ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL : QUELLE PLACE POUR LA FIBRINOLYSE ? - PowerPoint PPT Presentation

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ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL : QUELLE PLACE POUR LA FIBRINOLYSE ?

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Title: ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL : QUELLE PLACE POUR LA FIBRINOLYSE Author: Magali Last modified by: Magali Created Date: 5/24/2008 10:14:07 AM – PowerPoint PPT presentation

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Title: ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL : QUELLE PLACE POUR LA FIBRINOLYSE ?


1
ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL QUELLE PLACE POUR
LA FIBRINOLYSE ?
  • Magali Bisbal
  • DESC Réanimation Médicale
  • Clermont Ferrand juin 2008

2
AVC - pathologie
  • Fréquente
  • 120 000 à 150 000 AVC par an en france
  • Grave
  • 25 décès dans les jours ou semaines suivants
  • 50 handicapés
  • 25 sans séquelles
  • 50 dépression dans lannée
  • 25 de démence dans les 5 ans
  • Complexe hémorragie, infarctus artériel et
    veineux
  • Urgente

3
Ischémie cérébrale phénomène dynamique
  • Infarctus ischémie irréversible, nécrose
  • Pénombre ischémie réversible, tissu à risque
    de nécrose
  • Oligémie tissu à risque si hypotension,
    hyperglycémie, hyperthermie

30 des IC saggravent au cours des 3 premières
heures
4
La tomodensitométrie ne permet pas une
cartographie de la pénombre
5
IRM Mismatch DWI/PWI
Perfusion
Diffusion
6
Infarctus cérébral une course contre la
montre TIME IS BRAIN
  • Perte neuronale lors dun AVC ischémique
    supratentoriel

Jeffrey L et al. Stroke 200637
7
Rationnel de lActilyse
  • Système fibrinolytique physiologique
  • Actilyse (Alteplase)Molécule recombinante
    synthétisée par génie génétique
    identique à lactivateur du plasminogène (rt-PA)
  • 3 études testant la Streptokinase arrêt
    prématuré devant une surmortalité précoce

8
Fibrinolyse intraveineuse étude NINDS
  • Etude randomisée en double aveugle contre placebo
  • 17324 patients screenés, 624 inclus ( 3,6)
  • Critères dinclusion clinique TDM
  • Délai dadministration lt 3h
  • Traitement
  • Rt-PA 0,9mg/kg IV bolus 10 puis perfusion de
    60min (maximum 90mg)
  • Pas dantiagrégant ou anticoagulant pendant 24h
  • Etude en 2 parties
  • Part.1 diminution du NIHSS 4 points ou
    régression complète à H24
  • Part.2 déficit minime ou absent à 3 mois

NINDS. NEJM 19953331581
9
Echelles dévaluation neurologique
  • Indice de BARTHEL
  • activités de le vie quotidienne
  • Indépendance complète 100
  • Echelle de RANKIN modifiée
  • 0 asymptomatique
  • 1 symptômes minimes
  • 2 handicap mineur, patient autonome
  • 3 handicap modéré, pas dautonomie totale
  • 4 handicap modérément sévère
  • 5 handicap sévère, aide permanente
  • Glasgow outcome scale
  • Bonne récupération (1) à Décès (5)
  • NIHSS ( National Institute of Health Stoke Scale)

10
NINDS évolution à 3 mois
de patients
50
38
39
31
26
21
20
17
Bénefice absolu 12 pour 100 patients traités
12 handicaps évités (1/8)
NINDS. NEJM 19953331581
11
NINDS mortalité et hémorragie
Rt-PA témoin
Hémorragie IC symptomatique H36 6,4 0,6
Mortalité J30 12,9 15,8
Mortalité J90 17,4 20,8
Plt0,001
NINDS. NEJM 19953331581
12
Contre-indications de la thrombolyse
intraveineuse (1)
  • Actilyse. Agence européenne pour lévaluation du
    médicament février 2007
  • American Heart Association/ American Stroke
    Association Guidelines 2005
  • Canadian Stroke Consortium Guidelines 1998

Adams H et al. Stroke 200536916
Norris JW et al. Can J Neurol Sci 199825257
13
Contre-indications de la thrombolyse (2)
  • Interrogatoire du patient ou de lentourage
  • AVC ou trauma crânien ou IDM lt 3 mois
  • Antécédent dhémorragie intracrânienne
  • Ponction récente dun vaisseau non compressible lt
    7j
  • Anticoagulation orale en cours ou INR gt1,7
  • Héparine dans les 48h et allongement du TCA
  • Chirurgie majeure récente (lt 3mois ou lt 14j)
  • Crise dépilepsie au début de lAIC
  • Hémorragie récente sévère lt 21j
  • Néoplasie,malformation artérioveineuse,anévrysme
    intracrâniens
  • Recommandations européennes MCE traumatiquelt10,
    pancréatite aigue, hépatopathie sévère

