MANEJO TERAPEUTICO EN LA DIABETES TIPO 2. ANTIDIABETICOS ORALES

1
MANEJO TERAPEUTICO EN LA DIABETES TIPO 2.
ANTIDIABETICOS ORALES

• ESTIBALIZ GOIENETXE
• R4 MFYC

2
OBJETIVOS

• Recordar
• Criterios diagnósticos
• La importancia de un tto integral
• Conocer los ADO
• Insulinoterapia

3
INTRODUCCIÓN

• DM tipo 2 ? enf. metabólica de etiología múltiple
  (predisposición genética interfieren fact
  ambientales).
• Defecto en la secreción de insulina y una
  resistencia periférica
• Prevalencia 6-10
• Criterios Diagnostico (ADA)

HbA1c 6,5 (repetido) Gluc plasm. en ayunas
126 mg/dl (repetido) Gluc tras 2 h de SOG (75g)
200mg/dl Gluc al azar 200 mg/dl con sint.
hiperglucemia Gluc en ayunas 100-126.
4
Criterios para realizar análisis

• 45 años
• IMC 25 kg/m2 FR
• Intolerancia glucemia en ayunas (100-125mg/dl)
• Intolerancia a glucosa (Gluc a las 2h tras SOG
  (75g) 140-199mg/dl)
• HbA1c 5,7-6,4
• Mujeres con historia de macrosomía y/o DG
• SOP
• Sedentarismo
• Historia de enfermedad cardiovascular
• Familiar de 1º grado con DM
• HTA
• Dislipemia (HDL 35 y/o TG 250)

5
CRITERIOS DE CONTROL (según el Comité de Expertos
de la ADA. Diabetes Care 2012 January, 35 (suppl
1)

• Control glucémico
• HbA1c..lt7
• Gluc preprandial70-130mg/dl
• Gluc postprandial..lt180mg/dl
• TAlt130/80
• Lípidos
• LDL.. lt100mg/dl
• Triglicéridos....... lt150mg/dl
• HDL. gt50mg/dl
• Peso (IMCKg/m2)...IMC lt25 kg/m2
• Consumo de tabacoNo

6
TTO INTEGRAL DE LA DM

• Modificaciones en el estilo de vida
• Dieta y ejercicio anaeróbico
• Stop tabaco
• Control de Fact. metabólicos modificables
• Control glucémico, lipídico, TA, Trombótico
• ADA 2012 AAS 75-162mg/día DM tipo 2 con alto RCV
  (riesgo a los 10 añosgt10)
• Varonesgt50 años
• Mujeresgt60 años

1 FR (AF ECV, HTA, MIAL, DL,Tabaco)
7

• Prevención de complicaciones crónicas
• Macrovasculares
• Enf. Coronaria
• Enf cerebrovascular
• Art. Periférica
• Microvasculares
• Retinopatía diabética (E.O en el diagnóstico y
  cada 2-3 años)
• Nefropatía diabética cada año
• Microalbuminuria?c. albúmina/creatinina matutina
• 
  gt30-300µg/mg
• Macroalbuminuria?gt300µg/mg
• Neuropatía diabética Examen completo de los pies
  Inspección, palpación de pulsos, exp.sensitiva
  vibratoria, dolorosa y táctil del pie anualmente
• Valorar signos y síntomas de neuropatía
  autonómica (TQ, ortostatismo,gastroparesia,
  diarrea, estreñimiento, trastornos vesicales
  e impotencia)

8
NEFROPATIA DIABÉTICA

• SEGUIMIENTO
• Estilo de vida (?Na y Prot, ?peso)
• TA objetivo 130/80 Prot 125/75
• Control anual, comorbilidad cada 2m
• MIAL (Cociente alb/creat matutina) y FG cada año
• Proteinuria gt1g/día?IECA dosis máxima
• FGlt45-30
• Ajustar dosis de medicamentos
• FG cada 6M
• Iones, bicarbonato, Hb, Ca, P, vit D y PTH cada
  año
• Evitar fármacos nefrotóxicos
• NEFROLOGO
• HTA resistente
• Progresión rápida
• Albuminuriagt500mg/24h?
• FGlt30ml/min en gt70 años
• FGlt45ml/min en lt70 años

