Nefropatolog

1
NefropatologíaEnfermedad renal
quística.Glomerulopatías.

• Dr. Álvaro Barboza Quintana.

2
Enfermedades Renales Quísticas

• Displasia renal
• Hereditaria
• Esporádica
• Hidronefrosis
• Riñones poliquísticos
• Autosómico dominante (adulto)
• Autosómico recesivo (infantil)
• Quistes medulares
• Enfermedad glomeruloquística
• Quistes en síndromes con malformaciones

3
Clasificación de Potter
Tipo I Riñón poliquístico del RN, riñón en esponja, hamartoma
Tipo II Riñón multiquístico, quistes multiloculares, displasia renal, disgenesia renal
Tipo III Riñón poliquístico del adulto
Tipo IV Secundario a obstrución uretral parcial o intermitente
Otros
Pathology of the fetus and the infant 1975
4
Riñón poliquístico - Recesivo

• Enfermedad quística tipo I en la clasificación de
  Potter
• Hereditario Patron autosómico recesivo
• Riesgo 25 de recurrir en hijos subsecuentes
• Bilaterales
• In utero oligohidramnios ?baja función renal ?
  baja producción de orina ? hipoplasia pulmonar

5
Riñón poliquístico - Recesivo

• Macro
• Riñones ??? tamaño.
• Tienden a llenar el retroperitoneo.
• Quistes pequeños y uniformes (1 - 2 mm).
• En el segundo trimestre los quistes no están bien
  desarrollados.

6
(No Transcript)
7
Riñón poliquístico - Recesivo

• Micro
• Quistes (túbulos colectores) elongados y
  dispuestos radialmente.
• Escasos glomérulos no involucrados y el
  parénquima no está aumentado.
• Se acompaña de fibrosis hepática congénita.

8
Fibrosis hepática congénita. Regiones portales
expandidas con fibrosis y conductos biliares
dispuestos radialmente
9
Displasia renal multiquística

• Tipo II de la clasificación de Potter
• IIa riñón afectado es grande
• IIb riñón afectado es pequeño (hipodisplasia)
• Patrón herediatrio esporádico
• Enf. quística renal heredada más común
• Patogénesis Inhibición de la acción de la
  ámpula de la yema ureteral o de una o mas de las
  primeras ramas. La función de la ámpula es
  iniciar la división tubular e inducir la
  formación de nefronas ( hay reducción de túbulos
  colectores y nefronas)

10
Displasia renal multiquística

• Generalmente es unilateral c/involucro de todo el
  órgano -- sobrevive

• Un riñón afectado
• Parte de un riñón es afectada
• (pequeña o grande)
• Ambos riñones afectados
• Ambos grandes
• Ambos pequeños
• Uno grande y uno pequeño
• Muy común que haya asimetría.

Diferentes combinaciones
11
Displasia renal multiquística

• Macro quistes de tamaños variables
• (1 mm - 1 cm) con líquido claro en su
  interior.

• Micro escasos glomérulos y túbulos
  reconocibles. Los glomérulos no están afectados.
  
• Quistes a base de túbulos colectores.
• Ductos primitivos revestidos por epitelio cuboide
  o columnar y rodeados de estroma mesenquimatoso.
• El estroma puede contener islotes pequeños de
  cartílago.
• Ausencia de túbulos colectores y nefronas
  normales.
• El hígado no muestra fibrosis congénita.

12
Displasia renal multiquística

• La displasia renal puede ser única u ocurrir
  junto con otras anomalías y formar parte de un
  síndrome.
• El riesgo de recurrencia está definido por el
  síndrome.
• Si la enf. es bilateral oligohidramnios
  hipoplasia pulomnar limita sobrevida.
• La anormalidad cromósomica mas frecuentemente
  asociada es la trisomía 13 (30 de estos la
  presentan)

13
Displasia renal multiquística

• Ejemplos
• Síndrome de Meckel-Gruber (polidactilia y
  encefalocele occipital, en gral. fibrosis
  hepática congénita) quistes macroscópicos y
  riñones agrandados simétricamente
• Síndrome de Zellweger (cerebrohepatorenal)
  quistes corticales sin obstrucción
• Síndrome de Ivemark (displasia renal-hepática-panc
  reática) displasia renal c/datos 2 a obstrucción

14
Riñones asimétricos, quistes de tamaño variable.
15
Quistes irregulares rodeados de estroma laxo con
glomérulos y túbulos ocasionales.
Estroma con islotes de cartílago
16
Riñón poliquístico - Dominante

• Tipo III en la clasificación de Potter. Rara
  vez se manifiesta prenatal o en niños.
• Herencia patron autosómico dominante
• Riesgo de recurrencia en familias afectadas
  50.
• Puede iniciar desde la edad adulta (3a 4a
  década) hasta adultos mayores provocando falla
  renal progresiva debido al aumentó del tamaño de
  los quistes y la disminución del volúmen del
  parénquima renal funcionante.

