Acute Respiratory Distress Syndrome - PowerPoint PPT Presentation


Title: Acute Respiratory Distress Syndrome


1
Acute Respiratory Distress Syndrome
2
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

3
Bakgrund
  • 1821 beskrev Laennec ett nytt syndrom som
    karakteriserades av lungödem utan hjärtsvikt.
  • 1967användes termen ARDS för att beskriva
    sjukdomstillståndet I lungorna.
  • 1994 kriterier för att sätta diagnosen ARDS
    American-European Consensus Conference.
  • 2012 nya ARDS krieterier the Berlin definition.
  • Incidens 4-9 , Nya definition påverkar inte
    incidensen
  • Mortalitet 40-60
  • Acute Respiratory Distress Syndrome
    Pathophysiology and
  • Therapeutic Options J Clin Med Res
    20114(1)7-16
  • Charalampos Pierrakosa et al.

4
Primär vs sekundär ARDS
  • Direkt / primär / pulmonell
  • Epitel Murray et al, AJRCCM 1988138720 l
  • Pneumoni
  • Indirekt / sekundär / extrapulmonell
  • Endotel
  • Sepsis
  • Acute respiratory distress syndrome caused by
    pulmonary and extrapulmonary disease. Different
    syndromes? Gattinoni L et al AJRCCM
    19981583-11

5
Primär vs sekundär ARDS Radiologi
  • Primär
  • Diffus interstitiella och alveolära infiltrat
  • Ingen / lite atelektas
  • Sekundär
  • Gravitationsberoende atelektaser

6
Primär vs sekundär ARDS Lungmekanik
  • Primär ARDS
  • PEEP inducerar ffa övertänjning
  • Dåligt svar på rekrytering
  • Transalveolärt tryck högre
  • Sekundär ARDS
  • Bra svar på rekrytering och PEEP
  • Kloot et al. AJRCCM 20001611485-94 Rialp
    et al. AJRCCM 2001164243-9 Lim et al. ICM
    200127477-85

7
Patofysiologi
  • Resultatet av en aggressiv inflammatorisk
    process?rubbad balans mellan pro-inflammatoriska
    mediatorer (TNF alpha, IL-1 beta, IFN gamma, LT
    alpha, IL-2, IL-8, IL-12, IL-18, PAF, LTB,Kinins,
    NO, GM-CSF, Chemokines, MIF, etc.) och
    anti-inflammatoriska mediatorer (sTNFR, sIL-1R,
    TGF beta, IL-4, IL-6, IL-10, IL-11, IL-13, PGE2,
    G-CSF,ARDS 2 antioxidants, etc.) .
  • INFLAMMATIONEN är nyckeln till
    patogenesen i ARDS?leder till ökad
    kapillär permeabilitet.
  • Kapillär endotel och alveolar epitel förstörs och
    vätska transporteras från alveloar
    rummet?accumulering av proteinrik vätska/
    pulmonellt ödem som i sin tur ger en diffus
    alveolar skada med frisättning av
    pro-inflammatoriska cytokiner (TNF, IL-1, IL-6).
  • Förlust av pulmonell kärltonus pga refraktär
    hypoxemi ?pulmonell hypertension.
  • Neutrofiler aktiveras och frisätter toxiska
    mediatorer (ex proteas), produktion av fria
    radikaler överstiger endogen antioxidant
    produktion och orsakar en oxidativ cell skada.

8
Patofysiologi
  • Exudative fas
  • Ödem och hyalina membraner ? 1 v/akut fas
  • Proliferativ fas (kan börja efter ca 72 tim)
  • Interstitiell inflammation och insterstitiell
    fibros ? subakut/kronisk fas
  • Patienter som utvecklar fibros får försämrad
    compliance, progress av hypoxi och ventilator
    behov samt har en ökad mortalitet (gt57)
  • Martin C et al. Pulmonary fibrosis correlates
    with outcome in adult respiratory distress
    syndrome.
  • A study in mechanically ventilated patients.
    Chest. 1995107(1)196-200.
  • Steroider goda resultat för att organisera
    pneumonin

9
ARDS
  • Ett klinisk syndrom av lungskada med hypoxisk
    andningssvikt
  • orsakad av pulmonell inflammation som utvecklas
    efter en svår
  • fysiologisk påverkan.
  • Sjukdomsförloppet kan vara antingen
  • Primär /pulmonell sjukdomen börjar i lungorna
    (epitel)
  • (pneumoni, aspiration, rök inhalation, oxygen
    toxicitet)
  • Sekundär / extrapulmonell lungorna påverkas
    pga systemisk sjukdoms process (endotel)
  • - (sepsis/SIRS, shock, trauma, brännskador)
  • - Lungorna påverkas av en indirekt skada pga en
    systemisk inflammatorisk reaktion (SIRS).
    Lungödem utvecklas från ökad permeabilitet av den
    alveolära-kapillära membranet
  • Gattinoni L et al Acute respiratory distress
    syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary
    disease. Different syndromes? AJRCCM
    19981583-11

10
(No Transcript)
11
Patologiska fynd
  • Diffusa alveolära skador
  • Neutrofiler, makrofager, erytrocyter
  • Hyaline membran
  • Proteinrika ödem i alveolarutrymmen

12
Akut (Exudativ) fas (0-7 dagar)
Alveolar Filling
Expansion of interstitium with macrophages and
inflammation
Hyaline Membranes
13
Fibroproliferative fas (7-21 dagar)
  • Ihållande hypoxi
  • Fibrotisernade alveolit
  • Ökat alveolärt dead space
  • Minskad compliance
  • Pulmonell hypertension
  • Från oblitierande kapillärbädd
  • Kan ge höger (hjärt) svikt

14
Fibrosing alveolitis
NEJM 2000342,181334-1349.
15
Återhämtningsfas
  • Gradvis upphör hypoxi. Hypoxin förbättras då
    ödemet försvinner via aktiv transport Na / Cl ,
    aquaporiner.
  • Protein elimineras via endocytos.
  • Re-epitelialisation av berövade alveolära
  • utrymmen med typ II pneumocytes
  • som differentieras till typ I-celler.
  • Förbättrad lung compliance.
  • Rtg och CT fynd har lösts upp.
  • P/T förbättrad, oftast normaliserad.

16
(No Transcript)
17
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

18
American-European Consensus Conference (AECC)
ARDS Definition
  • Acute Lung Injury (ALI)
  • Akut debut av symtom från andningsorganen
  • Bilaterala lung infiltrat på frontal pulm rtg
  • Ingen VK svikt
  • Hypoxi PaO2/FiO2 (P/F) lt 40 kPa (ex 11/0,427,5)
  • Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
  • - Samma som ALI men P/F lt 26 kPa ( 9/0.518)
  • American-European Consensus Conference
    AJRCCM 1994149818

19
Problem med definitionen
  1. Definition av akut
  2. Känsligheten av PaO2/FiO2
  3. Kunna differentiera effekt av ventilations
    inställning (ökat PEEP/ökat FiO2)
  4. Dålig pålitlighet av lung kriterier, svårigheter
    att särskilja från hydrostatiskt ödem-rtg
  5. Riskfaktorer ej beaktade

20
The Berlin definition
  • 3 kategorier av ARDS baserad på grad av hypoxi
  • MILD (200mmHgltPaO2/FiO2300mmHg)
  • MODERATE (100mmHgltPaO2/Fio2 200mmHg)
  • SEVERE (PaO2/FiO2 100mmHg)
  • ARDS The Berlin definition ARDS Definition
    Task Force, Ranieri VM et al. JAMA. 2012 Jun
    20307(23)2526-33.

21
4 underordnade variabler för severe ARDS (som
exkluderades i den nya definitionen)
  • Radiologisk sjukdomsgrad
  • Respirator system compliance (40 mL/cm H2O)
  • PEEP (10 cm H2O)
  • Korrigerad Vte / minut (10L/min)
  • Meta analysis, 4188 patients with ARDS, 4
    multicenter data sets and 269 patients with ARDS
    from 3 single-center data sets.
  • The 4 ancillary variables did not contribute to
    predictive validity of severe ARDS for mortality
    and were removed from definition.
  • JAMA 2012 Jun 20307(23)2526-33.
  • Acute respiratory distress syndrome the
    Berlin Definition. ARDS Definition, Ranieri
    VM et al

22
(No Transcript)
23
JAMA 2012 Jun 20307(23)2526-33. Acute
respiratory distress syndrome the Berlin
Definition. ARDS Definition, Ranieri VM et al
24
The Berlin definition of ARDS
  • 1. Stadier av mild, moderate and severe ARDS var
    associerad med
  • Ökad mortalitet
  • Ökad median duration av mekanisk ventilation hos
    överlevande.
  • 2. Jämfört med AECC definitionen har den slutliga
    Berlin definitionen för ARDS bättre prediktivt
    validitet för mortalitet.

25
Validering ARDS definitioner (svårighetsgrad/morta
litet/mekanisk ventilation)
22
50
28
27
32
45
26
  • Moderat och severe ARDS skiljer sig genom
  • Lung vikt (ödem)
  • Luftförande parenkym/vävnad
  • Rekryteringsmöjlightet
  • OCH
  • ICU outcome

27
Differentiera mild/moderate/severe Make it
sense??
  • Lung vikt
  • ALI ca 1200 g, ARDS 1500 g.
  • Mild ca 1250g/ moderate 1450g/ severe ca 2000g
  • Luftförande parenkym Mindre i severe former,
    atelektaser?, infiltrat?
  • Icke luftförande parenkym ingen respons av PEEP
    och låg rekryteringsmöjlighet?ökat i severe form
  • Konsoliderad vävnad (g) Ökad i severe form
  • Rekryteringsbara vävnad (g) ökat i severe form
  • Mortalitet ökad i severe form (ca 65)

28
The Berlin definition
  • Fokuserar på
  • Genomförbarhet används av kliniker, användbara
    bedside variabler
  • Pålitlighet använda training set av rtg thorax
  • Giltighet ARDS har no gold standard
  • Objektive evaluering av dess perfomance

29
Jämförelse gammal/ny definition
mmHg 300 200 100
OLD ALI
ARDS ARDS
NEW Mild Moderate Severe
30
Konklusion
  • En funktionsduglig definition kanske hjälper till
    en effektivare/avgörande behandling
  • Den gamla definitionen hjälpte inte till att
    identifiera specifika behandlingar av ARDS
  • JAMA 2012 307/23 Berlin definition
  • Kan Berlin definitionen selektera patienter med
    ARDS?
  • 1) kardiopulmonellt ödem, 2) atelektas, 3) andra
    former av ARDS
  • PAWP krav är borttaget hydrostatiskt ödem är
    inte en primär orsak till respirations svikt,
    PEEP är tillagt.

