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ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE

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Title: Anesth sie en chirurgie cervico faciale Subject: anesth sie sp cialit ORL Author: Michael Lemogne Keywords: anesth sie, cerfico-faciale, intubation ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE


1
ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE
ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE
  • Michaël Lemogne
  • S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS, Paris

2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
Préoccupations de lanesthésiste en chirurgie
cervico-faciale
  • proximité du champ opératoire
  • contrôle des voies aériennes supérieures (VAS)
  • risque d'intubation difficile
  • mobilisation de la tête pendant l'intervention
  • diminution du saignement per opératoire
  • Prévention des nausées et vomissements post-op

6
Contrôle des V.A.S
  • Pré opératoire
  • Stratégie Per opératoire
  • Post opératoire

7
Contrôle des V.A.S
  • Pré opératoire détection d'une intubation
    difficile Consultation d'anesthésie
  • Per opératoire éloignement du champ
    opératoire Intubation Fixation,
    installation Monitorage
  • Post opératoire protocole d'extubation S.S
    .P.I

8
Dépistage dune intubation difficile (1)
Interrogatoire
  • les antécédents
  • intubation difficile antérieure
  • trachéotomie, intubation prolongée
  • traumatisme maxillo-facial, cervical
  • intervention cervico-faciale
  • intervention oropharyngée, trachéale
  • changement de la voix
  • troubles du sommeil ronflements, apnées

9
Dépistage dune intubation difficile (2) examen
clinique
  • recherche de tr. fonctionnels
  • atteinte laryngée dysphonie,
  • dyspnée inspiratoire,
  • stridor, raucité de la voix
  • sténose trachéale dyspnée inspiratoire
  • /- dyspnée expiratoire
  • sans dysphonie
  • atteinte pharyngée dysphagie haute

10
Dépistage dune intubation difficile (3) examen
clinique
  • recherche
  • une dysmorphie maxillofaciale ou cervicale
  • une pathologie crânio-faciale, cervicale
  • note
  • louverture de bouche
  • les critères de Mallampati
  • la distance de Patil
  • la perméabilité des fosses nasales

11
la distance de Patil
  • appelée aussi distance thyro-mentonnière
  • elle doit-être gt à 6,5 cms

12
Critères de Mallampati et grades de Cormack
13
Mobilité du rachis cervical
14
Intubation orotrachéale
  • Indications
  • interventions sur le maxillaire supérieur
  • et structures sus-jacentes
  • (sauf si contrôle perop de l articulé dentaire)
  • interventions sur les parties molles
  • glandes salivaires, chaînes ganglionnaires
  • interventions sur l'oreille
  • amygdalectomies, adénoïdectomies
  • chirurgie nasale

15
Intubation nasotrachéale
  • Indications
  • interventions endobuccales
  • interventions sur le maxillaire inférieur
  • plus largement interventions sur les
    maxillaires si contrôle perop de l articulé
    dentaire
  • Difficultés
  • les cornets
  • la tache vasculaire
  • vasoconstricteurs Xylo 5 Naphazoline

16
l axe des fosses nasales est perpendiculaire au
massif facial
17
Quelles sondes?
  • Sondes armées
  • ne se plicaturent pas
  • mais danger de blessures narinaires
  • ne résistent pas aux morsures
  • Sondes préformées (oro / naso trachéales)
  • courbures à distance du massif facial
  • ne sadaptent pas à la forme de tous les visages

18
Sondes armées
19
Sondes préformées
nasales
orales
20
Masques laryngés
Standard
Renforcé
Fastrach
21
Les avantages du ML en ORL
  • absence de nécessité de curarisation
    dissection nerveuse
  • remplace le tamponnement pharyngé
  • diminution du nombre d'épisodes de toux
    chirurgie de l'oreille
  • bien toléré au réveil chirurgie nasale

22
Les inconvénients du ML en ORL
  • il ne remplace pas une intubation nasale
  • utilisation délicate ou impossible en cas de
    trismus
  • obstruction possible si flexion importante du cou
  • risque de déplacement per opératoire
  • -------
  • ventilation contrôlée limitée à des pressions
    d'insufflation lt à 15 - 20 cm d'eau
  • risque de fuites autour du masque
  • risque de distension gastrique
  • risque d'inhalation

23
Les indications du ML en ORL
  • Amygdalectomies - Adénoïdectomies
  • Pharyngoplasties - UVPP
  • Myringotomies ( paracentèse, pose de yoyo)
  • Chirurgie de l'oreille
  • Rhinoplastie
  • Chirurgie endonasale
  • Thyroïdectomies, glandes salivaires
  • Fibroscopies bronchiques
  • Aide à l'intubation difficile

