Sistem Pelaporan PAK

1
SISTIM PELAPORAN KECELAKAAN KERJA PAK
Oleh Dr. Sudi Astono, MS Direktorat Pengawasan
Norma K3 Depnakertrans RI
2
TUJUAN PELAPORAN KECELAKAAN KERJA DAN PAK

• Perlindungan keselamatan dan kesehatan tenaga
  kerja beserta Kompensasinya
• Diperoleh data kecelakaan dan PAK
• Memudahkan identifikasi analisis guna menemukan
  faktor penyebab
• Dapat memberikan syarat perbaikan agar kecelakaan
  tidak terulang kembali (Perencanaan)
• Mengendalikan kerugian dari kecelakaan (control
  of accident loss)

3
DASAR HUKUM

• 1. UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
• 2. UU No. 3 Tahun 1992 ttg Jamsostek
• 3. PP No. 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan
  Jamsostek
• 4. Keppres No. 22 Tahun 1993 tentang Penyakit
  yang Timbul dalam Hubungan Kerja
• Permenaker No 02 Tahun 1980 tentang Pemeriksaan
  Kesehatan Tenaga Kerja
• Permenaker No 01 Tahun 1981 tentang Kewajiban
  Melapor Penyakit Akibat Kerja
• Permenaker No 03 Tahun 1982 tentang Pelayanan
  Kesehatan Kerja
• Permenaker No 333 tahun 1989 tentang Diagnosis
  dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja
• Permenaker No. 5/Men/1993 tentang Juknis
  Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,
  Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek.

4
DASAR HUKUM

• Permenaker No. 04/Men/93 tentang Jaminan
  Kecelakaan Kerja
• Permenaker No. 03/Men/1998 tentang Tata Cara
  Pelaporan Pemeriksaan Kecelakaan
• Kepmenakertrans No 79 tahun 2003 tentang Pedoman
  Diagnosis dn Penilaian Cacat Karena Kecelakaan
  dan PAK
• Permenaker No. 64 Tahun 2005 tentang Perubahan ke
  empat atas PP No. 14 tahun 1993

5
Ruang Lingkup Kecelakaan Kerja

• Meliputi kecelakaan di tempat kerja yang
  terdiri
• Kecelakaan kerja
• PAK
• Peledakan
• Kebakaran
• Bahaya pembuangan limbah
• Kejadian bahaya lainnya

6
PENGERTIAN Permenaker 3/98 (Tentang Tata
Cara Pelaporan Pemeriksaan Kecelakaan Kerja)
Kecelakaan kejadian yg tdk dikehendaki dan tdk
diduga sebelumnya yg dpt menimbulkan korban
manusia dan atau harta benda. UU 3 th 1992
(Jamsostek) Kecelakaan Kerja kecelakaan yg
terjadi berhubung dengan hubungan kerja, termasuk
penyakit yg timbul karena hubungan kerja,
demikian pula kecelakaan yg terjadi dlm
perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat
kerja, dan pulang ke rumah melalui jalan yang
biasa atau wajar dilalui.

7
Istilah

• Sementara Tidak Mampu Bekerja (STMB) keadaan
  tenaga kerja yang sementara tidak mampu bekerja
  karena masih dalam keadaan perawatan dokter
• Cacat sebagian untuk selama-lamanya hilang atau
  tidak berfungsinya sebagian anggota tubuh tenaga
  kerja untuk selama-lamanya
• Cacat total untuk selama-lamanya keadaan tenaga
  kerja tidak mampu bekerja sama sekali untuk
  selama-lamanya

8
UNDANG-UNDANG No. 1 TH 1970 Ttg KESELAMATAN KERJA

• Pasal 11
• Pengurus diwajibkan melaporkan setiap kecelakaan
  yg terjadi dalam tempat kerja yg dipimpinnya, kpd
  pejabat yg ditunjuk oleh Menteri Tenaga Kerja.
• Tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan
  oleh pegawai dimaksud dalam ayat (1) diatur dgn
  peraturan perundangan.

