La surveillance des AES Quels indicateurs pour quelle finalit

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Infections nosocomiales la lutte continueJournée
régionale Poitou-Charentes Poitiers - 24 octobre
2006
Actualités dans la lutte contre les IN
Nouvelles définitions des infections
NosocomialesP. PARNEIX CCLIN SO
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DéfinitionsProblématique

• Différentes utilisations sont faites des
  définitions dinfections nosocomiales
• pour la surveillance épidémiologique
• dans le cadre de réseaux volontaires,
• dans le domaine de la prévention et de la mesure
  de son efficacité,
• limportant est la reproductibilité,
• pour lévaluation de la qualité des soins et la
  gestion des risques
• définitions proches des précédentes,
• doivent être complétées par la mesure de leur
  caractère évitable,

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DéfinitionsProblématique

• Différentes utilisations sont faites des
  définitions dinfections nosocomiales
• pour la pratique de la médecine individuelle
  
• définitions opérationnelles permettant, comme
  pour linfection communautaire, détablir le
  diagnostic afin de traiter,
• pour lexpertise médicale
• dans lanalyse des dossiers de demandes
  dindemnisation,
• de recherche de responsabilité portées en
  justice, à partir de pièces non établies à cet
  effet.

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DéfinitionsGroupe CTINILS

• Des objectifs et préoccupations multiples
• Ministère définitions pour lextra-hospitalier,
  
• Ministère, épidémiologiste  toilettage  des
  définitions classiques,
• Experts rôle des pathologies sous-jacentes,
   évitabilité ,
• Assurances, CRCI, usagers préoccupation sur
  lindemnisation des lIN.

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DéfinitionsGroupe CTINILS

• Composition du groupe
• membres CTINILS JD Cavallo, AM Ceretti, B
  Coignard, M Dupon, A Lepape, JC Lucet, J Milliez,
  P Parneix, B Regnier, A Savey.
• autres experts J Carlet, JP Gachie (SFHH), S
  Gromb (CNAM), H Hugues Bejui (CNAM), D Thouvenin
  (CNAM)
• cellule IN V. Salomon, B. Tran.

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DéfinitionsGroupe CTINILS
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DéfinitionsMissions CTINILS

• Un champ de travail recentré
• actualiser les définitions des infections
  nosocomiales classiquement surveillées,
• définir le champ des infections dites liées aux
  soins,
• Le champ dexpertise du CTINILS est limité aux
  définitions opérationnelles pour la prévention,
  la surveillance et la prise en charge des
  patients et se borne à citer déventuelles autres
  modalités dutilisations.

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DéfinitionsMissions CTINILS

• Définition du champ
• Le CTINILS propose quà linstar des pays
  anglo-saxons et de la Commission européenne, soit
  utilisé le concept dinfection associée aux soins
  (IAS), qui englobe tout événement infectieux en
  rapport plus ou moins proche avec un processus,
  une structure, une démarche de soins, dans un
  sens très large.
• Lexpression infections associées aux soins
  (IAS), plus simple à formuler et facile à
  comprendre, est préférée à IASS infections
  associées au système de santé .

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DéfinitionsMossions CTINILS

• Définition du champ
• Le terme associée aux soins plutôt que
  liée au soins est préféré, car moins générateur
  dinterprétation sur la causalité.
• LIAS comprend donc lIN (au sens de sa survenue
  dans un établissement de santé), et couvre
  également les soins délivrés en dehors des
  établissements de santé, avec un sens large.
• Le CTINILS propose de garder à lexpression
  infection nosocomiale sa signification actuelle
  une infection contractée dans un établissement
  de santé.

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(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
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DéfinitionsTypologie IAS

• Facteurs de risque dacquisition dune IN
• La présence physique dans des structures dans
  lesquelles sont délivrés des soins (infections
  associées à lenvironnement des soins IAES) dans
  le cadre dun prise en charge. Ces infections
  vont concerner les résidents dans ces structures,
  malades ou non, mais également les soignants et
  les visiteurs.
• A titre dexemple, les IAES peuvent concerner
  des infections dorigine environnementale
  (légionellose, aspergillose), mais aussi des
  micro-organismes à transmission interhumaine
  (grippe, certaines bactéries multirésistantes),
  que cette transmission implique un patient ou un
  personnel de santé.