24
Protection per-op des VAS
  • Tamponnement pharyngé postérieur (Packing)
  • protège - des sécrétions salivaires, du sang
  • - du liquide de lavage
  • - des débris osseux ou dentaires
  • participe à la prévention les vomissements
  • participe au maintien de la sonde d'intubation
  • mèches à prostate
  • éponges
  • à retirer avant extubation ou avant passage en
    SSPI
  • fil de rappel obligatoire

25
(No Transcript)
26
Fixation de la sonde d'intubation
  • les adhésifs peuvent
  • gêner le chirurgien
  • être décollés par l'humidité
  • si besoin fixation par
  • un cordon passant derrière la tête
  • un fil à travers la cloison si int. nasale
  • un fil fixé sur une dent si int. orale

27
Protection oculaire impérative
  • larmes artificielles
  • gel lacrymal unidose
  • occlusion palpébrale parfaite
  • tarsorraphie si besoin

28
Position de la tête
  • utilisation d un rond de tête
  • ou d une têtière
  • en mobilisant la tête
  • on vérifie quil n y a pas de tension
  • sur la sonde d intubation

29
Champs opératoires
  • à la pose des champs
  • s assurer qu ils ne sont pas collés sur la
    sonde d intubation
  • au déchampage
  • vigilance

30
Surveillance per-opératoire
  • la clinique
  • la main (coloration)
  • l 'amplitude thoracique
  • l 'auscultation

31
Surveillance per-opératoire
  • monitorage du circuit
  • débranchement
  • alarme pression basse
  • spirométrie
  • coudure de la sonde
  • alarme pression haute

32
(No Transcript)
33
Surveillance per-opératoire
  • Capnographie
  • permet de détecter
  • une intubation œsophagienne
  • une extubation per-opératoire
  • une déconnexion du circuit
  • une hypo ou hyper ventilation, une apnée
  • une embolie gazeuse baisse rapide de la PETCO2

34
Surveillance per-opératoire
  • Oxymétrie de pouls
  • détection d'une intubation sélective
  • chute rapide mais modérée de la SpO2

35
Surveillance post-opératoire U.S.P.I.
  • Surveillance habituelle
  • ventilatoire, hémodynamique
  • saignement
  • douleur
  • Mais aussi
  • vitalité des lambeaux
  • prévention des vomissements
  • aspiration des mucosités, du sang (SG)
  • évolution des œdèmes

36
Extubation
  • si intubation difficile avec liberté des VAS
    compromise au réveil
  • ou si ré interventions multiples prévues
  • TRACHEOTOMIE
  • canule avec ballonnet et chemise interne (Shiley)
  • aspirations, aérosols, soins de canule

37
Canule fenêtrée pour trachéotomie, à ballonnet
basse pression
B
A
F
C
D
E
38
Extubation
  • si liberté des VAS incertaine
  • extubation chez un malade CONSCIENT
  • préoxygénation 3 à 4 min ( FiO2 1 )
  • test de fuite autour de la sonde
  • extubation sous fibroscopie ou sur guide
  • ( Guide de Cook )

39
Réduction du saignement
  • Physiopathologie du saignement
  • Tête cou 1/3 du débit sanguin total
  • 3 types de saignement
  • Artériolaire résistances périphériques,
  • débit cardiaque
  • Veineux retour veineux
  • Capillaire sphincters précapillaires
    (inflammation, tonus local, PCO2)

40
Réduction du saignement
  • chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale,
  • ostéotomies, chirurgie des angiomes
  • en pré-op arrêt, si possible, des
    anti-aggrégants plaquetaires (aspirine, Ticlid ,
    Plavix )
  • 1/ anesthésie locale adrénaline
  • AL vasoconstricteur local, coopération du
    patient
  • 2/ anesthésie locale sédation (DZA ou NLA)
  • risque d'hypoventilation, d'inhalation
  • effet annulé par l'hypercapnie
  • monitorage , USPI

41
(No Transcript)
42
Réduction du saignement
  • 3/ Anesthésie générale AL adrénalinée
  • ventilation contrôlée
  • stabilité et profondeur de l'anesthésie pour
    diminuer la réponse sympathique
  • la narcose les halogénés, le propofol
  • lanalgésie le remifentanil

43
Réduction du saignement
  • ISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANE
  • peu de tr. du rythme même avec adrénaline
  • adré halogénés tr.du rythmes possibles
  • adré à 1/100000 10ml/10mn ou 30ml/60mn
  • doses d'adrénaline maximales par injection
  • 1,5 µg / kg avec l'halothane
  • 5,4 µg / kg avec l'isoflurane
  • conservation du débit cardiaque
  • vasodilatation périphérique
  • mais parfois tachycardie sans hypotension
  • - vérifier l'analgésie ( rémifentanil )
  • - puis si besoin utiliser des hypotenseurs

