE?

• 1. Controllo frequente della glicemia (SBMG) da 3
  a 4 volte al dì.
• 2. Terapia medica nutrizionale
• 3. Educazione al self-management e al problem
  solving
• 4. Possibilità di essere ospedalizzati al momento
  dellinizio della terapia.
• ?
• 50-70
• retinopatia, nefropatia, neuropatia

38
TIPI DI INSULINA

• ANALOGHI ad azione Rapida
• Humalog Insulina LISPRO
• Novorapid Insulina ASPART
• Apidra Insulina GLULISINA
• RAPIDA
• Humulin R, Actrapid HM
• INTERMEDIA
• Humulin I, Protaphane HM
• LENTA
• Monotard HM, Ultratard (sospesa la produzione)

• MISCELE Rapida/Intermedia
• Humulin (30/70-50/50)
• Actraphane (10/90 20/80 30/70 40/60
  50/50)
• NUOVA MISCELA di ANALOGO
• Humalog Mix 25
• NovoMix 30
• ANALOGHI ad azione LENTA
• Insulina Glargine Lantus
• Insulina Detemir Levemir

39
CENNI DI FARMACOCINETICA
Raccomandazioni SIEDP, 2005
40

• LENTO INIZIO DELLEFFETTO
• Picco di azione non contemporaneo al picco
  glicemico post prandiale
• Richiede la somministrazione tra 20 e 40 minuti
  prima del pasto
• Rischio di ipo in caso di ritardo nellassunzione
  del pasto
• LUNGA DURATA DAZIONE
• Fino a 7 ore
• Aumentata in caso di alti dosaggi dinsulina
• Ipoglicemia tardiva post prandiale

41
INSULINA ASPART NOVORAPID
Sost. in posizione B28 della Prolina con acido
aspartico
B 30
A 1
S
S
A 21
S
S
S
S
B 1
CATENA A
LEGAMI DISOLFURO
CATENA B
S
CARATTERISTICHE Monomerica Rapido inizio e
picco precoce
42
INSULINA LISPRO HUMALOG
INVERSIONE Lisina-Prolina B 28 B29
B 30
A 1
S
S
A 21
S
S
S
S
B 1
CATENA B
CATENA A
S
LEGAMI DISOLFURO
CARATTERISTICHE Monomerica Rapido inizio e
picco precoce
43
80 60 40 20 0
PLASMA INSULIN
Plasma Free Insulin (µU/ml)
0 2 4 6 8 10 12
Time After Insulin Injection or Meal Ingestion
(Hrs)
44
QUALE PIANO EDUCATIVO PREDISPONI PER UN PAZIENTE
IN TERAPIA CON ANALOGO AD AZIONE RAPIDA (Lispro -
Aspart)

• rende più facile il calcolo della dose in
  rapporto alla quantità di carboidrati previsti
  nella dieta,
• la breve durata di azione (4 ore) elimina il
  rischio di ipoglicemia tardiva. Il rischio
  ipoglicemico si colloca invece dopo 30-60 minuti
  ma solo se la dose iniettata è in eccesso
  rispetto allintroito di carboidrati,
• per il rischio di ipoglicemia precoce è meglio
  ritardare di almeno 3 ore rispetto alliniezione
  un eventuale programma di attività fisica,
• iniettata al momento del pasto riduce
  liperglicemia post-prandiale alla 1 e 2 ora,
   
• riduce livelli di HbA1c dello 0,3-0,4
• Rischio di microangiopatia del 25

45
Continua

• si può iniettare e mangiare immediatamente od
  anche iniettare linsulina a fine pasto
  commisurando la dose alleffettivo quantitativo
  di carboidrati introdotto (bambini e anziani)
• va iniettata nellarea addominale anche se la
  rapidità di assorbimento riduce le differenze di
  comportamento farmacocinetico legate alla sede
  diniezione

46
Continua

• può essere usata nella pompa ad infusione (CSSI)
• è indispensabile lautocontrollo prima dei pasti
  e dopo 90-120 minuti (a scaletta) per individuare
  il fabbisogno prandiale di insulina e il
  fabbisogno di intermedia per coprire lintervallo
  di tempo lasciato libero dallanalogo.