31
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

32
Behandlingslogaritm


PaO2/FiO2 300 200 100
ECMO
ECCO2-R  
Ökad intensitet av inter- ventioner HFO
Muskelrelaxantia
Bukläge

Lågt-moderat PEEP Lågt-moderat PEEP Lågt-moderat PEEP
NIV Högre PEEP    
Låg tidalvolyms ventilation Låg tidalvolyms ventilation Låg tidalvolyms ventilation    
Ökad allvarlighetsgrad av lungskada Ökad allvarlighetsgrad av lungskada Ökad allvarlighetsgrad av lungskada Ökad allvarlighetsgrad av lungskada  
       
MILD ARDS MILD ARDS MODERATE ARDS MODERATE ARDS SEVERE ARDS
33
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • Rekrytering
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

34
Tidalvolym
  • 6 ml/kg av uppskattad kroppsvikt
  • Män (Längd 152.4) 0.91 50
  • Kvinnor (Längd 152.4) 0.91 45.5

35
Ventilator management ARDSnet protocol
  • 861 patients randomized to Vt 10-12 mg/kg ideal
    body weight and plateau pressure 50cmH2O vs Vt
    6-8 mg/kg IBW and plateau pressure 30cm H2O
  • KEYS
  • Low tidal volumes 6-8mL/kg ideal body weight
  • Maintain plateau (end-inspiratory) pressures
    lt30cm H2O
  • Permissive hypercapnia and acidosis
  • ?demonstrated that high tidal volumes should be
    avoided, and underlined the importance of
    maintaining low plateau pressures, with 30 cm
    H2O as an acceptable cut-off.
  • Decreased mortality by 22

NEJM 20003421301-8.
36
(No Transcript)
37
Ventilations strategier(NEJM 2000 ARDS Network
study)
  • ARDS Network Studien visade att andra
    ventilations strategier jämfört med traditionella
    metoder (tidalvolym 12 ml / kg, etc.)( Vuxna
    patienter med ARDS)
  • Minskade mortalitet (31 vs 39,8)
  • Ökad ventilator fria dagar
  • Minskade plasma interleukin koncentrationer

38
Minimera lungskadan (NEJM 2000 ARDS Network
study)
  • Låga tidalvolymer med ett mål på 6 ml / kg.
  • Ställ in ventilationen för att uppnå pH 7,3
    -7,45. Tillåtandehyperkapni med ett pH ner till
    7,2 för att minimera respirator inducerad
    lungskada.
  • Vaksam på inspirationstiden när andningsfekvensen
    sätts. En längre Insp tid optimerar lung
    rekrytering.

39
VILI / VALI definitioner
  • Ventilator induced lung injury (VILI)
  • Acute lung injury directly induced by mechanical
    ventilation in animal models
  • Ventilator assiciated lung injury (VALI)
  • Lung injury that resembles ARDS and occurs in
    patients receiving mechanical ventilation

40
VENTILATOR-INDUCED LUNG INJURY (VILI) Akut
lungskada direkt orsakat av mekanisk ventilation
41
Tidalvolym konklusion
  • Hyperkapni och respiratorisk acidos är förväntade
    konsekvenser av ventialation med låg tidalvolym.
  • Det är inga evidence att hyperkapni gör skada hos
    ARDS patienter, och är kanske protektivt mot
    ventilator-associated lung injury (VILI).
  • Minskad tidalvolym är det enda sätt att kombinera
    fördelarna med hög PEEP nivå och minska risk för
    lungskada.

42
Permissive hypercapnia
  • Cellular effects
  • CO2 diffuses freely over cellular membranes
  • Sudden increase in CO2 lowers pHi
  • Normal pHi 6.9-7.2
  • Strong defense mechanisms
  • Fast buffering (proteinate and phosphate buffers)
  • Decreased glycolytic flow (decreased H
    production)
  • Modified ion flux over membrane (H / Na)
  • Decreased pHi
  • Inhibits glycolysis
  • Inhibition of contractile elements
  • Changed excitability

43
Permissive hypercapnia
  • Cardiovacular effects
  • Integrated response
  • Increased CO, HR, SV
  • Decreased SVR
  • CO2 direct myocardial depressant
  • CO2 stimulates sympaticus and direct release of
    cathecholamines

44
Permissive hypercapnia
  • CNS effects
  • CMRO2
  • Unchanged or decreased CMRO2
  • CBF
  • Increases with PaCO2 to 11-15 kPa
  • Due partly to systemic hypertension, partly due
    to vasodilatation
  • ICP
  • Increseas with PaCO2 due to increase in CBF

45
Permissive hypercapnia
  • Tolerance, human
  • Intensive care, asthma
  • Meta analysis, 286 patienter
  • One case of serious arythmia
  • One case of reversible coma
  • Intensive care, ARDS
  • Hickling et al. ICM 1994
  • 53 patientes, PaCO2 8.9 kPa (5.1-21.1)
  • Better survival compared to predicted APACHE II
    mortality, no serious complications

46
SLE/Influensa/ARDS
47
(No Transcript)
48
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

49
PEEP
  • Minskad in hospital mortalitet hos ARDS patienter
    med ökad PEEP.
  • Ökat platå tryck ökar mortaliteten linjär
    korrelation, lt30 cm H2O.
  • Ökad mortalitet hos patienter med cancer, ökad
    mean SOFA score samt positiv (mean) vätske
    balans.
  • PEEP ökar indirekt det statiska-end
    inspiratoriska trycket till lungan och kan därför
    bidra till Ventilator-Associated Lung Injury
    (VALI).

50
PEEP
  • Titrera PEEP för att minska Fio2
  • Mål sat 88 med Fio2 lt60
  • Minimera oxygen toxiciteten
  • PEEP kan förbättra rekrytering och minskad
    end-expiratoriskt alveolära kollapsen
  • Kan också minska det venöst återflöde
  • ARDSnet PEEP studie av 549 patienter visade ingen
    skillnad i mortalitet eller ventilatordagar med
    högt vs lågt PEEP

NEJM 2004351(4)327-336
51
Minimera lungskadan (NEJM 2000 ARDS Network
study)
  • öka PEEP för att rekrytera alveolerna
  • öka medel luftvägstrycket
  • förbättra syresättning
  • öka FRC
  • minska alveolära ödemet
  • Använd tillräckligt PEEP (8 till 20) för att
    möjliggöra FiO2 lt0,6, högre FiO2 utsätter
    lungorna för syrgas toxicitet.
  • PEEP bör vara 2-3 cm H2O högre än den lägre
    brytpunkt för ett statiskt tryck-volym kurvan och
    skall förknippas med den bästa compliance.
  • Lägre saturation än 88-95 eller PaO2 8-10 kPa
    kan accepteras för att minimera syrgas toxicitet.
    Om tillåtande hypoxi är accepterat,
    försäkraadekvat syregas leverans till organen.

52
PEEP konklusion, based on published data
  • high levels of PEEP do not seem to confer any
    benefit with regards to mortality in ARDS.
  • Because ARDS patients are a heterogeneous
    population, the apparent absence of benefit from
    high levels of PEEP could be due to the
    beneficial effects of high PEEP in some ARDS
    patients being offset by detrimental effects in
    other patients.
  • However, data from the RCTs mentioned above
    suggest
  • that high PEEP levels improve lungs function
  • without any adverse effect on mortality

53
Val av PEEP-nivå
  • PEEP 5 cm H2O till alla
  • Tumregel
  • Lungfrisk 5 cmH2O
  • Måttligt sjuk 10 cmH2O
  • Svårt sjuk 15 cmH2O
  • Neurokirurgiska patienter med ökat ICP ? relativ
    kontraindikation till höga PEEP

2014-11-21
54
Negativa effekter av PEEP
Hemodynamiska effekter Minskat venöst
återflöde Ökar pulmonell vaskulär
resistans Minskar vänster kammares
compliance Minskar hjärtminutvolym och
syrgasleverans Decreases in venous
return - Ann Intern Med 197276(2)193202, ICM
198814 Suppl 2471473. Increases pulmonary
vascular resistance NEJM 1981304(7)387392 Decr
eases left-ventricular compliance NEJM
1981304(7)387392, JAP 198354(4)10391047 Dec
reases cardiac output, and systemic oxygen
delivery, NEJM 1975292284-289, NEJM
1981304(7)387392
55
Negativa effekter av PEEP
  • Högt PEEP
  • kan orsaka övertänjning av lunga
  • vilket resulterar i minskad compliance
  • ökad deadspace ventilation
  • lungruptur
  • Resulting in decreased Crs - NEJM
    1975292284-289
  • Increased dead-space ventilation - NEJM
    1975292284-289
  • Lung rupture - CCM 19731(4)181186, Chest
    197262(5 Suppl)86S94S

56
Negativa effekter av PEEP
Paradoxala effekter av högt PEEP inkluderar
Sänkt PaO2 Ökad alveolär epitelial
permeabilitet Ökad lungödembildning Minskad
reabsorption av lungödem Decreased PaO2 - Am
Rev Respir Dis 1975112(3)457459. Increased
alveolar epithelial permeability - J Physiol
1976260(2)409424 Enhanced pulmonary edema
formation JAP 198049(5)815819. Decreased
reabsorption of pulmonary edema - Eur Respir J.
1991 Oct4(9)1053-9, CCM 199725(5)7677
72
57
Ökat IE kan öka rekryteringen och oxygenering
IE kan sänkas till 11 om det behövs för dålig
syresättning och för att förbättra
rekryteringen. Kan också genera intrinsic Peep!
58
ARDS Inverse Ratio Ventilation
  • No proven benefit in outcome
  • Increases carbon dioxide slightly
  • Higher mean airway pressure
  • Creates autoPEEP high vigilance

59
Intrinsic Peep
  • Intrinsic PEEP uppvägs av externt Peep bara hos
    patienter med med expiratorisk bronkial kollaps
    (airtrapping).
  • I andra fall av pulmonell hyperinflation som svår
    astma eller dynamisk hyperinflation pga kort
    expirationstid har Peepi och Peepe additiv
    effekt.
  • Auto-positive end-expiratory pressure
    Mechanisms and treatment. MAJID M. MUGHAL et
    al. CLEVELAND CLINIC JOUR OF MED VOL 72 NR 9
    SEPT 2005

60
Auto PEEP
61
Lungprotektiv ventilation
  • Low VT / low pressure / high PEEP may offer a
    survival benefit in ARDS
  • patients.
  • A recent meta-analysis suggested a survival
    benefit from higher PEEP in patients with ARDS,
    whereas lower PEEP is more appropriate for ALI.
  • Briel M, Meade M, Mercat A, Brower R, Talmor D,
    Walter S, et al.
  • Higher vs lower positive end-expiratory
    pressure in patients with
  • acute lung injury and acute respiratory
    distress syndrome. JAMA
  • 2010303(9)865-873.

