Zaburzenia gospodarki wodno-ektrolitowej i r

1
Zaburzenia gospodarki wodno-ektrolitowej i
równowagi kwasowo-zasadowej
2
(No Transcript)
3
Homeostaza ustroju

• Izowolemia
• Izotonia
• Izohydria
• Izojonia

4
Homeostaza

• Dla ustoju najwazniejsze jest zachowanie wolemii
• Wszystkie procesy zyciowe zachodza
• w srodowisku wodnym

DO2Q x 1,3 x Hb x SaO2
5
Zaburzenia objetosci plynów i stezenia
elektrolitowego plynów ustrojowych

• Odwodnienie, przewodnienie stany wiazace sie ze
  zmiana objetosci ECV
• Osmolarnosc liczba czasteczek danej substancji
  zawarta w jednym litrze roztworu
• Osmolalnosc liczba czasteczek w 1 kg wody
• Tonicznosc wplyw jaki stezenie ustroju wywiera
  na objetosc komorki (np. erytrocytu)
• Osmotycznosc stezenie osmotyczne w przestrzni
  zewnatrzkomórkowej, po ustaleniu sie w niej
  nowego stanu równowagi
• Osmoza decyduje o rozmieszczeniu wody w
  przestrzeniach ECV i ICV

6
(No Transcript)
7
Sód - miernik zaburzen równowagi wolnej
wody Stezenie tego jonu bardziej zalezy od
calkowitej objetosci wody w ustroju (TBW) niz od
zasobów tego pierwiastka w organizmie
8
Czy hipernatremia (gt145 mEq/l) to rzeczywisty
nadmiar sodu?
Zawartosc w ustroju
ECV
Wolnej wody
Na
??
1.
?
?
?
?
2.
?
?
3.
?
??
9
Hipernatremia z odwodnieniem - najczestsza
sytuacja

• Wywiady
• wymioty, biegunka
• niedostateczna podaz plynów
• leki moczopedne
• wspólistniejaca niewydolnosc nerek

• Objawy subiektywne
• wzmozone pragnienie
• oslabienie
• brak apetytu
• apatia
• omdlenia ortostatyczne

10
Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

• Objawy kliniczne
• zmniejszenie masy ciala
• suchosc blon sluzowych
• zmniejszone napiecie skóry
• zmniejszone napiecie galek ocznych
• ortostatyczne zmiany tetna i cisnienia
• tachykardia

• Objawy laboratoryjne
• zwiekszona osmolalnosc moczu
• zmniejszona diureza
• ?mocznika, ?bialko
• ? Ht

11
Hipernatremia z odwodnieniem c.d.
Zawsze dochodzi do odwodnienia komórek!
Najpierw nalezy uzupelnic utracona objetosc
(plyny, osocze. krew), a dopiero nastepnie
wolna wode. Deficyt wody (l) 0,6 x
masa ciala (kg) x aktualne PNa /140 - 1
12
Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

• 1/2 deficytu uzupelnia sie w 12 h
• (dluzej jezeli hipernatremia trwa kilka dni)
• Caly deficyt uzupelnia sie w 48h.
• Szybsze uzupelnianie moze spowodowac obrzek mózgu
• ( uwaga na endogenne osmole!)
• uzupelnia sie 0,45 NaCl (5 glukoza)

13
Hipernatremia z odwodnieniem c.d.
Pacjent, 70 kg, Na -160 mEq/l deficyt wody
(l) 0,6 x masa ciala (kg) x aktualne
PNa /140 - 1 deficyt wody (l) 0,6 x 70 x
160 / 140 - 1 6 litrów
14
Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

• Moczówka prosta
• (? ADH) m.in. pacjenci po urazie glowy
• osrodkowa
• nerkopochodna
• ADH do nosa - 5-10j. co 4-6h.

15
Hipernatremia z przewodnieniem - sytuacja rzadsza
16
Czy hiponatremia (lt135 mEq/l) to rzeczywisty
niedobór sodu?
Zawartosc w ustroju
ECV
Na
Wolnej wody
?
?
1.
??
?
?
2
?
?
?
??
3.
17
Hiponatremia z przewodnieniem - sytuacja
stosunkowo rzadka
Przyczyny

• zespól TUR
• Niewydolnosc serca,
• Niewydolnosc nerek (niektóre typy),
• Niewydolnosc watroby.

