LEZIONI MAMMELLA ANNAMARIA

1
NEOPLASIE DELLOVAIO
ISTOGENESI
EPIDEMIOLOGIA
CLINICA
2
NEOPLASIE DELLOVAIO
CLASSIFICAZIONE ISTOGENETICA
3
NEOPLASIE DELLOVAIO
NEOPLASIE DELLOVAIO
CLASSIFICAZIONE ISTOGENETICA

• originano dallepitelio celomatico
• di rivestimento
• 75 di tutte le neoplasie ovariche
• gt 90 delle neoplasie ovariche
• maligne

TUMORI EPITELIALI
4
NEOPLASIE DELLOVAIO
Classificazione istologica dei tumori dellovaio
Tumori epiteliali
Tumori sierosi
Tumori mucinosi
Tumori endometriali
Tumori a cellule chiare
Tumori di Brenner
Tumori indifferenziati
Tumori misti
Cistoadenocarcinoma mucinoso aspetto macroscopico
Cistoadenocarcinoma sieroso aspetto macroscopico
5
NEOPLASIE DELLOVAIO
CLASSIFICAZIONE ISTOGENETICA

• originano dalle cellule germinali,
• dai tessuti embrionali o extraembrionali
• differenziabili in base alla determinazione
• della-fetoproteina (AFP) e della
• gonadotropina corionica (HCG)
• tipici dellinfanzia e delladolescenza
• 5 delle neoplasie ovariche

TUMORI GERMINALI
6
NEOPLASIE DELLOVAIO
Classificazione istologica dei tumori dellovaio
Tumori germinali
Disgerminoma
Carcinoma embrionale
Tumori del seno endodermico
Coriocarcinomi
Teratomi
Teratoma maturo aspetto macroscopico
Disgerminoma Aspetto macroscopico
7
NEOPLASIE DELLOVAIO
CLASSIFICAZIONE ISTOGENETICA

• originano dallo stroma gonadico
• specializzato e non specializzato
• associati con effetti ormonali
• 4 delle neoplasie ovariche

TUMORI STROMALI
8
NEOPLASIE DELLOVAIO
Classificazione istologica dei tumori dellovaio
Tumori dello stroma gonadico
Tumori a cellule della granulosa
Tecomi
Fibromi
Androblastomi
Tumori mesenchimali
Fibromi
Linfomi
Sarcomi
Tumore a cellule della granulosa aspetto
macroscopico
Fibroma aspetto macroscopico
9
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
EPIDEMIOLOGIA
il carcinoma dellovaio è una neoplasia a bassa
prevalenza ma ad elevata mortalità
10
NEOPLASIE DELLOVAIO
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
EPIDEMIOLOGIA
- 1 causa di morte per neoplasie
ginecologiche - massima incidenza V-VI decade -
incidenza diversa per aree geografiche
gt incidenza nella razza caucasica, Europa nord
occidentale, USA (10/100000)
lt incidenza Asia, Africa, America Latina,
Giappone (3-4/100000)
11
NEOPLASIE DELLOVAIO
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
CR OVARICO
12
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
EZIOLOGIA
3 POSSIBILI EVENTI SCATENANTI
1. traumi ripetuti dellepitelio di superficie
durante le varie fasi del ciclo ovarico 2.
invaginazione dellepitelio di superficie, nel
periodo di riparazione che segue lovulazione,
con formazione di cisti inclusionali 3.
stimolazione dellepitelio incluso da parte delle
gonadotropine (LH-FSH)
13
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
EZIOLOGIA
14
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
EZIOLOGIA
ORMONOTERAPIA
I farmaci che inducono lovulazione possono
aumentare il rischio di CR dellovaio a causa
della continua stimolazione gonadotropinica
15
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
EZIOLOGIA
- FATTORI ENDOCRINI E RIPRODUTTIVI
MENARCA MENOPAUSA
menarca precoce e menopausa tardiva sono
associati ad un rischio aumentato
16
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
EZIOLOGIA
RELAZIONE TRA OVULAZIONE E CANCEROGENESI
il rischio di CR ovarico è DIRETTAMENTE
correlato al PERIODO OVULATORIO ( ncicli
ovulatori dal menarca alla menopausa)
il rischio di CR ovarico è INVERSAMENTE correlato
ai PERIODI ANOVULATORI (n gravidanze,
allattamento, assunzione di estroprogestinici)
17
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
EZIOLOGIA
La correlazione tra OVULAZIONE e CARCINOMA è
confermata da una serie di considerazioni
NON ESISTONO T.OVARICI EPITELIALI PRIMA DEL
MENARCA
LA FREQUENZA DEL CR OVARICO DIMINUISCE CON
LAUMENTARE DEL NUMERO DELLE GRAVIDANZE
SPERIMENTALMENTE LAUMENTO DELLATTIVITA
OVULATORIA, ARTIFICIALMENTE INDOTTO, COMPORTA UN
AUMENTO DELLINCIDENZA DI CR OVARICO
18
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
EZIOLOGIA
- FATTORI GENETICI