9
Permenaker No 05 Tahun 1993Petunjuk Teknis
Penaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,
Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek
Untuk Peserta Jamsotek

• Pasal 7
• Pengusaha wajib melaporkan setiap kecelakaan
  kerja yang menimpa tenaga kerjanya kpd Kantor
  Depnaker/Disnaker dan Badan Penyelenggara
  setempat sebagai laporan kecelakaan kerja tahap I
  dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam terhitung
  sejak terjadinya kecelakaan dengan mengisi
  formulir Jamsostek 3
• Pengusaha wajib mengirimkan Laporan Kecelakaan
  Kerja Tahap II kpd Depnaker/Disnaker dan Badan
  Penyelenggara setempat dengan mengisi formulir
  Jamsostek 3a dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24
  jam setelah tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan
  kerja berdasarkan surat keterangan dokter yang
  menerangkan
• Keadaan sementara idak mampu bekerja telah
  berakhir atau
• Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya atau
• Keadaan cacat total untuk selama-lamanya baik
  fisik maupun mental atau
• Meninggal dunia.
• Surat keterangan dokter dimaksud menggunakan
  Formulir Jamsostek 3b.

10
Permenaker No 05 Tahun 1993Petunjuk Teknis
Penaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,
Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek
Untuk Peserta Jamsotek

• Pasal 8
• Pengusaha wajib melaporkan penyakit yang timbul
  karena hubungan kerja dalam waktu tidak lebih
  dari 2 X 24 jam terhitung sejak terjadinya
  kecelakaan dengan mengisi formulir Jamsostek 3
  sejak menerima diagnosis dari Dokter Pemeriksa
• Dalam hal penyakit yang timbul karena hubungan
  kerja, surat keterangan dokter sebagaimana
  dimaksud dalam ayat 1 menggunakan Formulir
  Jamsostek 3c.

11
Permenaker No 04 Tahun 1993 Tentang Jaminan
Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta Jamsotek

• Ps 2
• Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja
  berhak mendapatkan jaminan kecelakaan kerja yang
  terdiri dari
• Pengangkutan dari tempat kejadian ke rumah sakit
  yang terdekat atau ke rumahnya
• Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan di
  rumah sakit
• Biaya pemakaman
• Selain jaminan sebagaimana dimaksud dalam ayat
  (1) juga diberikan santunan berupa uang yang tdd
  
• Santuanan STMB
• Santuanan cacat sebagian untuk selama-lamanya
• Santuanan cacat total untuk selama-lamanya
• Santunan kematian
• Besarnya Jaminan Kecelakaan Kerja sebagaimana
  dimaksud alam ayat (1) dan (2) sesuai lampiran

12
Permenaker No 04 Tahun 1993 Tentang Jaminan
Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta Jamsotek

• Ps 6
• Pengusaha wajib membuat daftar Perusahaan Wajib
  Bayar Jaminan Kecelakaan Kerja di perusahaan atau
  di bagian perusahaan yang berdiri sendiri yang
  dibuat sesuai dengan Bentuk KK 1 dan didaftarkan
  ke kantor Depnaker/Disnaker setempat
• Ps 8
• Pengusaha wajib melaporkan secara tertulis
  kecelakaan kerja yang menimpa tenaga kerjanya kpd
  Kantor Depnaker/Disnaker setempat dalam waktu
  tidak lebih dari 2 X 24 jam.
• Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum
  secara tertulis
• Dalam hal PAK, laporan sebagaimana dimaksud dalam
  ayat (1) dan (2) disampaikan dalam waktu tidak
  lebih dari 2 X 24 jam setelah didiagnosis oleh
  dokter pemeriksa.
• Laporan tertulis sebagaimana dimaksud dalam ayat
  (1) dan (3) dilakukan dengan mengisi Laporan
  Kecelakaan Kerja Tahap I sesuai dg bentuk KK 2

