Tumori dello Stomaco

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Tumori dello Stomaco

• NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE (10)
• POLIPO ADENOMATOSO (20)
• SESSILE (più frequente)
• PEDUNCOLATO (meno frequente)
• POLIPO IPERPLASTICO (80)
• NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
• CARCINOMA
• LINFOMA

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Tumori benigni dello Stomaco

• POLIPO ADENOMATOSO
• SOLITARIO
• MULTIPLO (POLIPOSI GASTRICA)
• DIMENSIONE VARIABILE DA 0,5 a 3 cm
• POLIPO IPERPLASTICO
• SOLITARIO
• MULTIPLO
• MICROPOLIPI (qualche millimetro, fino a mezzo cm)

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Tumori benigni dello Stomaco

• POLIPO ADENOMATOSO
• PUÒ DEGENERARE IN CARCINOMA (30 - 40)
• POLIPO IPERPLASTICO
• NON DEGENERA MAI

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Tumori benigni dello Stomaco Terapia

• POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA
• CON ANSA DIATERMICA E RECUPERO DEL
• POLIPO PER ESAME ISTOLOGICO
• CON PINZA BIOPTICA PER QUELLI DI PICCOLE
• DIMENSIONI (MICROPOLIPI)

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Carcinoma Gastrico

• può essere diviso in
• EARLY GASTRIC CANCER (EGC)
• ADVANCED CANCER

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Carcinoma Gastrico

• EPIDEMIOLOGIA
• IN ITALIA E LA TERZA CAUSA DI MORTE PER
  NEOPLASIA DOPO IL CANCRO DEL POLMONE E DEL COLON
• ALTA INCIDENZA IN EMILIA e TOSCANA
• MINIMA INCIDENZA IN SARDEGNA, PUGLIA e CAMPANIA
• ELEVATA INCIDENZA IN GIAPPONE, AMERICA
  MERIDIONALE (ARGENTINA), NORD EUROPA
• POCO FREQUENTE NEGLI STATI UNITI

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Carcinoma Gastrico

• FATTORI DI RISCHIO
• FATTORI AMBIENTALI
• ABITUDINI ALIMENTARI
• LESIONI PRECANCEROSE

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• FATTORI AMBIENTALI
• NITROSAMINE
• IDROCARBURI POLICICLICI
• COLANTRENI,ACIDI BILIARI,COLESTEROLO
• MICOTOSSINE
• CARBOIDRATI
• SALE
• ESPOSIZIONI INDUSTRIALI
• HP

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Fattori genetici

• Sono stati identificati i seguenti oncogeni nello
  sviluppo del
• Cancro gastrico
• c-met , localizzato sul cromosoma 7q31
• il gene APC, localizzato sul cromosoma 5q21
• il gene oncosoppressore p53, localizzato sul
  cromosoma 17p
• bcl2 localizzato sul cromosoma 18q21
• c-myk localizzato sul cromosoma 8q24
• k-sam localizzato sul cromosoma 10q26

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Ruolo della E-Caderina

• Da studi recenti,si è evidenziato un ruolo di
  notevole importanza riguardo alla MUTAZIONE che
  coinvolge il promotore del Gene che codifica per
  la E-Caderina.
• Pare che il processo di ipermetilazione sia uno
  dei FATTORI PREDISPONENTI la mutazione.

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Precancerosi Gastriche

• CONCETTI GENERALI
• SONO LESIONI DELLA MUCOSA GASTRICA CHE COMPORTANO
  UN AUMENTATO RISCHIO DI INSORGENZA DI CANCRO
• LA CURA PRECOCE DI QUESTE LESIONI EVITA IL CANCRO
• I PAZIENTI CON QUESTE LESIONI VANNO SOTTOPOSTI A
  PERIODICI CONTROLLI

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Principali Precancerosi Gastriche

• GASTRITE CRONICA ATROFICA
• METAPLASIA INTESTINALE
• ULCERA PEPTICA
• POLIPO ADENOMATOSO
• MONCONE GASTRICO
• INFEZIONE DA HELICOBACTER

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Principali Precancerosi Gastriche