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Définitions Typologie IAS

• Facteurs de risque dacquisition dune IN
• La réalisation dactes de soins (infections
  associées aux actes de soins -IAAS), que cet acte
  soit effectué dans un établissement de santé ou
  en dehors. Il sagit de gestes de soins ayant une
  finalité diagnostique, thérapeutique (initiale ou
  de suivi), de dépistage ou de prévention.

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Définitions Typologie IAS

• Facteurs de risque dacquisition dune IN
• Certaines pathologies sous-jacentes
  particulières quil sagisse
• dune pathologie comportant en elle-même un
  potentiel infectieux, (par exemple déficit
  immunitaire),
• dune pathologie préexistante à la rencontre
  avec le système de santé et classiquement
  associée à lapparition de linfection, (par
  exemple perte de connaissance avec inhalation
  entraînant une pneumopathie précoce de
  réanimation),

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Définitions Typologie IAS

• Facteurs de risque dacquisition dune IN
• Certaines pathologies sous-jacentes
  particulières quil sagisse
• dune pathologie qui aurait favorisé les
  complications infectieuses dans son évolution
  naturelle même sans rencontre avec le système de
  santé, (par exemple cancers terminaux),
• de modifications physiologiques (par exemple la
  grossesse ou limmaturité immunitaire néonatale
  et du prématuré) pouvant générer une infection en
  dehors même de toute procédure de soins.

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Définitions Typologie IAS

• Définition du champ
• Le CTINILS propose de caractériser les IAS selon
  deux catégories non exclusives infections
  associées à lenvironnement des soins (IAES) et
  infections associées aux actes de soins (IAAS).
• Le CTINILS propose que les IAS concernent les
  résidents, malades ou non, des structures dans
  lesquelles sont délivrées les soins, mais
  également les professionnels de santé et les
  visiteurs.

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DéfinitionsEvolution

• Définition du champ

19
DéfinitionsEvolution

• Critères dune IAS chez un professionnel
• Une infection documentée chez le professionnel
  de santé, dont le développement survient dans un
  délai compatible avec le délai d'incubation de la
  pathologie
• associée à
• un contage documenté avec un patient source
  connu porteur d'une infection avec le même germe,
• - OU la notion de la prise en charge par le
  professionnel de santé de patients atteints par
  le même germe que celui dont il est atteint,

20
DéfinitionsEvolution

• Critères dune IAS chez un professionnel
• Une infection documentée chez le professionnel
  de santé, dont le développement survient dans un
  délai compatible avec le délai d'incubation de la
  pathologie
• associée à
• - OU le fait que le professionnel de santé ait
  travaillé dans un secteur prenant en charge de
  tels patients, même s'il ne les a pas directement
  pris en charge, sous réserve que le mode de
  transmission du germe considéré soit compatible
  avec la contamination du professionnel de santé.

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Part des principaux mécanismeset expositions -
ENEIS
DéfinitionsEvitabilté
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DéfinitionsEvitabilité

• Limites du champ
• Le CTINILS propose que la définition des IAS ne
  dépende pas de la notion dévitabilité.
  Lévitabilité de chaque IAS doit être établie a
  posteriori, de façon individuelle notamment en
  tenant compte de létat de santé préalable. Des
  travaux sont à développer sur ce thème.
• Le CTINILS suggère comme piste de travail la
  mise en évidence de facteurs de risque
  spécifiques, éventuellement valorisés sous la
  forme de scores pour pondérer lévitabilité,
  limputabilité aux soins, ou le poids de la
  maladie sous-jacente.

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DéfinitionsAvancées

• Limites du champ
• Le CTINILS propose que nentrent pas dans la
  définition des IAS
• les colonisations asymptomatiques urinaires,
  cathéter sans symptôme, isolement dun
  microorganisme sur une cicatrice, un escarre ou
  un ulcère sans signe inflammatoire, colonisation
  bronchique chez un malade ventilé sans fièvre et
  sans image radiologique,

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DéfinitionsIUN
Siège de linfection ENP 2001
Siège Nombre URI
asymptomatique 5 401 23,6 URI
symptomatique 3 734
16,3 ISO superficielle 888 3,9 ISO
profonde 777 3,4 ISO organe 681
3,0 Pneumopathie 2 294 10,0 Inf.
respiratoire haute 1 978 8,7 Peau/tissus
mous 2 465 10,8 Infection sur cathéter,
locale 376 1,6
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DéfinitionsAvancées

• Limites du champ
• Le CTINILS propose que nentrent pas dans la
  définition des IAS
• les infections présentes ou en incubation lors
  du contact avec le système de santé,
• Les infections materno-fœtales, sauf dans
  certains cas.