13
Permenaker No 04 Tahun 1993 Tentang Jaminan
Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta Jamsotek

• Ps 9
• Pengusaha wajib mengirim Laporan Kecelakaan Kerja
  Tahap II kpd Kantor Depnaker/Disnaker setempat
  dengan mengisi Bentuk KK. 3 dalam waktu tidak
  lebih dari 2 X 24 jam setelah tenaga kerja yang
  tertimpa kecelakaan berdasarkan surat keterangan
  dokter dinyatakan
• Keadaan sementara tidak mampu bekerja telah
  berakhir
• Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya
• Keadaan cacat total untuk selama-lamanya
• Meninggal dunia
• Surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud
  dalam ayat (1) menggunakan Bentuk KK. 4
• Dalam hal PAK, surat keterangan dokter
  sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) menggunakan
  Bentuk KK. 5
• Dalam KK. 4 atau KK. 5 sebagaimana dimaksud dalam
  ayat (2) dan (3) harus disampaikan oleh pengusaha
  kpd Kantor Depnaker/Disnaker setempat

14
Permenaker No 04 Tahun 1993 Tentang Jaminan
Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta Jamsotek

• Ps 10
• Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja
  sementara tidak mampu bekerja, perusahaan wajib
  terus membayar upah tenaga yang bersangkutan
  sebagaimana dalam pasal 2 ayat (2) huruf a sampai
  dokter pemeriksa menetapkan akibat kecelakaan
  kerja yang dideritanya.

15
TATA CARA PELAPORAN
Permenaker No 3 tahun 1998

• 1. Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap
  kecelakaan yang terjadi di tempat kerja yang
  dipimpinnya baik yang telah mengikutsertakan
  pekerjanya kedalam program Jamsostek maupun yang
  belum.
• 2. Kecelakaan yang dilaporkan terdiri dari
• ? Kecelakaan kerja
• ? Penyakit akibat kerja
• ? Kebakaran, Peledakan dan Bahaya Pembuangan
  Limbah
• ? Kejadian berbahaya lainnya
• Melaporkan secara tertulis kepada Dinas
  Ketenagakerjaan setempat dalam waktu tidak lebih
  dari 2 x 24 jam sejak terjadi kecelakaan dengan
  menggunakan formulir bentuk 3 KK2 A. (penggani
  bentuk KK2)
• Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum
  secara tertulis

16
TATA CARA PELAPORAN
Permenaker No 3 tahun 1998

1. Pengurus/pengusaha yang telah mengikuti program
   Jamsostek, tata cara pelaporannya sesuai
   Permenaker No 05 tahun 1993 ttg Juknis
   Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,
   Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek.
2. Pengurus/pengusaha yang belum mengikuti program
   Jamsostek, tata cara pelaporannya sesuai
   Permenaker No. 04 tahun 1993 ttg Jaminan
   Kecelakaan Kerja.

17
ALUR PELAPORAN KEC KERJA DAN PAK
Laporan Kec Kerja (Bentuk KK. 2A)
Formulir lap Riksa Kaji - Lamp II utk Kec
Kerja - Lamp III utk PAK - Lamp IV utk Peledakan,
Kebakaran dan bhy pembuangan limbah - Lamp V utk
bhy lain
- Susun analisis Lap Kec. tiap akhir bulan sesuai
lamp VI - Sampaikan selambat-2nya tgl 5 bln
berikutnya
Kakadisnaker Kab/kota Peg.Pengawas
Kakanwil depnaker/ Kadisnaker Prop
- Susun analisis Lap Kec. Tiap-tiap bulan sesuai
lamp VII - Sampaikan segera
MENTERI atau Pejabat yg ditunjuk
- Dirjen Binwasnaker Susun analisis Lap FR SR
tk Nasional
18
2 X 24 Jam stl Kejadian Kec / Diagnosa PAK
ALUR PENGAJUAN KLAIM KEC KERJA DAN PAK
KECELAKAAN ATAU PAK
Perusahaan
Laporan Kecelakaan Tahap I Form Jamsostek 3/
KK. 2 A (Kec dan PAK)