9
CONCLUSIONES

• ANAMNESIS Y EXP.FISICA
• Tabaco..cada visita. stop
• TA.........cada visita..objetivo 130/80
• F.O diagn. y cada 2-3 años
• Expl. Pies..anual
• LABORATORIO
• Perfil lipídicocada año
• HbA1c..cada 3M o 6M..objetivo lt7
• MIAL.cada año
• Creat, iones.cada año
• VACUNAS
• Neumococo
• Influenza
• HB

10
TRATAMIENTO FARMACÓLOGICO

• El inicio precoz del tto favorece el mejor
  control a largo plazo, porque preserva la reserva
  pancreática
• ADO clasifican
• Secretagogos
• Sulfonilureas
• Metiglinidas
• Fárm insulinosensibilizadores
• Biguanidas.Metformina
• Glitazonas
• Inhibidores de las a glucosidasas intestinales.
• Incretinas
• Análogos del GLP-1
• Miméticos de la incretina
• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4

11
ADO 1.-SECRETAGOGOS

• Sulfonilureas
• Insulinosecreción
• HbA1c reduce 1-1,5
• Efectos 2º? hipoglucemia, ganancia de peso
• CI?IR severa (FGlt30ml/min), IH severa
• Glicazida (Unidiamicron)
• Glimepirida (Amaryl)

• Una dosis diaria
• eliminación renal

12

• Metiglinidas.
• Efecto insulinosecretor
• Regula la glucemia postpandrial
• HbA1c 0,5-1
• Excreción hepatobiliar
• Efectos ? menos hipoglucemias interprandiales
• Repaglinida (Novonorm)
• Nateglinida (Starlix)

13
ADO 2.-F. INSULINOSENSIBIZADORES (I)

• BIGUANIDAS. METFORMINA
• Mejora la sensibilidad de la insulina
• Hígado reduce la producción de glucosa,
  disminuye la síntesis de ac.grasos
• Órganos diana mejora la resistencia de la
  insulina
• Reduce la gluc en ayunas con poco efecto sobre
  las postprandiales.
• Reduce HbA1c 1-2
• Efectos 2º? Gastrointestinales
• Disminuye la absorción
  de B12
• Acidosis láctica lt 1

14

• METFORMINA
• CI ? IR (FGlt30ml/min). Reducir a la ½ FG 30-
  50ml/min, IC (FElt50), IH e IR.
• Suspender ? Enf aguda grave y 48h antes de
  Cirugía mayor y contrastes yodados
• Indicaciones? 1º elección
• Sola o en asociación

15
F. INSULINOSENSIBIZADORES (II)

• Glitazona. Pioglitazona (Actos)
• Reducción de la resistencia a la insulina
• Actuan en la glucemia basal
• Efectos 2º? Retención de líquidos, aumento de
  peso e insuf.cardiaca
• Reduce la HbA1c 1-1,5
• Contraindicado? IC, IH, cetoacidosis diabética

16
3.-Inhibidores de las a glucosidasas intestinales

• Retrasa la absorción de carbohidratos, reducen la
  glucemia postprandial.
• Reducción de HbA1c 0,5-0,8 (eficacia escasa)
• Efectos 2º? plenitud y molestias abdominales
• CI? Sd intestino irritable, EII e insuf hepática
• Acarbosa (Glucobay)? CI FGlt30ml/min
• Miglitol (Diastabol)? CI FGlt60ml/min
• NO SE USAN

17
4.-INCRETINAS (I)
Liberadas por células intestinales en respuesta a
la ingesta de alimentos, tiene una acción
insulinotropa

• Análogos del GLP-1. Liraglutida (Victoza)

