HIPERTENSI

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
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(No Transcript)
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Generalidades

• Clasificación
• Riesgo
• Diagnóstico
• Estratificación

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Evaluación diagnóstica

• Establecer los niveles de presión arterial.
• Identificar causas secundarias de hipertensión
  arterial.
• Evaluar el riesgo cardiovascular, el daño a
  órganos blanco y las enfermedades concomitantes o
  condiciones clínicas acompañantes.

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• Hipertensión debería ser definida en términos
  de un nivel de presión sanguínea arriba del
  cual la investigación y el tratamiento hagan más
  bien que mal. Rose, 1971.

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HIPERTENSIÓN ARTERIALSOCIEDAD EUROPEA DE
HIPERTENSIONARTERIAL Y SOCIEDAD EUROPEA DE
CARDIOLOGIA2007
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HIPERTENSIÓN ARTERIALReporte JNC 7 -2003
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Definición
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
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Evaluación diagnósticaExamen clínico

• Signos que sugieren daño a órgano blanco.
• a-Cerebro Soplos carotideos o déficit
  neurológico.
• b-Retina Alteraciones en el fondo de ojo.
• c-Corazón Trastornos de ritmo, galope, crépitos
  pulmonares.
• d-Arterias periféricas Ausencia de pulsos,
  extremidades frías, lesiones isquémicas de la
  piel.
• Signos que sugieren hipertensión secundaria.
• a-Fenotipo de síndrome de Cushing
• b-Estigmas de neurofibromatosis (feocromocitoma).
• c-Riñones aumentados de tamaño.
• d-Soplos abdominales.
• e-Pulsos femorales débiles.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
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Estratificación y riesgo
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Estudios gabinete de consulta externa en Costa
Rica

• Fondo de ojo cada 6 meses- Enviar a especialista
  si es el caso.
• EKG.
• Radiografía PA y lateral de tórax.
• Orina de 24 horas para proteinuria y aclaramiento
  de creatinina.

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Tratamiento
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Manejo no farmacológico
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Diuréticos
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Diuréticos

• Los medicamentos más estudiados y usados a nivel
  mundial.
• Tiazidas.
• A dosis bajas dan efecto antihipertensivo con
  menos efectos metabólicos.
• Son más potentes que los BB e IECAS en pacientes
  negros, viejos u obesos.
• Disminuyen la desmineralización ósea en mujeres
  pos-menopaúsicas.

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Diuréticos

• Sus principales efectos adversos son metabólicos
  Hipokalemia, hiperuricemia, hiperglucemia,
  elevación de triglicéridos, LDL y CHO total.
• Los diuréticos de asa no deben usarse en forma
  crónica para el tratamiento antihipertensivo
  salvo en pacientes con IRC.

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Beta-bloqueadores
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Beta-bloqueadores

• Actúan disminuyendo FC y Gasto cardiaco.
• También disminuyen la secreción de renina.
• Todos ellos aumentan los triglicéridos.
• Han fallado en la prevención primaria de la
  enfermedad cardiovascular ( ECV, HVI, IAM).

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Beta-bloqueadores

• En menores de 60 años tan eficaces como otros
  antihipertensivos.
• No son útiles en mayores de 60 años para prevenir
  riesgo cardiovascular (incluyendo prevención de
  ECV).
• Son útiles en la prevención de complicaciones
  cardiovasculares perioperatorias en pacientes de
  alto riesgo.
• Aún son útiles en el paciente con cardiopatía
  isquémica.

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Beta-bloqueadores

• El atenolol puede ser menos útil que otros
  B-bloqueadores y otros antihipertensivos en
  disminuir la enfermedad cardiovascular en
  hipertensos.
• El atenolol no tiene estudios clínicos que
  respalden su uso después de IAM.
• Metroprolol, bisoprolol y carvedilol son útiles
  en ICC

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Beta-bloqueadores

• Acebutolol, metoprolol, propranolol, y
• timolol reducen la mortalidad después del IAM.
• B-bloqueadores ya no se consideran útiles como
  monoterapia y solo se deben usar combinados con
  otros medicamentos.

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Inhibidores de la enzima convertasa y
Bloqueadores de los receptores de angiotensina II.
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IECAS

• Inhiben el sistema RAA.
• Inhiben la degradación de la bradiquinina.
• Reducen la actividad simpática.
• Como monoterapia son útiles en 40-50 de los
  pacientes.
• Son de escogencia en los pacientes diabéticos con
  proteinuria y en los que tiene microalbuminuria.

Útiles en pacientes con renina baja
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IECAS

• Reducen el número de muertes de origen
  cardiovascular, IAM no fatal, ECV no fatal, la
  aparición de DM e ICC en poblaciones de riesgo.
• Son la droga de escogencia ( combinadas con
  diurético o BB) en pacientes con ICC o fracción
  de eyección disminuida asintomática.

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Bloqueadores de los receptores de Angiotensina II

• Los ARA II son al menos tan útiles en HTA y otras
  condiciones relacionadas como los IECAS.
• Lo anterior es cierto para todos los ARA II menos
  el losartán.
• No dan tos y la frecuencia de rash es menor con
  ellos.
• Pueden producir IR en pacientes con estenosis
  bilateral de la arteria renal e hiperkalemia.
• Ya no se recomienda combinar con IECAS para
  disminuir la proteinuria.

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Inhibidores directos de la renina
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Inhibidores directos de la renina

• Aliskiren (Rasilez )
• Disminuyen la actividad plasmática de la renina
  inhibiendo la conversión de angiotensinógeno a
  angiotensina I.
• Vida ½ 24 horas.
• Metabolismo parcial en el hígado.
• Se excreta por orina (25 sin cambios).

