Diabetes en zwangerschap

1
Diabetes en zwangerschap

• Intensieve Intensieve glycemieregeling

2
Epidemiologie

• US 3-5 van alle zwangerschappen (1Obs)
• soorten
• type 2 diabetes
• type 1 diabetes
• gestational diabetes mellitus (90 )

3
Probleem

• Effect van de zwangerschap op de diabetes
• eerste trimister verhoogde ins. sensitiviteit
• derde trimister verminderde ins. sensitiviteit
• Effect van de diabetes op de zwangerschap
• slechte controle meer spontane abortus, meer
  cong. malformaties
• large fetuses

4
Effect op de zwangerschap

• zwangerschap
• begin van de zw. verhoogde ins. sensitiviteit
• door productie van oestrogenen
• cave (evt/ in comb met nausea en vomiting) hypos
• verhoogde insulineresistentie en verminderde
  sensitiviteit (meest in 3e trimister)
• door placentale productie van Human Placental
  lactogen en progesterone (ook effect van
  prolactine en cortisol)
• risico voor GDM hoogst, hoogste risico voor DKA

5
Risico indicators op hypos

• 278 zwangere type 1 patienten
• vraag naar frequentie van hypos
• indicatoren
• history of SH voor zwangerschap
• duur van diabetes
• HbA1c lager dan 6.5
• hogere totale dosis insuline

6
Effect op fetus

• glucose gefaciliteerde diffusie naar fetus
• insuline gaat niet door placenta
• dus in 2 e trimister maternale hyperglycemie
  zorgt voor fetale hyperglycemie, op die manier
  stimulatie van de fetale b cel en fetale
  hyperinsulinemie

7
effect van insuline op fetus

• fetale groeifactor
• vooral toename vet bij de fetus
• meer dan 4 kg
• disproportioneel (meer groot rond de schouders en
  thorax)
• verhoogde kans op dystocie bij vaginale bevalling
• meer RDS
• dus cave vroege bevallingen

8
effect van diabetes complicaties op fetus

• bij maternale nefropathie
• verhoogde kans op preeclampsie
• bij hypertensie en nefropathie
• meer verminderde fetale groei

9
effect op infant

• tgv intrauteriene hyperglycemie en
  hyperinsulinemie
• verhoogde kans op obesitas en glucose intolerantie

10
geen normale setting

• Nood aan intensieve intensieve opvolging

11
problemen

• Major congenitale malformaties
• Molsted-Pedersen
• Miller et al.
• Spontane abortus
• Macrosomie (Evers. Diabetologia 2002)

12
Oplossing

• 1. stabiele hbA1c maximaal 1 boven nl.
• 2. stop ACE
• 3. OAD naar insuline
• 4. screening voor vasculopathie
• 5. nadien nazicht voor familieplanning

13
DCCT effect pregnancy op Retinopathie en
Microalbuminuria

• vgl van DCCT populatie op retinopathie en
  nefropathie
• trransiente slechtere toestand
• op lange termijn zelfde

14
Effect op retinopathie

• geen progressie

15
effect op nefropathie

• wel progressie

16
effect op coronary artery disease

• kans op toename

17
effect op andere complicaties

• weinig studies over neuropathie

18
Gestational diabetes mellitus

• Definitie

19
Gestational diabetes mellitus

• Screening

20
behandeling

• orale
• insuline
• pomp

21
target
22
CSII (Continuous subcutaneous Insulin Infusion)

• Historie
• 1976 portable electromechanical pump
• basal rate 24 h
• boosts at mealtime

23
CSII (Continuous subcutaneos Insulin Infusion)

• Epidemiologie
• worldwide gt 200000 diabetic subjects
• US gt 130000
• UK gt 300

24
CSII Indicaties

• Indicaties
• 1. dawn phenomenon
• nog vgl nodig tsn Lantus en CSII hierop
• 2. brittle diabetes
• responders and non responders
• 3. unpredictable hypos
• Contraindicaties
• 1. Non compliance
• 2. Psychiatric disorders

25
CSII vs Insulin Injections

• 13 RCTrials
• gelijke glycemiecontrole (9,25,27,28)
• betere controle (10,11, 26,29-33)
• echter weinig patienten
• meta analyse (Pickup. BMJ In press)
• 0.5 tussen CSII en injecties
• 14 reductie in dagelijke insuline dosis
• DCCT (124 patienten HbA1c 0.2-0.4 lager)

26
CSII

• Side effects
• 1. Hypoglycemie
• DCCT
• 2.8 maal meer hypos dan conventionele therapie
• evenveel als intensieve insuline therapie
• maar hypos werden minder tijdens de verdere
  opvolging
• Bending AM J Med 79 685-91
• 1/3 hypoglycemische comas in vgl met int inj
• Ng Tang Diabetes Care 9 221-227, 1986
• 60 minder hypos
• the Oslo study Dahl Jorgensen. BMJ 293 1195-99,
  1986

27
CSII

• Side effects
• 1. Hypoglycemie
• Bode et al. Diabetes Care 19 324-27, 1996
• 55 type 1 patienten switch naar CSII na int. inj
• HbA1c gelijk
• 84 minder hypos na 1 jaa
• Boland et al. Diabetes Care 22 1779-1784, 1999
• 25 adolescenten
• HbA1c gelijk, hypos 50 lager

28
CSII

• 2. DKA
• ketosis kan vlug ontwikkelen
• afhankelijk van goede educatie
• nu zelfde incidentie als bij int. inj.

29
CSII humalog of regular

• Lispro vs. regular(44-47)
• hypos minder
• metaanalyses (Diabet Med 20,863-866 (2003)
• Endocr. Prac 2003 9(3) 187-93.
• Lispro on CSII vs Lispro in inj. (33)
• betere HbbA1c met CSII

30
Implantable closed loops

• Eric Renard

31
glargine en Pregnancy

• 1 case reports
• Diabetes care 25, nr 6 juni 2002