ISSSTE CMN

1
ISSSTECMN 20 de NoviembreDepartamento de
Cirugía Experimental

• HIPERTENSION PORTAL
• ASCITIS

2
HIPERTENSION PORTAL

• Alteraciones hemodinámicas a nivel vascular
  esplácnico
• Aumento en la resistencia vascular
• Aumento del flujo sanguineo en el territorio
  portal

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HIPERTENSION PORTAL

• Alteraciones hemodinámicas a nivel vascular
  sistémico
• Aumento del gasto cardiaco
• Disminución de resistencia vascular.

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HIPERTENSION PORTALHISTORIA

• Egipto
• Papiros de Ebers
• Relación entre ascitis y enfermedad hepática.

5
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

• 1877 Eck
• Sugirió la aplicación de un shunt portocava en
  ascitis.
• 1893 Pavlov
• Desarrolló experimentalmente la encefalopatía
  posterior a la derivación.
• 1894 Banti
• Aconseja la esplenectomia en hipertensión porta.

6
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

• 1900 Gilbert y Cols
• Acuña el termino de hipertensión portal.
• ?
• Relación entre várices esofágicas con obstrucción
  venosa portal.

7
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

• 1903 Eck
• Primera fistula en humanos.
• 1907 Routte
• Primer shunt peritoneo venoso por ascitis

8
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

• 1912 Lenoir
• Primer shunt portocava termino lateral.
• 1912 Rosenstein
• Primera derivación portocava latero-lateral.
• No reporta supervivencia a largo plazo.
• 1913 Bogoras
• Realiza el shunto portocava inferio mesentérica
  superior .

9
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

• 1928 Mc Indoe
• Asocia cirrosis a hipertensión portal.

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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

• 1933 Walters
• Sugiere el uso de escleroterapia para tratamiento
  de varices esofágicas.
• 1936 Craaford y Frenckner
• Aplican por primera vez escleroterapia.
• 1937 Thomposn y cols
• Asocia la hipertensión venosa esplénica a la
  hipertensión porta.

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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

• 1940 Macbeth
• Emplea por primera vez escleroterapia en USA.
• 1940 Whipple y cols
• Inician la era moderna de la cirugía
  descompresiva con anastomosis portosistémicas
  centrales.
• 1942 Blalock
• Aconseja la anastomosis con sutura y shunt
  esplenorrenal terminolateral.

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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

• 1942 Linton
• Efectua esplenectomia y shunt esplenorrenal
  termino-lateral.
• 1949 Boerma
• Introduce la ligadura transesofágica de várices.

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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

• 1953 Marion y Clatworthy
• Reintroducen el shunt cava inferior-mesentérica
  superior por interposición en forma
  independiente.
• 1955 Macbeth
• Usa la escleroterapia con buenos resultados en
  Inglaterra.

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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

• 1963 De Rosende-Alves
• Emplea injertos para shunt mesocava.
• 1967 Warren
• Emplea derivaciones selectivas , usando protesis
  esplenorrenal distal y portocava de pequeño
  tamaño.

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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

• 1970 Maillard
• Primera arterialización de hígado y shunt
  portocava.
• 1975 Bailey
• Redescubre la escleroterapia y reincorporación de
  la técnica al uso terapeutico actual.
• 1977 Sugiura y Futagawa
• Introducen la desvascularización esofagogástrica
  modificada, usando corte esofágico y
  esplenectomia.

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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

• 1985 Millikan
• Efectua derivaciones esplenorenal central.
• 1986 Orloff
• Implanta la derivación portocava terminolateral
  como manejo de urgencia.
• 1989 Soutter
• Apoya en manejo de urgencia de las várices
  esofágicas.

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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

• 90s
• Inicia la era de uso de TIPS .

18
PREGUNTAS
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HIPERTENSION PORTALANATOMIA v.Porta

• Se forma por detrás del cuello de páncreas
• Unión de la mesentérica superior y de la
  esplénica.
• Mide 5 cm.
• Drenaje sanguineo desde el esófago hasta la parte
  superior del canal anal.

20
HIPERTENSION PORTALANATOMIA
21
HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepáticos
22
HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepáticos
23
(No Transcript)
24
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA

• 9a causa de muerte en México.
• 4a causa de muerte en individuos de 25 a 45 años.
• STDA e HP se presentan en el 15 de pacientes
  con cirrosis.
• 30 al 60 fallecen en el primer episodio de
  hemorragia.
• Clinica de hipertensión Porta. Instituto
  Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995

25
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA

• STDA e HP
• Se presentan en el 15 de pacientes con cirrosis.
• 30 al 60 fallecen en el primer episodio de
  hemorragia.
• Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional
  de la Nutrición Salvador Zubirán.1995

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HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA

• STDA e HP
• El 25 fallece por hemorragia dentro del primer
  año.
• 30 del total de pacientes con HP son candidatos
  a tratamiento quirurgico.
• Clinica de hipertensión Porta. Instituto
  Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995

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HIPERTENSION PORTALANATOMIA
28
HIPERTENSION PORTALANATOMIA
29
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN

• HEMODINAMICA
• Presion en cuña suprahepáticas normal
• Presion en cuña suprahepáticas elevada
• CRONOLOGICA
• Aguda
• Crónica
• Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional
  de la Nutrición Salvador Zubirán.1995

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HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN

• FISIOPATOLOGICAS
• Aumento de resisitencia vascular
• Aumento en el flujo sanguineo
• EPIDEMIOLOGICA
• Frecuentes
• Esporádicas.