44
Réduction du saignement
  • PROPOFOL REMIFENTANIL en mode AIVOC

45
Réduction du saignement
  • Ventilation contrôlée
  • entrave au retour veineux
  • adapter le rapport I / E 1 / 2,5
  • permet un contrôle précis de la capnie

46
Réduction du saignement
  • Influence de la posture
  • proclive de 15 à 25 º
  • la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm
    par rapport au cœur
  • risque d'hypo perfusion cérébrale
  • possibilité de pressions nulles ou négatives
  • dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)

47
Influence de la posture
la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm
par rapport au cœur
48
Réduction du saignement
  • les règles de l'hypotension contrôlée
  • rester dans les limites de la régulation du DSC
  • PA moyenne gt 65 mmhg
  • normocapnie
  • respect des contre-indications
  • sujets âgés, souffle carotidien
  • sujets dysautonomiques (diabétiques)
  • insuffisance vasculaire cérébrale
  • monitorage de la pression du ballonnet

49
Monitorage de la pression du ballonnet
Anesthésie avec N2O
50
Prévention des NVPO
  • chirurgie de loreille
  • chirurgie endonasales
  • amygdalectomies
  • chirurgie maxillo faciale

51
Prévention des NVPO
  • en per op
  • anesthésie au propofol en AIVOC
  • préférer les ALR aux morphiniques
  • ne pas utiliser N2O
  • éviter la déglutition des sang
  • en début d intervention
  • déxaméthasone (corticoïde) 4 à 8 mg en IVD
  • en fin d intervention
  • dropéridol (neuroleptique) 1 à 2 mg
  • ondansétron (anti-sérotonine) 4 à 8 mg en IVD

52
Prévention des NVPO
  • FACTEUR DE RISQUE 
  • Femme 1 point Total
  • Non fumeur 1 point
  • Atcds de mal des transport ou de NVPO 1 point
  • Morphiniques post opératoires 1 point
    04 points
  • PROPHYLAXIE  AU BLOC 
  • 0 ou 1 point 2 points 3 ou
    4 points
  • Risque 0 Risque 1
    Risque 2
  • Dexaméthasone  4 à 8 mg Pas de
    prophylaxie Dropéridol ? 1,25 mg Dropéridol ?
    1,25 mg
  • Odansétron  4mg
  • TRAITEMENT EN SSPI 
  • Dropéridol ? 1,25 mg Odansétron  4
    mg Odansétron  4 mg
  • Si échec après 15 mn 
  • Odansétron  4 mg

53
L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)
54
Schéma de l'oreille moyenne
  • le marteau (1)
  • l'enclume (2)
  • l'étrier (3)
  • le tympan (4)
  • la fenêtre ronde (5)
  • la trompe d'Eustache (6)
  • la fenêtre ovale
  • sur laquelle s'applique
  • la platine de l'étrier (3)

55
Chirurgie de l'oreille
  • les interventions
  • myringotomies et pose de DTT (yoyos)
  • microchirurgie de l oreille moyenne
  • pour otite chronique (choléstéatome)
  • antro-atticotomie, évidemment mastoïdien
  • tympanoplastie si oreille sèche
  • si otospongiose
  • ossiculoplastie par prothèse,
  • stapédectomie (ablation de l étrier)
  • neurinome de lacoustique
  • neurofibrome bénin de la VIIIe paire crânienne

56
Ossiculoplastie
  • 1 - marteau
  • 2 - encoche pour le marteau
  • 3 - tête de la prothèse
  • 4 - fût de la prothèse
  • 5 - tendon stapédien (étrier)

1
2
3
4
5
Le fût de la prothèse est déposé sur la tête de
l'étier.
57
Cholestéatome ou épidermose de l'oreille
moyenne
  • par invagination d'épithélium de la membrane
    tympanique, formant ainsi une poche de rétraction
  • par migration à partir des berges d'une
    perforation marginale l'épiderme envahi la caisse
    du tympan.
  • Il est exceptionnellement primitif, congénital,
    par inclusion épidermique à partir de restes
    branchiaux.

58
Le cholestéatome
  • Souvent des paillettes
  • blanches sèches
  • s'échappent d'une large
  • destruction du tympan
  • et du conduit osseux

59
Le cholestéatome
Quelquefois, l'examen ne montre qu'une petite
croûtelle brune purulente sur la partie
postérieure du tympan, sous laquelle se cache une
perforation minuscule.
60
Chirurgie de l'oreille
  • chirurgie céphalique
  • réduction du saignement
  • antibioprophylaxie
  • rien si oreille sèche
  • si otorrhées AB adaptés aux germes
    (pseudomonas)
  • contrôle des pressions intra-auriculaires
  • le N2O est 34 fois diffusible que l'azote
  • arrêt du N2O 5 mn avant la pose de greffe
  • prévenir les vomissements post-op