• 5-13dei casi viene riconosciuta una
• predisposizione genetica

• storia familiare positiva per CR ovarico
• correlata ad un rischio di ammalare
• aumentato di 3,6 volte

• rischio pari al 2 nelle donne che
• hanno già sviluppato un CR mammario

19
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA

• EZIOLOGIA

- FATTORI GENETICI
ESISTONO DUE SINDROMI DI CR OVARICO EREDITARIO
20
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
breast and ovarian cancer syndrome
21
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
I geni le cui mutazioni predispongono al CR
ovarico ereditario sono
22
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
nelle famiglie che esprimono BRCA1 e BRCA2
esiste un rischio del 50 e del 26
rispettivamente di sviluppare cancro ovarico
entro letà di 70 anni. Nella popolazione
generale tale rischio è del 1,8
23
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
hereditary non polyposis colorectal cancer
syndrome
24
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
QUADRO CLINICO
SEGNI E SINTOMI

• ASINTOMATICO
• fino alle fasi tardive

KILLER SILENZIOSO

• 75-80 dei casi malattia avanzata alla diagnosi
  (III-VI stadio)
• 10 dei casi diagnosi allo stadio I
  DIAGNOSI OCCASIONALE
• 10 dei casi diagnosi di malattia limitata alla
  pelvi

25
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
QUADRO CLINICO
SEGNI E SINTOMI
sono tardivi e dovuti allaumento di volume della
massa ed alla presenza di ascite
- aumento di volume delladdome dolore e
meteorismo - alterazioni della digestione (
stipsi, diarrea) - anoressia e calo ponderale -
sanguinamento vaginale anomalo (raro)
26
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
DIAGNOSI
ESAME CLINICO
1.PALPAZIONE BIMANUALE RETTO-VAGINALE
la massa deve essere abbastanza grande per essere
palpata
NEOPLASIA BENIGNA CHE HA RAGGIUNTO GRANDI
DIMENSIONI SENZA DARE SEGNI E SINTOMI
NEOPLASIA MALIGNA IN FASE AVANZATA
27
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
DIAGNOSI
ESAME CLINICO
2.PALPAZIONE E PERCUSSIONE DELLADDOME
evidenziano la distensione addominale, la
presenza di ascite e la presenza di masse
omentali
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NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
DIAGNOSI
ESAME CLINICO
3.ESAME CLINICO GENERALE
volto a ricercare la presenza di metastasi
linfonodali superficiali, la presenza di
versamento pleurico, ledema agli arti inferiori
29
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
DIAGNOSI
INDAGINI STRUMENTALI
- utile per diagnosi e follow-up - alta
sensibilità, ma bassa specificità - superiore la
metodica transvaginale - metodica color-doppler
per identificare la vascolarizzazione delle
neoformazioni
ECOGRAFIA PELVICA
30
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
DIAGNOSI
INDAGINI STRUMENTALI
ECOGRAFIA PELVICA
Caratteristiche ecografiche di malignità -
tumescenza cistica multiloculata con foci
solidi - tumescenza uniloculata con vegetazioni
endocistiche - tumescenza solida con spazi
cistici
31
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
DIAGNOSI
dopo la formulazione di unipotesi diagnostica
su base clinica è fondamentale la conferma
istologica
32
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
DIAGNOSI
INDAGINI STRUMENTALI - BIOPTICHE
BIOPSIA CON AGO SOTTILE SOTTO GUIDA ECOGRAFICA
- permette la valutazione istologica che
fornisce diagnosi certa - rischio di
spandimento endoperitoneale di cellule
neoplastiche
CITOLOGIA DEL LIQUIDO PERITONEALE
- riservata a casi particolari - importante per
diagnosi e follow-up
33
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
DIAGNOSI
ESAMI DI LABORATORIO
CEA