18
Hiponatremia z prawidlowa ECV- sytuacja czesta

• Niebezpieczenstwo wiaze sie z przewodnieniem
• komórek!
• Przyczyny
• Uzupelnianie plynami niezawierajacymi Na
• chorych odwodnionych
• Pprzetoczenie plynów niezawierajace Na
• w okresie zwiekszonej sekrecji ADH
  pacjentów w okresie pooperacyjnym

19
Hiponatremia z prawidlowa lub zwiekszona ECV
Leczenie Gdy nie ma objawów stymulowanie
diurezy ograniczenie wolnej wody (nalezy
uzupelniac straty wynikajace z perspiratio
insensibilis) W przypadku wystapienia objawów -
drgawek, spiaczki (Na lt120) nalezy przetaczac
3 NaCl, uzupelnic K
20
Hiponatremia z prawidlowa lub zwiekszona ECV c.d.
Leczenie Ujemny bilans
Nadmiar wody (l) 0,6 x masa ciala (kg)
x (125/aktualne PNa) - 1 Objetosc moczu (ml)
nadmiar wody x (1/ 1- PNa w moczu/154)
21
Hiponatremia z odwodnieniem - czesta sytuacja

• biegunka,
• cukrzyca,
• stosowanie leków moczopednych,
• odwodnienie wyrównywane plynami
• niezawierajacymi Na.

22
Hiponatremia z odwodnieniem c.d.
Leczenie brak objawów wlew 0,9NaCl gdy sa
objawy uzupelnienie wyliczonego deficytu w
nastepujacej kolejnosci Deficyt sodu (mEq)
0,6 x masa ciala (kg) x (125 - aktualne
Pna) 3 NaCl - 513mEq/l (0,5 mEq/ml)
23
Hiponatremia z odwodnieniem c.d.
Pacjent, 70 kg, Na-115 mEq/l Deficyt sodu
(mEq/l) 0,6 x masa ciala (kg) x 9(125 -
aktualne Pna) Deficyt sodu (mEq) 0,6 x
70 x (125 - 115) 420 mEq
24
Hiponatremia z odwodnieniem c.d

• Leczenie
• 1/2 deficytu nalezy uzupelnic w 24h.
• Szybkie uzupelnienie grozi mielinoliza mostu.
• Uzupelniac 3 NaCl
• wzrost stezenia Na nie szybszy niz 1-2 mEq
  / l /h.

25
(No Transcript)
26
Regulacja izotonii plynów ustrojowych

• Mechanizm pragnienia
• Wytwarzanie wolnej wody na poziomie nerek (ADH) -
  mechanizm skuteczny przy cisnieniu
  osmotycznymlt295mmol/kg H2O
• Klirens osmotyczny - objetosc wody potrzebna do
  wydalenia substancji osmotycznie czynnej w
  postaci izoosmotycznego w stosunku do osocza moczu

27
Wydzielanie ADH
Jest spowodowane odwodnieniem osmoreceptorów
podwzgórza. Hipernatremia wywoluje wieksze niz
hiperglikemia uwalnianie ADH.
28
Potas - glówny kation wewnatrzkomórkowy
29
Hipokaliemia lt 3,5 mEq/l
hipokaliemia
K
H
kwasica
alkaliemia
hipokaliemia
30
Hipokaliemia lt 3,5 mEq/l
alkaliemia
H
K
zasadowica
hipokaliemia
alkaliemia
31
Hipokaliemia lt 3,5 mEq/l

• Przyczyny
• Przesuniecie do wnetrza komórki
• Niedobór

32
Hipokaliemia lt 3,5 mEq/l

• Utrata
• Droga przewodu pokarmowego (odsysanie tresci
  zoladkowej, wymioty)
• Droga nerek (rzeczywista utrata, leki moczopedne)
• Objawy hipokaliemii
• Oslabienie miesni
• Zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe),
  migotanie komór