61
Coupe frontale des sinus
62
Coupe sagittale des sinus
cellules ethmoïdales moyennes
sinus sphénoïdal
sinus frontal
ostium du sinus frontal
ostium du sinus maxillaire
orifice trompe d Eustache
63
Chirurgie du nez et des sinus
  • les interventions
  • turbinectomies
  • méatotomies
  • septoplasties
  • rhinoplasties
  • polypes nasaux
  • cancer des sinus

64
Chirurgie du nez et des sinus
  • chirurgie céphalique
  • réduction du saignement
  • application locale de vasoconstricteurs
  • mèches naphazolinées
  • antibioprophylaxie
  • seulement si greffes dans les rhinoplasties
  • ou tumeurs de sinus
  • gène respiratoire au réveil à cause des mèches
  • agitation post-op au moment de l extubation
  • intérêt du masque laryngé
  • guedel pour faciliter la respiration buccale

65
Maladie de Widal
  • terrain allergique
  • asthme
  • allergie à l'aspirine
  • polypose nasale
  • PM par hydroxyzine
  • AG profonde pour éviter les bronchospasmes
  • éviter les curares
  • pas d'AINS (ni aspirine) en post-opératoire

66
Amygdalectomie
  • En France 2 méthodes d'amygdalectomie
  • Sluder
  • guillotine les amygdales
  • enfant en position assise
  • très rapide
  • pas d'hémostase
  • Dissection
  • plus lente
  • hémostase chirurgicale
  • sous intubation

67
Amygdalectomie au Sluder
68
Les risques de la méthode de Sluder
  • Hémorragies per et post-op
  • Inhalation, Laryngospasme
  • Hypoxie
  • Troubles du rythme

69
Amygdalectomie par dissection
70
Amygdalectomie Consultation préopératoire
  • troubles hémostase
  • atcds, bilan récent, ex. clinique
  • prises de salicylés
  • bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ?
  • Groupe RAI
  • hypertrophie amygdalienne
  • gêne à la ventilation au masque
  • gêne à l'intubation, au ML
  • Infection des VAS
  • laryngospasmes et désaturations X 4

71
Anesthésie pour amygdalectomie
  • AG Intubation orotrachéale
  • la sonde se glisse dans la spatule du Boyle-Davis
  • patient en position de Rose (glotte au zénith)
  • léger proclive
  • tête en hyper extension
  • pas de packing

72
Anesthésie pour amygdalectomie
  • chez l'enfant
  • induction au masque
  • abord veineux
  • intubation /- curares
  • extubation
  • sous AG profonde
  • ou réveil complet
  • antalgiques post-op débutés per-op
  • chez ladulte
  • abord veineux
  • induction
  • intubation /- curares
  • extubation après réveil complet
  • antalgiques post-op débutés per-op

73
ML et amygdalectomie
  • diminution du nombre d'épisodes de toux
  • moins de broncho et laryngospasmes
  • meilleure étanchéité que la sonde d'intubation
  • mais risque de déplacement per opératoire
  • à réserver aux enfants enrhumés

74
Amygdalectomie sous masque laryngé
75
Anesthésie pour amygdalectomie
  • Entretien réveil rapide sans
    dépression respiratoire
  • halogénés sévoflurane, isoflurane, desflurane
  • propofol moins de vomissements post-op
  • Analgésie
  • alfentanil 20 à 40 µg / kg
  • Remifentanil 0.25 µg / kg /mn

76
Amygdalectomie douleur post-op (1)
  • Paracétamol
  • Perfalgan 1g x 4 / 24h chez l'adulte
  • Dafalgan (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant
  • Néfopam
  • Acupan 120 mg / 24h chez l'adulte
  • Tramadol
  • Contramal LP 100 à 200mg x 2 / 24h
  • Pas d AINS après amygdalectomie car saignement

77
Amygdalectomie douleur post-op (2)
  • Corticoïdes
  • Solumédrol IV (0,5 à 1 mg / kg)
  • Solupred per os (1mg / kg)
  • Morphiniques
  • Nubain IV ou SC ( 0,2 mg / kg)
  • Morphine IV ou SC (50µg / kg)

78
Complications des amygdalectomies
  • Vomissements 75 des enfants
  • propofol per-op, Vidange de l'estomac
  • dropéridol (70µg / kg)
  • déxaméthasone
  • odansétron
  • Hémorragies rares 0,1 à 10 selon les équipes
  • dans les 6 premières heures (ambulatoire ?)
  • si ré intervention estomac plein

79
Anesthésie pour adénoïdectomie
  • chez l'enfant Faut-il intuber ?
  • durée lt 1 mn
  • en décubitus dorsal
  • monitorage
  • induction au masque puis abord veineux
  • maintenir une VS
  • si ML écarteur de Boyle Davis
  • PLS dès que possible

80
Uvulo-palato-pharyngoplastie chirurgie du
ronflement
  • 1 - gain par raccourcissement du voile
  • 2 - gain transversal

81
Uvulo-palato-pharyngoplastie
  • Problèmes anesthésiques
  • HTA, obésité, apnée du sommeil
  • intubation difficile ?
  • Chariot d intubation difficile à proximité
  • même installation que pour l amygdalectomie
  • douleur post-opératoire
  • saignement post-opératoire
  • si apnée du sommeil
  • Surveillance en USPI,
  • CPAP...