• in ognuna delle precedenti lesioni può essere
  rilevata la
• DISPLASIA

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DISPLASIA

• ALTERAZIONI CITOLOGICHE CHE RIGUARDANO LE
  DIMENSIONI, LA MORFOLOGIA DELLA CELLULA, IL
  RAPPORTO NUCLEO - CITOPLASMA, L'ATTIVITÀ
  MITOTICA, LE MODIFICAZIONI DELLA DISPOSIZIONE
  DELLE GHIANDOLE CON RAMIFICAZIONI O
  PSEUDOSTRATIFICAZIONI ANOMALE

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DISPLASIA

• in base alla gravità delle lesioni istologiche,
  può essere classificata in
• LIEVE
• MODERATA
• SEVERA

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Mucosa gastrica displastica con ghiandole(G)
molto irregolari e cellule epiteliali presentano
nuclei ingranditi,ipercromici e affollati.
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DISPLASIA

• SPESSO LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPLASIA
  SEVERA E CARCINOMA IN SITU O PREINVASIVO E MOLTO
  DIFFICILE

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Carcinoma Gastrico

• ASPETTO MACROSCOPICO
• POLIPOIDE O VEGETANTE
• ULCERATO
• INFILTRANTE
• ULCERATO e INFILTRANTE

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Carcinoma Gastrico

• ESAME MICROSCOPICO
• tipo INTESTINALE (sono ancora riconoscibili
  strutture ghiandolari)
• tipo DIFFUSO (INDIFFERENZIATO)
• EARLY GASTRIC CANCER (EGC)

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• EARLY GASTRIC CANCER
• EGC
• VIENE DEFINITO EGC UNA NEOPLASIA MALIGNA CHE
  NON OLTREPASSA IN PROFONDITÀ LA SOTTOMUCOSA,
  INDIPENDENTEMENTE DALLA PRESENZA O MENO DI
  METASTASI LINFONODALI

Japanese Society for Gastroenterological Endoscopy
21
Early Gastric Cancer
Di solito non causa alcun sintomo e viene
scoperto durante una gastroscopia fatta per altre
ragioni o in corso di screening
22
Early Gastric Cancer
La percentuale di metastasi linfonodali è intorno
al 10, ma aumenta al 20 se si considera lEGC
con invasione della sottomucosa
23
Early Gastric Cancer epidemiologia

• In Giappone è in aumento 50-60
• in Occidente 5-20

perchè questa differenza?
24
Why is the proportion of EGC HIGH in Japan and
LOW in the West?
in Japan

• Mass Screening since 1962
• More careful diagnostic gastroscopy
• (chromoendoscopy, magnification)
• Interpretation by pathologist

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Differeces in diagnostic criteria for gastric
carcinoma between Japanese and Western
Pathologists
West Presence of invasion was most
important Japan Nuclear features and glandular
structures most important
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Detection of EGC in Japan

• Chromoendoscopy
• Magnification endoscopy
• Infra-red video-endoscopy
• Endoscopic Ultrasonography (EUS)

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Early Gastric Cancer

• Secondo la classificazione della
• Japanese Society for Gastroenterological
  Endoscopy,
• abbiamo tre tipi base di EGC
• Tipo 1 PROTRUDENTE, simile al polipo benigno
• Tipo 2 SUPERFICIALE, con tre sottotipi
• tipo 2a elevato
• tipo 2b piano
• tipo 2c piano-depresso
• Tipo 3 ESCAVATO

28
Early Gastric Cancer

• nel Tipo 1 PROTRUDENTE, sarà solo la biopsia e
  non certamente la dimensione che farà la diagnosi
  differenziale con il polipo benigno
• nel Tipo 2 SUPERFICIALE, il sottotipo 2b piano è
  di estrema difficoltà diagnostica, potendo solo
  vedere una differenza della colorazione della
  mucosa, presentandosi con chiazze rossastre ben
  demarcate il sottotipo 2c piano-depresso è
  indistinguibile da esiti cicatriziali di ulcera
• Tipo 3 ESCAVATO, sarà solo la biopsia che farà
  diagnosi differenziale con lulcera benigna