• STMB berakhir, Cacat, Meninggal dunia

2 X 24 Jam stl ada Ket. Dokter

• Laporan Kecelakaan Tahap II (berfungsi sebagai
  pengajuan pembayaran Jamsostek)
• Form Jamsostek 3a (KK3) .. u/ Kecelakaan kerja
• Form Jamsostek 3b (KK.4) surat keterangan
  dokter u/ kecelakaan
• Form Jamsostek 3c (KK5) .. surat keterangan
  dokter u/ PAK
• Fc kartu peserta
• Kuitansi biaya pengobatan dan angkutan
• Dokumen pendukung lainnya

Disnakertrans Kab/Kota Jamsostek
Badan Penyelenggara (Jamsostek) menetapkan
besarnya santunan dan penggantian biaya
19
Hak Tenaga Kerja

1. Pengangkutan dr TMP ke RS terdekat atau ke rmh
2. Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan di RS
3. Biaya pemakaman

• (Santunan berupa uang)
• STMB sbg pengganti upah
• Cacad sbgn utk selama-2nya
• Cacad Total utk selama-2nya

Dari PT Jamsostek/Pengusaha
d. Kematian
Janda/duda/anak (tanggungan)
Ahli waris yg ditjk TK
Saudara sedarah
20
Lampiran 1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang
Penyelenggaraan Jamsostek)2. Permenaker No 04
Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja)

• BESARNYA JAMINAN KECELAKAAN KERJA
• Santunan
• STMB
• 4 Bulan 100 X upah sebulan
• 4 Bulan kedua 75 X upah sebulan
• Seterusnya 50 X upah sebulan
• Cacat
• Cacat sebagian untuk selama-lamanya dibayar
  secara sekaligus sesuai tabel X 60 bulan upah
• Cacat total untuk selama-lamanya dibayar secara
  sekaligus 70 X 60 bulan upah
• Santunan berkala sebesar Rp. 25.000,- selama 24
  bulan (Lampiran II PP No 14 Th 1993) ..Th 2005
  Dirubah mjd Rp 200.000,-
• Cacat kekurangan fungsi dibayar secara sekaligus
  berkurangnya fungsi X sesuai tabel X 60
  bulan upah

21

• Santunan Kematian
• Santunan sekaligus sebesar 60 X 60 bulan upah,
  sekurang-kurangnya sebesar jaminan kematian ..
  Th 2005 dirubah mjd 60 x 70 bulan upah
• Santunan berkala sebesar Rp. 25.000,- selama 24
  bulan (Lampiran II PP No 14 Th 1993) ..Th 2005
  Dirubah mjd Rp 200.000,-
• Biaya pemakaman sebesar Rp. 200.000,- (perubahan
  th 2005 Rp. 1.500.000,-)
• Pengobatan dan perawatan sesuai biaya yang
  dikeluarkan --- maksimal untuk 1 perstiwa
  kecelakaan sebesar Rp. 3 Juta (Lampiran II PP No
  14 Th 1993) perubahan th 2005 Menjadi Rp
  8.000.000,-
• Biaya rehabilitasi berupa penggantian pembelian
  alat bantu (Orthose) dan atau alat pengganti
  (Prothese) diberikan 1 x untuk setiap kasus
  dengan patokan harga yang ditetapkan oleh Pusat
  Reahabilitasi Prof Dr Suharso Surakarta ditambah
  40 dari harga tsb (Lampiran II PP No 14 Th
  1993)
• Penyakit yang timbul karena hubungan kerja
  (Besarnya santunan dan biaya pengobatan/perawatan
  A dan B)
• Ongkos pengangkutan tenaga kerja dari TKP ke RS
  atau rumahnya, sebesar biaya yang diperlukan.
• Angkutan darat Maksimal Rp. 150.000,-
• Angkutan Laut maksumal Rp. 300.000,-
• Angkutan Udara maksimal Rp. 400.000,-