47
INTERMEDIE implicazioni per luso

• La breve durata di azione della NPH (8 ore)
• impone che venga iniettata tardi la sera intorno
  alle 23.00 questo per evitare il rischio di
  ipoglicemia notturna verso le 2.00 3.00 quando è
  minore il fabbisogno.
• non sempre riesce poi a garantire buoni valori
  della glicemia a digiuno al mattino fra le 3.00 e
  le 8.00 dove cè un maggior fabbisogno (fenomeno
  alba).
•  
• Vanno iniettate a livello della coscia o dei
  glutei ma esiste una variabilità individuale
  dellassorbimento sottocutaneo.
•  
• Non possono essere infuse per via e/v in quanto
  contengono agenti ritardanti (trattandosi di
  sospensioni devono essere agitate prima delluso.
  Lo scuotimento brusco della boccetta o la
  posizione verticale possono favorire la
  formazione di aggregati)

48
ANALOGHI DELLINSULINA A LUNGA AZIONE
49
INSULINA DETEMIR
SOSTITUZIONE di B30 con ACIDO MIRISTICO SOSTITUZIO
NE di B29 Lisina - Threonina
B 30
A 1
S
S
A 21
S
S
S
S
B 1
CATENA B
CATENA A
LEGAMI DISOLFURO
S
CARATTERISTICHE Legame all albumina
50
INSULINA DETEMIR LEVEMIR

• analogo acilato dellinsulina umana per
  laggiunta di una molecola di acido miristico in
  posizione 30 della catena B, a struttura
  esamerica
• legame reversibile con lalbumina sottocutanea,
  successivo passaggio nel circolo sistemico in
  forma monomerica, legame con lalbumina
  plasmatica e allungamento dellemivita
• solubile a pH neutro, rimane in forma liquida nel
  sito sottocutaneo di iniezione, quindi minor
  variabilità glicemica
• ridotto rischio di ipoglicemie notturne

51
INSULINA GLARGINE LANTUS
Sost. dell'asparagina in A21 con la glicina e
l'aggiunta di 2 residui di arginina in C-term.
della cat B
B 30
A 1
S
S
A 21
S
S
S
S
B 1
CATENA B
CATENA A
S
LEGAMI DISOLFURO
CARATTERISTICHE pH 5.5 -Precipitazione -Lento
regolare rilascio
52
(No Transcript)
53
INSULINA GLARGINE LANTUS

• UTILITÀ
• Secrezione basale (1-2 iniezioni)
• Assenza di picco
• Non necessità di preparare sospensione

Non può essere miscelata con altre insuline
perché ha un ph acido
54
Insulina Glargine
Iniezione di Glargine (soluzione acida pH
4.0) ? Precipitazione di glargine nel tessuto
sottocutaneo (pH 7.4) ? Dissociazione lenta
degli esameri di glargine dai microprecipitati
? Azione prolungata
Solution limpida pH 4.0
pH 7.4
Precipitazione
Dissociazione
Esameri
Dimeri
Monomeri
10-3 M
10-5M
10-8 M
Membrana Capillare
Insulina circolante
55
IL CONCETTO DEL BASAL/BOLUS

• Insulina basale
• Soppressione della produzione epatica di
  glucosio interprandiale e notturna
• Corrisponde al 40 - 50 del fabbisogno
  insulinico giornaliero
• Bolo insulinico (pasti)
• Limitare liperglicemia post-prandiale
• Inizio immediato e picco dazione massimo entro
  1 ora dal pasto
• Ad ogni pasto corrisponde il 10 - 20 del
  fabbisogno insulinico giornaliero.