62
ARDS Spontaneous breathing
  • Positiva effekter ses
  • Även med små spontana tidalvolymer
  • Vid APRV/BIPAP
  • Ej vid TU
  • Sydow et al AJRCCM 1994 Hörmann et al Acta
    An Scand 1997(S) Putensen et al AJRCCM 1999

63
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

64
Skivatelektas
65
Utbredda infiltrat ARDS pleuravätska
66
Aspergillos
67
Recruitment Maneuvers for Acute Lung InjuryA
Systematic Review Fan E et al. Am J Respir Crit
Care Med Vol 178. pp 11561163, 2008
45
23
20
68
Lung recruitment in patients with the acute
respiratory distress syndrome. Gattinoni et al
NEJM 2006, 354(17)1775-86
Lower Percentage of Potentially Recruitable Lung
/ Non recruiter
Peep 5 cmH2O
Paw 45cmH2O
69
Higher Percentage of Potentially Recruitable
Lung / Recruiter
Paw 45cmH2O
Peep 5 cmH2O
70
How large is the lung recruitability in early
ARDS a prospective case series of patients
monitored by CT De Matos GFJ et al Critical Care
2012, 16R4
  • Less than 72 hours onset
  • PaO2/FIO2 lt 200, with PEEP 10 cmH2O, FiO2 of 1.0
    and pressure-controlled ventilation with driving
    pressure set at 15 cmH2O

71
Best relative-response 98
Median response 82
Worst response 45
The response cannot be predicted a priori and has
to be tested individually.
  • Hospital mortality was associated with
  • -older age
  • -higher driving inspiratory pressures,
  • but not with higher plateau-pressures,
  • nor with a larger potential for lung recruitment
    at baseline

The measurement of the potentially recruitable
lung does not match this relative response (with
values of 48, 63 and 36, respectively). The
parameter is strongly coupled with the amount of
non-aerated tissue at baseline PEEP (49, 78 and
80, respectively).
72
Rekrytering
  • Hur?
  • När?
  • Adekvat Peep?
  • Monitorering?

73
Lung rekrytering
  • Minska risken för fortsatt lungskada
  • Återställa normal luftfördelning i lunga
  • Tillåta SaO2 gt90 med FiO2 lt0.60

74
Servoi OLT består av grafisk andetags
presentation
  • End Inspiratoriska trycket (EIP)
  • PEEP
  • Inspiratoriska och expriatoriska volymer(Vti och
    VTe)
  • Dynamisk compliance (?V/ ?P), C dyn i
  • Tidal CO2 elimination, VT CO2
  • OBS! CO2 analys måste vara kopplad.
  • OLT kan lagra data för 21000 andetag. (om a-frekv
    15 motsvarar det 24 tim)

75
Rekryteringsproceduren
  • Rekrytering (Open up the lung)
  • PEEP titrering (Find the collapse point)
  • (Upprepad rekrytering (Reopen the lung))
  • Behåll rekryteringsläget (Keep the lung open)
  • Stegvis ökning av Pinsp
  • Stegvis ökade PEEP nivåer

76
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

77
Rygg eller..
78
.bukläge
79
ARDS bukläge
  • Ventilationen och cirkulationen blir mer homogent
    fördelade vilket minskar shunt och VA/Q mismatch.
  • ökad bröstkorg elastance
  • minskad kompression av lung vävnad
  • rekrytering av alveoli
  • minskad ventilator inducerad lung skada
  • CCM 1997251539
  • AJRCCM 1998157387
  • JAP 1999861135
  • Minerva Anest 201076(6)448-454

80
ARDS bukläge
  • Optimal duration 18 h?
  • n11, ALI/ARDS, bukläge 18 h
  • McAuley et al ICM 200228(4)414-28
  • 12 timmar eller längre och saturationen
    förbättras hos 60-
  • 70 av patienterna
  • NEJM 2000 ARDS Network study

81
Är bukläge evidenced based?
  • Minskar överdistensering
  • Ökar rekrytering
  • Minskar biotrauma
  • Minskad stress för höger kammare
  • Säkert?
  • Längre perioder med bukläge
  • Vid PaO2/FiO2 lt100
  • Ingen ökad survavial

82
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

83
Muskelrelaxantia in early ARDS should we use it?
  • Förbättring av Cisatracrium i oxygenering
  • Cisatracrium ? antiinflammatorisk effekt, ingen
    ökad pares
  • Minskad mortalitet jämfört med placebo?
  • Mekanism miskad dysynkroni?mindre VILI? mindre
    mediatorer eller direkt antiinflammatorisk
    effekt??

84
BENEFITS OF NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENTS IN
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME PATIENTS
WHAT IS THE EVIDENCE?
  • In a recent review evaluating the importance of
    polyneuropathy and myopathy in critical care,
  • the incidence of ICU-acquired weakness was 3460
    in patients with ARDS
  • Latronico N, Bolton CF. Critical illness
    polyneuropathy and myopathy a majorcause of
    muscle weakness and paralysis. Lancet Neurol
    2011 10931941.

85
Risk factors for ICU-acquired weakness
  • Female sex
  • Multiple organ dysfunctions duration of
    mechanical ventilation
  • Administration of corticosteroids
    (Glucocorticoids have catabolic effects on
    skeletal muscles and induce muscle atrophy)
  • Duration of vasopressor support
  • Duration of ICU stay
  • Hyperglycaemia
  • Low serum albumin
  • Neurological failure

86
Pro/Con NMBA
The role of neuromuscular blockers in ARDS
benefits and risks. Hraiech S et al. Curr Opin
Crit Care 2012 Oct18(5)495-502
87
Muskelrelaxantia, konklusion
  • 1. Administration of NMBAs in patients with early
    ARDS improves oxygenation and decreases 90-day
    in-hospital mortality, particularly in the most
    hypoxaemic patients(i.e. when PaO2/FiO2 ratio is
    lt120 mmHg).
  • (The risks associated with the use of NMBAs can
    be limited by shortening the duration of
    administration to the first 48 h of ARDS.
    Administration of NMBAs does not appear to be an
    independent risk factor for ICU acquired weakness
    if they are not given with corticosteroids or in
    patients with hyperglycaemia).
  • Papazian L et al. ACURASYS Study
    Investigators.Neuromuscular blockers in
    early acute respiratory distress syndrome.
    N Engl J Med 20103631107-16
  • 2. The mechanisms involved could include better
    adaptation to protective ventilation with less
    VILI and a diminution of inflammation.
  • 3. NMBAs do not appear to be an independent risk
    factor for ICU-acquired weakness if they are not
    given with corticosteroids or in patients with
    hyperglycaemia.
  • Long term use? Delyed administration?

88
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Övrigt Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

89
High-Frequency Oscillatory
  • Ventilation som ger mycket små tidalvolymer med
    hög (180-1800/min) i syfte att bibehålla ett högt
    medel tryck i luftvägen med cykliska airway
    oscillationer ovan och under nivån.

90
High-frequency ventilation versus conventional
ventilation fortreatment of ALI and ARDS
(Cochrane Review 2013)
  • HFO underlättar re-expansion kollapsade
    lungvävnad vid ett konstant mean airway pressure.
  • Åtta RCT (n 419) inkluderades, nästan alla
    patienter hade ARDS.
  • HFO som en initial ventilation strategi minskade
    risken för dödpå sjukhus med 23 i sex studier
    med 365 inkluderade patients, och minskade risken
    för behandlingssvikt med 33 i fem studier med
    337 inkluderade patients.
  • HFO hade ingen effekt på durationen av mekanisk
    ventilation.

91
HFO, konklusion
  • HFO är en lovande men ännu oprövat alternativ
    till konventionell
  • ventilation hos ARDS patienter med få
    komplikationer.
  • Eftersom effekter på PaCO2, kan det vara klokt
    att undvika HFO hos patienter känsliga till
    förhöjda PaCO2 såsom de med förhöjt
    intrakraniellt tryck.
  • ?Resultaten baseras på ett litet antal studier,
    patienter ochhändelser som leder till stora
    konfidensintervall.

92
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

93
Koldioxid
  • CO2 produktion hos vuxen ca 200 ml/min, ökas
    sällan mer än till 250 ml/min, även hos ARDS
    patienter.
  • CO2 transporteras framför allt i blod som
    bikarbonat jon (95), resterande tranpsporteras
    som löst CO2 I plasma eller bundet till Hb och
    proteiner.
  • CO2 transporten är primärt ventilation eller gas
    flödes beroende, effektiv CO2 elimination kan fås
    vid reltivt låga blod flödes hastigheter.
  • Extracorporeal Carbon Dioxide Removal The
    Future of Lung Support Lies in the History
    Manish Kaushik et al. Blood Purif
    20123494106

94
ECCO2-R, Extracorporeal Carbon Dioxide Removal
Extracorporeal CO2 removal
Blood
CO2
Blood containing CO2
O2
CO2
Blood with CO2 removed
Air
Membrane permeable to gas but not liquid
Sweep gas
95
Arteriovenous carbon dioxide removal
(AVCO2R)represents a partial ECLA
  • Syftet är CO2 removal.
  • Även om mild oxygenering sker är det inte en
    indikation för användning. Arteriovenösa tryck
    gradienten som genereras av patientens VK output
    används för att pressa blodet genom membranet.
  • Pumpless ECLA device för AVCO2R finns
  • interventionallung assist (iLA)
  • Novalung (GmbH, Hechingen, Germany)
  • Affinity NT (Medtronic, Minneapolis,Minn., USA)

96
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Övrigt Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

97
ELSO general guidelines Selection of adult
patients with respiratory failure for ECMO
  • A. Indikationer
  • Hypoxisk respiraions failure /primär/sekundär).
    ECLS ska övervägas om mortaliteten är gt50 och är
    indicerad vi mortalitet gt80.
  • a. 50 mortalitets risk kan bli indentifierad
    genom PaO2/FiO2 lt150 med FiO2 gt90 o/el Murray
    score 23
  • b. 80 mortalitets risk kan bli indentifierad
    genom PaO2/FiO2 lt80 med FiO2 gt90 och Murray
    score 34
  • 2. CO2 retention orsakad av astma eller
    permissive hyperkapni med PaCO2 gt10 kPa el
    omöjligt att ventilera med säkert inflation tryck
    (ltP-plat 30 cm H2O) .
  • 3. Severe air leak syndromes
  • B. Kontaindikationer Det är inga absoluta
    indikationer för ECLS, pga att patienten bedöms
    individuellt med respiekt för risk och nytta.
    Relativa kontraindiakioner
  • Mekanisk ventilation med höga värden (FiO2 gt.9,
    P-plat gt30) I 7 dagar eller med.
  • Uttalad famakologisk immunosuppression
    (neutrophil lt400/mL3)
  • 3. CNS blödning
  • C. Specifik överväganden
  • Ålder ingen specifik med ökad risk med ökad
    ålder.
  • Vikt gt125 kg kan vara associerat med
    kanyleringssvårigheter och risk för att inte
    kunna upprätthålla ett adekvat blodflöde
    motsvarande patients storlek
  • Comorbiditet diabetes, njurtranplanterade,
    retinopati, venoocklusiv sjd
  • 4. Brygga till lungtranplansplantation/brist på
    organ.
  • Data from ELSO. Extracorporeal Life Support
    Organization patient specific guidelines. A
    supplement to the ELSO General Guidelines (April
    2009) Version 1.1.2011. Available
    athttp//www.elso.med.umich.edu/Guidelines.html.
  • ELSO Extracorporeal Life Support Organization

98
ECMO
  • Patienturval med respirationssvikt för ECMO/
    CESAR studie
  • 1. Inklusions kriterie
  • a. Ålder (1865 years)
  • b. Severe, men potentiellt reversibel
    respirationsvikt
  • c. Murray score gt3.0, el hyperkapni med pH lt7.20
  • 2. Exklusions kriterie
  • a. Durationav högt tryck/ och/eller högt FiO2 med
    ventilation gt7 dagar
  • b. Intrakraniell blödning
  • c. Andra kontraindiaktioner som begränsar
    heparinisering
  • d. Patienten är moribund och har andra
    kontraindikationer för att fortsätta med aktiv
    behandling
  • Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al.
    Efficacy and economic assessment of
  • conventional ventilatory support versus
    extracorporeal membrane oxygenation for severe
    adult respiratory failure (CESAR) a multicentre
    randomised controlled trial. Lancet
    2009374(9698)135163.