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HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN

• HISTOLOGICAS
• Presinusoidal
• Sinusoidal
• Post-sinusoidal

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HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN

• 1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL
• 1a.- Extrahepática
• 1b.- Intrahepática
• 2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL
• 3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
• 3a..- Intrahepática
• 3b.- Extrahepática
• 3c.- Cardiacas
• 4.- Hiperreflujo

33
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACION
3b.-
3a.-
2.-
1b.-
1a.-
34
(No Transcript)
35
HIPERTENSION PORTAL

• 1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA
  (trombosis vena porta).
• Neonatales
• Onfalitis neonatal
• Atresia congénita
• Sec. a estasis
• Secundaria a cirrosis
• Secundaria a deshidratación grave

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HIPERTENSION PORTAL

• 1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA
  (trombosis vena porta).
• Hipercoagulabilidad
• Policitemia
• Trombocitosis
• Anticonceptivos orales
• Obstrucción mecánica
• Tumores
• Adenopatias periportales
• Adenopatías pancreatitis.

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HIPERTENSION PORTAL (1)

• 1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
• INTRAHEPATICA.
• Fibrosis hepática congénita
• Cirrosis biliar primaria
• Infecciosas
• Esquistosomiasis
• Sarcoidosis

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HIPERTENSION PORTAL (2)

• 1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
• INTRAHEPATICA.
• Esclerosis hepatoportal
• (HP-primaria)
• Padecimientos mieloproliferativos
• Enf. Hodgkin
• Leucemia mieloide
• Toxicidad por arsénico

39
HIPERTENSION PORTAL

• 2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL
• Cirrosis
• Degeneración grasa
• Hepatitis tóxica
• Enfermedad de Wilson

40
HIPERTENSION PORTAL

• 3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL
• INTRAHEPATICA (1).
• Cirrosis
• Nutricional
• Posnecrótica
• Biliar secundaria.

41
HIPERTENSION PORTAL

• 3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL
• INTRAHEPATICA (2).
• Hemocromatosis
• Hepatitis
• Viral
• Alcoholica

42
HIPERTENSION PORTAL

• 3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL
• INTRAHEPATICA (3).
• Sindrome de Budd Chiari
• Intrahepático con enfermedad venoclusiva
• Estados de hipercoagulabilidad

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HIPERTENSION PORTAL

• 3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL
• EXTRAHEPATICA (1)
• Tabiques congénitos suprahepáticos de la cava
• Sx Budd Chiari extrahepático
• Traumatismos

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HIPERTENSION PORTAL

• 3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL
• EXTRAHEPATICA (2)
• Neoplasias
• Hepáticas
• Renales y suprarrenales
• Sepsis

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HIPERTENSION PORTAL

• 3c.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
• EXTRAHEPATICA
• CAUSAS CARDIACAS
• Pericarditis constrictiva
• Insuficiencia cardíaca congestiva

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HIPERTENSION PORTAL

• 4.- Hipertensión portal por hiperaflujo
• Fistula arteriovenosa entre arteria hepática y
• Vena porta
• Esplénica
• Mesentérica
• Esplenomegalia masiva

47
PREGUNTAS
48
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA

• Impedimento para la llegada del flujo de la
  sangre esplácnica al corazón derecho

49
HIPERTENSION PORTALFISIOPATOLOGIA

• La diferenciación diagnóstica entre bloqueos
  presinusoidales , sinusoidales y postsinusoidales
  depende de la medición de dos variables
  fisiológicas
• Presión venosa portal (de 9 a 12 mm Hg)
• Presión suprahepática enclavada.

50
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA

• Dilatación importante y comunicación hacia la
  circulación esplacnica.
• V. gastrica izq.
• V. gastricas cortas
• V. esofágicas

51
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA

• Dilatación importante y comunicación hacia la
  circulación venosa en general
• V. Intercostales
• V, diafragmáticas
• Comunicación con sistema ácigos.

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HIPERTENSION PORTALFISIOPATOLOGIA

• Reapertura de colaterales hacia la circulación
  sistémica
• Comunicación con venas paraumbilicales.

53
(No Transcript)
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HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO

• Historia clinica
• Exámen físico
• Pruebas de laboratorio
• Gabinete

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HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO

• GENERALMENTE CURSA SILENTE
• Ascitis
• Hiperesplenismo
• Várices esofágicas
• Encefalopatía hepática

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HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO

• ASCITIS
• Obstrucción postsinusoidal
• Hipoalbuminemia
• Disminución de la presión osmótica.