56
(No Transcript)
57
Linsulina basale ideale

• Mima la secrezione basale da parte del pancreas
• Durata 24 ore
• Profilo liscio, senza picco
• Riproducibilità di assorbimento sottocutaneo
• Ridotto rischio di ipoglicemia notturna
• Somministrabile una volta al giorno
• Le insuline a lunga durata dazione servono per
  mantenere leuglicemia nelle fasi interprandiali
  soprattutto durante il periodo di digiuno notturno

58
MOMENTI DELLA GIORNATA DA PRESIDIARE IN CORSO DI
TERAPIA INSULINICA
RAPIDA PRIMA DEI PASTI Rischio di Ipoglicemia post-prandiale Viene eseguita prima di essere certi dellintroito alimentare o senza rispettare lintervallo insulina -pasto
ANALOGHI PRIMA DEI PASTI Basso rischio di ipoglicemia Iperglicemia Breve durata dazione Può essere iniettata dopo il pasto Prima del pasto successivo prevenibile con luso dellintermedia
INTERMEDIA Rischio di ipoglicemia A fine mattina se fatta al mattino Fra le 24-02 se fatta la sera
PREMISCELATE (ES. 30/70) IN 2 SOMM. Rischio di ipoglicemia Iperglicemia Vedi intermedia Per disequilibrio fra insulinizzazione e ritmo alimentare
59
(No Transcript)
60
(No Transcript)
61
Comè disposto il tessuto sottocutaneo?
differentemente nelluomo e nella donna (nella
donna è più localizzato a livello fianchi e
cosce, nelluomo a livello del collo, poco
presente a livello delle cosce) Presente
abbondantemente in entrambi a livello addominale.
Disposto in modo più uniforme nel bambino
62
INCLINAZIONE DELLAGOADA, 2004

• Inclinazione a 45 o 90?
• Linsulina può essere praticata sia a 45 che a
  90.
• Langolatura dipende dalla lunghezza ago, sede
  diniezione, paziente lo scopo è di prevenire
  iniezioni nel muscolo
• Serve o non serve fare la plica?
• Eseguire la plica sia a 45 che a 90 per
  allontanare il sottocute dal tessuto muscolare e
  iniettare senza rischio
• La plica può non essere eseguita nei soggetti
  obesi (preferire angolatura a 45, aghi di 5 6
  mm sede gluteo)
• Inoltre
• manovra di Lesser non serve
• attendere alcuni secondi
• prima di togliere lago

63
aspetti in discussione (1)
riutilizzo siringhe secondo lADA possono
essere riutilizzate ma bisogna valutare il
paziente (vista adeguata per richiuderle,
condizioni igieniche, abilità manuali)
(Ada 2004)
riutilizzo aghi sebbene accettato dal team
diabetologico, si deve considerare che - il
riutilizzo dellago danneggia la punta -
lasciare lago collegato alla penna favorisce
lentrata di aria nella cartuccia influenzando la
dose somministrata - linsulina tende a
cristallizzare allinterno dellago ostruendolo
(Diabetes Care 2002)
64
COMPLICANZE ACUTEIPOGLICEMIAIPERGLICEMIA
65
Hypoglycemia the limiting factorin the glycemic
management of type I and type II
diabetesDiabetologia 45937948, 2002

• rischio di ipoglicemia fatale o non fatale
  associato a uso di ipoglicemizzanti orali aumenta
  esponenzialmente con letà
• Nel 70 dei casi sono implicate le sulfaniluree
• Studio UKPDS eventi di ipoglicemia severa in
  Diabete tipo 2 in follow-up a 6 anni
• 2,4metformina
• 3,3sulfonilurea
• 11,2insulina

66
Nell'anziano l'ipoglicemia è pericolosa!
La risposta allipoglicemia vasocostrizione,
aumento PAO e consumo O2, stress

• Provoca danni a livello del circolo coronarico e
  cerebrale
• Un controllo metabolico troppo rigoroso può
  portare nell'anziano ad ipoglicemie evidenti ma
  spesso anche misconosciute e sempre dannose
  specie a livello del S.N.C.(ischemia cerebrale)
• Nei pazienti con coronaropatia possono
  manifestarsi anche aritmie o infarti a volte
  asintomatici e quindi più difficilmente
  diagnosticabili
• Sinstaura un quadro di ipoglicemia cronica

67
IPOGLICEMIA (ADA 2005)

• Diminuzione dei valori della glicemia plasmatica
  uguali o inferiori a 70 mg/dl
• La soglia dinsorgenza dei sintomi ipoglicemici
  tende ad essere più bassa nei soggetti con
  controllo ottimizzato o con recenti episodi
  ipoglicemici, in terapia insulinica intensiva
• ASINTOMATICHE
• SINTOMATICHE