• - marcatore principale per neoplasie del colon,
• si riscontrano valori gt a 5 ng/ml nel 65
  delle
• pazienti con ADENOCARCINOMA MUCINOSO
• i valori tornano nel range di normalità
• da 2 a 12 settimane dopo chirurgia radicale
  della neoplasia
• una valutazione ogni 3 mesi dei valori del
  marcatore
• è raccomandabile per
• valutare leventuale ripresa di malattia
• - utilizzare solo in caso di ADENOCARCINOMA
  MUCINOSO

34
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
DIAGNOSI
ESAMI DI LABORATORIO
CA 125
-elevati valori nell80 dei CR ovarici non
mucinosi - livelli correlati allandamento della
malattia - non utilizzato come esame di
screening - utilizzato come mezzo diagnostico
complementare e nel successivo decorso clinico
35
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
STORIA NATURALE
INTRAPERITONEALE
RETROPERITONEALE
EMATICA
36
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
STORIA NATURALE
DIFFUSIONE INTRAPERITONEALE
via di diffusione principale
Le cellule neoplastiche sfaldate cadono in cavità
peritoneale e si impiantano su PERITONEO OMENTO S
UPERFICIE PERITONEALE DEL DIAFRAMMA
37
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
STORIA NATURALE
DIFFUSIONE RETROPERITONEALE
Vengono interessati LN LATEROCAVALI LN
INTRAORTICI LN PERIAORTICI LN LATEROAORTICI LN
ILIACI ESTERNI E COMUNI LN PARAORTICI
38
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
STORIA NATURALE
DIFFUSIONE EMATICA
via di diffusione meno frequente
-metastasi epatiche e polmonari sono presenti
alla diagnosi lt 5 dei casi -metastasi ossee
(osteolitiche) e cerebrali sono eccezionali
39
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
STADIAZIONE
LA DIAGNOSI DEFINITIVA E LA STADIAZIONE
SONO GENERALMENTE POST-CHIRURGICHE
STADIAZIONE PRECHIRURGICA METODICHE DIAGNOSTICHE

• RX TORACE E APPARATO URINARIO
• CLISMA CON DOPPIO CONTRASTO
• - LINFOGRAFIA
• - TC E RMN ADDOMINO-PELVICA
• CITOLOGIA PERITONEALE
• LAPAROSCOPIA

40
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
STADIAZIONE
LA DIAGNOSI DEFINITIVA E LA STADIAZIONE
SONO GENERALMENTE POST-CHIRURGICHE
STADIAZIONE CHIRURGICA

• - CITOLOGIA LIIQUIDO PERITONEALE SE PRESENTE
• - VALUTAZIONE SITUAZIONE OVARICA
• - ASPORTAZIONE TUMORE
• - ESPLORAZIONE CAVITA PERITONEALE
• - BIOPSIE RANDOM DEL PERITONEO E DI TUTTE
• LE AREE SOSPETTE
• - OMNETECTOMIA
• - APPENDICECTOMIA
• LINFADENECTOMIA
• -OVOSALPINGECTOMIA E ISTERECTOMIA
• SE NECESSARIO