82
Endoscopie en ORL
83
Endoscopie en ORL
  • Buts de l'endoscopie
  • examiner
  • liberté des VAS
  • biopsier
  • risque de saignement, d'inhalation
  • protection de l'arbre trachéo-bronchique
  • intervenir
  • microchirurgie, chirurgie au laser
  • immobilité des cordes vocales
  • ablation de corps étrangers

84
Endoscopie en ORL
  • Un problème l obstruction des VAS
  • en Pré op
  • en faire le diagnostic (tumeur, œdème)
  • attention à la prémédication
  • en Per op ne pas gêner le chirurgien
  • en Post op œdème, saignement
  • baisse du tonus les muscles laryngés
  • risque d'inhalation
  • risque de dyspnée aiguë

85
Endoscopie en ORL
  • problèmes anesthésiques
  • Instabilité cardiovasculaire
  • Endoscopie ORL Intubation de 10 à 40 min
  • Arrêt brutal de la stimulation douloureuse en
  • fin d'intervention
  • Anesthésie profonde
  • et rapidement réversible

86
Endoscopie en ORL
  • Méthodes d'anesthésie (1)
  • AL
  • inconfort du patient
  • coopération
  • inconfort de l'ORL
  • mouvements respiratoires
  • mobilité des cordes vocale

87
Endoscopie en ORL
  • Méthodes d'anesthésie (2)
  • AL NLA ou DZA
  • ou AL sédation propofol
  • inconfort de l'anesthésiste
  • hypoventilation, inhalation
  • inconfort de l'ORL
  • mouvements respiratoires
  • mobilité des cordes vocales

88
Endoscopie en ORL
  • Méthodes d'anesthésie (3)
  • AG curarisation
  • immobilité des cordes vocales
  • mais ventilation difficile
  • 2 types de ventilation possibles
  • intubation par une sonde MLT n 4 à 6
  • ventilation classique
  • jet ventilation
  • à fréquence normale injecteur de Sanders
  • à haute fréquence (JVHF) Acutronic MISTRAL

89
Jet-ventilation
  • Permet la ventilation à travers
  • des injecteurs de petit diamètre (14G)

90
Jet-ventilation
1
2
3
  • 1- ventilation intercricothyroïdienne
  • 2- ventilation pré-trachéale
  • 3- ventilation trans-glottique

91
Jet-ventilation
  • ventilation pré-trachéale
  • injecteur fixé sur la spatule du laryngoscope
  • doit être dans l'axe de la glotte
  • risque d'inhalation sang, sécrétions
  • efficacité de la ventilation incertaine

92
Ventilation pré-trachéale
93
Jet-ventilation
  • ventilation trans-glottique
  • par sonde d'aspiration n12 effet fouet
  • par un "injectoflex"
  • par canal latéral d'un bronchoscope

94
Ventilation trans-glottique
95
Jet-ventilation
  • Ventilation intercricothyroïdienne
  • cathéter court Cook 14G
  • cathéter long vasculaire avec desilet 14G
  • introduit sur 10 à 13 cm
  • pour arriver à 2 cm de la carène
  • canule de Ravussin 13G
  • complication le BAROTRAUMATISME
  • emphysème sous-cutané, médiastinal
  • pneumothorax
  • ponction veineuse

96
Catheter Transtracheal de COOK
97
Canule de Ravussin
98
Ventilation transtrachéale intercricothyroïdienne
99
Vue latérale du larynx
100
Ponction de la membrane intercricothyroïdienne
101
Jet-ventilation
  • Par l'injecteur de Sanders (Manujet)
  • à commande manuelle
  • à fréquence normale
  • inconvénients
  • volume courant imprécis
  • pas de monitorage des pressions
  • effet venturi maximum
  • BAROTRAUMATISME, INHALATION

102
 MANUJET  KIT DE JET VENTILATION
MANUELLE AVEC LIMITATEUR DE PRESSION
103
Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL
  • principe une valve solénoïde tronçonne un flux
    gazeux de 3 à 5 bars
  • réglages
  • fréquence de 10 à 600 par min
  • temps inspiratoire de 20 à 60
  • débit de 0 à 60 litres / min
  • volume courant de 0 à 990 ml
  • monitorage en utilisation ORL
  • pression de fin d'expiration en jet line (EEP)
  • à travers le connecteur