33
Hipokaliemia lt 3,5 mEq/l

• Dobowa podaz potasu - 40-60 mEq
• W przypadku niedoboru
• uzupelnianie doustne
• uzupelnianie dozylne
• powoli 10 mEq/h (ból, arytmie)
• do zyly obwodowej
• roztwory o stezeniu lt 40 mEq/l

34
Hipokaliemia lt 3,5 mEq/l

• Jezeli poziom K w osoczu wynosi
• 3,5 mEq/l - nalezy uzupelnic 80 mEq
• 3,0 mEq/l - nalezy uzupelnic 200 mEq
• 2,5 mEq/l - nalezy uzupelnic 500 mEq

35
Hiperkaliemia gt 5,2 mEq/l
hiperkaliemia
K
H
zasadowica
acydemia
hiperkaliemia
36
Hipokaliemia lt 3,5 mEq/l
acydemia
H
K
zasadowica
hiperkaliemia
acydemia
37
Hiperkaliemia gt 5,2 mEq/l

• Przyczyny
• Przesuniecie z komórek do przestrzeni
  pozakomórkowej
• Utrudnione wydzielanie przez nerki
• Niewydolnosc nadnerczy

38
Hiperkaliemia gt 5,2 mEq/l

• Objawy hiperkaliemii
• Oslabienie miesni
• Zaburzenia przewodnictwa, asystolia
• Objawy zaczynaja sie pojawiac, gdy stezenie
  potasu w surowicy wynosi gt 6,5 mEq/l, zawsze sa
  obecne gt8 mEq/l

39
Hiperkaliemia gt 5,2 mEq/l

• Leczenie
• 1. Zwiekszanie progu blonowego -
• 10 glukonian Ca 10 ml iv. W ciagu 3 minut,
  powtórzyc po 5 minutach, dziala 30 minut
• 2. Stymulacja serca
• 3. Przesuniecie do komórek
• 500 ml 20 glukozy 10j insuliny w ciagu 1h
• 1-2 amp. NaHCO3 - u czesci chorych nieskuteczne,
  wiaze jony Ca

40
Hiperkaliemia gt 5,2 mEq/l

• Leczenie c.d.
• 4. Zwiekszenie usuwania potasu
• Zwiekszenie wydalania potasu droga nerek -
  furosemid
• Zwiekszenie wydalania potasu droga przewodu
  pokarmowego poprzez wymiana K na Na -
  sulfonowana zywica polistyrenowa - Kayexylate -
  Resonium
• p.o. 30g/50 ml sorbitolu
• p.r. 50g/200 ml sorbitolu ( ma pozostac 1h)
• Hemodializa

41
Izohydria - ustrój dazy do stalego stezenia
jonów H
pH 7,35-7,45 optymalne pH
pCO2
K
Cel
HCO3
42

• Pierwotne zaburzenie
• ?pCO2
• (kwasica oddechowa)
• ?pCO2
• (zasadowica oddechowa)
• ?HCO3-
• (kwasica metaboliczna)
• ?HCO3-
• (zasadowica metaboliczna)

• Kompensacja
• ?HCO3-
• (zasadowica metaboliczna)
• ?HCO3-
• (kwasica metaboliczna)
• ?pCO2
• (zasadowica oddechowa)
• ?pCO2
• (kwasica oddechowa)

43
Jak odczytac wynik gazometrii?

• Gazometria krwi tetniczej
• pH 7,35-7,45
• pO2 90-100 mmHg DO2Q x 1,3 x Hb x SaO2
• pCO2 35-45 mmHg
• HCO3 22-26mEq/l

44
Jak odczytac wynik gazometrii?

• Zaburzenie jest pierwotnie metaboliczne jezeli
• pH jest nieprawidlowe
• jezeli
• lub

pH to
pCO2
pH to
pCO2
45
Jak odczytac wynik gazometrii?

• Kwasica metaboliczna
• przewidywane pCO2 1,5 x HCO3 8
• Zasadowica metaboliczna
• przewidywane pCO2 0,7 x HCO3 20

L
46
Jak odczytac wynik gazometrii?