99
Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult
Acute Respiratory Distress Syndrome Pauline K et
al. Crit Care Clin 27 (2011) 627646
ECLS Extracorporeal Life Support ECPR
Extracorporeal Cardiopulmonay Resuscitation
100
ECMO kriterier för vuxna 17 - 65 år
  • http//www.karolinska.se/AstridLindgrensBarnsjukhu
    s/Kliniker--enheter/ECMO-centrum/For-sjukvardspers
    onal/Kriterier-vuxen-ECMO/
  • Akut reversibel lungsvikt med eller utan
    cirkulationssvikt/multipel organsvikt P/F ratio
    lt80 och Murray Score gt3
  • Diagnoser Pneumoni och Sepsis, ARDS,
    Aspiration, Lungblödning , Rökgasinhalation,
    Pneumocystis juv pneumoni, Lungkontusion,
    Drunkningstillbud, Malign blodsjukdom i remission
    utgör ej en kontraindikation.
  • Exklusionskriterier
  • Flera veckors övertrycksventilation,
    Benmärgstransplantation

101
The lung injury score (Murray score) Murray et
al, AJRCCM 1988138720
  • 1. Pulm rtg score (konsolinering per kvadrant)
  • 2. Hypoxemi score (PaO2/FiO2)
  • 3. PEEP score (when ventilated)
  • 4.Respiratory system compliance score
    (compliance)
  • Score 0 no lung injury
  • 12.5 mild to moderate lung injury
  • gt2.5 severe lung injury
  • PaO2 (kPa) x7,5
  • FiO2Score

102
Sammanfattning
  • Komplikationer
  • Blödning, Hemolys,Sepsis
  • Outcome
  • Ökad ålder, pre-ECMO artär blod pHlt7,18, ökad
    duration av pre-ECMO ventilation, minskad
    kroppsvikt, underliggande respiratorisk sjukdom
    och komplikationer under ECMO
  • ?ÖKAD MORTALITET
  • Uppföljning med CT har visat fibros motsvarande
    duration av ECMO support. ECMO patienter har
    mindre respiratoriska symtom än de som behandlats
    med konventionell behandling. 76 av patienterna
    är återställda.

103
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

104
Prostacyklin, Flolan
  • Ämnet är en naturlig substans, finns i
    kärlendotel och ökar nivåer av c-AMP, vilket ger
    en vasodilatation.Prostacyklin kan tillföras i
    nebuliserad form och når lungkärlen via
    alveolerna. Vid inhalationsbehandling ingen
    eller ringa effekt på systemvaskulär resistans
    och medelartärtryck observerats. Inhalerat
    prostacyklin beräknas vara ca. 5 gånger
    effektivare än intravenös tillförsel för selektiv
    lungkärlsdilatation.Prostacyklin, Flolan är ett
    starkt basiskt läkemedel med ett pH på 10,5.
  • Dosering 5-10-20-40 ng/ kg/ min
  • Utvärdering av effekt PaO2 bör öka med minst
    25. Om inte någon ökning av PaO2 sker på någon
    dosnivå ska risk och kostnad vägas mot vinst.
  • Biverkningar Kända men ovanliga biverkningar
    är Lokal irritation i luftvägarna, alkalisk
    lösning, PH 10,5. Bronkkonstriktion Minskad
    trombocytaggregation Systemisk
    vasodilatation.Observera ! Allvarliga
    blödningskomplikationer har inte rapporterats vid
    inhalation av prostacyklin. Använd dock alltid
    lägsta möjliga dos och iakttag försiktighet vid
    tillstånd med ökad blödningsrisk.

105
Inhalerad Prostacyklin I2 Flolan
2014-11-21
  • -Billigare än INO, behöver inte någon speciell
    apparat för administering och färre negativa
    effekter.
  • -Oxygenering förbättras genom inh Prostacyklin på
    liknande sätt som INO. -Teoretiska fördelar med
    prostacyclin kan vara anti-inflammation,
    trombolytisk effekt, inhibering av trombocyt
    aggregation.
  • -Dock, säkerhetsprofilen är inte väl studerad.
  • -Inga viktiga kliniska outcome studier så
    evidence saknas sför patienter med ALI/ARDS.
  • Approaches to refractory hypoxemia in acute
    respiratory distress syndrome current
    understanding, evidence, and debate.Collin,
    Blank. Respir Care 2011 Oct56(10)1573-82.

106
PaO2 6,7?med 45 min Flolan inhal PaO2 10,2 trots
FiO2 1.0 till 0.8
107
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Övrigt Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

108
NO
  • Syntetiseras av kärl endotel.
  • NO binder till Hb med hög affinitet och
    inaktiveras inom 3-5 sekunder.
  • Relaxerar kärl (artär/ven) genom enzym (guanylate
    cyclase) aktivering som leder till ökad syntes av
    cGMP, påverkar cGMP i trombocyterna, förlänger
    blödningstiden
  • Regulator av renal kärl tonus och modulerar
    glomerulus funktionen.
  • Modifierar frisättningen av cytokiner och andra
    komponenter i inflammations kaskaden från
    alveolar makrofager.
  • Inhiberar de aktiva adhesions-molekylerna och är
    involverad i neutrofil migrationen.

109
Inhaled nitric oxide (NO) reaches only the
ventilated alveoli and thus vasodilates only the
ventilated pulmonary vessels, which improves
ventilation-perfusion matching (V? /Q? ).
110
NO, sidoeffekter
  • Methemoglobinemi (gt80 ppm). Mäts 4 tim efter
    start, sedan dagligen.
  • NO2 ökning, potentiellt toxiskt (ej vid PPM lt20,
    vid långtidsbruk ppmgt10).
  • Kan orsaka ARF genom påverkad funktion av
    mitokondrier, olika enzymer.
  • Accumumulering av nitrat och nitrit.
  • Kontraindikationer Frånvaro av methemoglobin
    reductase (kongenital el förvärvad).

111
Inhaled nitric oxide therapy in adults European
expert recommendations vid ARDS/ALI, 2005
(Cochrane)
  • NO terapi modulerar selektivt blodflödet, minskar
    pulmonell hypertension och förbättrar
    ventilation/perfusion.
  • Tidiga studier visade på förbättrad syresättning
    och pulmonell hemodynamik hos patienter med ARDS.
  • Senare studier har visat att kombinationen med
    INO, PEEP och bukläge förbättrar den arteriella
    oxygeneringen (poängterar rekrytering).
  • Det ökade PaO2 var bara tillfälligt och ingen
    förbättring i outcome (mortalitet och ventilator
    fria dagar) hittades.

112
Slutsats
  • INO förbättrar PaO2 och hemodynamik i den akuta
    fasen ARDS patienter men.
  • 1. Ingen påvisad effekt efter de första 24-72
    timmarna.
  • 2. Ingen påverkan på kliniskt outcome
    (överlevnad, ventilatorfria dagar, minskad ECMO)
  • Kan inte rekommenderas som rutin vid ARDS.

113
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

114
EIT Electrical Impedance Tomography
  • CT problems
  • dyanamiska förändringar?repetabilitet
  • hela lungan
  • små lungenheter
  • High impedance hög och låg ventilerade
    lungavsnitt
  • 4 selekterade lungavsnitt. Fortfarande svårt att
    översätta till bedside nytta och lite likanande
    problem som med CT tjockleken på återbildningen
    är mellan 5-7 cm ?ej representativ för hela
    lungan.
  • Morer. Lung impedance Curr Opin Crit Care
    201117 260-7
  • Bikker. Critical Care 2011. 15 R 193

115
(No Transcript)
116
(No Transcript)
117
Steroider och ARDS
  • ARDSnetNEJM 2006 3541671-84
  • Randomiserade 180 patienter med ARDS som stått I
    minst 7 dagar till methylprednisolon(21-24 dag)
    eller placebo /dubbelblind studie.
  • Primär endpoint var 60 dagars mortalitet.
  • Secondary end points var ventilator fria dagar
    och organsvikt-fria dagar, biomarkers för
    inflammation och infektionskomplikationer.

118
  • 60 dagars mortaliteten var 28.6 i placebo
    gruppen och 29.2 i steroid gruppen.
  • Vid 180 dagar var det 31.4 vs. 31.5.
  • Mortaliteten var signifikant ökad för patienter
    inkluderade minst 14 dagar efter insjuknande I
    ARDS.
  • Steroiderna ökade ventilatorfria och shockfria
    dagar (första 28 dagarna) i kombination med
    förbättrad oxygenering, compliance, BT, feber,
    vasopressor och utan ökning av infektionskomplikai
    toner.
  • Men högre förekomst av neuromuskulär svaghet..

119
Fluid Management in ALI
  • N EnglJ Med 20063542564-75.
  • Randomized study between liberal and
    conservative-strategy group for 7 days in 1000
    patients
  • Primary end point was death at 60 days and
    secondary end points of vent-free days and organ
    failure free days and lung physiology

120
  • Death at 60 days was 25.5 in the conservative
    arm and 28.4 in the liberal arm.
  • Mean cumulative balance in the first 7 days was
    -136ml /-491ml in the conservative group and
    6992ml /-502ml in the liberal-strategy group.
  • The conservative strategy group has
  • improved oxygenation index MAP x ratio fraction
    of inspired O2 to the PaO2x100
  • Lower lung injury score
  • More vent-free days (14.6 vs. 12.1)
  • More days not spent in the ICU (13.4 vs. 11.2)
  • Did not have more shock in the first 28 days or
    need for dialysis in the first 60 days (10 vs.
    14)

121
Patientfall
  • Myelompatient (1),
  • Tilltagande dyspne, alltmer uttröttad
  • Desaturation utan NIV

122
(No Transcript)
123
Myelompat (2)
124
Myelompatient (3)
125
Myelompatient (4)
126
??
View by Category
About This Presentation
Title:

Acute Respiratory Distress Syndrome

Description:

... * Patientfall Myelompatient (1), Tilltagande dyspne, alltmer uttr ttad Desaturation utan NIV * * Myelompat (2) * Myelompatient (3) * Myelompatient (4) ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:478
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 127
Provided by: bie52
Category:

less

Write a Comment
User Comments (0)
Transcript and Presenter's Notes

Title: Acute Respiratory Distress Syndrome


1
Acute Respiratory Distress Syndrome
2
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

3
Bakgrund
  • 1821 beskrev Laennec ett nytt syndrom som
    karakteriserades av lungödem utan hjärtsvikt.
  • 1967användes termen ARDS för att beskriva
    sjukdomstillståndet I lungorna.
  • 1994 kriterier för att sätta diagnosen ARDS
    American-European Consensus Conference.
  • 2012 nya ARDS krieterier the Berlin definition.
  • Incidens 4-9 , Nya definition påverkar inte
    incidensen
  • Mortalitet 40-60
  • Acute Respiratory Distress Syndrome
    Pathophysiology and
  • Therapeutic Options J Clin Med Res
    20114(1)7-16
  • Charalampos Pierrakosa et al.