41
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
STADIAZIONE
42
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PROGNOSI
PROGNOSI
43
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PROGNOSI
PROGNOSI
44
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PROGNOSI
Sopravvivenza a 5 anni secondo lo stadio
1.STADIO CLINICO
STADIO SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI
Ia 90
Ib 85
Ic 80
IIa 70
IIb 64
IIc 66,5
IIIa 58,5
IIIb 40
IIIc 29
IV 17
45
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PROGNOSI
PROGNOSI
46
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PROGNOSI
2.TIPO ISTOLOGICO
Sopravvivenza a 5 anni secondo il tipo istologico
TIPO ISTOLOGICO I-II STADIO III-IV STADIO GLOBALE
SIEROSO 83 30 40
MUCINOSO 90 33 68,5
ENDOMETRIOIDE 82 35 59,5
CELLULE CHIARE 80 27 59
INDIFFERENZIATO 58 23 33
MISTO 77 29 53
47
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PROGNOSI
PROGNOSI
48
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
GRADING ISTOLOGICO
GX
GRADO ISTOLOGICO NON STABILITO
G1
NEOPLASIA BEN DIFFERENZIATA
G2
NEOPLASIA MODERATAMENTE DIFFERENZIATA
G3
NEOPLASIA POCO DIFFERENZIATA/INDIFFERENZIATA
49
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PROGNOSI
3.GRADING
Sopravvivenza a 5 anni rispetto al grado
istologico
GRADO ISTLOGICO I-II STADIO
G1 91,8
G2 73,6
G3 66,2
50
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PROGNOSI
PROGNOSI
51
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PROGNOSI
5.ETA
La prognosi è migliore nelle donne giovani
52
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PROGNOSI
PROGNOSI
53
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PROGNOSI
4. MALATTIA RESIDUA POST-CHIRURUGIA
Sopravvivenza a 5 anni rispetto alla malattia
residua
MALATTIA RESIDUA SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI
non residuo microscopico 59
non residuo macroscopico 55
residuo lt 2 cm 42
residuo gt 2 cm 15
54
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
TERAPIA
il trattamento è elettivamente chirurgico
CHIRURGIA
Forme iniziali solo il 23 è diagnosticabile
agli stadi I e II
ISTERECTOMIA ANNESSIECTOMIA BILATERALE OMENTECTOMI
A APPENDICECTOMIA
LAPAROTOMIA
esplorazione retroperitoneale con sampling
linfonodale, lavaggio peritoneale, biopsie
random della cavità peritoneale e di ogni lesione
sospetta
55
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
TERAPIA
CHIRURGIA FORME INIZIALI
BASSO RISCHIO DI RECIDIVA
CHIRURGIA RISOLUTIVA NEL 95DEI CASI TERAPIA
ADIUVANTE NON INDICATA
-STADIO IA-IB -T. BEN DIFFERENZIATO - T. NON A
CELLULE CHIARE
ALTO RISCHIO DI RECIDIVA
-STADIO IC-II -MODERATAMENTE O SCARSAMENTE
DIFFERENZIATO
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
56
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
TERAPIA
CHIRURGIA FORME AVANZATE
CITORIDUZIONE (DEBULKY)
CHIRURGIA ESTESA
CHEMIOTERAPIA
57
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
TERAPIA
CHEMIOTERAPIA
CT DI PRIMA LINEA
- il CR ovarico è uno dei tumori più
chemiosensibili

• - in passato utilizzati soprattutto ALCHILANTI e
  ANTRACICLINE
• attualmenmte si utilizzano schemi terapeutici
  contenenti
• derivati del PLATINO
• - buoni i risultati ottenuti con lutilizzo dei
  TAXANI

58
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PREVENZIONE
Secondo lOrganizzazione Mondiale della Sanità
per effettuare uno SCREENING è necessario che
1. La malattia sia un importante problema di
salute pubblica
Il carcinoma ovarico è una malattia importante
per la sua elevata mortalità , ma è
caratterizzato da una BASSA PREVALENZA
59
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PREVENZIONE
Secondo lOrganizzazione Mondiale della Sanità
per effettuare uno SCREENING è necessario che
2. La neoplasia sia di facile diagnosi

• La diagnosi di CR ovarico è oggi effettuata
  mediante ECOGRAFIA
• e dosaggio di CA125, ma entrambe le indagini non
  sono adeguate
• per una efficace prevenzione
• - lt 50 dei CR ovarici precoci è associato a
  livelli elevati di CA125
• in premenopausa , i livelli di CA125 subiscono
  variazioni con il
• ciclo mestruale
• I livelli del marcatore possono essere elevati
  anche in condizioni
• nonneoplastiche
• - lECO è caratterizzata da unalta quota di
  falsi positivi
• - laccettabilità delleco transvaginale è alta
  in donne giovani ,ma
• bassa nelle donne in menopausa.

60
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PREVENZIONE
Secondo lOrganizzazione Mondiale della Sanità
per effettuare uno SCREENING è necessario che
3. La storia naturale della malattia sia ben
nota per permettere di stabilire i tempi di
esecuzione dello screening
Nel carcinoma ovarico la storia naturale non è
nota così come non è noto il tempo di
progressione da uno stadio iniziale ad uno stadio
avanzato
61
NEOPLASIE EPITELIALI CARCINOMA
PREVENZIONE
Attualmente non è possibile effettuare screening
per il CR ovarico ma.
Eseguiti ogni 6 mesi dalletà di 40 anni offrono
gt possibilità di diagnosi precoci. Nelle donne
con familiarità per CR ovarico, tali indagini
vanno eseguite a partire dalletà 25-35 anni
ESAME CLINICO DOSAGGIO CA125 ECO PELVICA