• Administración subcutánea una vez al día
• Mejora la función de la cel. ß
• Suprime la secreción de glucagón. Favorece
  perdida de peso
• Reducción HbA1c 1-1,5
• Efectos secundarios ? naúseas, diarreas
• Asociación con SU riesgo de hipoglucemia (reducir
  la dosis de SU)

18
Miméticos de la incretina. Exenatida (Byetta)

• Homólogos al péptido nativo GLP-1
• Administración subcutánea 2 veces al día
• Mejora la glucemia basal y posprandial. Favorece
  perdida de peso. Mejora algunos FRCV.
• HbA1c 1-1,5
• Efectos secundarios?gastrointestinales
• Excreción renal.

19
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4

• Bloquean la degradación del GLP-1 y del peptido
  insulino-trópico glucodependiente
• Mejora en el control gluc. Al aumentar la
  secreción de insulina mediada por GLP-1.
• Bajo riesgo de hipoglucemia, neutralidad del peso
• HbA1c 0,5-0,8
• Sitagliptina (Januvia)
• Efectos secundarios gastrointestinales,
  cefalea..
• No usar en insuf renal moderada-severa
• Linagliptina (Trajenta)
• Excreción biliar. No ajuste de dosis en insf
  renal.
• Vildagliptina (Jalra)
• No debe usarse en insuf. Renal moderada-severa
  ni insuf. hepática

20
ALGORITMO SEGÚN LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES

• OBJETIVO
• HbA1clt7-6,5? en general
• HbA1clt8-7,5?
• gt 10 años de evolución
• Episodios de hipoglucemias severas
• Esperanza de vida limitada
• gt70 años o comorbilidad
• Gluc. preprandial 70-130 mg/dl
• Gluc. postprandial lt180 mg/dl
• Controles 6M estable
• 3M no llega al objetivo o cambio de terapia

21
ALGORITMO SEGÚN LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES

• Pacientes con HbA1c del 6,5 al 8,5
• 1.-Cambio de estilo de vida metformina
• 2.-SU glicazida (unidiamicron) o glimepirida
  (Amaryl) SU de liberación prolongada. Incremento
  de peso.
• 3.- inhib DPP-4 Mínimo riesgo de hipoglucemias y
  neutralidad en peso.
• 4.-Repaglinida. (Novonorm) útil en insuf renal.
• 5.- Inhibidores de disacaridasas (acarbosa y
  miglitol) mejora el RCV pero produce intolerancia
  intestinal y tiene baja potencia. Practicamente
  no se usan.

PRIMER ESCALÓN
22

• Pacientes con HbA1c gt8,5
• Clínica import de hiperglucemia? insulina
• Asintomáticos? metformina

23

• 
  (Combinaciones)
• Metformina SU
• Metformina glinidas (repaglinida). Insuf renal
  o ingesta irregular o ancianos
• Metf. Inh. DPP-4 bajo riesgo de hipoglucemias
  y neutralidad en el peso
• Metf. Ag. Recp. GLP-1 enlentecen el vaciado
  gástrico, sensación de saciedad y perdida de
  peso.
• Metf. glitazona. Elevación de la gluc basal.
• Metf. insulina. Buen control prandial. HbA1c
  elevada
• Metf. inh. Disacaridasas. Es segura. Pero poco
  eficaz y produce gran intolerancia digestiva. NO
  SE USA.

SEGUNDO ESCALON
24

• Combinación con insulina
• Tratados con 2 farm. y mal control
• Combinación sin insulina
• Metf. SU Glitazona
• Metf. Repaglinida Glitazona en pac ancianos

TERCER ESCALÓN
25
Fig. 1. Algoritmo 2010 de la Sociedad Española de
Diabetes sobre el tratamiento farmacológico de la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2.
Objetivos de HbA1c lt 7-6,5 lt 70 años, sin
complicaciones ni comorbilidades y con menos de
10 años de evolución lt 8-7,5. gt70 años, con
complicaciones o comorbilidades avanzadas, con
más de 10 años de evolución
SU sulfonilureas Gliclazida o glimepirida.
iDPP-4 inhibidores de la dipeptidilpeptidasa
GLP1 glucagón-likepeptide 1lLiraglutida
Sitagliptina. TZD tiazolidindionas.
26
INSULINOTERAPIA

• INDICADO
• No se llegan a los objetivos con tto combinado
• Síntomas graves. Descompensado.