22
TINDAK LANJUT PELAPORAN Permenaker No 3 tahun 1998

• Laporan kecelakaan yang diterima dilakukan
  pemeriksaan dan pengkajian oleh pegawai pengawas
  ketenagakerjaan dengan menggunakan formulir
• Lampiran II untuk kecelakaan kerja
• Lampiran III untuk PAK
• Lampiran IV untuk peledakan, kebakaran
• dan bahaya pembuangan limbah
• Lampiran V untuk bahaya lainnya
• Dinas Ketenagakerjaan Kab/Kota menyusun analisis
  laporan kecelakaan (setiap akhir bulan),
  menggunakan formulir Lampran VI, dan dilaporkan
  ke Dinas Ketenagakerjaan Provinsi
• Dinas Ketenagakerjaan Provinsi menyusun analisis
  laporan kecelakaan (setiap bulan), menggunakan
  formulir Lampran VII, dan dilaporkan ke Menteri
  Tenaga Kerja.
• Dirjen Binwasnaker Depnakertrans menyusun
  analisis laporan kekerapan dan keparahan
  kecelakaan tingkat nasional.

23
Tingkat Kekerapan Cidera
Jumlah kecelakaan yang tercatat x 1.000.000
Jumlah jam kerja
Tingkat Keparahan Cidera
Jumlah hari kerja yang hilang x 1.000.000
Jumlah jam kerja
24
Tingkat Kekerapan Kerusakan
Properti
Jumlah kasus yang terjadi x 1.000.000
Jumlah jam kerja
Tingkat Keparahan Kerusakan Properti
Nilai kerugian x 1.000.000 Jumlah jam
kerja
25
Konversi Hari Kerja Hilang karena Cacat Anatomis
atau Cacat Fungsi dan Kematian Akibat Kecelakaan
Kerja
Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat Tetap atau Menurut Ilmu Bedah 1.        Tangan dan Jari-jari Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat Tetap atau Menurut Ilmu Bedah 1.        Tangan dan Jari-jari Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat Tetap atau Menurut Ilmu Bedah 1.        Tangan dan Jari-jari Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat Tetap atau Menurut Ilmu Bedah 1.        Tangan dan Jari-jari Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat Tetap atau Menurut Ilmu Bedah 1.        Tangan dan Jari-jari Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat Tetap atau Menurut Ilmu Bedah 1.        Tangan dan Jari-jari
Amputasi seluruh atau sebagian dari tulang Jari-jari (hari) Jari-jari (hari) Jari-jari (hari) Jari-jari (hari) Jari-jari (hari)
Amputasi seluruh atau sebagian dari tulang Ibu Jari Telunjuk Tengah Manis Kelingking
Ruas ujung 300 100 75 60 50
Ruas tengah - 200 150 120 100
Ruas pangkal 600 400 300 240 200
Telapak (antara jari-jari dan pergelangan) 900 600 500 450 -
Tangan sampai pergelangan 3000 Tangan sampai pergelangan 3000 Tangan sampai pergelangan 3000 Tangan sampai pergelangan 3000 Tangan sampai pergelangan 3000 Tangan sampai pergelangan 3000
26
2.        Kaki dan Jari-jari 2.        Kaki dan Jari-jari 2.        Kaki dan Jari-jari
Amputasi seluruh atau sebagian dari tulang Ibu Jari (hari) Jari-jari lainnya (hari)
Ruas ujung 150 35
Ruas tengah - 75
Ruas pangkal 300 150
Telapak (antara jari-jari dan pergelangan) 600 350
Kaki sampai pergelangan 3000 Kaki sampai pergelangan 3000 Kaki sampai pergelangan 3000
3.        Lengan 3.        Lengan 3.        Lengan