68
POSSIBILI CAUSE DIPOGLICEMIA NELLANZIANO

• Può essere legato ad un controllo metabolico
  troppo rigido e favorito da una ridotta risposta
  ormonale controregolatoria
• Politerapia e scarsa adesione agli schemi
  terapeutici
• Uso di sulfaniluree
• Una recente ipoglicemia può predisporre a crisi
  ipoglicemiche per riduzione di risposta ormonale
  con riduzione dei sintomi durante una successiva
  ipoglicemia
• Compromissione dello stato cognitivo (percezione
  ipoglicemia)
• Difficoltà a correggere precocemente le
  ipoglicemie
• Insufficienza epatica e/o renale
• Comorbilità che mascherano o confondono i sintomi
  (demenza, depressione, disturbi del sonno, ecc)

69

• Eccesso di insulina, sia accidentale (per errore
  di preparazione o tecnica di iniezione
  dinsulina) che per errato calcolo della dose
  (attenzione allestate!)
• Ridotto introito alimentare per
• alterazione dei sensi (gusto e odorato),
  adentulia, rigidità articolari o i tremori che
  limitano la preparazione dei cibi (grado di
  autonomia)
• irregolarità nellassunzione dei pasti
• disordini affettivi e cognitivi (depressione,
  demenza )
• Fattori sociali (solitudine)
• Esercizio fisico insolito o non accompagnato da
  opportune correzioni della terapia e
  dellintroito alimentare
• Lingestione di alcol, specie a digiuno, può
  causare ipoglicemia, per inibizione della
  produzione di glucosio da parte del fegato

70
Altered response to hypoglycemia of healthy
elderly people Journal ofClinical
EndocrinologyandMetabolism 1994781341-1348

• Soggetti anziani sani
• Ridotta produzione di glucagone e adrenalina in
  risposta allipoglicemia
• Riduzione dei sintomi autonomici e non dei
  sintomi neuroglicopenici

71
(No Transcript)
72
SINTOMI AUTONOMICI
dovuti allaumentata attività del SNA per
contrastare lipoglicemia (stimoli dallarme
inducono la persona ad assumere zuccheri)

• Ansia
• Tremori
• Palpitazioni
• Intorpidimento della lingua, delle labbra e delle
  dita
• Irritabilità
• Pallore
• Sudorazione
• Rabbia
• Nausea - Fame (parasimpatico)

Questi sintomi ad eccezione della sudorazione
possono essere assenti nei pazienti che usano B-
bloccanti
73
SINTOMI NEUROGLICOPENICI

• Difficoltà di concentrazione
• Conpromissione della memoria a breve termine
• Mal di testa
• Confusione
• Difficoltà nella parola
• Cambiamenti di comportamento
• Visione doppia o offuscata
• Disturbi nella visione a colori, specialmente
  rosso e verde
• Sonnolenza
• Debolezza e vertigini
• Convulsioni
• Coma

Legati alla riduzione della glicemia con
sofferenza delle cellule cerebrali con sintomi
neurologici sempre più accentuati
74
IPOGLICEMIA SINTOMATICAqualche dato

• Nel complesso, la frequenza stimata di
  ipoglicemia moderata è di circa 0,1-0,3
  episodi/paziente-giorno. (Ann Intern Med
  2002136504-14)
• Nello studio DCCT, lincidenza dellipoglicemia
  severa era 3 v. maggiore nei soggetti D1 trattati
  con terapia insulinica intensiva rispetto ai
  soggetti in terapia convenzionale (0,6 rispetto a
  0,2 episodi/paziente-anno) 5. (N Engl J Med
  1993329977-86)
• In modo analogo, nello studio SDIS lipoglicemia
  severa era 2 v. e mezzo più frequente nei
  pazienti in terapia insulinica intensiva (N Engl
  J Med 1993329304-9).
• Nel diabete tipo 2 la frequenza di ipoglicemia
  severa riportata in letteratura è più bassa
  rispetto a quella del diabete tipo 1.