4
Primär vs sekundär ARDS
  • Direkt / primär / pulmonell
  • Epitel Murray et al, AJRCCM 1988138720 l
  • Pneumoni
  • Indirekt / sekundär / extrapulmonell
  • Endotel
  • Sepsis
  • Acute respiratory distress syndrome caused by
    pulmonary and extrapulmonary disease. Different
    syndromes? Gattinoni L et al AJRCCM
    19981583-11

5
Primär vs sekundär ARDS Radiologi
  • Primär
  • Diffus interstitiella och alveolära infiltrat
  • Ingen / lite atelektas
  • Sekundär
  • Gravitationsberoende atelektaser

6
Primär vs sekundär ARDS Lungmekanik
  • Primär ARDS
  • PEEP inducerar ffa övertänjning
  • Dåligt svar på rekrytering
  • Transalveolärt tryck högre
  • Sekundär ARDS
  • Bra svar på rekrytering och PEEP
  • Kloot et al. AJRCCM 20001611485-94 Rialp
    et al. AJRCCM 2001164243-9 Lim et al. ICM
    200127477-85

7
Patofysiologi
  • Resultatet av en aggressiv inflammatorisk
    process?rubbad balans mellan pro-inflammatoriska
    mediatorer (TNF alpha, IL-1 beta, IFN gamma, LT
    alpha, IL-2, IL-8, IL-12, IL-18, PAF, LTB,Kinins,
    NO, GM-CSF, Chemokines, MIF, etc.) och
    anti-inflammatoriska mediatorer (sTNFR, sIL-1R,
    TGF beta, IL-4, IL-6, IL-10, IL-11, IL-13, PGE2,
    G-CSF,ARDS 2 antioxidants, etc.) .
  • INFLAMMATIONEN är nyckeln till
    patogenesen i ARDS?leder till ökad
    kapillär permeabilitet.
  • Kapillär endotel och alveolar epitel förstörs och
    vätska transporteras från alveloar
    rummet?accumulering av proteinrik vätska/
    pulmonellt ödem som i sin tur ger en diffus
    alveolar skada med frisättning av
    pro-inflammatoriska cytokiner (TNF, IL-1, IL-6).
  • Förlust av pulmonell kärltonus pga refraktär
    hypoxemi ?pulmonell hypertension.
  • Neutrofiler aktiveras och frisätter toxiska
    mediatorer (ex proteas), produktion av fria
    radikaler överstiger endogen antioxidant
    produktion och orsakar en oxidativ cell skada.

8
Patofysiologi
  • Exudative fas
  • Ödem och hyalina membraner ? 1 v/akut fas
  • Proliferativ fas (kan börja efter ca 72 tim)
  • Interstitiell inflammation och insterstitiell
    fibros ? subakut/kronisk fas
  • Patienter som utvecklar fibros får försämrad
    compliance, progress av hypoxi och ventilator
    behov samt har en ökad mortalitet (gt57)
  • Martin C et al. Pulmonary fibrosis correlates
    with outcome in adult respiratory distress
    syndrome.
  • A study in mechanically ventilated patients.
    Chest. 1995107(1)196-200.
  • Steroider goda resultat för att organisera
    pneumonin

9
ARDS
  • Ett klinisk syndrom av lungskada med hypoxisk
    andningssvikt
  • orsakad av pulmonell inflammation som utvecklas
    efter en svår
  • fysiologisk påverkan.
  • Sjukdomsförloppet kan vara antingen
  • Primär /pulmonell sjukdomen börjar i lungorna
    (epitel)
  • (pneumoni, aspiration, rök inhalation, oxygen
    toxicitet)
  • Sekundär / extrapulmonell lungorna påverkas
    pga systemisk sjukdoms process (endotel)
  • - (sepsis/SIRS, shock, trauma, brännskador)
  • - Lungorna påverkas av en indirekt skada pga en
    systemisk inflammatorisk reaktion (SIRS).
    Lungödem utvecklas från ökad permeabilitet av den
    alveolära-kapillära membranet
  • Gattinoni L et al Acute respiratory distress
    syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary
    disease. Different syndromes? AJRCCM
    19981583-11

10
(No Transcript)
11
Patologiska fynd
  • Diffusa alveolära skador
  • Neutrofiler, makrofager, erytrocyter
  • Hyaline membran
  • Proteinrika ödem i alveolarutrymmen

12
Akut (Exudativ) fas (0-7 dagar)
Alveolar Filling
Expansion of interstitium with macrophages and
inflammation
Hyaline Membranes
13
Fibroproliferative fas (7-21 dagar)
  • Ihållande hypoxi
  • Fibrotisernade alveolit
  • Ökat alveolärt dead space
  • Minskad compliance
  • Pulmonell hypertension
  • Från oblitierande kapillärbädd
  • Kan ge höger (hjärt) svikt

14
Fibrosing alveolitis
NEJM 2000342,181334-1349.
15
Återhämtningsfas
  • Gradvis upphör hypoxi. Hypoxin förbättras då
    ödemet försvinner via aktiv transport Na / Cl ,
    aquaporiner.
  • Protein elimineras via endocytos.
  • Re-epitelialisation av berövade alveolära
  • utrymmen med typ II pneumocytes
  • som differentieras till typ I-celler.
  • Förbättrad lung compliance.
  • Rtg och CT fynd har lösts upp.
  • P/T förbättrad, oftast normaliserad.

16
(No Transcript)
17
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

18
American-European Consensus Conference (AECC)
ARDS Definition
  • Acute Lung Injury (ALI)
  • Akut debut av symtom från andningsorganen
  • Bilaterala lung infiltrat på frontal pulm rtg
  • Ingen VK svikt
  • Hypoxi PaO2/FiO2 (P/F) lt 40 kPa (ex 11/0,427,5)
  • Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
  • - Samma som ALI men P/F lt 26 kPa ( 9/0.518)
  • American-European Consensus Conference
    AJRCCM 1994149818

19
Problem med definitionen
  1. Definition av akut
  2. Känsligheten av PaO2/FiO2
  3. Kunna differentiera effekt av ventilations
    inställning (ökat PEEP/ökat FiO2)
  4. Dålig pålitlighet av lung kriterier, svårigheter
    att särskilja från hydrostatiskt ödem-rtg
  5. Riskfaktorer ej beaktade

20
The Berlin definition
  • 3 kategorier av ARDS baserad på grad av hypoxi
  • MILD (200mmHgltPaO2/FiO2300mmHg)
  • MODERATE (100mmHgltPaO2/Fio2 200mmHg)
  • SEVERE (PaO2/FiO2 100mmHg)
  • ARDS The Berlin definition ARDS Definition
    Task Force, Ranieri VM et al. JAMA. 2012 Jun
    20307(23)2526-33.

21
4 underordnade variabler för severe ARDS (som
exkluderades i den nya definitionen)
  • Radiologisk sjukdomsgrad
  • Respirator system compliance (40 mL/cm H2O)
  • PEEP (10 cm H2O)
  • Korrigerad Vte / minut (10L/min)
  • Meta analysis, 4188 patients with ARDS, 4
    multicenter data sets and 269 patients with ARDS
    from 3 single-center data sets.
  • The 4 ancillary variables did not contribute to
    predictive validity of severe ARDS for mortality
    and were removed from definition.
  • JAMA 2012 Jun 20307(23)2526-33.
  • Acute respiratory distress syndrome the
    Berlin Definition. ARDS Definition, Ranieri
    VM et al

22
(No Transcript)
23
JAMA 2012 Jun 20307(23)2526-33. Acute
respiratory distress syndrome the Berlin
Definition. ARDS Definition, Ranieri VM et al
24
The Berlin definition of ARDS
  • 1. Stadier av mild, moderate and severe ARDS var
    associerad med
  • Ökad mortalitet
  • Ökad median duration av mekanisk ventilation hos
    överlevande.
  • 2. Jämfört med AECC definitionen har den slutliga
    Berlin definitionen för ARDS bättre prediktivt
    validitet för mortalitet.

25
Validering ARDS definitioner (svårighetsgrad/morta
litet/mekanisk ventilation)
22
50
28
27
32
45
26
  • Moderat och severe ARDS skiljer sig genom
  • Lung vikt (ödem)
  • Luftförande parenkym/vävnad
  • Rekryteringsmöjlightet
  • OCH
  • ICU outcome

27
Differentiera mild/moderate/severe Make it
sense??
  • Lung vikt
  • ALI ca 1200 g, ARDS 1500 g.
  • Mild ca 1250g/ moderate 1450g/ severe ca 2000g
  • Luftförande parenkym Mindre i severe former,
    atelektaser?, infiltrat?
  • Icke luftförande parenkym ingen respons av PEEP
    och låg rekryteringsmöjlighet?ökat i severe form
  • Konsoliderad vävnad (g) Ökad i severe form
  • Rekryteringsbara vävnad (g) ökat i severe form
  • Mortalitet ökad i severe form (ca 65)

28
The Berlin definition
  • Fokuserar på
  • Genomförbarhet används av kliniker, användbara
    bedside variabler
  • Pålitlighet använda training set av rtg thorax
  • Giltighet ARDS har no gold standard
  • Objektive evaluering av dess perfomance

29
Jämförelse gammal/ny definition
mmHg 300 200 100
OLD ALI
ARDS ARDS
NEW Mild Moderate Severe
30
Konklusion
  • En funktionsduglig definition kanske hjälper till
    en effektivare/avgörande behandling
  • Den gamla definitionen hjälpte inte till att
    identifiera specifika behandlingar av ARDS
  • JAMA 2012 307/23 Berlin definition
  • Kan Berlin definitionen selektera patienter med
    ARDS?
  • 1) kardiopulmonellt ödem, 2) atelektas, 3) andra
    former av ARDS
  • PAWP krav är borttaget hydrostatiskt ödem är
    inte en primär orsak till respirations svikt,
    PEEP är tillagt.