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DéfinitionsIAS

• Le CTINILS propose la définition suivante
• Une infection est dite associée aux soins si
  elle survient au cours ou au décours dune prise
  en charge (diagnostique, thérapeutique,
  palliative, préventive ou éducative) dun
  patient, et si elle nétait ni présente, ni en
  incubation au début de la prise en charge.
• Lorsque que létat infectieux au début de la
  prise en charge nest pas connu précisément, un
  délai dau moins 48 heures ou un délai supérieur
  à la période dincubation est couramment accepté
  pour définir une IAS.

27
DéfinitionsIAS

• Le CTINILS propose la définition suivante
• Toutefois, il est recommandé dapprécier dans
  chaque cas la plausibilité de lassociation entre
  la prise en charge et linfection (ex
  pneumopathies précoces de réanimation). Pour les
  infections du site opératoire, on considère
  habituellement comme associées aux soins les
  infections survenant dans les 30 jours suivant
  lintervention ou, sil y a mise en place dun
  implant ou dune prothèse, dans lannée qui suit
  lintervention.
• Toutefois, et quel que soit le délai de
  survenue, il est recommandé dapprécier dans
  chaque cas la plausibilité de lassociation entre
  lintervention et linfection, notamment en
  prenant en compte le type de germe en cause.

28
DéfinitionsISO

• Le diagnostic de lISO

Wilson APR et al, BMJ, 2004
29
DéfinitionsISO

• Infection superficielle (révision CTIN 1999)
• Cas 1 écoulement purulent
• Cas 2 Micro-organisme associé à des PNN à
  lexamen direct, isolé par culture obtenue de
  façon aseptique du liquide produit par une
  incision superficielle ou d'un prélèvement
  tissulaire.
• Cas 3 ouverture de lincision par le chirurgien
  
• Et présence de l'un des signes locaux
• Et micro-organisme isolé par culture OU culture
  non faite (une culture négative, en labsence de
  traitement antibiotique, exclut le cas)
• - Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le
  chirurgien)

30
DéfinitionsISO

• Infection profonde et de lorgane espace
• Regroupement des deux définitions en une seule
• Cas 1 Écoulement purulent provenant d'un drain
  sous-aponévrotique ou placé dans l'organe ou le
  site ou l'espace.
• Cas 2 déhiscence spontanée de lincision ou
  ouverture par le chirurgien
• Et au moins un des signes suivants  fièvre
  gt38C, douleur localisée, ou sensibilité à la
  palpation
• Et micro-organisme isolé par culture obtenue de
  façon aseptique, d'un prélèvement de l'organe ou
  du site ou de l'espace OU culture non faite (une
  culture négative, en labsence de traitement
  antibiotique, exclut le cas).
• Cas 3 abcès ou autre signes dinfection lors
  dune réintervention, dun examen
  histopathologique ou dimagerie ou de radiologie
  interventionnelle
• Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le
  chirurgien)

31
DéfinitionsIUN

• Suppression des colonisations urinaires de la
  définition
• Infection urinaire, plutôt que bactériurie
  symptomatique
• Au moins un des signes suivants  fièvre (gt
  38C), impériosité mictionnelle, pollakiurie,
  brûlure mictionnelle, ou douleur sus-pubienne, en
  labsence dautre cause, infectieuse ou non.
• Et 
• Sans sondage vésical ni autre abord de larbre
  urinaire leucocyturie ( 104 leucocytes/ml) et
  uroculture positive ( 103 micro-organismes/ml)
  et au plus 2 micro-organismes différents (idem
  CTIN 1999),
• Avec sondage vésical ou autre abord de larbre
  urinaire, en cours ou dans les 7 jours précédents
  uroculture positive ( 105 micro-organismes/ml
  ou 104 levures/ml) et au plus 2 micro-organismes
  différents

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DéfinitionsIUN

• Signes cliniques complémentaires possibles 
  aggravation du statut mental ou de la dépendance,
  apparition et/ou laggravation dune
  incontinence, le tout sans autre cause retrouvée.
• Il est impératif de réaliser un ECBU chaque fois
  que possible. Dans les très rares cas où le
  recueil des urines est impossible chez un patient
  ne pouvant être sondé, le diagnostic de
  linfection urinaire repose sur la présence dau
  moins trois des signes suivants 
• Fièvre ( 38 C) ou frissons
• Tension sus-pubienne ou douleur des flancs
• Brûlures mictionnelles
• Incontinence récente ou majoration
• Dysurie ou pollakiurie
• aggravation de la dépendance ou de létat mental
• Urines purulentes et/ou présence de nitrites à
  la bandelette
• Le tableau nétant pas expliqué par ailleurs.