75
IPOGLICEMIA NOTTURNA qualche dato
Il DCCT ha dimostrato che le ipoglicemie gravi si
manifestano nella maggior parte dei casi durante
la notte (43) e non sempre sono precedute da
sintomi di allarme. Generalmente lipoglicemia
notturna è molto frequente, infatti può essere
presente fino al 50 dei profili notturni, è
asintomatica in circa il 25-40 dei casi, può
essere prolungata fino a diverse ore (anche 4-6
ore) ed essere completamente misconosciuta.
76
Pazienti a rischio di ipoglicemia asintomatica
(hypoglicemia unawareness)

• È la complicanza più frequente dellipoglicemia
  notturna (alcuni autori sottolineano che se alle
  h. 22 la glicemia è inf. 110 mg/dl il rischio di
  ipoglicemia notturna è dell80)
• Anziani
• Con neuropatia autonomica (ridotta o assente
  risposta adrenergica)
• In trattamento insulinico intensivo o con
  sulfaniluree che hanno presentato ultimamente
  episodi ipoglicemici frequenti e ricorrenti

Solo sintomi neuroglicopenici
25 dei pazienti con DM1 10 pazienti con DM2
(Diab Med 2003)
77
TRATTAMENTO DELLIPOGLICEMIA
Ipoglicemia LIEVE Ipoglicemia MODERATA Ipoglicemia SEVERA
Asintomatica o con sintomi autonomici Sintomi autonomici e neuroglicopenici (parestesie periorali, visione offuscata, cafalea) Quadro di neuroglicopenia (letargia, convulsioni, coma)
Riconosciuta e trattata dal paziente o famigliari a domicilio Riconosciuta e trattata dal paziente o famigliari a domicilio Richiede lassistenza di altre persone
78
TRATTAMENTO IPOGLICEMIA LIEVE O MODERATA (ADA
2006)
Glicemia uguale o maggiore a 70 mg/dl Mangiare pane o alimenti ricchi di amido o frutta e ricontrollare la glicemia dopo 15 (Regola del 15)
Glicemia inferiore a 70 mg/dl Assumere zollette di zucchero (3) o succo di frutta o coca-cola (1/2 lattina) e ricontrollare la glicemia dopo 15 In un secondo momento (dopo circa 45) agli zuccheri semplici vanno associati zuccheri complessi
Sospetta ipoglicemia non documentata Prendere alimenti contenenti zuccheri e rilevare al più presto la glicemia
ADA15- 20 gr glucosio
79
Introito di glucosio Glicemia incremento Tempi di risposta
10 gr Cryer, Diabetes Care 1994 Da 60 a 97 mg/dl 30 mg/dl Dopo 30 decade dopo 1 h.
15 gr Slama et al. Arch Intern MEd 1990) 38 mg/dl Dopo 20
20 gr Cryer, Diabetes Care 1994 Da 58 a 122 mg/dl 60 mg/dl Dopo 45 decade dopo 1h., maggiore risposta dopo 15
Il paziente deve definire il suo algoritmo
personale!
80
20 gr di glucidi equivalgono a circa
crackers 31,5 gr 5 crackers
Pane (25 gr. glucosio) 50 gr 1 panino
Pancarrè 50 gr 3 fette
mela 200 gr 1 mela
Latte (magro o parz. scr.) 400 ml
Coca-cola 200 ml 1 bicch.
zucchero 3 zollette
Succo di frutta 125 ml 1 bottiglietta
81
Trattamento ipoglicemia GRAVE (paziente
incosciente)

• Glucagone (esempio Glucagen HypoKit) 1 mg i/m
  (agisce in 10-15, lazione decresce dopo 1,5 h.
• (usare con cautela nel D2 da un colpo di frusta
  alle ßcellula con aumento insulinemia)
• Somministrare Glucosata 20 500 ml in 2 ore e 30
  minuti (circa 0,45 gr/Kg/ora)

82
Ipoglicemia da terapia che fare ?

• Ipoglicemia determinata da sulfoniluree a media
  lunga emivita
• ? terapia infusionale
• Ipoglicemia da insulina a breve durata (Lispro,
  Aspart, Glurisina) ? dipende dalla gravità della
  ipoglicemia
• Ipoglicemia da insuline a medio lunga emività
• ? terapia infusionale
• Ipoglicemia da terapia non nota
• ? trattamento infusionale