17
Riñón poliquístico - Dominante

• Macro
• Riñones grandes de 3 ó 4 kg ó mas. Bilateral
• Masa de quistes grandes c/líquido
• Frecuentemente hay hemorragia intraquística por
  lo que pueden estar llenos de material
  hemorrágico organizándose, café grumoso.

18
(No Transcript)
19
Riñón poliquístico - Dominante

• Micro
• Etapa temprana parenquima renal normal
  entremezclado. Etapa tardía el estroma es
  fibrótico.
• En fetos o infantes quistes involucran
  glomérulos (quistes glomerulares)
• En adultos quistes en cápsula de Bowman,
  túbulos colectores o nefronas.

Característica distinctiva quiste glomerular (
se observa el glomérulo involucrado en el cambio
quístico)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
Cambios quísticos por obstrucción

• Tipo IV de la clasificación de Potter
• En el feto y en el RN con obstrucción del tracto
  urinario se obervan cambios quísticos.
• Hidroureter
• Hidronefrosis
• Dilatación vesical
• Afección uni o bilateral dependiendo el sitio de
  obstrucción.
• Por ejemplo, la atresia uretral involucraría
  ambos riñones, habría oligohidraminos e
  hipoplasia pulmonar.

23
Cambios quísticos por obstrucción.

• Macro puede no ser aparente. Quiste pueden ser
  no mayores de 1 mm.
• Micro los quistes se forman en asociación a los
  glomérulos mas sensibles en desarrollo de la zona
  nefrogénica, por lo que los quistes tienden a
  estar localizados en la corteza.
• La característica principal son los microquístes
  corticales.
• No hay cambios quísticos en otros órganos.

24
Obstrucción del uretero derecho provocó
hidronefrosis. A pesar de que la obstrucción
ocasiona microquistes corticales, estos
típicamente no son visibles macroscópicamente.
25
Los quístes aparecen en la zona nefrogénica,
porque los glomérulos en desarrollo son más
sensibles al aumento de presión.
26
Cambios renales quísticos misceláneos en adultos

• Más común quiste renal simple.
• Quistes de escasos mm hasta mas de 10 cm.
• Rara vez son numerosos e improbablemente son
  causa de falla renal.
• Están revestidos por epitelio cuboidal aplanado y
  están llenos de líquido claro. Puede haber
  hemorragia intraquística.

27
(No Transcript)
28
Pathology of Glomerular Disease

• Dr. Álvaro Barboza Quintana

29
Riñon adulto normal
30
Adult kidney

• Overview
• Glomerulus renal corpuscle (Malpighi)
• Glomerular tuft Capillaries
• Endothelium
• Basement membrane
• Epithelium ? visceral layer of Bowmans capsule
• Bowmans capsule
• Parietal visceral layer
• Bowmans space (urinary space)
• Vascular pole
• Afferent arteriole
• Efferent arteriole
• Urinary pole
• Proximal tubule

31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
Glomerular capillaries

• Thin fenestrated endothelium
• Light eosinophilic cytoplasm and slightly oval
  nuclei
• Polyanionic glycoproteins on the endothelial cell
  surface

35
(No Transcript)
36
Mesangium

• Mesangial cells adn their surrounding matrix
• Structural support
• PAS methenamine silver
• Irregular shape, cytoplasmic processes,
  dark-staining nuclei
• Actomyosin
• Phagocytic capabilities
• Mesangial cells can respond to and generate a
  variety of molecules, including IL-1, PDGF,
  aranchidonic acid metabolites.

37
(No Transcript)
38
Glomerular Basement Membrane

• PAS methenamine silver
• Three layers (electron microscopy)
• Lamina densa
• Lamina rara interna lamina rara externa
• Major components
• Type IV collagen
• Heparan sulfate proteoglycans
• Laminin

39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
Bowmans capsule

• Visceral layer (podocytes)
• Largest cells prominent nuclei and abundant
  light eosinophilic cytoplasm
• Foot processes or pedicles (EM)
• Actin, myosin, a-actinin
• Parietal layer
• Squamous epithelium

42
Renal biopsy

• Percutaneous technique
• Anesthesia
• Visualization of the kidney by radiographic or
  ultrasonic techniques
• Tissue is obtained through a special needle

43
Electron microscopy

• Double fixation technique
• Buffered glaraldehyde solution ? cross-links
  proteins
• Buffered osmium tetroxide ?preservation
  staining of lipids and proteins
• Embedded in resins of the epoxy type
• Thin sections (0.02-0.1 µm)
• Specimen is collected in small metal grids

44
(No Transcript)
45
Immunological Mechanisms ofGlomerular Damage
46

• Three principal mechanisms of glomerular damage
• Damage by formation of antigens in situ
• Damage by reaction versus deposited complexes.
• Damage by circulating complexes.