31
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

32
Behandlingslogaritm


PaO2/FiO2 300 200 100
ECMO
ECCO2-R  
Ökad intensitet av inter- ventioner HFO
Muskelrelaxantia
Bukläge

Lågt-moderat PEEP Lågt-moderat PEEP Lågt-moderat PEEP
NIV Högre PEEP    
Låg tidalvolyms ventilation Låg tidalvolyms ventilation Låg tidalvolyms ventilation    
Ökad allvarlighetsgrad av lungskada Ökad allvarlighetsgrad av lungskada Ökad allvarlighetsgrad av lungskada Ökad allvarlighetsgrad av lungskada  
       
MILD ARDS MILD ARDS MODERATE ARDS MODERATE ARDS SEVERE ARDS
33
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • Rekrytering
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

34
Tidalvolym
  • 6 ml/kg av uppskattad kroppsvikt
  • Män (Längd 152.4) 0.91 50
  • Kvinnor (Längd 152.4) 0.91 45.5

35
Ventilator management ARDSnet protocol
  • 861 patients randomized to Vt 10-12 mg/kg ideal
    body weight and plateau pressure 50cmH2O vs Vt
    6-8 mg/kg IBW and plateau pressure 30cm H2O
  • KEYS
  • Low tidal volumes 6-8mL/kg ideal body weight
  • Maintain plateau (end-inspiratory) pressures
    lt30cm H2O
  • Permissive hypercapnia and acidosis
  • ?demonstrated that high tidal volumes should be
    avoided, and underlined the importance of
    maintaining low plateau pressures, with 30 cm
    H2O as an acceptable cut-off.
  • Decreased mortality by 22

NEJM 20003421301-8.
36
(No Transcript)
37
Ventilations strategier(NEJM 2000 ARDS Network
study)
  • ARDS Network Studien visade att andra
    ventilations strategier jämfört med traditionella
    metoder (tidalvolym 12 ml / kg, etc.)( Vuxna
    patienter med ARDS)
  • Minskade mortalitet (31 vs 39,8)
  • Ökad ventilator fria dagar
  • Minskade plasma interleukin koncentrationer

38
Minimera lungskadan (NEJM 2000 ARDS Network
study)
  • Låga tidalvolymer med ett mål på 6 ml / kg.
  • Ställ in ventilationen för att uppnå pH 7,3
    -7,45. Tillåtandehyperkapni med ett pH ner till
    7,2 för att minimera respirator inducerad
    lungskada.
  • Vaksam på inspirationstiden när andningsfekvensen
    sätts. En längre Insp tid optimerar lung
    rekrytering.

39
VILI / VALI definitioner
  • Ventilator induced lung injury (VILI)
  • Acute lung injury directly induced by mechanical
    ventilation in animal models
  • Ventilator assiciated lung injury (VALI)
  • Lung injury that resembles ARDS and occurs in
    patients receiving mechanical ventilation

40
VENTILATOR-INDUCED LUNG INJURY (VILI) Akut
lungskada direkt orsakat av mekanisk ventilation
41
Tidalvolym konklusion
  • Hyperkapni och respiratorisk acidos är förväntade
    konsekvenser av ventialation med låg tidalvolym.
  • Det är inga evidence att hyperkapni gör skada hos
    ARDS patienter, och är kanske protektivt mot
    ventilator-associated lung injury (VILI).
  • Minskad tidalvolym är det enda sätt att kombinera
    fördelarna med hög PEEP nivå och minska risk för
    lungskada.

42
Permissive hypercapnia
  • Cellular effects
  • CO2 diffuses freely over cellular membranes
  • Sudden increase in CO2 lowers pHi
  • Normal pHi 6.9-7.2
  • Strong defense mechanisms
  • Fast buffering (proteinate and phosphate buffers)
  • Decreased glycolytic flow (decreased H
    production)
  • Modified ion flux over membrane (H / Na)
  • Decreased pHi
  • Inhibits glycolysis
  • Inhibition of contractile elements
  • Changed excitability

43
Permissive hypercapnia
  • Cardiovacular effects
  • Integrated response
  • Increased CO, HR, SV
  • Decreased SVR
  • CO2 direct myocardial depressant
  • CO2 stimulates sympaticus and direct release of
    cathecholamines

44
Permissive hypercapnia
  • CNS effects
  • CMRO2
  • Unchanged or decreased CMRO2
  • CBF
  • Increases with PaCO2 to 11-15 kPa
  • Due partly to systemic hypertension, partly due
    to vasodilatation
  • ICP
  • Increseas with PaCO2 due to increase in CBF

45
Permissive hypercapnia
  • Tolerance, human
  • Intensive care, asthma
  • Meta analysis, 286 patienter
  • One case of serious arythmia
  • One case of reversible coma
  • Intensive care, ARDS
  • Hickling et al. ICM 1994
  • 53 patientes, PaCO2 8.9 kPa (5.1-21.1)
  • Better survival compared to predicted APACHE II
    mortality, no serious complications

46
SLE/Influensa/ARDS
47
(No Transcript)
48
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

49
PEEP
  • Minskad in hospital mortalitet hos ARDS patienter
    med ökad PEEP.
  • Ökat platå tryck ökar mortaliteten linjär
    korrelation, lt30 cm H2O.
  • Ökad mortalitet hos patienter med cancer, ökad
    mean SOFA score samt positiv (mean) vätske
    balans.
  • PEEP ökar indirekt det statiska-end
    inspiratoriska trycket till lungan och kan därför
    bidra till Ventilator-Associated Lung Injury
    (VALI).

50
PEEP
  • Titrera PEEP för att minska Fio2
  • Mål sat 88 med Fio2 lt60
  • Minimera oxygen toxiciteten
  • PEEP kan förbättra rekrytering och minskad
    end-expiratoriskt alveolära kollapsen
  • Kan också minska det venöst återflöde
  • ARDSnet PEEP studie av 549 patienter visade ingen
    skillnad i mortalitet eller ventilatordagar med
    högt vs lågt PEEP

NEJM 2004351(4)327-336
51
Minimera lungskadan (NEJM 2000 ARDS Network
study)
  • öka PEEP för att rekrytera alveolerna
  • öka medel luftvägstrycket
  • förbättra syresättning
  • öka FRC
  • minska alveolära ödemet
  • Använd tillräckligt PEEP (8 till 20) för att
    möjliggöra FiO2 lt0,6, högre FiO2 utsätter
    lungorna för syrgas toxicitet.
  • PEEP bör vara 2-3 cm H2O högre än den lägre
    brytpunkt för ett statiskt tryck-volym kurvan och
    skall förknippas med den bästa compliance.
  • Lägre saturation än 88-95 eller PaO2 8-10 kPa
    kan accepteras för att minimera syrgas toxicitet.
    Om tillåtande hypoxi är accepterat,
    försäkraadekvat syregas leverans till organen.

52
PEEP konklusion, based on published data
  • high levels of PEEP do not seem to confer any
    benefit with regards to mortality in ARDS.
  • Because ARDS patients are a heterogeneous
    population, the apparent absence of benefit from
    high levels of PEEP could be due to the
    beneficial effects of high PEEP in some ARDS
    patients being offset by detrimental effects in
    other patients.
  • However, data from the RCTs mentioned above
    suggest
  • that high PEEP levels improve lungs function
  • without any adverse effect on mortality

53
Val av PEEP-nivå
  • PEEP 5 cm H2O till alla
  • Tumregel
  • Lungfrisk 5 cmH2O
  • Måttligt sjuk 10 cmH2O
  • Svårt sjuk 15 cmH2O
  • Neurokirurgiska patienter med ökat ICP ? relativ
    kontraindikation till höga PEEP

2014-11-21
54
Negativa effekter av PEEP
Hemodynamiska effekter Minskat venöst
återflöde Ökar pulmonell vaskulär
resistans Minskar vänster kammares
compliance Minskar hjärtminutvolym och
syrgasleverans Decreases in venous
return - Ann Intern Med 197276(2)193202, ICM
198814 Suppl 2471473. Increases pulmonary
vascular resistance NEJM 1981304(7)387392 Decr
eases left-ventricular compliance NEJM
1981304(7)387392, JAP 198354(4)10391047 Dec
reases cardiac output, and systemic oxygen
delivery, NEJM 1975292284-289, NEJM
1981304(7)387392
55
Negativa effekter av PEEP
  • Högt PEEP
  • kan orsaka övertänjning av lunga
  • vilket resulterar i minskad compliance
  • ökad deadspace ventilation
  • lungruptur
  • Resulting in decreased Crs - NEJM
    1975292284-289
  • Increased dead-space ventilation - NEJM
    1975292284-289
  • Lung rupture - CCM 19731(4)181186, Chest
    197262(5 Suppl)86S94S

56
Negativa effekter av PEEP
Paradoxala effekter av högt PEEP inkluderar
Sänkt PaO2 Ökad alveolär epitelial
permeabilitet Ökad lungödembildning Minskad
reabsorption av lungödem Decreased PaO2 - Am
Rev Respir Dis 1975112(3)457459. Increased
alveolar epithelial permeability - J Physiol
1976260(2)409424 Enhanced pulmonary edema
formation JAP 198049(5)815819. Decreased
reabsorption of pulmonary edema - Eur Respir J.
1991 Oct4(9)1053-9, CCM 199725(5)7677
72
57
Ökat IE kan öka rekryteringen och oxygenering
IE kan sänkas till 11 om det behövs för dålig
syresättning och för att förbättra
rekryteringen. Kan också genera intrinsic Peep!
58
ARDS Inverse Ratio Ventilation
  • No proven benefit in outcome
  • Increases carbon dioxide slightly
  • Higher mean airway pressure
  • Creates autoPEEP high vigilance

59
Intrinsic Peep
  • Intrinsic PEEP uppvägs av externt Peep bara hos
    patienter med med expiratorisk bronkial kollaps
    (airtrapping).
  • I andra fall av pulmonell hyperinflation som svår
    astma eller dynamisk hyperinflation pga kort
    expirationstid har Peepi och Peepe additiv
    effekt.
  • Auto-positive end-expiratory pressure
    Mechanisms and treatment. MAJID M. MUGHAL et
    al. CLEVELAND CLINIC JOUR OF MED VOL 72 NR 9
    SEPT 2005

60
Auto PEEP
61
Lungprotektiv ventilation
  • Low VT / low pressure / high PEEP may offer a
    survival benefit in ARDS
  • patients.
  • A recent meta-analysis suggested a survival
    benefit from higher PEEP in patients with ARDS,
    whereas lower PEEP is more appropriate for ALI.
  • Briel M, Meade M, Mercat A, Brower R, Talmor D,
    Walter S, et al.
  • Higher vs lower positive end-expiratory
    pressure in patients with
  • acute lung injury and acute respiratory
    distress syndrome. JAMA
  • 2010303(9)865-873.