29
Early Gastric Cancer
LEarly Gastric Cancer di diametro inferiore a 1
cm viene spesso chiamato MINUTE CANCER
30
Lesione simil polipoide
31
(No Transcript)
32
aspetti istologici dellEGC tipo I
33
aspetti istologici dellEGC tipo II
34
aspetti istologici dellEGC tipo III
35
(G) Ghiandole maligne irregolari con
infiltrazione della parete gastrica (M) Mucosa
displastica
36
stadiazione
T indica la profondità di invasione T1 tumore
confinato nella mucosa o sottomucosa T2
coinvolgimento della muscolaris mucosae T3
invasione della sierosa T4 invasione di organi e
strutture adiacenti
37
stadiazione
N indica la presenza di invasione
linfonodale N0 non metastasi linfonodali N1
invasione dei linfonodi perigastrici entro 3 cm
dal tumore primitivo N2 invasione dei
linfonodi perigastrici a oltre 3 cm dal
tumore primitivo N3 invasione dei linfonodi
paraaortici, retroperitoneali, ecc.
38
stadiazione
The International Union Against Cancer (UICC) ha
cambiato la stadiazione dellN N1 metastasi
linfonodali da 1 a 6 linfonodi regionali N2
metastasi linfonodali da 7 a 15 linfonodi
regionali N3 metastasi linfonodali a più di 15
linfonodi
39
stadiazione
M indica la presenza di metastasi a
distanza M0 non metastasi M1 metastasi a
distanza
40
stadiazione
T indica la profondità dellinvasione nella
parete N indica linvasione linfonodale M
metastasi a distanza
41
Early Gastric Cancer
prima di un approccio chirurgico o endoscopico è
necessaria una Ecoendoscopia per determinare la
reale profondità della lesione maligna
42
Early Gastric Cancer trattamento

• resezione gastrica
• approccio endoscopico

43
Early Gastric Cancer
Endoscopic mucosal resection, EMR Mucosectomia

• Con iniezione salina nella sottomucosa si
  ottiene il sollevamento della mucosa dalla
  sottomucosa. Larea sollevata verrà quindi
  asportata con ansa diatermica

44
Endoscopic Mucosal Resection
indicazioni

• nel Tipo 1 PROTRUDENTE del diametro massimo di 2
  cm
• nel Tipo 2a e 2b SUPERFICIALE del diametro
  massimo di 1 cm

45
Endoscopic Mucosal Resection
controindicazioni

• quando la lesione è di diametro superiore a 2 cm
• nel Tipo 2c SUPERFICIALE (piano-depresso)
• nel Tipo 3 escavato
• in presenza di metastasi linfonodali

46
EMR Techniques

• INJECTION and CUT
• INJECTION, LIFT and CUT
• CAP ASPIRATION (EMRC)
• CAP ASPIRATION/LIGATION (EMRL)
• NEEDLE KNIFE DISSECTION

47
EMR Techniques
48
EMR Techniques
49
EMR Techniques
50
Early Gastric Canceraltre possibilità
terapeutiche

• Argon plasma
• Laser therapy

51
Early Gastric Cancerrisultati dopo terapia
chirurgica
Onodera H. Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb
51 (55) 82-5
stadio Ia 443 casi stadio Ib 29 casi stadio II
7 casi stadio IV 4 casi
52
Early Gastric Cancerrisultati dopo terapia
chirurgica
Onodera H. Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb
51 (55) 82-5
stadio Ia 443 casi stadio Ib 29 casi stadio II
7 casi stadio IV 4 casi
53
Early Gastric Cancerrisultati dopo terapia
chirurgica
Onodera H. Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb
51 (55) 82-5
stadio Ia 443 casi stadio Ib 29 casi stadio II
7 casi stadio IV 4 casi
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Carcinoma Gastrico

• PROGNOSI IN BASE AL TIPO ISTOLOGICO
• il tipo INTESTINALE sembra avere una prognosi
  migliore del tipo DIFFUSO
• prognosi decisamente buona per l EARLY GASTRIC
  CANCER, con sopravvivenza ben superiore al 90 a
  5 anni

55
Early Gastric Cancerrisultati dopo terapia
chirurgica
Onodera H. Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb
51 (55) 82-5
risultati dopo i diversi livelli di
linfoadenectomia
Nei pazienti con metastasi linfonodali e
linfoadenectomia D2 sopravvivenza a 5 anni del
91
Nei pazienti con metastasi linfonodali e
linfoadenectomia D1 sopravvivenza a 5 anni del
80
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Early Gastric Cancercomplicanze chirurgiche
Onodera H. Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb
51 (55) 82-5

• infezioni 4,2
• deiscenze dellanastomosi 1,6
• ostruzioni intestinali 1,6
• complicanze respiratorie o cardiache 3,9