Tiap bagian dari pergelangan sampai siku Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600 hari
Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu 4500 hari
4.        Tungkai 4.        Tungkai 4.        Tungkai
Tiap bagian di atas mata kaki sampai lutut Tiap bagian di atas mata kaki sampai lutut 3000 hari
Tiap bagian di atas lutut sampai pangkal paha Tiap bagian di atas lutut sampai pangkal paha 4500 hari
27
B.        Kehilangan Fungsi B.        Kehilangan Fungsi
Satu mata 1800 hari
Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan 6000 hari
Satu telinga 600 hari
Kedua telinga dalam satu kasus kecelakaan 3000 hari
C. Lumpuh Total dan Mati C. Lumpuh Total dan Mati
Lumpuh total yang menetap 6000 hari
Mati 6000 hari
Catatan Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada amputasi tulang kerugian hari kerja adalah sebesar jumlah hari sesungguhnya selama si korban tidak mampu bekerja. Catatan Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada amputasi tulang kerugian hari kerja adalah sebesar jumlah hari sesungguhnya selama si korban tidak mampu bekerja.
28
Lampiran 1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang
Penyelenggaraan Jamsostek)2. Permenaker No 04
Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan
Kerja) Persentase Santunan Cacat Tetap Sebagian
Cacat-cacat lainnya
Macam Cacad Tetap Sebagian x Upah
Lengan kanan dr sendi bahu ke bwh Lengan kiri dr sendi bahu ke bwh Lengan kanan dr atau dr atas siku ke bwh Lengan kiri dr atau dr atas siku ke bwh Tangan kanan dr atau dr atas pergelangan ke bwh Tangan kiri dr atau dr atas pergelangan ke bwh Kedua belah kaki dr pangkal paha ke bwh Sebelah kaki dr pangkal paha ke bwh Kedua belah kaki dr mata kaki ke bwh Sebelah kaki dr mata kaki ke bwh Kedua belah mata Sebelah mata atau diplopia pd penglihatan dekat 40 35 35 30 32 28 70 35 50 25 70 35
29
Macam Cacad Tetap Sebagian x Upah
Pendengaran pd kedua belah telinga Pendengaran pd sebelah telinga Ibu jari tangan kanan Ibu jari tangan kiri Telunjuk tangan kanan Telunjuk tangan kiri Salah satu jari lain tangan kanan Salah satu jari lain tangan kiri Ruas pertama telunjuk kanan Ruas pertama telunjuk kiri Ruas pertama jari lain tangan kanan Ruas pertama jari lain tangan kiri Salah satu ibu jari kaki Salah satu jari telunjuk kaki 40 20 15 12 9 7 4 3 4,5 3,5 2 1,5 5 3
30
Macam Cacad Tetap Sebagian x Upah
Salah satu jari kaki lain Terkelupasnya kulit kepala Impotensi Kaki memendek sebelah Kurang dr 5 cm 5 7,5 cm 7,5 atau lebih Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10 Db. Penurunan daya dengar sebelah telinga stp 10 Db. Kehilangan daun telinga sebelah Kehilangan kedua belah daun telinga Cacad hilangnya cuping hidup Perforasi sekat rongga hidung Kehilangan daya penciuman 2 10-30 30 10 20 30 6 3 5 10 30 15 10
31
Macam Cacad Tetap Sebagian x Upah