33
DéfinitionsBactériémies

• Bactériémie
• Au moins une hémoculture positive (justifiée
  par des signes cliniques), sauf pour les
  micro-organismes suivants
• Staphylocoques à coagulase négative
• Bacillus spp.
• Corynebacterium spp.
• Propionibacterium spp.
• Micrococcus spp.
• ou autres micro-organismes saprophytes ou
  commensaux à potentiel pathogène comparable, pour
  lesquels deux hémocultures positives au même
  micro-organisme, prélevées lors de ponctions
  différentes, à des moments différents, et dans un
  intervalle rapproché (un délai maximal de 48h est
  habituellement utilisé), sont exigées.

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DéfinitionsInfections sur CVP

• Bactériémie sur CVP
• - Bactériémie/fongémie dans les 48 heures
  encadrant le retrait du CVP
• Et
• culture positive au même micro-organisme (site
  dinsertion, ou culture du CVP 103 UFC/mL)
• ou présence de pus au site dinsertion du CVP, en
  labsence dautre cause infectieuse identifiée
• IL CVP
• Locale 
• culture de CVP ? 103 UFC/ml (si culture pour
  suspicion dinf.)
• ou la présence de pus au site dinsertion avec
  culture positive du site ou absence de culture du
  site (une culture négative exclut le cas).
• Générale  
• culture de CVP ? 103 UFC/ml
• et une régression totale ou partielle des signes
  infectieux généraux dans les 48 h suivant
  lablation du cathéter.

35
DéfinitionsPneumopathies

• Pneumopathie
• Le CTINILS propose dexclure de la définition
  les pneumopathies dinhalation précoces
  favorisées par les troubles de conscience ou de
  déglutition associés à une pathologie
  sous-jacente aiguë ou chronique et non aux soins
  initiaux,
• Le CTINILS propose de classer les pneumopathies
  soit en certaines ou probables, soit en
  possibles,
• Le CTINILS propose détablir une définition
  clinique des pneumopathies dites possibles en
  labsence de données radiologiques et/ou
  microbiologiques.

36
DéfinitionsEtudes

• Application du concept dIAS dans un service
  dhématologie
• Chehata et col, 2006
• Etude de cohorte rétrospective
• Département de 40 lits dont 15 protégés,
• Etude du 1er juillet au 31 décembre 2000,
• Revue systématique des dossiers,
• Critères danalyse
• classification par deux experts des épisodes
  infectieux en IAS, infection nosocomiale et
  infection communautaire,

Haematologica, 2006911414-7
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DéfinitionsEtudes

• Application du concept dIAS dans un service
  dhématologie
• Chehata et col, 2006
• Résultats
• 204 patients inclus avec 438 admissions,
• 223 épisodes infectieux chez 137 patients,
• Typologie
• 204 IAS sur 223 épisode (91,4) dont
• 94 IN (42,1),
• 110 autres IAS (49,3),
• 19 Infections communautaires (8,6).

Haematologica, 2006911414-7
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DéfinitionsCommentaires

• Les définitions IN
• pas de définition pouvant répondre à tout les
  objectifs,
• choix de définitions épidémiologiques mais
• prise en compte du contexte,
• un travail technique
• Utilisation de définitions existantes (PNP,
  ILC),
• Exclusion des colonisations (urinaires,
  cathéter),
• Définitions plus spécifiques (ISO, bactériémies,
  IU).
• et politique...

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DéfinitionsCommentaires

• Les définitions IN
• le champ de la réparation mis à part mais
• moins de restriction temporelle,
• expertise au cas par cas nécessaire,
• pas notion de terrain ou dévitabilté incluse
  dans les définitions,
• une restriction du champ à ce qui relève
  réellement de linfection
• être en cohérence avec la vision des
  professionnels,
• clarifier la perception du risque par le grand
  public lors de la communication de données
  épidémiologiques sans masquer la réalité,

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DéfinitionsCommentaires
41
DéfinitionsCommentaires
42
DéfinitionsEpilogue

• Les nouvelles définitions ou lart de marcher sur
  des œufs pour obtenir un poussin qui ne demande
  quà devenir grand et utile.