104
Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL
105
Jet-ventilation
Principes du jet ventilateur effet 2,5 à 4
bar venturi inadéquation entre le temps de
relaxation du poumon et le temps imparti à
l'expiration
106
Jet-ventilation
  • Réglages du ventilateur pour les endoscopies ORL
  • Pression de travail entre 2,5 et 4 barr
  • Temps inspiratoire 20 à 30 du cycle
  • Fréquence 150 par min
  • FiO2 - habituelle 1
  • - si laser 0.30 ( pas de N2O )

107
AG pour endoscopie ORL (1)
  • induction
  • Propofol durée d'action courte
  • la réactivité des VAS serait déprimée
  • Hypnomidate sujets fragiles
  • Morphiniques obligatoires (prévention HTA)
  • alfentanil, rémifentanil (action rapide, 1/2 vie
    courte)
  • entretien
  • si jet-ventilation Propofol Rémifentanil
  • (en mode AIVOC ou SAP)
  • si intubation halogénés possibles

108
AG pour endoscopie ORL (2)
  • curarisation
  • elle peut-être souvent évitée par l association
    Propofol - Rémifentanil - AL
  • parfois nécessaire
  • si chirurgie au laser ou microchirurgie
    (immobilité cordes vocales)
  • en cas de jet-ventilation pour faciliter la
    ventilation
  • quel curare ?
  • succinylcholine
  • dépolarisant daction rapide, brève, intense
  • vécuronium, mivacurium, atracurium, rocuronium
  • non dépolarisants (1/2 vie plus longue)
  • doses nécessaires importantes
  • monitorage de la décurarisation

109
Chirurgie au laser
  • Traitement de petites tumeurs et sténoses des VAS
  • le risque l'incendie gt FiO2 lt 40, pas de N2O
  • 2 types de ventilation
  • 1/ intubation
  • sondes métalliques "tuyau de douche" sans
    ballonnet
  • sondes recouvertes d'un film d'aluminium
  • sondes à double ballonnet gonflé au Sérum physio
  • 2/ Jet ventilation transtrachéale ou en ICT

110
Sonde trachéale pour chirurgie laser
111
(No Transcript)
112
Coupe transversale du larynx
  • le déplacement de l os hyoïde en avant libère
    les voies aériennes en redressant l épiglotte

113
Vue latérale du larynx
114
(No Transcript)
115
Anesthésie en cancérologie évaluation
préopératoire (1)
  • Obstruction des VAS
  • recherche de tr. fonctionnels
  • dysphonie, dyspnée inspiratoire,
  • stridor, raucité de la voix
  • dysphagie haute
  • laryngoscopie indirecte par l' ORL
  • scanner œdème, infiltration
  • évaluation de la difficulté d'intubation

116
Anesthésie en cancérologie
  • si obstruction importante
  • pas de sédation ni AG
  • avant contrôle des VAS

117
Anesthésie en cancérologie évaluation
préopératoire (2)
  • la fonction pulmonaire
  • souvent bronchite chronique associée
  • recherche d'une pneumopathie (inhalation?)
  • évaluation de la fonction respiratoire
  • dyspnée, toux, expectorations
  • Gaz du sang, E.F.R
  • surtout si laryngectomie partielle

118
Anesthésie en cancérologie évaluation
préopératoire (3)
  • létat cardio-vasculaire
  • recherche d'une atteinte poly artérielle
  • atcds cœur, cerveau, artères
  • clinique angor, claudication, souffles
  • ex.compl ECG (d'effort), Doppler cervical

119
Anesthésie en cancérologie évaluation
préopératoire (4)
  • létat général
  • tabagisme poumons, vaisseaux
  • éthylisme foie, hémostase, psychisme
  • dénutrition désordres ioniques,
  • carence en vitamines.

120
Anesthésie en cancérologie évaluation
préopératoire (5)
  • la douleur
  • évaluation de l intensité
  • identification des mécanismes physiologiques
  • douleurs par excès de nociception
  • douleurs neurogène
  • dimensions psychosociales de la douleur
  • traitements en cours ou à mettre en œuvre

121
Les interventions en cancérologie (1)
  • endoscopies et biopsies
  • évidements ganglionnaires
  • radicaux si résection de la veine jug.int.
  • bradycardie si stimulation du glomus carotidien
  • parfois hémorragiques

122
Cancer in situ de la CV droite
123
(No Transcript)
124
Curage ganglionnaire cervical
125
Les interventions en cancérologie (2)
  • laryngectomies partielles C.I. Ins. Resp.
  • cordectomie
  • frontolatérale
  • hémilaryngectomie
  • cricohyoïdopexie
  • troubles de la déglutition en post-opératoire
  • rééducation alimentaire très longue
  • parfois gastrostomie d alimentation
  • (mise en place dès le pré-op)