• Zaburzenie ma charakter oddechowy
• jezeli
• pH jest nieprawidlowe
• jezeli
• lub

L
pH to
pCO2
pH to
pCO2
47
Kwasica metaboliczna
Luka anionowa A- - K Na - (Cl- HCO3- ) 12
mEq/l
Kwasica z normalna luka anionowa
Kwasica ze zwiekszona luka anionowa

• kwasica mleczanowa
• ciezka niewydolnosc nerek
• kwasica ketonowa
• zatrucia salicylanami, metanolem,
• glikolem etylenowym

• biegunka
• kompensacja zasadowicy
• oddechowej
• lagodna niewydolnosc nerek

48
Kwasica mleczanowa - przyczyny

• Dlug tlenowy
• Wstrzas septyczny
• Wstrzas kardiogenny
• Posocznica
• Niewydolnosc wielonrzadowa

Leczenie Przyczynowe
49
Cukrzycowa kwasica ketonowa

• Hiperglikemia
• Kwasica metaboliczna
• Ciala ketonowe we krwi i moczu

• Leczenie
• Insulina bolus 10 j iv.
• wlew ciagly 0,1 j/ kg m.c./ godz
• 0,9 Nacl lub 5 albuminy
• Uzupelnianie K
• Stezenie glukozy 250 mg - 5 glukoza
• Wzrost stezenia wodoroweglanów do 15 mEq/ l

50
Kwasica metaboliczna a leczenie wodoroweglanami
- wady
51
Kwasica metaboliczna a leczenie wodoroweglanami
- wady

• Hiperosmolarnosc
• Wiazanie jonów Ca powodujace zmniejszenie
  kurczliwosci serca, spadek rzutu i spadek RR
• Wzrost stezenia mleczanów
• Nieskutecznosc

52
Kwasica metaboliczna a leczenie wodoroweglanami

• Wskazania do leczenia wodoroweglanami
• Kwasica metaboliczna z pH lt 7,2
• Obnizenie RR pomimo wlewu katecholamin
• Niedobór wodoroweglanów
• 0,4 x m..c. x (zadane HCO3 - aktualne HCO3)
• Podac polowe wyliczonego niedoboru w postaci
  szybkiego wlewu, pozostalosc uzupelnic przez
  nastepne 6h.

53
Zasadowica metaboliczna - reagujaca na
chlorkinajczestsze przyczyny

• Spowodowana utrata jonów Cl-
• utrata soku zoladkowego
• leki moczopedne
• Niezalezna od Cl-
• ? ECV
• Stezenie Cl- w moczu lt 15 mEq/l

54
Zasadowica metaboliczna - nie reagujaca na
chlorkinajczestsze przyczyny

• Wysokie cisnienie krwi
• nadczynnosc nadnerczy
• zwezenie tetnicy nerkowej
• Prawidlowe cisnienie krwi
• niedobór Mg
• ciezki niedobór K
• Stezenie Cl- w moczu gt 15 mEq/l

55
Dlaczego zasadowica jest szkodliwa?

• Zmniejsza dostarczanie tlenu
• DO2Q x 1,3 x Hb x SaO2
• zmniejsza rzut serca
• przesuwa krzywa dysocjacji w prawo
• (gorsze oddawanie tlenu w tkankach)
• zawsze powoduje kwasice wewnatrzkomórkowa
• stymuluje glikolize i zwieksza zapotrzebowanie
  na tlen

56
Zasadowica metaboliczna

• Leczenie
• Uzupelnic chlorki
• deficyt Cl-
• 0,4 x m..c. (prawidlowe Cl- - aktualne Cl- )
• 1/2 deficytu nalezy podac przez 2-4h, pozostaly
  przez 24h
• uzupelnianie deficytu 0,9 NaCl (154 mEq/l)
• Uzupelnic potas

57
Zasadowica metaboliczna

• Leczenie ciezkiej zasadowicy
• wlew do zyly centralnej 0,1N HCl
• (100mEq/l H)
• m..c. X 0,5 (aktualne HCO3 - mierzone HCO3)
• predkosc wlewu 0,2 mEq/kg/h

58
Regulacja wolemii

• Mechanizm autoregulacji nerek (renina-angiotensyna
  )
• Mechanizm aldosteronowy
• Mechanizm ADH
• Mechanizm bezposredniej lub posredniej regulacji
  czynnosci nerki przez uklad nerwowy