14
Contre-indications de la thrombolyse (3)
  • Examen clinique, biologique, radiologique
  • AVC hémorragique
  • Age lt 18 ans ou gt 80 ans
  • Début des symptômes gt 3h
  • Déficit neurologique mineur ou en régression
  • Déficit neurologique sévère NIHSS gt 25
  • PAS gt 185 ou PAD gt 110mmHg
  • Signes étendus dischémie précoce au TDM (gt 1/3
    ACM)
  • Plaquettes lt 100 000/mm³
  • Glycémie lt 2,7 mmol/l ou gt 22 mmol/l
  • Syndrome méningé

15
Peut on allonger le délai dadministration ?
  • Etudes multicentriques randomisées vs placebo

  Année Dose n Délai
ECASS I Hacke JAMA 1995 1,1mg/kg 620 6h
ECASS II Hacke Lancet 1998 0,9mg/kg 800 6h
ATLANTIS Clark JAMA 1999 0,9mg/kg 547 3 - 5h
ECASS III -- --   - 3 - 4h30
IST 3 -- --  -  6h
16
Peut on allonger le délai dadministration ?
  • Méta-analyse 6 études 2775 patients en intention
    de traiter
  • Bonne récupération neurologique à 3 mois (Rankin
    0-1,Barthel 95-100,NIHSS 0-1)

OR ajusté à âge, NIHSS, PAD,glycémie, ATCD dHTA
Plus la fibrinolyse est précoce plus le bénéfice
est important
The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study
Group. Lancet 2004363768
17
Méta-analyse le risque hémorragique
The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study
Group. Lancet 2004363768
18
Thrombolyse intra-artérielle PROACT II
Pro-urokinase dans occlusion ACM
  • Etude randomisée multicentrique controlée
  • Traitement effectué dans les 6h
  • 12323 patients screenés
  • 474 (4) artériographiés
  • 180 (1,5) randomisés
  • Pro-urokinase 9 mg IA héparine n121
  • Vs Héparine (2000ui puis 500ui/h) n 59
  • Critère de jugement principal
  • score Rankin 2 à 90 jours

Furlan A et al. JAMA 19992822003
19
PROACT II résultats
66
de patients
40
27
25
25
18
10
2
NS
plt0,001
p.04
p.06
Furlan A et al. JAMA 19992822003
20
Efficacité et tolérance de la thrombolyse
intra-artérielle ?
  • 27 études différentes.

...Manque détude randomisée thrombolyse IA vs IV
Lisboa et al. Stoke 2002332866
21
Problématique de la thrombolyse intra-artérielle
  • La pro-urokinase nest plus fabriquée
  • Quel produit? Quelle dose? Quel protocole?
  • Connaissance du risque hémorragique
    intra-cérébral ?
  • Combinaison IV / IA pas de bénéfice prouvé
  • À Marseille 10 thombolyse IA / 220 thrombolyse

Entente Radiologue / Neurologue EFFET CENTRE
Stroke 200334e109
22
Les nouvelles stratégies
  • Sélection de nouveaux candidats par lIRM
  • Ultrasonographie par doppler transcrânien couplé
    a la fibrinolyse

23
Sélection des patients basée sur la pénombre
ischémique rôle de lIRM
Mismatch PWI/DWI fenêtre thérapeutique
24
Sélection des patients sur critères IRM
  • 174 patients dont 66 rt-PA entre 3 et 6h
  • Comparaison au pool de patients
    NINDSECASSATLANTS

Thomalla et al. Stroke 200637852
25
Ultrasons par doppler transcrânien potentialisati
on de lactivité fibrinolytique
  • Étude randomisée contrôlée de phase 2
  • US (2MHz) par DTC pdt 2h rt-PA (n63) vs rt-PA
    seul (n63)
  • Recanalisation ACM au cours des 2 premières heures

Alexandrov NEJM 20043512170
26
Thrombolyse des AVC ischémiques Conclusion
  • Prise en charge en unité neuro-vasculaire
  • Intra-veineuse jusquà 3h suivant le début des
    symptômes
  • gt 3h sélection des patients sur lIRM diffusion
    / perfusion
  • Intra-artérielle étude nécessaire
  • Effet bénéfique des ultrasons
  • Concertation radiologue / Neurologue

27
Les textes pour la thrombolyse
  • AMM conditionnelle Actilyse pour linfarctus
    cérébral 2003
  • Par un médecin spécialiste en neurologie
  • Par des médecins formés et expérimentés en
    neurologie
  • ANAES HAS
  • Le traitement doit être administré uniquement par
    des médecins formés et expérimentés en neurologie
  • Il est recommandé de ne pas utiliser le rt-PA en
    dehors des structures spécialisées dans la prise
    en charge des AVC
  • Circulaire ministérielle - mars 2007
  • Les UNV sont composées dune USI et de lits
    dédiés AVC
  • Permanence médicale 24/24
  • Accès à lexpertise neurologique 24/24 (garde ou
    astreinte)
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