126
Les interventions en cancérologie (3)
  • pharyngo-laryngectomies totales
  • trachéostomie définitive
  • pas de fausses routes
  • mais rééducation vocale

127
(No Transcript)
128
Les interventions en cancérologie (4)
  • pelvimandibulectomies
  • touche le plancher buccal
  • interruptrice si résection mandibulaire
  • buccopharyngectomies transmaxillaires
  • lésions amygdale et base de langue
  • souvent lambeaux myocutanés de fermeture
  • glossectomies

129
Les interventions en cancérologie (5)
  • tumeurs plus rares
  • spino ou baso cellulaire de la face
  • tumeurs sinusiennes
  • sarcomes
  • parfois très délabrantes
  • reconstruction par lambeaux myocutanés

130
La consultation d'anesthésie
  • détection d'une intubation difficile
  • terrain particulier âge, alcoolo-tabagisme
  • prescription d'une autotransfusion
  • élaboration du protocole d'anesthésie
  • prémédication

131
Période opératoire Interventions de longue
durée
  • Monitorage
  • ECG, Sat O2, ETCO2,
  • monitorage du circuit
  • PA sanglante
  • température
  • Installation confortable
  • protection des appuis, coussins anti escarres
  • réchauffement,
  • sonde urinaire

132
Période opératoire
  • Induction IV
  • Intubation (difficile?)
  • Si trachéotomie première Sonde de Montandon
  • Pose de la sonde d alimentation entérale
  • dès le début de l intervention (dangereuse après
    les sutures )
  • Entretien
  • Sufentanil SAP
  • Midazolam
  • Isoflurane Sévoflurane
  • Compensation des pertes sanguines

133
Antibiothérapie
  • BG de la peau Staph - Strepto
  • Anaérobies de la cavité oropharyngée
  • Antibioprophylaxie par
  • Amoxicilline ac. Clavulanique
  • 2 g à l induction puis 1 g / 2 heures
  • Durée idéale 2 jours (1 g / 6 heures )

134
Incidents per opératoires
  • Souvent
  • mobilisation de la sonde dintubation
  • intubation sélective
  • hernie ballonnet (monitorage des pressions)
  • encombrement bronchique (BPCO)
  • Parfois
  • bradycardie par stimulation du glomus carotidien)
  • Rarement
  • pneumothorax, embolies gazeuses

135
Incidents postopératoires
  • Respiratoires
  • Décanulation accidentelle
  • Obstruction de la canule
  • double chemise
  • soins de canule
  • Fausses routes salivaires ou alimentaires
  • canule à ballonnet
  • Pneumopathies (10)
  • antibiothérapie kinésithérapie

136
Incidents postopératoires
  • Infection du site opératoire
  • pansements
  • Nécrose des lambeaux
  • reprise chirurgicale
  • Agitation
  • sevrage éthylique ou autres causes
  • neuroleptiques, benzodiazépines, hydratation

137
Chirurgie des glandes salivaires
  • Parotidectomies totales ou partielles
  • repérage du nerf facial
  • Sous maxillectomies
  • repérage du nerf lingual
  • ou du rameau mentonnier du nerf facial
  • Donc NE PAS CURARISER
  • ( ou seulement pour intuber )

138
Anesthésie en odontologie
  • 10 Dh

139
(No Transcript)
140
Anesthésie en odontologie
  • Les interventions chez l'enfant
  • soins dentaires
  • extractions dentaires
  • préparation orthodontique

141
Anesthésie en odontologie
  • Les interventions chez l'adulte
  • extractions dentaires multiples
  • dents de sagesse
  • dents incluses, germectomies
  • résection de kystes apicaux
  • chirurgie avant pose d implants

142
extractions dentaires multiples
143
Anesthésie en odontologie
  • en implantologie
  • greffes osseuses au niveau des maxillaires
  • greffons pariétaux
  • abord du cuir chevelu
  • interventions assez longues 3heures
  • greffons iliaques
  • douleur post opératoire
  • prévention du risque thromboembolique

144
Anesthésie en odontologie
  • AL (Xylocaïne, Novocaïne)
  • au fauteuil dentaire
  • accidents possibles
  • malaises vagaux, tachycardie,
  • rash cutané, bronchospasme, choc ...
  • AL DZA
  • mêmes précautions que pour une AG
  • matériel de réanimation
  • monitorage, USPI

145
Anesthésie en odontologie
  • AG
  • si intervention très courte lt 3mn
  • chez l'enfant induction au masque avec halogéné
    (halothane, sévoflurane)
  • chez l'adulte sédation Propofol
  • si intervention plus longue ou hémorragique
  • intubation le souvent nasotrachéale
  • parfois orotrachéale ou ML renforcé
  • packing si intubation
  • Anesthésie ambulatoire possible