62
ARDS Spontaneous breathing
  • Positiva effekter ses
  • Även med små spontana tidalvolymer
  • Vid APRV/BIPAP
  • Ej vid TU
  • Sydow et al AJRCCM 1994 Hörmann et al Acta
    An Scand 1997(S) Putensen et al AJRCCM 1999

63
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

64
Skivatelektas
65
Utbredda infiltrat ARDS pleuravätska
66
Aspergillos
67
Recruitment Maneuvers for Acute Lung InjuryA
Systematic Review Fan E et al. Am J Respir Crit
Care Med Vol 178. pp 11561163, 2008
45
23
20
68
Lung recruitment in patients with the acute
respiratory distress syndrome. Gattinoni et al
NEJM 2006, 354(17)1775-86
Lower Percentage of Potentially Recruitable Lung
/ Non recruiter
Peep 5 cmH2O
Paw 45cmH2O
69
Higher Percentage of Potentially Recruitable
Lung / Recruiter
Paw 45cmH2O
Peep 5 cmH2O
70
How large is the lung recruitability in early
ARDS a prospective case series of patients
monitored by CT De Matos GFJ et al Critical Care
2012, 16R4
  • Less than 72 hours onset
  • PaO2/FIO2 lt 200, with PEEP 10 cmH2O, FiO2 of 1.0
    and pressure-controlled ventilation with driving
    pressure set at 15 cmH2O

71
Best relative-response 98
Median response 82
Worst response 45
The response cannot be predicted a priori and has
to be tested individually.
  • Hospital mortality was associated with
  • -older age
  • -higher driving inspiratory pressures,
  • but not with higher plateau-pressures,
  • nor with a larger potential for lung recruitment
    at baseline

The measurement of the potentially recruitable
lung does not match this relative response (with
values of 48, 63 and 36, respectively). The
parameter is strongly coupled with the amount of
non-aerated tissue at baseline PEEP (49, 78 and
80, respectively).
72
Rekrytering
  • Hur?
  • När?
  • Adekvat Peep?
  • Monitorering?

73
Lung rekrytering
  • Minska risken för fortsatt lungskada
  • Återställa normal luftfördelning i lunga
  • Tillåta SaO2 gt90 med FiO2 lt0.60

74
Servoi OLT består av grafisk andetags
presentation
  • End Inspiratoriska trycket (EIP)
  • PEEP
  • Inspiratoriska och expriatoriska volymer(Vti och
    VTe)
  • Dynamisk compliance (?V/ ?P), C dyn i
  • Tidal CO2 elimination, VT CO2
  • OBS! CO2 analys måste vara kopplad.
  • OLT kan lagra data för 21000 andetag. (om a-frekv
    15 motsvarar det 24 tim)

75
Rekryteringsproceduren
  • Rekrytering (Open up the lung)
  • PEEP titrering (Find the collapse point)
  • (Upprepad rekrytering (Reopen the lung))
  • Behåll rekryteringsläget (Keep the lung open)
  • Stegvis ökning av Pinsp
  • Stegvis ökade PEEP nivåer

76
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

77
Rygg eller..
78
.bukläge
79
ARDS bukläge
  • Ventilationen och cirkulationen blir mer homogent
    fördelade vilket minskar shunt och VA/Q mismatch.
  • ökad bröstkorg elastance
  • minskad kompression av lung vävnad
  • rekrytering av alveoli
  • minskad ventilator inducerad lung skada
  • CCM 1997251539
  • AJRCCM 1998157387
  • JAP 1999861135
  • Minerva Anest 201076(6)448-454

80
ARDS bukläge
  • Optimal duration 18 h?
  • n11, ALI/ARDS, bukläge 18 h
  • McAuley et al ICM 200228(4)414-28
  • 12 timmar eller längre och saturationen
    förbättras hos 60-
  • 70 av patienterna
  • NEJM 2000 ARDS Network study

81
Är bukläge evidenced based?
  • Minskar överdistensering
  • Ökar rekrytering
  • Minskar biotrauma
  • Minskad stress för höger kammare
  • Säkert?
  • Längre perioder med bukläge
  • Vid PaO2/FiO2 lt100
  • Ingen ökad survavial

82
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

83
Muskelrelaxantia in early ARDS should we use it?
  • Förbättring av Cisatracrium i oxygenering
  • Cisatracrium ? antiinflammatorisk effekt, ingen
    ökad pares
  • Minskad mortalitet jämfört med placebo?
  • Mekanism miskad dysynkroni?mindre VILI? mindre
    mediatorer eller direkt antiinflammatorisk
    effekt??

84
BENEFITS OF NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENTS IN
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME PATIENTS
WHAT IS THE EVIDENCE?
  • In a recent review evaluating the importance of
    polyneuropathy and myopathy in critical care,
  • the incidence of ICU-acquired weakness was 3460
    in patients with ARDS
  • Latronico N, Bolton CF. Critical illness
    polyneuropathy and myopathy a majorcause of
    muscle weakness and paralysis. Lancet Neurol
    2011 10931941.

85
Risk factors for ICU-acquired weakness
  • Female sex
  • Multiple organ dysfunctions duration of
    mechanical ventilation
  • Administration of corticosteroids
    (Glucocorticoids have catabolic effects on
    skeletal muscles and induce muscle atrophy)
  • Duration of vasopressor support
  • Duration of ICU stay
  • Hyperglycaemia
  • Low serum albumin
  • Neurological failure

86
Pro/Con NMBA
The role of neuromuscular blockers in ARDS
benefits and risks. Hraiech S et al. Curr Opin
Crit Care 2012 Oct18(5)495-502
87
Muskelrelaxantia, konklusion
  • 1. Administration of NMBAs in patients with early
    ARDS improves oxygenation and decreases 90-day
    in-hospital mortality, particularly in the most
    hypoxaemic patients(i.e. when PaO2/FiO2 ratio is
    lt120 mmHg).
  • (The risks associated with the use of NMBAs can
    be limited by shortening the duration of
    administration to the first 48 h of ARDS.
    Administration of NMBAs does not appear to be an
    independent risk factor for ICU acquired weakness
    if they are not given with corticosteroids or in
    patients with hyperglycaemia).
  • Papazian L et al. ACURASYS Study
    Investigators.Neuromuscular blockers in
    early acute respiratory distress syndrome.
    N Engl J Med 20103631107-16
  • 2. The mechanisms involved could include better
    adaptation to protective ventilation with less
    VILI and a diminution of inflammation.
  • 3. NMBAs do not appear to be an independent risk
    factor for ICU-acquired weakness if they are not
    given with corticosteroids or in patients with
    hyperglycaemia.
  • Long term use? Delyed administration?

88
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Övrigt Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

89
High-Frequency Oscillatory
  • Ventilation som ger mycket små tidalvolymer med
    hög (180-1800/min) i syfte att bibehålla ett högt
    medel tryck i luftvägen med cykliska airway
    oscillationer ovan och under nivån.

90
High-frequency ventilation versus conventional
ventilation fortreatment of ALI and ARDS
(Cochrane Review 2013)
  • HFO underlättar re-expansion kollapsade
    lungvävnad vid ett konstant mean airway pressure.
  • Åtta RCT (n 419) inkluderades, nästan alla
    patienter hade ARDS.
  • HFO som en initial ventilation strategi minskade
    risken för dödpå sjukhus med 23 i sex studier
    med 365 inkluderade patients, och minskade risken
    för behandlingssvikt med 33 i fem studier med
    337 inkluderade patients.
  • HFO hade ingen effekt på durationen av mekanisk
    ventilation.

91
HFO, konklusion
  • HFO är en lovande men ännu oprövat alternativ
    till konventionell
  • ventilation hos ARDS patienter med få
    komplikationer.
  • Eftersom effekter på PaCO2, kan det vara klokt
    att undvika HFO hos patienter känsliga till
    förhöjda PaCO2 såsom de med förhöjt
    intrakraniellt tryck.
  • ?Resultaten baseras på ett litet antal studier,
    patienter ochhändelser som leder till stora
    konfidensintervall.

92
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

93
Koldioxid
  • CO2 produktion hos vuxen ca 200 ml/min, ökas
    sällan mer än till 250 ml/min, även hos ARDS
    patienter.
  • CO2 transporteras framför allt i blod som
    bikarbonat jon (95), resterande tranpsporteras
    som löst CO2 I plasma eller bundet till Hb och
    proteiner.
  • CO2 transporten är primärt ventilation eller gas
    flödes beroende, effektiv CO2 elimination kan fås
    vid reltivt låga blod flödes hastigheter.
  • Extracorporeal Carbon Dioxide Removal The
    Future of Lung Support Lies in the History
    Manish Kaushik et al. Blood Purif
    20123494106

94
ECCO2-R, Extracorporeal Carbon Dioxide Removal
Extracorporeal CO2 removal
Blood
CO2
Blood containing CO2
O2
CO2
Blood with CO2 removed
Air
Membrane permeable to gas but not liquid
Sweep gas
95
Arteriovenous carbon dioxide removal
(AVCO2R)represents a partial ECLA
  • Syftet är CO2 removal.
  • Även om mild oxygenering sker är det inte en
    indikation för användning. Arteriovenösa tryck
    gradienten som genereras av patientens VK output
    används för att pressa blodet genom membranet.
  • Pumpless ECLA device för AVCO2R finns
  • interventionallung assist (iLA)
  • Novalung (GmbH, Hechingen, Germany)
  • Affinity NT (Medtronic, Minneapolis,Minn., USA)

96
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Övrigt Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

97
ELSO general guidelines Selection of adult
patients with respiratory failure for ECMO
  • A. Indikationer
  • Hypoxisk respiraions failure /primär/sekundär).
    ECLS ska övervägas om mortaliteten är gt50 och är
    indicerad vi mortalitet gt80.
  • a. 50 mortalitets risk kan bli indentifierad
    genom PaO2/FiO2 lt150 med FiO2 gt90 o/el Murray
    score 23
  • b. 80 mortalitets risk kan bli indentifierad
    genom PaO2/FiO2 lt80 med FiO2 gt90 och Murray
    score 34
  • 2. CO2 retention orsakad av astma eller
    permissive hyperkapni med PaCO2 gt10 kPa el
    omöjligt att ventilera med säkert inflation tryck
    (ltP-plat 30 cm H2O) .
  • 3. Severe air leak syndromes
  • B. Kontaindikationer Det är inga absoluta
    indikationer för ECLS, pga att patienten bedöms
    individuellt med respiekt för risk och nytta.
    Relativa kontraindiakioner
  • Mekanisk ventilation med höga värden (FiO2 gt.9,
    P-plat gt30) I 7 dagar eller med.
  • Uttalad famakologisk immunosuppression
    (neutrophil lt400/mL3)
  • 3. CNS blödning
  • C. Specifik överväganden
  • Ålder ingen specifik med ökad risk med ökad
    ålder.
  • Vikt gt125 kg kan vara associerat med
    kanyleringssvårigheter och risk för att inte
    kunna upprätthålla ett adekvat blodflöde
    motsvarande patients storlek
  • Comorbiditet diabetes, njurtranplanterade,
    retinopati, venoocklusiv sjd
  • 4. Brygga till lungtranplansplantation/brist på
    organ.
  • Data from ELSO. Extracorporeal Life Support
    Organization patient specific guidelines. A
    supplement to the ELSO General Guidelines (April
    2009) Version 1.1.2011. Available
    athttp//www.elso.med.umich.edu/Guidelines.html.
  • ELSO Extracorporeal Life Support Organization

98
ECMO
  • Patienturval med respirationssvikt för ECMO/
    CESAR studie
  • 1. Inklusions kriterie
  • a. Ålder (1865 years)
  • b. Severe, men potentiellt reversibel
    respirationsvikt
  • c. Murray score gt3.0, el hyperkapni med pH lt7.20
  • 2. Exklusions kriterie
  • a. Durationav högt tryck/ och/eller högt FiO2 med
    ventilation gt7 dagar
  • b. Intrakraniell blödning
  • c. Andra kontraindiaktioner som begränsar
    heparinisering
  • d. Patienten är moribund och har andra
    kontraindikationer för att fortsätta med aktiv
    behandling
  • Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al.
    Efficacy and economic assessment of
  • conventional ventilatory support versus
    extracorporeal membrane oxygenation for severe
    adult respiratory failure (CESAR) a multicentre
    randomised controlled trial. Lancet
    2009374(9698)135163.