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Aliskiren

• Se puede usar como monoterapia o combinada (salvo
  con Verapamil).
• Contraindicado en el embarazo.
• No debe tomarse con jugo de toronja.
• Presentación en comprimidos de 300 mg.
• Dosis diaria de 150 a 300 mg.

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Bloqueadores de los canales de calcio
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Bloqueadores de los canales de calcio

• Actúan por vasodilatación periférica.
• Como monoterapia pueden ser efectivos en un 60
  de los pacientes.
• Dos grupos Dihidropiridínicos y no-
  Dihidropiridínicos.
• Se pueden combinar con otros antihipertensivos .
• El ALLHAT demostró que protegen contra la ECV.

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Bloqueadores de los canales de calcio

• Los no- Dihidropiridínicos tiene efectos
  inotrópicos negativos.
• Los Dihidropiridínicos - especialmente la
  amlodipina- son seguros en ICC.
• En general sus principales efectos secundarios
  son cefalea, edema periférico, estreñimiento y
  rubor facial.

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Antagonista de los receptores a
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Antagonista de los receptores a

• Producen bloqueo alfa post-sináptico.
• Su uso es limitado por la taquifilaxia y marcados
  efectos secundarios.
• No afectan el perfil lipídico.
• No son medicamentos de primera línea.
• Útiles en hombres con prostatismo y en
  feocromocitoma.
• Prazosin, terazosin, doxazosin.

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Simpaticolíticos centrales
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Simpaticolíticos centrales

• Estimulan los receptores alfa a nivel de SNC.
• Son agentes de 2da o 3era línea.
• Producen sequedad de boca, fatiga, depresión,
  impotencia e hipotensión postural.
• Pueden producir hipertensión de rebote.

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Simpaticolíticos centrales

• Metildopa, clonidina, guanabenz, guanfacina.
• Metildopa es especialmente útil en mujeres
  embarazadas.
• Puede producir hepatitis y anemia hemolítica.

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Manejo
Primera visita

• Emergencia o urgencia hipertensiva.
• Medición de la PA, historia clínica, examen
  físico,
• estudios de laboratorio.

HTA diagnosticada
Seguimiento
Segunda visita 1 mes después

• PA gt 180/110 o afectación órgano blanco, DM o
  nefropatía

HTA diagnosticada

• Seguimiento hasta 3 citas más.
• Medición ambulatoria

• PA 140-179/ 90-109

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Manejo

• PA en la 3era cita
• gt 160 / gt 100
• lt 160/ lt 100

HTA diagnosticada
Seguimiento

• PA en la 4-5ta cita
• gt 140 / gt 90
• lt 140/ lt 90

HTA diagnosticada
Seguimiento
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
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Mayores de 55 años o de raza negra
Menores de 55 años
C ó D
A (ó B)
Paso 1
A (ó B)
C ó D

Paso 2
A (ó B)

C

D
Paso 3
A Inhibidores convertasa o bloqueadores de
receptor de Angiotensina. B Beta Bloqueador C
Antagonista Canales de Calcio. D Diuréticos
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Paso 4 Hipertensión resistente

• Puede añadirse Bloqueador alfa, esprinolactona u
  otro diurético.
• Causas de Hipertensión resistente

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Poblaciones especiales
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HTA en Diabéticos

• Medidas no farmacológicas en todos los pacientes
  diabéticos, especialmente en lo referente a la
  pérdida de peso y la restricción en la ingesta de
  sal en los diabéticos tipo 2
• La meta debe ser lt 130/80 mm Hg, y puede
  iniciarse el uso de drogas antihipertensivas
  desde que se encuentra en el rango de presión
  normal alta.
• La reducción de la presión arterial también
  ejerce un efecto protector sobre la aparición y
  la progresión del daño renal. Algún beneficio
  adicional puede conseguirse con el uso de un IECA
  o un antagonista del receptor de angiotensina

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HTA en Diabéticos

• Un inhibidor del sistema renina angiotensina debe
  estar presente en las combinaciones, y es el
  preferido como monoterapia .
• La microalbuminuria indica el uso de drogas
  antihipertensivas cuando la presión está en el
  rango de normal alta.
• Los inhibidores del sistema renina-angiotensina
  tienen un marcado efecto antiproteinúrico y
  deben ser los preferidos.
• Las estrategias de tratamiento deben considerar
  intervenciones contra todos los factores de
  riesgo, incluyendo el uso de una estatina.
• Debido al riesgo aumentado de hipotensión
  postural, la presión arterial debe medirse
  siempre también en la posición de pie.

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Pacientes con disfunción renal

• Se requiere de un antagonista del receptor de
  angiotensina, de un inhibidor de la ECA o de
  ambos para reducir la proteinuria
• Existe controversia sobre si el bloqueo del
  sistema renina-angiotensina tiene un papel
  beneficioso especial para prevenir o retardar la
  nefroesclerosis en los hipertensos no diabéticos
  sin proteinuria.

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Pacientes con disfunción renal

• La disfunción y el fallo renal se asocian con un
  riesgo muy alto de eventos cardiovasculares
• La protección contra la progresión de la
  disfunción renal tiene 2 requisitos
• a) control estricto de la presión arterial a
  lt 130/80 mm Hg, y aún mayor si hay proteinuria
  mayor de 1 gramo diario
• b) reducir la proteinuria a valores tan
  normales como sea posible
• Usualmente se requiere la combinación de varios
  agentes antihipertensivos (incluyendo un
• diurético de asa) para conseguir las cifras
  meta

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GRACIAS