83
IPOGLICEMIA DA SULFANILUREE GRAVE

• Paziente incosciente
• In presenza di sintomi neurologici è opportuno
  sempre effettuare un controllo glicemico anche se
  non ci sono segni di ipoglicemia
• Necessita di infusione continua e/v di glucosio
  per 12/24 h., 3-4 mg/kg/min
• La somministrazione di glucagone non risulta
  utile perché lazione delle sulfaniluree è molto
  lunga
• È associata a gravi incidenti macrovascolari come
  IMA ictus

mortalità 10 - morbilità 5 (G. Bolli, Il
Diabete 6/1997) 2 casi/100 pazienti/anno (Sicolo,
Il Diabete 1999)
84
INTERAZIONI DELLE SULFANILUREE

• INCREMENTANO LAZIONE IPOGLICEMIZZANTE
• 1) etanolo
• 2) salicilati ad alte dosi
• 3) fenilbutazone
• 4) sulfamidici incluso il cotrimossazolo
• 5) cloranfenicolo
• 6) Dicumarolo
• RIDUCONO LAZIONE IPOGLICEMIZZANTE1)
  barbiturici2) corticosteroidi3) estrogeni
• 4) Rifampicina
• 5) diuretici tiazidici
• FARMACI CON AZIONE IPOGLICEMIZZANTE DUBBIA1)
  allopurinolo2) aspirina a basse dosi3)
  b-bloccanti4) bezafibrato5) inibitori delle
  monoamino ossidasi6) antidepressivi triciclici

85
PREVENZIONE DELL IPOGLICEMIA

• Avere sempre a disposizione
• zucchero a rapido assorbimento
• un tesserino di riconoscimento come diabetico
• il glucagone se indicato (sapere come usarlo)
• Nellimpossibilità di misurare la glicemia
  assumere zucchero ai primi sintomi sospetti
• Istituire un programma di monitoraggio della
  glicemia che consenta di prevenire lipoglicemia

86
Continua

• Lievi abbassamenti glicemici quotidiani a 60-70
  mg/dl che in presenza di vasculopatia ostruttiva
  cerebrale causano neuroglicopenia
• Il ripetersi degli episodi ipoglicemici modifica
  nellanziano la percezione dellipoglicemia che
  si presenta
• Importanza del controllo glicemico (almeno
  1v/sett. fra le 2,00-3,00)
• Variazioni della terapia se si presentano troppo
  frequentemente valori glicemici di 70-80 mg/dl
  (definire degli OBV glicemici più alti)

Senza sintomi autonomici Con sintomi neuroglicopenici
Possono essere confusi con uno stato di demenza
87
Listruzione sullipoglicemia deve essere fatta
allinizio e ripetuta periodicamente

• Spesso le persone con D2 sono state poco istruite
  sullipoglicemia o nellanno mai sperimentata
• Il diabetico tende ad essere meno vigilante nel
  tempo se non sperimenta episodi ipoglicemici
• Lo stile di vita si modifica nel tempo
  (decadimento)
• I sintomi dellipoglicemia variano con
  laumentare della durata della malattia
• I familiari/badanti devono essere
  coinvolti/sostituirsi (variabilità)

88
CRITERI PER IL TRATTAMENTO IN REGIME DI RICOVERO
OSPEDALIERO DELLA CRISI IPOGLICEMICA GRAVE CON
NEUROGLICOPENIA (ADA, Diabetes Care 2000)

• Glicemia inf. a 50 mg/dl senza risoluzione, con
  il trattamento, della conpromissione del sensorio
• Coma, disorientamento, atassia, disfagia da
  documentata o sospetta ipoglicemia
• Ipoglicemia trattata ma con nessun adulto
  responsabile che può rimanere con il paziente
  nelle 12 h. successive
• Ipoglicemia da sulfaniluree