99
Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult
Acute Respiratory Distress Syndrome Pauline K et
al. Crit Care Clin 27 (2011) 627646
ECLS Extracorporeal Life Support ECPR
Extracorporeal Cardiopulmonay Resuscitation
100
ECMO kriterier för vuxna 17 - 65 år
  • http//www.karolinska.se/AstridLindgrensBarnsjukhu
    s/Kliniker--enheter/ECMO-centrum/For-sjukvardspers
    onal/Kriterier-vuxen-ECMO/
  • Akut reversibel lungsvikt med eller utan
    cirkulationssvikt/multipel organsvikt P/F ratio
    lt80 och Murray Score gt3
  • Diagnoser Pneumoni och Sepsis, ARDS,
    Aspiration, Lungblödning , Rökgasinhalation,
    Pneumocystis juv pneumoni, Lungkontusion,
    Drunkningstillbud, Malign blodsjukdom i remission
    utgör ej en kontraindikation.
  • Exklusionskriterier
  • Flera veckors övertrycksventilation,
    Benmärgstransplantation

101
The lung injury score (Murray score) Murray et
al, AJRCCM 1988138720
  • 1. Pulm rtg score (konsolinering per kvadrant)
  • 2. Hypoxemi score (PaO2/FiO2)
  • 3. PEEP score (when ventilated)
  • 4.Respiratory system compliance score
    (compliance)
  • Score 0 no lung injury
  • 12.5 mild to moderate lung injury
  • gt2.5 severe lung injury
  • PaO2 (kPa) x7,5
  • FiO2Score

102
Sammanfattning
  • Komplikationer
  • Blödning, Hemolys,Sepsis
  • Outcome
  • Ökad ålder, pre-ECMO artär blod pHlt7,18, ökad
    duration av pre-ECMO ventilation, minskad
    kroppsvikt, underliggande respiratorisk sjukdom
    och komplikationer under ECMO
  • ?ÖKAD MORTALITET
  • Uppföljning med CT har visat fibros motsvarande
    duration av ECMO support. ECMO patienter har
    mindre respiratoriska symtom än de som behandlats
    med konventionell behandling. 76 av patienterna
    är återställda.

103
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

104
Prostacyklin, Flolan
  • Ämnet är en naturlig substans, finns i
    kärlendotel och ökar nivåer av c-AMP, vilket ger
    en vasodilatation.Prostacyklin kan tillföras i
    nebuliserad form och når lungkärlen via
    alveolerna. Vid inhalationsbehandling ingen
    eller ringa effekt på systemvaskulär resistans
    och medelartärtryck observerats. Inhalerat
    prostacyklin beräknas vara ca. 5 gånger
    effektivare än intravenös tillförsel för selektiv
    lungkärlsdilatation.Prostacyklin, Flolan är ett
    starkt basiskt läkemedel med ett pH på 10,5.
  • Dosering 5-10-20-40 ng/ kg/ min
  • Utvärdering av effekt PaO2 bör öka med minst
    25. Om inte någon ökning av PaO2 sker på någon
    dosnivå ska risk och kostnad vägas mot vinst.
  • Biverkningar Kända men ovanliga biverkningar
    är Lokal irritation i luftvägarna, alkalisk
    lösning, PH 10,5. Bronkkonstriktion Minskad
    trombocytaggregation Systemisk
    vasodilatation.Observera ! Allvarliga
    blödningskomplikationer har inte rapporterats vid
    inhalation av prostacyklin. Använd dock alltid
    lägsta möjliga dos och iakttag försiktighet vid
    tillstånd med ökad blödningsrisk.

105
Inhalerad Prostacyklin I2 Flolan
2014-11-21
  • -Billigare än INO, behöver inte någon speciell
    apparat för administering och färre negativa
    effekter.
  • -Oxygenering förbättras genom inh Prostacyklin på
    liknande sätt som INO. -Teoretiska fördelar med
    prostacyclin kan vara anti-inflammation,
    trombolytisk effekt, inhibering av trombocyt
    aggregation.
  • -Dock, säkerhetsprofilen är inte väl studerad.
  • -Inga viktiga kliniska outcome studier så
    evidence saknas sför patienter med ALI/ARDS.
  • Approaches to refractory hypoxemia in acute
    respiratory distress syndrome current
    understanding, evidence, and debate.Collin,
    Blank. Respir Care 2011 Oct56(10)1573-82.

106
PaO2 6,7?med 45 min Flolan inhal PaO2 10,2 trots
FiO2 1.0 till 0.8
107
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Övrigt Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

108
NO
  • Syntetiseras av kärl endotel.
  • NO binder till Hb med hög affinitet och
    inaktiveras inom 3-5 sekunder.
  • Relaxerar kärl (artär/ven) genom enzym (guanylate
    cyclase) aktivering som leder till ökad syntes av
    cGMP, påverkar cGMP i trombocyterna, förlänger
    blödningstiden
  • Regulator av renal kärl tonus och modulerar
    glomerulus funktionen.
  • Modifierar frisättningen av cytokiner och andra
    komponenter i inflammations kaskaden från
    alveolar makrofager.
  • Inhiberar de aktiva adhesions-molekylerna och är
    involverad i neutrofil migrationen.

109
Inhaled nitric oxide (NO) reaches only the
ventilated alveoli and thus vasodilates only the
ventilated pulmonary vessels, which improves
ventilation-perfusion matching (V? /Q? ).
110
NO, sidoeffekter
  • Methemoglobinemi (gt80 ppm). Mäts 4 tim efter
    start, sedan dagligen.
  • NO2 ökning, potentiellt toxiskt (ej vid PPM lt20,
    vid långtidsbruk ppmgt10).
  • Kan orsaka ARF genom påverkad funktion av
    mitokondrier, olika enzymer.
  • Accumumulering av nitrat och nitrit.
  • Kontraindikationer Frånvaro av methemoglobin
    reductase (kongenital el förvärvad).

111
Inhaled nitric oxide therapy in adults European
expert recommendations vid ARDS/ALI, 2005
(Cochrane)
  • NO terapi modulerar selektivt blodflödet, minskar
    pulmonell hypertension och förbättrar
    ventilation/perfusion.
  • Tidiga studier visade på förbättrad syresättning
    och pulmonell hemodynamik hos patienter med ARDS.
  • Senare studier har visat att kombinationen med
    INO, PEEP och bukläge förbättrar den arteriella
    oxygeneringen (poängterar rekrytering).
  • Det ökade PaO2 var bara tillfälligt och ingen
    förbättring i outcome (mortalitet och ventilator
    fria dagar) hittades.

112
Slutsats
  • INO förbättrar PaO2 och hemodynamik i den akuta
    fasen ARDS patienter men.
  • 1. Ingen påvisad effekt efter de första 24-72
    timmarna.
  • 2. Ingen påverkan på kliniskt outcome
    (överlevnad, ventilatorfria dagar, minskad ECMO)
  • Kan inte rekommenderas som rutin vid ARDS.

113
Disposition
  • Bakgrund
  • Patofysiologi
  • Definition
  • Behandling
  • Tidalvolym/Peep
  • Rekrytering
  • Bukläge
  • Muskelrelaxantia
  • HFO
  • Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
  • Prostacyklin/NO inhalation
  • EIT Electrical Impedance Tomography
  • Övrigt

114
EIT Electrical Impedance Tomography
  • CT problems
  • dyanamiska förändringar?repetabilitet
  • hela lungan
  • små lungenheter
  • High impedance hög och låg ventilerade
    lungavsnitt
  • 4 selekterade lungavsnitt. Fortfarande svårt att
    översätta till bedside nytta och lite likanande
    problem som med CT tjockleken på återbildningen
    är mellan 5-7 cm ?ej representativ för hela
    lungan.
  • Morer. Lung impedance Curr Opin Crit Care
    201117 260-7
  • Bikker. Critical Care 2011. 15 R 193

115
(No Transcript)
116
(No Transcript)
117
Steroider och ARDS
  • ARDSnetNEJM 2006 3541671-84
  • Randomiserade 180 patienter med ARDS som stått I
    minst 7 dagar till methylprednisolon(21-24 dag)
    eller placebo /dubbelblind studie.
  • Primär endpoint var 60 dagars mortalitet.
  • Secondary end points var ventilator fria dagar
    och organsvikt-fria dagar, biomarkers för
    inflammation och infektionskomplikationer.

118
  • 60 dagars mortaliteten var 28.6 i placebo
    gruppen och 29.2 i steroid gruppen.
  • Vid 180 dagar var det 31.4 vs. 31.5.
  • Mortaliteten var signifikant ökad för patienter
    inkluderade minst 14 dagar efter insjuknande I
    ARDS.
  • Steroiderna ökade ventilatorfria och shockfria
    dagar (första 28 dagarna) i kombination med
    förbättrad oxygenering, compliance, BT, feber,
    vasopressor och utan ökning av infektionskomplikai
    toner.
  • Men högre förekomst av neuromuskulär svaghet..

119
Fluid Management in ALI
  • N EnglJ Med 20063542564-75.
  • Randomized study between liberal and
    conservative-strategy group for 7 days in 1000
    patients
  • Primary end point was death at 60 days and
    secondary end points of vent-free days and organ
    failure free days and lung physiology

120
  • Death at 60 days was 25.5 in the conservative
    arm and 28.4 in the liberal arm.
  • Mean cumulative balance in the first 7 days was
    -136ml /-491ml in the conservative group and
    6992ml /-502ml in the liberal-strategy group.
  • The conservative strategy group has
  • improved oxygenation index MAP x ratio fraction
    of inspired O2 to the PaO2x100
  • Lower lung injury score
  • More vent-free days (14.6 vs. 12.1)
  • More days not spent in the ICU (13.4 vs. 11.2)
  • Did not have more shock in the first 28 days or
    need for dialysis in the first 60 days (10 vs.
    14)

121
Patientfall
  • Myelompatient (1),
  • Tilltagande dyspne, alltmer uttröttad
  • Desaturation utan NIV

122
(No Transcript)
123
Myelompat (2)
124
Myelompatient (3)
125
Myelompatient (4)
126
??
About PowerShow.com