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HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICO

• HIPERESPLENISMO
• Esplenomegalia
• Leucopenia menor de 4000/ml
• Trombocitopenia ? 100-000/ml

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HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO

• VARICES ESOFAGICAS
• Presión porta arriba de 12 mm Hg
• Erosión de mucosa esofágica
• ? Espesor de la pared y de la mucosa que cubre la
  várice.

59
HIPERTENSION PORTAL
60
HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICO

• ENCEFALOPATIA
• Hiperamonemia por la alteración de la función
  hepatocelular con
• Somnolencia (sin alteración de la conciencia)
• Hipertonicidad
• Confusión
• Delirio
• Coma

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HIPERTENSION PORTAL GABINETE

• USG Y DOPPLER DUPLEX
• Biopsia de Hígado
• Estudios c/medio de contraste
• Angiografía
• TAC
• Gamagrafia de hígado y bazo

62
HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICO

• ENDOSCOPIA
• CPRE
• LABORATORIO
• Estimación indirecta de HP análisis de ascitis

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HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO

• MEDICO
• QUIRURUGICO
• ELECTIVO
• URGENCIA

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HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS

• Reposo
• Restricción
• sodio de 250 a 500 mg/ 24 hrs
• líquidos 1000 ml/24 hr
• Diuréticos
• Espironolactona 100mg/24 hrs
• Con hidroclortiazida 100mg/ 24 hrs.

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HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO

• ENCEFALOPATIA HEPATICA
• Reducción del ingreso de proteínas
• Limpieza intestinal para reducir la circulación
  enterohepática de urea y substancias aminogénicas
• Tratar parámetros reversibles
• Dependerá del estadio de la encefalopatía.

66
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QX

• Paracentesis
• Infusión de liq. ascitico autógeno
• Derivación peritoneo-venosa

67
HIPERTENSION PORTALVARICES ESOFAGICAS SANGRANTES
(0)
68
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (1)

• Reemplazo de volúmen y control liquidos
• Escleroterapia
• Sonda de Sengstaken - Blakemore
• Lavado con soluciones frias ???

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HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (2)

• Medicamentos
• Propanolol 20 a 40 mg/24 h
• Nitroprusiato de sodio 0.5 mg/min
• Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc sol. Gluc
• CONTINUAR infusión 0.4 a 0.9 u / min
• Somatostatina
• Prevención de encefalopatía (enemas)

70
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QUIRURGICO
VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)

• Ligadura de las várices
• Sección del esófago
• Vigilar causas gástricas de sangrado.

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HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO
VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)

• Derivaciones Portosistémicas de urgencia
• Shunt portocava termino-lateral
• Latero-lateral
• Mesocava con injerto en H.

72
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO
ELECTIVO

• DERIVACIONES SELECTIVAS
• DERIVACIONES SISTEMICAS
• PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION.

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(No Transcript)
74
HIPERTENSION PORTAL

• CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA TRATAMIENTO
  QUIRURUGICO
• Clasificación de Child
• Estimación del flujo portal
• Determinación enzimatica

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HIPERTENSION PORTAL

• DERIVACIONES SISTEMICAS
• Shunt portocava término - lateral
• Shunt portocava látero - lateral
• Shunt mesocava en H

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HIPERTENSION PORTAL

• PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION
• Transtorácicas
• Ligadura de várices
• Transección esofágica simple
• Transección esofágica con devasc.
  esofago-gástrica. (SUGIURA) cardiectomia.

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HIPERTENSION PORTAL

• PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION
• Transabdominales
• Devascularización esofago-gástrica, (Tanner)
• Cardiectomía y ligadura de las venas coronarias.

78
HIPERTENSION PORTAL

• DERIVACIONES SELECTIVAS
• Shunt espleno-renal distal (Warren)
• Shunt espleno-cava

79
HIPERTENSION PORTAL

• INDICACIONES PARA WARREN
• Paciente no alcoholico
• Función hepática relativamente satisfactoria
• Estado general adecuado
• Hemorragia moderada

80
HIPERTENSION PORTAL

• CONSIDERACIONES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO DE
  SUGIURA
• Pacientes que no se puede realizar derivación por
  trombosis de venas porta, mesentérica y
  esplénica.
• Pacientes que no tienen cirrosis alcoholicca
• Pacientes con función hepática razonablemente
  satisfactoria.

81
HIPERTENSION PORTAL

• CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA
• Presencia de hepatitis alcohólica aguda
• Coagulopatía que no cede con plasma fresco
  congelado y factores de coagulación

82
HIPERTENSION PORTAL

• CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA
• Patologías relacionadas de manera indirecta con
  la hepatopatía
• IRA
• Sepsis
• Cardiopaatia intensa
• Enf. respiratoria grave

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HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICO

• GABINETE
• Medición directa del gradiente de presión portal
  
• Presión de vena porta intrahepática
• Presión cuneiforme capilar de vena hepática
• Presión intraesplénica
• Catéter de vena umbilical