27

• PRANDIALES
• Rápidas (humana o regular) IA 30-60min P2-3H DA
  6-8h
• Ultrarrápidas (lispro, aspart, glulisina)
  IA10-20min P1-2H DA3-5H
• BASALES
• Insulina de acción intermedia. NPH (D12-18H)
• Analógos de insulina acción prolondada
• NPL D12-18H. Glargina D24H. Detemir D24H
• PREMEZCLADAS
• Mezclas fijas 30 IHR y 70 INPH

28

• SECUENCIA DE LA INTENSIFICACIÓN DEL TTO

AO
AO
Fig. 1. Basal plus ins. Acción prolongada más I.
rápida antes de la comida principal bolo basal
insulina prolonga más insulina de acción rápida
antes de las tres comidas principales.
AO

AO
AO
29

• Dosis inicial en la insulinización basal
• Inicia 0,2 U/kg o 10-14U dia.
• Se aumenta 2 U cada 3 días hasta gluc basales
  70-130.
• Se reduce noche 4 U si gluc ayunas lt 70

4U si gluc basal gt180

• Dosis inicial de insulina prandial en la
  estrategia basal plus
• Dosis en función del peso corporal. Dosis inicial
  de 0,05 UI/Kg por ingesta.
• Ajuste (según la gluc. Postprandial)
• GPP 136-153 mg/dl aumentar 1 UI
• GPP 154-180 mg/dl aumentar 2 UI
• GGP gt180 mg/dl aumentar 3 UI
• Dosis de insulina en pauta convencional
• Dosis total la dividimos en 2 (70 antes del
  desayuno y 30 antes de la cena).
• Tto intensivo
• Dosis 0,5UI/kg/día 50 al acostarse y 50
  repartido en 3 dosis preprandiales.

30

• Recomendaciones sobre el empleo de agentes orales
  al iniciar la insulinización
• Retirar los ADO secretagogos
• Mantener los sensibilizadores

31
Fig. 3. Algoritmo de inicio y ajuste del
tratamiento insulínico para pacientes con
diabetes tipo 2 (American Diabetes
Association/European Association for the Study of
Diabetes 2008).
GA glucemia en ayunas GB glucemia basal GC
glucemia capilar IR insulina regular. Adaptada
de Nathan DM, et al46.
32
CONCLUSIONES

• Recordar DM es una enf. Metabólica
• Control de FRCV previene las complicaciones
  macrovasculares
• Control Hiperglucemia?c. microvasculares
• Metformina 1º elección.
• Asociar 2 y/o 3 ADO

33
BIBLIOGRAFIA

• L.Louhibi Rubio.Complicaciones microvasculares
  nefropatia diabética.Medicine. 201211(17)1003-101
  0.
• F.Molina Escribano.Complicaciones macrovasculares
  del paciente diabético.Medicine.
  201211(17)1011-1020.
• M.V.Romero Rey.Mano terapéutico de la
  hiperglucemia en la diabetes tipo 2.
  Antidiabéticos orales. Medicine.
  201211(18)1073-1081.
• E.Gómez Lucas. Guía de insulinoterapia.
  Medicine.201211(18)1096-1105.
• Uptodate. David K McCulloch, Initial management
  of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. may
  30, 2012
• Uptodate. David K McCulloche, MD. Management of
  persistent hyperglyemia in type 2 diabetes
  mellitus.
• L.Jiménez Murillo.Medicina de urgencias y
  emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de
  actuación. 2010.pag 464-487.

34
ESKERRIK ASKO