59
Angiotensyna II

• powoduje skurcz naczyn obwodowych
• aktywuje uklad wspólczulny
• w nerkach - zwieksza resorpcje zwrotna Na
• w nadnerczach - stymuluje sekrecje aldosteronu
• w przysadce - stymuluje sekrecje ADH
• w oun - stymuluje osrodek pragnienia
• Skutek wzrost ECV i zwiekszenie perfuzji klebków
  nerkowych

60
Bilans wodny

• Pobór wody
• 1.woda spozywana
• plyny 1500 ml
• woda z pokarmów stalych 700 ml
• 2. woda oksydacyjna 300ml
• Razem 2500ml

• Utrata wody
• 1. z moczem 1500ml
• 2. perspiratio insensibilis
• utrata przez pluca 300ml
• utrata przez skóre 600ml
• 3. z kalem 100ml
• Razem 2500ml

61
(No Transcript)
62
Objetosc dobowa (w ml) oraz stezenie jonów w
wydalinach i wydzielinach ustrojowych
63
Zawartosc wody - Plyn transkomórkowy

• W niektórych stanach patologicznych np.
• plyn wswietle przewodu pokarmowego
• wysieki oplucnowe
• wodobrzusze
• Powiekszona przestrzen zajmowana przez plyn
  transkomórkowy,który nie ulega latwej wymianie z
  reszta ECF

Trzecia przestrzen
64
Utrata wody
Perspiratio insensibilis utrata wody bez
elektrolitów
Utrata przez skóre - 75, przez pluca - 25
Zwiekszona utrata wody droga parowania u chorych
goraczkujacych i oparzonych.
65
Prowadzenie plynoterapii w okresie pooperacyjnym
zalezy od

• zapotrzebowania podstawowego
• utraty sródoperacyjnej
• wydzielania ADH (nalezy przetaczac plyny
  zawierajace Na)

66
(No Transcript)
67
(No Transcript)
68
Dobowe zapotrzebowanie na wode
Przy zalozeniu, ze utrata poprzez parowanie w
warunkach fizjologicznych wynosi 15 x masa
ciala ilosc (w ml) wody utraconej droga
perspiratio insensibilis
69
(No Transcript)
70
Objetosc dobowa oraz stezenie poszczególnych
jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu
pokarmowego
71
Objetosc dobowa oraz stezenie poszczególnych
jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu
pokarmowego
72
Objetosc dobowa oraz stezenie poszczególnych
jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu
pokarmowego
73
Wchlanianie w jelicie
74
Wchlanianie w jelicie
75
Wchlanianie w jelicie
76

• Wymioty
• zasadowica
• hipochloremia
• hipokaliemia
• hiponatremia

• Biegunka
• kwasica
• hipokaliemia
• hiperchloremia (utrata HCO3)
• hipernatremia

77
Mieszanka WHO

• Na - 90 mEq/l
• K - 20 mEq/l
• Cl - 80 mEq/l
• NaHCO3 - 30 mEq/l
• glukoza - 111 mmol/l

78
Niedroznosc

• Jelito czcze - utrata soku zoladkowego, zólci,
  soku trzustkowego, zawartosci jelita
• Jelito krete - j.w.
• Hipowolemia (utrata do trzeciej przestrzeni,
  utrata Na, Cl, K, HCO3

79
Niedroznosc

• Jelito grube
• Poniewaz do okreznicy dociera zaledwie ok.500 ml
  tresci, niedroznosc przez pewien czas moze nie
  wywolywac powazniejszych zaburzen.

80
Przetoki

• Wysokie - zasadowica, hiponatremia
• Wysokie bogate w zólc i sok trzustkowy - kwasica,
  hiponatremia
• Niskie - kwasica, hipokaliemia

81
Lekcewazac zaburzenia wodno-elektrolitowe i
kwasowo-zasadowe sprawiamy, ze stan ogólny
naszych pacjentów jest powazniejszy niz by to
moglo wynikac z ich choroby podstawowej.
82
Wlasciwe rozpoznanie zaburzen jest pomocne do
wczesnego rozpoznania zarówno powiklan jak i
pogorszenia stanu chorego.