Monitorage de la Fonction Cardiovasculaire au Bloc Op

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Monitorage de la Fonction Cardiovasculaire au
Bloc Opératoire

• Bernard CHOLLEY
• Département dAnesthésie-Réanimation
• Hôpital Lariboisière
• Paris

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Arterioles Capillaries
Arteries
StressedVolume
UnstressedVolume
Venous Reservoir
RightHeart
LeftHeart
Lungs
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Monitorage hémodynamiquePourquoi faire ?

• Quelle est ma mission ?
• 1) anesthésier mon patient
• 2) garantir une perfusion satisfaisante de tous
  ses organes

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Monitorage hémodynamiquePourquoi faire ?

1. Mission  anesthésie Détecter linsuffisance
   danesthésie activation sympathique par les
   stimulations nociceptives ? FC et ? PA
2. Mission  perfusion Quantifier la perfusion

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Perfusion des organes quid ?

• Perfusion 2 déterminants hémodynamiques Pression
  Débit
• Pression intraluminale
• Débit
• Nest possible que si le vaisseau nest pas
  collabé
• Dépend du gradient de pression

PAM lt Pt
PAM gt Pt
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Quel Monitorage de la Fonction Cardiovasculaire ?

• De nombreux outils sont à notre disposition
• Certains sont incontournables
• Electrocardioscope
• Mesure de pression par sphygmomanomètre
• Dautres se discutent
• Pression artérielle invasive
• Mesure du débit cardiaque,
• Monitorage de perfusions régionales
• Swan Ganz, Echocardiographie per-opératoire

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•  Un outil de monitorage est cliniquement indiqué
  quand il a la capacité de détecter des anomalies
  ou des changements dans létat physiologique du
  patient et quand il peut aider à guider la
  thérapeutique 

DJ Pierson, Principles and Practice of Intensive
Care Monitoring
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•  La probabilité de survenue des anomalies ou
  changements recherchés doit être suffisante pour
  justifier linconfort, le travail et le surcoût
  engendrés par loutil de monitorage. 

DJ Pierson, Principles and Practice of Intensive
Care Monitoring
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Pourquoi monitorer le débit ? (1)

• Le plus souvent, le seul aspect de la perfusion
  que nous monitorons est la pression artérielle
  systémique
• La PAS étant étroitement régulée, ses variations
  sont relativement indépendantes de celles du
  débit, même sous anesthésie

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Pourquoi monitorer le débit ? (2)

• La connaissance du débit est très utile pour
  évaluer lautre aspect de la perfusion (i.e.
   transport )
• Le débit est plus sensible que la pression pour
  détecter une altération de fonction
  cardio-vasculaire.

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Retour veineux et anesthésie
Remplissage
Veinoconstriction
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Arterioles Capillaries
Arteries
StressedVolume
UnstressedVolume
Venous Reservoir
RightHeart
LeftHeart
Lungs
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Utilisation pratique du débitQuel objectif ?

• Quel débit cardiaque est bon pour le patient ?
• Réponse celui qui satisfait la demande en O2 de
  chaque cellule
• Comment le savoir ?
• Réponse impossible

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Mesurer le débit cardiaque représente le seul
moyen effectif de déterminer la limite supérieure
du remplissage tolérable pour le patient
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CardiacOutput
 Optimal  cardiac output
?
?
A
B
C
D
Preload
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(No Transcript)
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Techniques
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NICO(non invasive cardiac output)

• Principe de Fick appliqué au CO2
• Réinhalation partielle des gaz expirés

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NICO(non invasive cardiac output)
20
                                                
        
                  
                  
                  
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(No Transcript)
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NICO limites

• Mesure du DC moyen
• Mesure discontinue (toutes les 3 min.)
• Stabilité hémodynamique pour que le Principe de
  Fick soit valide
• Approximations en cas de shunt
• Nécessite une AG avec curarisation

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Doppler Œsophagien

• Débit cardiaque battement par battement (volume
  déjection systolique)
• Peu invasif
• Très simple

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Comment ça marche ?
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Excess gain
Correct gain
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Réglage gainidentique Profondeur
identique Rotation sonde différente
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(No Transcript)
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ECG
V
Ao
VTI Velocity x Time integral (cm/sec) x sec
cm
(cm/sec)
100
stroke distance
0
Time
(sec)
VTI
SV
A
D
Ao aortic diameter
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Doppler œsophagien avantages

• Technique simple et peu invasive
• Apprentissage rapide
• bonne reproductibilité
• contrôle visuel de la qualité du signal
• mesure du DC battement / battement

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Doppler œsophagien limites

• Opérateur-dépendant
• Sonde non fixée repositionnement nécessaire
• Approximations pour le calcul
• surface aortique estimée ou mesurée
• 70 du DC dans laorte descendante
• Faisabilité
• AG avec ventilation mécanique indispensable
• accès à la tête
• Contre-indication en cas de pathologie
  œsophagienne
• Inutilisable si
• Dissection aortique
• Clampage aortique

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Limites du Doppler œsophagien

• Outil de monitorage
• Inadapté pour faire le diagnostic étiologique de
  situations hémodynamiques complexes

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PiCCO principe
KT central veineux

• 2 techniques différentes
• thermodilution transpulmonaire DC moyen
• lanalyse de londe de pouls DC batt/batt
  (VES)

injection
Tb
t
Stewart-Hamilton method
KT Artériel spécial
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Measured P(t)
Measured Q(t)
160
130
ml/sec
mmHg
0
80
Predicted P(t)
500
P(t)
mmHg
R
0
Predicted P(t)
130
R
P(t)
C
mmHg
80
Predicted P(t)
130
Z
R
P(t)
C
mmHg
80
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PiCCO limites

• Technique plus invasive
• Inapplicable en cas de trouble du rythme
• Nécessite des calibrations régulières par
  thermodilution

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PiCCO avantages

• La technique peut sappliquer au patient éveillé
• Elle mesure le DC  battement par battement 

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Monitorage du débit cardiaque

• La thermodilution associée au cathétérisme de
  lAP reste une technique incontournable
• De nouvelles techniques facilitent lobtention du
  débit et peuvent trouver leur place chez les
  patients chez qui les pressions droites et la
  SvO2 ne sont pas nécessaires

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Au total

• Le VES est un paramètre clé pour optimiser le
  remplissage des patients
• Sa mesure est désormais facile et peu invasive
  grâce aux nouvelles techniques
• Une stratégie basée sur l optimisation du VES
  peut avoir un impact bénéfique en terme de
  pronostic pour les patients chirurgicaux à haut
  risque
• A-t-on le droit de sen passer ?

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(No Transcript)