89
IPERGLICEMIA

• CAUSE
• Pasto troppo abbondante
• Dose insufficiente insulina, mancata assunzione
  ipoglicemizzante orale
• Dose insulina troppo alta con ipoglicemia
  notturna effetto rimbalzo (Somogyi)
• Dose dinsulina alta con ipoglicemia notturna
  seguita da un assunzione eccessiva di zucchero
  per compensarla (è sufficiente assumere 15 gr. di
  glucosio)
• Breve durata dazione dellinsulina serale
  (verificare la glicemia durante la sera o la
  notte) effetto tramonto
• Maggior bisogno dinsulina nelle prime ore del
  mattino per effetto ormonale Effetto alba

90
STATI IPERGLICEMICI FATTORI PRECIPITANTI

• Terapia insulinica inadeguata
• Infezioni
• Pancreatite
• IMA
• Farmaci (cortisonici, tiazidici,
  simpaticomimetici e nuovi antipsicotici)
• Malattie cerebrovascolari
• Qualsiasi condizione di allettamento prolungato
• Alterazione del senso della sete
• Diabetes care 2006192739-2747

91
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE IN TRATTAMENTO INSULINICO
SULLA PREVENZIONE E GESTIONE DOMICILIARE
DELLIPERGLICEMIA

• Elencare i principali sintomi diperglicemia
• Elencare le principali cause diperglicemia e
  identificare la propria causa
• Eseguire il controllo glicemico in caso di
  sintomi diperglicemia o sintomi neurologici,
  cardiaci, infezioni

92
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE IN TRATTAMENTO INSULINICO
SULLA PREVENZIONE E GESTIONE DOMICILIARE
DELLIPERGLICEMIA

• Eseguire controllo corpi chetonici nelle urine
• Se il paziente ha già fatto la sua dose abituale
  dinsulina
• ALGORITMO
• 2-3 UI dinsulina s/c ogni 2 h. oltre la dose
  abituale fatta. In caso di chetonuria bolo di 5UI
  poi 2-3 UI ogni 1-2h.
• Controllo ogni ora della glicemia (glicosuria)
• Reintegrare acqua e Sali. In caso di chetonuria
  ogni 1-2 h. assumere 200 cc di bevande zuccherate
  (10-15 gr. Glucosio)
• Quando la glicemia raggiunge i valori di 200-250
  mg/dl sospendere insulina
• Assumere zuccheri complessi per evitare
  ipoglicemia

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CRITERI PER IL RICOVERO OSPEDALIERO IN CASO DI
CHETOACIDOSI DIABETICA(ADA)

• Chetoni sierici positivi
• Ph arterioso lt 7,30 e/o bicarbonato lt 15 mmol/l
• Chetonuria

94
(No Transcript)
95
(No Transcript)
96
(No Transcript)
97
Obiettivi di cura per i pazienti in RSAClinical
Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus
EuropeanUnion Geriatric Medicine Society.
http//www.eugms.org/ documents/clinicalguidelined
iabetes.pdf (visitato il 09/03/2007).

• mantenere il massimo livello di qualità di vita e
  di benessere, evitando di sottoporre i pazienti a
  interventi medici e terapeutici non appropriati e
  superflui
• fornire supporto e opportunità per mettere in
  grado i pazienti di gestire la propria condizione
  diabetica, ove ciò sia possibile e utile
• raggiungere un controllo metabolico soddisfacente
  (se non ottimale), evitando sia iper- sia
  ipoglicemia, consentendo il massimo livello di
  funzione fisica e cognitiva

98
Obiettivi di cura per i pazienti in RSAClinical
Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus
EuropeanUnion Geriatric Medicine Society.
http//www.eugms.org/ documents/clinicalguidelined
iabetes.pdf (visitato il 09/03/2007).

• ottimizzare la cura dei piedi e la cura della
  vista, per favorire il miglior grado possibile di
  mobilità, ridurre il rischio di cadute ed
  evitare ricoveri ospedalieri non necessari
• assicurare un piano nutrizionale e dietetico
  bilanciato al fine di prevenire uno stato
  malnutritivo (in eccesso e in difetto)
• effettuare uno screening efficace delle
  complicanze del diabete a intervalli regolari,
  con particolare attenzione alla neuropatia e alla
  vasculopatia periferica, che predispongono
  allulcerazione e allinfezione dei piedi, nonché
  alle complicanze oculari.