Hilangnya kemampuan kerja phisik 50 70 25 50 10 25 Hilangnya kemampuan kerja mental tetap Kehilangan sebgn fungsi penglihatan stp kehilangan efisiensi tajam penglihatan 10 Apabila efisiensi penglihatan kanan dan kiri berbeda, maka efisiensi penglihatan binokuler dgn rumus kehilangan eff penglihatan (3 x eff penglihatan terbaik) eff penglht terburuk. Setiap kehilangan eff tajam penglihatan 10 Kehilangan penglihatan warna Setiap kehilangan lapangan pandang 10 40 20 5 70 7 7 10 7
32
TABEL PRESENTASE CACAT
33
Lampiran 1 PERATURAN MENTERI NOMOR
03/MEN/1998 TANGGAL 26 Pebruari 1998
Pengganti Form Bentuk KK. 2
LAPORAN KECELAKAAN
FORMULIR BENTUK 3 KK2 A
Wajib dilaporkan dlm 2 x 24 jam setelah terjadinya kecelakaan BENTUK KK2 A Nomor KLUI No. Kecelakaan Diterima tanggal (Diisi oleh Petugas Kantor Disnaker) Nomor KLUI No. Kecelakaan Diterima tanggal (Diisi oleh Petugas Kantor Disnaker) Nomor KLUI No. Kecelakaan Diterima tanggal (Diisi oleh Petugas Kantor Disnaker) Nomor KLUI No. Kecelakaan Diterima tanggal (Diisi oleh Petugas Kantor Disnaker)
Wajib dilaporkan dlm 2 x 24 jam setelah terjadinya kecelakaan BENTUK KK2 A Nomor Agenda Jamsostek Nomor Agenda Jamsostek Nomor Agenda Jamsostek Nomor Agenda Jamsostek
1. Nama Perusahaan NPP NPP
Alamat dan No. Telp Kode Pos Kode Pos No. Telp.
Jenis Usaha
Jml. Tenaga Kerja L L P P P
No. Pendaftaran (Bentuk KKI)
No. Akta Pengawasan
34
2. Nama Tenaga Kerja No. KPA
Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp.
Tmp dan tgl lahir L P
Jenis Pekerjaan/Jab
Unit/Bag Perusahaan
3. a. Tempat Kecelakaan
b. Tanggal Kecelakaan Jam Jam
4. Uraian Kejadian Kec. 1. Bagaimana terjadinya kecelakaan F) G) F) G)
2. Jenis Pekerjaan dan waktu kecelakaan
3. Saksi yg melihat Kec
4. a. Sebutkan mesin, pesawat, instalasi, alat proses, cara kerja, bahan atau lingkung- an yg menyebabkan kecelakaan H) H)
b. Sebutkan bahan, proses, lingkungan cara kerja, atau sifat pekerjaan yg menyebabkan PAK E) E)
35
5. Akibat Kecelakaan
a. Akibat yg diderita korban Meninggal Dunia Meninggal Dunia Sakit Sakit Sakit Luka-luka Luka-luka
b. Sebutkan bagian tubuh yg sakit
c. Sebutkan jenis PAK
- Jabatan / Pekerjaan
- Lama bekerja
d. Keadaan penderita setelah pemeriksaan pertama
1 Berobat jalan 1 Berobat jalan Sambil bekerja Sambil bekerja Sambil bekerja Tidak bekerja Tidak bekerja Tidak bekerja
2 Dirawat di Alamat 2 Dirawat di Alamat Rumah sakit Rumah sakit Puskesmas Puskesmas Puskesmas Poliklinik
6. Nama dan alamat dokter/ tenaga medik yg memberikan pertolongan pertama (dlm hal penyakit yg timbul karena hubungan kerja, nama dokter yg pertama kali mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja yg membahayakan K3 (misal kebakaran, peledakan, rubuhnya bagian konstruksi bangunan, dll)
36
8. Perkiraan kerugian a. waktu (dlm hari orang) b. material
9. Upah Tenaga Kerja
a. Upah (upah pokok dan tunjangan) Rp.
b. Penerimaan lain-lain Rp.
c. Jumlah a b Rp.
10. Kecelakaan dicatat dlm Buku Kecelakaan pada No. Unit
11. Keterangan lain-lain yg perlu
Dibuat dengan sesungguhnya
) Jika perlu dapat ditambah
Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan
Jabatan
Tanggal

• Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke Kandep
  Tenaga Kerja Setempat
• Warna kuning untuk arsip perusahaan
• Warna Hijau dan Biru untuk Badan Penyelenggara /
  PT. Jamsostek (Persero)

37
Lampiran III PERATURAN MENTERI NOMOR
03/MEN/1998 TANGGAL 26 Pebruari 1998
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT
AKIBAT KERJA
NO. KLUI
KANDEP TENAGA KERJA KANWIL DEPNAKER
..
I. DATA UMUM
A. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan ..
2. Alamat Perusahaan
3. Nama Pengurus
4. Alamat Penguru

C. Lain-lain

1. P2K3/Ahli K3 Ada/Tidak
2. KKB/PP Ada/Tidak
3. Program Jamsostek Ada/Tidak
4. Unit Kerja SPSI Ada/Tidak
5. Jml TK .
6. Asuransi lainnya .

B. Informasi PAK

1. Tmp, Tgl, Jam Kec
2. Sumber Laporan
3. Tgl Diterima Laporan
4. Tgl Pemeriksaan
5. Atasan Langsung Korban
6. Saksi-saksi

38
Lampiran III PER MEN NO. 03/MEN/1998
II. DATA KORBAN

1. Identitas

Kode A

1. Nama
2. Nip
3. Jenis Kelamin
4. Jabatan
5. Unit/Bagian Kerja
6. Lama Bekerja

1. Riwayat Pekerjaan

(Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

1. Riwayat Penyakit

(Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

• Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja
• a. Dilakukan / tdk dilakukan )
• b. Kelalaian yang ditemukan

• Pemeriksaan Kesehatan Berkala
• a. Dilakukan / tdk dilakukan )
• b. Kelalaian yang ditemukan

39
Lampiran III PER MEN NO. 03/MEN/1998

1. Pemeriksaan Kesehatan Sekarang

Kelaian Yang Ditemukan

1. Keluhan Penderita
2. Mental
3. Fisik
4. Laboratorium
5. ECG
6. Rontgen
7. Patologi Anatomi

1. Pemeriksaan Tambahan/Biologi Monitoring

(Pengukuran kadar bhn kimia penyebab sakit di dlm
tubuh TK misalnya kadar dlm urin, darah, dsb, dan
hasil tes/pemeriksaan fungsi organ tubuh tertentu
akibat pengaruh bhn kimia tsb misalnya tes fungsi
paru-paru, dsb)
III. FAKTA YANG DIDAPAT
Hasil riksa LK dan cara kerja

1. Faktor LK yg dpt mempengaruhi thdp sakit
   penderita

• Faktor Fisik ..
• Faktor Kimia ..
• Faktor Biologi ..
• Faktor Psikososial ..

40
Lampiran III PER MEN NO. 03/MEN/1998

1. Faktor cara kerja yg dpt mempengaruhi thdp sakit
   penderita

• Peralatan Kerja ..
• Proses Produksi ..
• Ergonomi ..

1. Upaya Pengendalian

• Alat Pelindung Diri ..
• Ventilasi ..
• Dll ..

IV. KESIMPULAN
Penderita / TK tsb diatas menderita PAK
Diagnosis
V. CACAT AKIBAT KERJA

• PAK tsb diatas menimbulkan/tdk menimbulkan
• Cacat fisik/mental )
• Kehilangan kemampuan kerja

VI. TINDAKAN LEBIH LANJUT
Mengetahui Kepala Kantor Departemen Tenaga
Kerja (_________________)
tmp, tgl bln th Pegawai
Pengawas (_________________)
41
Dr. Sudi Astono, MS

• E-Mail sudikkk_at_yahoo.com
• Hp. 0817898107