47
Damage by formation of antigens in situ

• Antibodies against the GBM
• Heymann. Nephritis (HN)

48
Damage by reaction versus deposited complexes.

• Reaction of antibodies in situ versus
  non-glomerular deposited antigens.
• Antigens could be
• - Cationic molecules,
• - DNA with affinity for the GBM
• - Bacterial products (endostreptolisine)
• - Immune complexes.
• - Group A Streptococcal derived protein
  (produces
• postreptococcal GN)
• Berger Disease Antibodies vs IgA.
• Generally Caused by secondary disease
  (Henoch-Schönlein purpura)

49
(No Transcript)
50
Damage by circulating complexes.

• Caused by the capture of Ag-Ac circulating
  complexes inside the glomerulus.
• Antibodies lack of specificity Vs any component
  of the glomerulus they deposit by their
  physicochemical properties of themselves and by
  the hemodymamic state at that moment.
• Endogenous Ag GN associated to DEL
• Exogenous Ag GN secondary to infections,
  postreptococcal
• COMPLEMENT Principal mediator in this kind of
  damage.

51
(No Transcript)
52
II.- Mediators in the Immune Response
53
Efector and Glomerular Cells that respond to the
damage
Diminution of Filtration ratio
C5
Complement Activation
Neutrophilic Infiltration
Important Biological Mediators In immune
response
Monocites Macrophages Lymphocytes
RESIDENT CELLS THAT RESPOND MORE TO THE DAMAGE
MESANGIAL CELLS
54

• Clasical Glomerular lesion
• Leucocitary Infiltrate with mesangial and
  endotelial proliferation ( Generally called
  EXUDATIVE PROLIFERATION)
• Chemical Mediators
• Almost all of the Immune response
• Complement
• Chemotaxis.
• C5-C9 Lisis and stimulates mesangial cells
• HIPOCOMPLEMENTEMIA by excesive activation
  of complement

55

• Hemodynamic changes mediated by
• Eicosanoids
• Nitric Oxide
• Endotelin
• Citokines
• IL1 / TNF Leucocitary adhesion
• PDGF Mesangial cells proliferation
• Coagulation system
• Fibrin and Fibrinogen accumulation (Bowman
  capsule, stimulates proliferation)

56
 
57
Glomerular diseases

• Classification of Nephritic and Nephrotic
  Syndromes

58

• Acute nephritic syndrome is used synonymously
  with acute glomerulonephritis (GN). The prototype
  is poststreptococcal GN. Chronic nephritic
  disorders also exist (eg, chronic
  nephritic-proteinuric syndrome).
• Nephrotic syndrome is a grouping of symptoms,
  signs, and laboratory findings due to increased
  glomerular capillary wall permeability. Many
  renal diseases can cause nephrotic syndrome, and
  nephritic and nephrotic syndromes can occur
  together.
• In some patients with glomerular disease,
  extrarenal manifestations suggest a causative
  disease (eg, systemic vasculitis, infection).

59
Nephritic Syndrome

• The classic nephritic syndrome includes
• Hematuria, hypertension, renal insufficiency, and
  edema.
• A syndrome characterized pathologically by
  diffuse inflammatory changes in the glomeruli and
  clinically by abrupt-onset hematuria with RBC
  casts, mild proteinuria, and, often,
  hypertension, edema, and azotemia.

60
Diseases associated with acute nephritic syndrome
Primary glomerular diseases Membranoproliferative glomerulonephritis Mesangiocapillary glomerulonephritis type I Intramembranous dense deposit disease type II Mesangial proliferative glomerulonephritis IgA nephropathy Secondary (multisystem disease-associated) glomerular diseases Postinfectious glomerulonephritis Bacterial infections Group A ?-hemolytic streptococcal infection Staphylococcal infections Streptococcus pneumoniae Visceral abscesses (Escherichia coli, Pseudomonas) Viral infections HBV, EBV, HZV, cytomegalovirus Measles Secondary (multisystem disease-associated) glomerular diseases (continued) Postinfectious glomerulonephritis (continued) Parasitic infections Toxoplasmosis Malaria Collagen-vascular diseases Polyarteritis nodosa SLE Wegeners granulomatosis Hematologic dyscrasias Mixed IgG-IgM cryglobulinemia Serum sickness Glomerular basement membrane diseases Alports syndrome Goodpastures syndrome Thin-basement-membrane disease
61
Nephrotic Syndrome

• A predictable complex that results from a severe,
  prolonged increase in glomerular permeability for
  protein.
• The main feature is heavy proteinuria (gt 2
  g/m2/day or a random urinary protein/creatinine
  ratio gt 2), but hypoalbuminemia (lt 3 g/dL),
  generalized edema, lipiduria, and lipemia are
  also common.

62
Diseases associated with the nephrotic syndrome