146
Anesthésie en odontologie
  • Antibioprophylaxie
  • Prévention de l'endocardite
  • Amoxicilline 2g IV pré-op 1g post-op
  • si allergie Vanco 1g IV pré-op en 60mn

147
Dysmorphoses craniofaciales et
buccopharyngées
  • enfants polymalformés interventions itératives
  • classification
  • fentes palatines, becs de lièvre
  • avec micrognathie gt ? de Pierre Robin
  • limitation ouverture de bouche
  • augmentation des parties molles gt macroglossies
  • diminution de la mobilité cervicale
  • dysostose cranio-faciale gt ? de Crouzon
  • dysostose mandibulo-faciale gt ? de Franceschetti

148
Dysmorphoses craniofaciales et
buccopharyngées
  • Consultation d'anesthésie
  • 3 points
  • conséquences spécifiques de la malformation
  • ? parfaitement répertorié
  • ex HIC dans les cranio-sténoses
  • étude de l'abord trachéal
  • bilan général

149
Dysmorphoses dentomaxillaires
  • Différentes ostéotomies
  • segmentaires du maxillaire sup. ? Wassmund
  • segmentaires de la mandibule ? Koële
  • mobilisation du maxillaire sup. ? Lefort 1
  • mobilisation de la mandibule
  • ? ostéotomie sagittale d'Obwegeser

150
Ostéotomie segmentaire du maxillaire supérieur
  • Wassmund

151
Ostéotomie segmentaire de la mandibule
  • Köle

152
Dysmorphoses dentomaxillaires
Lefort 1
sagittale
génioplastie
153
Lefort 1 génioplastie
154
Dysmorphoses dentomaxillaires
  • terrain
  • sujets jeunes avec préparation orthodontique
  • chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. difficile )
  • chirurgie non urgente gt transfusion autologue
    possible
  • en per-op
  • techniques pour diminuer le saignement
  • antibioprophylaxie anti BG et anti anaérobies
  • amoxicilline ac. clavulanique
  • céphalo 2 métronidazole

155
Dysmorphoses dentomaxillaires
  • réveil et post-op
  • mâchoire bloquée
  • Sonde gastrique, Pince de Bee Bee
  • Prévention des vomissements
  • extubation en SSPI
  • douleur dominée par linflammation
  • vessies de glace
  • AINS, corticoïdes
  • alimentation liquide à la paille à J 1
  • hygiène bucco-dentaire

156
Traumatologie maxillofaciale
  • 1 / Dépister d'emblée une obstruction des VAS
  • toilette de l'oropharynx
  • prévention de la glossoptose
  • si besoin intubation (voie rétrograde)
  • pas d'int.nasale ni SG en urgence
  • (fractures base du crâne)
  • cricothyroïdotomie

157
Traumatologie maxillofaciale
  • 2 / Il peut s'agir d'un polytraumatisé
  • trauma maxillofacial souvent spectaculaire
  • rarement urgent sauf trauma balistique
  • bilan complet
  • recherche cause initiale d'une PC
  • AVC, défaillance myocardique, intoxication aiguë
  • lésions associées
  • fracture du crâne, fracture-luxation du rachis
  • contusion abdominale
  • pneumothorax, hémothorax, tamponnade

158
Traumatologie maxillofaciale
  • Formes simples et isolées
  • fractures des os propres du nez
  • fractures de la mandibule
  • fractures de l'orbite.
  • - 2/3 de la traumatologie maxillofaciale
  • - pas d  urgence immédiate

159
Traumatologie maxillofaciale
  • Disjonctions craniofaciales
  • Classification de Lefort
  • I gt arcade dentaire supérieure
  • II gt pyramide nasale maxillaire supérieur
  • III gt disjonction crânio-faciale

160
Classification de Lefort
161
(No Transcript)
162
Intubation en traumatologie maxillofaciale
  • avant une INT rechercher
  • une fracture de la base du crâne (Scanner)
  • une fuite de LCR
  • si trismus différencier
  • blocage par contracture des masséters
  • intubation possible après curares
  • blocage mécanique par enfoncement du Zygoma
  • ouverture de bouche impossible

163
Pénétration intra-crânienne dune sonde
gastrique
164
Pénétration intra-crânienne dune sonde
d intubation
165
Traumatologie maxillofaciale
  • Au réveil
  • si interventions itératives et intubation
    difficile
  • TRACHEOTOMIE
  • si mâchoires bloquées
  • prévention des vomissements
  • sonde gastrique 18G et pince de Bee Bee
  • extubation en USPI après réveil complet
  • lutte contre la douleur et l'inflammation
  • hygiène buccale
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